IČO 0 0 0 9 8 8 9 2 IČZ smluvního ZZ 8 9 3 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 M 8 9 M 0 0 2 Název IČO Fakultní nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 8.0.0 / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do 3.2.207 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 3 0 0 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ JIP ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 VARIABILNÍ SYMBOL 0 3 3 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc I.P.Pavlova 6 85 779 00 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 T SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 2 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 276,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 3. 2. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 432,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 32 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 6 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti 0 0 6 6 pro péči neonatologickou 928,00 Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 3 OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6)..206 3.2.207 0 0 6 3 2 OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6)..206 3.2.207 0 0 6 6 OD TYPU 6 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN RESUSCITAČNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST..206 3.2.207 0 0 6 6 OD TYPU 65 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 5 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - VYŠŠÍ STUPEŇ..206 3.2.207 0 0 6 6 OD TYPU 68 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - NIŽŠÍ STUPEŇ..206 3.2.207 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE =..206 3.2.207 0 0 8 8 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE =..206 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT..206 3.2.207 0 9 5 4 7 REGULAČNÍ POPLATEK -- POJIŠTĚNEC OD ÚHRADY POPLATKU OSVOBOZEN..206 3.2.207 5 0 5 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA..206 3.2.207 5 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA..206 3.2.207 3 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM..206 3.2.207 3 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM..206 3.2.207 3 3 0 PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE..206 3.2.207 3 4 4 5 3 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 500 DO 999 GRAMŮ..206 3.2.207 3 4 4 5 4 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ..206 3.2.207 3 4 4 5 5 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ..206 3.2.207 7 8 8 9 SIGNÁLNÍ VÝKON INDIKACE ODBĚRU ORGÁNU NEBO ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO 0 DÁRCE..206 3.2.207 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII..206 3.2.207 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. DEN)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-0 DNŮ)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (-2 DNŮ)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 008 5 HODIN (22-42 DNŮ)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 008 AŽ MAXIMÁLNĚ 800 6 HODIN (43-75 DNŮ)..206 3.2.207 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ)..206 3.2.207 9 9 9 8 (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=5 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ..206 3.2.207 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA..206 3.2.207 9 9 9 8 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU..206 3.2.207 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CC /3
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM viz platný číselník a metodika VZP - "Z" kódy DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od..206 formulář CC s datem uplatnění od.7.205. Změny byly provedeny v těchto částech: - součet kapacit zdravotnických pracovníků - seznam č., pracovníci poskytující péči na pracovišti. - nasmlouván bonifikační kód 78890 Nebulizátor a odsávačka je centrální. Vyjímečné vykázání výkonů 0063 a 00632 je možné jen po řádném projednání pracovníky JIP Dětské kliniky a přislušným odborným revizním lékařem ÚP VZP ČR Olomouc: cestou dokladu VZP-2/999 - Źádanka o schválení (povolení). Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. ****************************************** Dostupnost: Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0. 0. 2 0 6 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 9 3 0 0 3 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 L3 O 2,00 L3 X 4 S2 O 4 S3 O 4 S4 O 4 L3 O 4 S3 O 4 S4 O 4 L3 O 4 L3 O 4 SBM O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 lic. L3 F 24,00 SBM O 4 S4 O 4 S4 O 4 SBM O 4 L3 O 4,00 S4 O 4 S4 O 4 S3 O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.0
S3 O 2 S3 O 4 S3 O 32,00 S2 O 4 S4 O 4 S4 O 32,00 S3 O 32,00 S3 O 4 S3 O 32,00 S4 O 4 S3 O 32,00 S3 O 4 SBM O 4 S3 O 4 S4 O 4 L3 O 24,00 S3 O 4 S2 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 L3 O 4 S3 O 2 S3 O 4 L3 O 2,00 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S3 O 4 S2 O 4 S2 O 4 S4 O 4 S2 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů Defibrilátor s elektrodami 00000000 pro dětský věk Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do..206 3.2.207..206 3.2.207 000000032 EKG přístroj I02273 ASPEL EKG přístroj..206 3.2.207 EKG přístroj (cena dle reg. 000000035 listu 520 000 Kč) I08458 Packard EKG..206 3.2.207 Strana: CC /7
000000037 000000039 EKG přístroj 3-6 kanálový ( cena dle reg.listu 250 EKG přístroj alespoň 3 kanálový I024283-000 I02273 BTL zdravotnická technika a.s. ASPEL EKG se zapisovačem..206 3.2.207 EKG přístroj alespoň 3 kanálový..206 3.2.207 0000000292 Kufr resuscitační..206 3.2.207 000000032 Lůžko resuscitační..206 3.2.207 Lůžko vyhřívané pro děti do 000000034 roku 3..206 3.2.207 000000035 Lůžko vzdušné/zákl. verze/ I07973 Dragenwerk Lůžko transportní..206 3.2.207 0000000388 I020692 Philips..206 3.2.207 0000000388 I02066 Philips..206 3.2.207 0000000388 I08454 Hewlett Packard Monitor pacientský..206 3.2.207 0000000388 I023535..206 3.2.207 0000000388 I023534..206 3.2.207 0000000388 I023533..206 3.2.207 0000000388 I023532..206 3.2.207 Philips Merdical 0000000388 I02353..206 systems 3.2.207 ů 0000000388 I023530..206 3.2.207 0000000388 I023529..206 3.2.207 0000000388 I023528..206 3.2.207 Philůips Medical 0000000388 I023527..206 3.2.207-0000000389 I023524..206 3.2.207-0000000389 I023525..206 3.2.207-0000000389 I023526..206 3.2.207-0000000389 I023536..206 - centrální HP 3.2.207-0000000389 I08475 Hewlett..206 3.2.207-0000000389 I023522..206 3.2.207 - GE MEDICAL 0000000389 I02895 SYSTEMS..206 3.2.207-0000000389 I08477 Hewlett..206 3.2.207-0000000389 I08476 Hewlett..206 3.2.207-0000000389 I023523..206 3.2.207 0000000404 Nebulizátor 4..206 3.2.207 000000042 Odsávačka 0..206 3.2.207 0000000430 Oxymetr pulzní 4..206 3.2.207 0000000469 Pumpa infuzní 8..206 3.2.207 Pumpa infuzní (lineární 0000000470 dávkovače) 29..206 3.2.207 Pumpa infuzní (lineární 000000047 dávkovače, volumetrické pu 4..206 3.2.207 0000000476 Přístroj anesteziologický..206 3.2.207 Strana: CC /8
0000000524 Přístroj RTG mobilní I023708 HOSPIMED Přístroj RTG mobilní..206 3.2.207 Souprava pro neodkladnou 00000006 resuscitaci mimo oddělen..206 3.2.207 Ventilátor pro děti 0000000693 pokrývající všechny věkové sku..206 3.2.207 0000000694 Ventilátor transportní..206 3.2.207 Ventilátor ÚPV pokrývající 0000000696 všechny dětské věkové s 7..206 3.2.207 0000000702 Volumetrické pumpy 8..206 3.2.207 Strana: CC /9