HIVAIDS P ÍRUâKA HIV PORADENSTVÍ Autoři: RNDr. Marie Brůčková, CSc MUDr. Miloslava Březovská MUDr. Karel Hampl, CSc. MUDr. Anna Kubátová PhDr. Hana Malinová, CSc. Mgr. Blanka Petrošová MUDr. Ivo Procházka, CSc. Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc. Václav Strouhal, DiS. PaedDr. Ludmila Verhunová Editoři: MUDr. Jaroslav Jedlička, CSc. Jiří Stupka DiS. Blanka Chmelová STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV Praha 2007
HIVAIDS P ÍRUâKA HIV PORADENSTVÍ Autoři: RNDr. Marie Brůčková, CSc MUDr. Miloslava Březovská MUDr. Karel Hampl, CSc. MUDr. Anna Kubátová PhDr. Hana Malinová, CSc. Mgr. Blanka Petrošová MUDr. Ivo Procházka, CSc. Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. Doc. MUDr. Marie Staňková, CSc. Václav Strouhal, DiS. PaedDr. Ludmila Verhunová Editoři: MUDr. Jaroslav Jedlička, CSc. Jiří Stupka DiS. Blanka Chmelová STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV Praha 2007
Obsah 1. Pøedmluva... 1 2. Úvod: Pokrok v prevenci a léèbì HIV/AIDS... 2 3. Obecné cíle a zásady HIV poradenství... 4 4. Možnosti HIV poradenství ve zvláštních situacích... 15 5. HIV poradenství - speciální èást... 21 5.1. Pøedtestové a potestové poradenství... 21 5.2. Poradenství u HIV pozitivních osob... 27 5.3. Poradenství po sdìlení pozitivního výsledku... 31 5.4. HIV/AIDS a uživatelé drog... 36 5.5. HIV poradenství pro uživatele drog... 43 5.6. Poradenství telefonem, Help line AIDS... 49 5.7. Poradenství HIV/AIDS na èeském internetu... 55 5.8. Èasto kladené dotazy (FAQ)... 58 5.9. HIV poradenství u homosexuálnì se chovajících mužù... 68 5.10. HIV poradenství na dermatovenerologických oddìleních... 72 5.11. HIV poradenství mezi prostituujícími ženami aneb preventivní práce s prostitutkami... 76 5.12. HIV poradenství pro rómskou minoritu... 83 6. Zajištìní návazné péèe o pacienty s HIV infekcí... 87 7. Pøíloha... 91 7.1. Tabulka 1 - Pøíklady zjiš ovacích a doplòujících otázek v rámci HIV poradenství... 91 7.2. Tabulka 2 - Pøíklady všeobecných a konkrétních krokù... 92 7.3. Stanovisko UNAIDS/WHO k HIV testování (2004)... 94 7.4. Prohlášení a doporuèení k rozšíøení HIV testování a poradenství (2007) 97 8. Použitá a doporuèená literatura... 110 9. Autoøi... 111
Předmluva Vážení pøátelé, po dvou letech pøistupujeme k reedici Pøíruèky HIV poradenství, která obsahuje principy speciálního poradenství pro vybrané skupiny ve zvýšeném riziku HIV/AIDS. Oproti vydání z øíjna 2005 rozšiøujeme toto vydání o ètyøi nové pøíspìvky: HIV poradenství pro uživatele drog pøináší aktuální informace o poradenství HIV/AIDS v rámci poraden pro osoby užívající drogy a rozšiøuje tak kapitolu, která pojednává v obecnìjší rovinì o tomto rizikovém chování. Poradenství HIV/AIDS na èeském internetu struènì sumarizuje nejvýznamnìjší servery, které se zabývají podáváním informací o problematice HIV/AIDS. Èasto kladené dotazy (FAQ) jsou zpracovány podle dotazù kladených v rámci poradny Èeské spoleènosti AIDS pomoc. Odpovìdi a dotazy naleznete na adrese http://www.aids-pomoc.cz/internetova_poradna.html. Touto cestou bychom rádi vyjádøili podìkování ÈSAP za laskavý souhlas s otištìním obsahu této poradny i v Pøíruèce HIV poradenství. Tato kapitola dává ilustrativní obraz toho o co se klienti zajímají a jaké mají informace o této problematice. Prohlášení a doporuèení k rozšíøení HIV testování a poradenství otiskujeme v èeském pøekladu v pøílohové èásti pøíruèky a to spoleènì se stanoviskem UNAIDS/WHO k HIV poradenství. Bohužel k dnešnímu dni nemáme k dispozici dokument WHO nazvaný: Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities (2007), který pøichází s novou strategií HIV testování ve zdravotnických zaøízeních. Zájemce tedy odkazujeme na www.who.org, kde naleznou anglický originál tohoto dokumentu. Všem novým autorùm Mgr. Blance Petrošové, MUDr. Ivovi Procházkovi, CSc. a MUDr. Annì Kubátové dìkujeme za jejich pøíspìvky. Všem ètenáøùm, kteøí nám sdìlí své pøipomínky, doporuèení a námìty budeme vdìèni a pøedem za nì dìkujeme. MUDr. Jaroslav Jedlièka, CSc. a Jiøí Stupka, DiS. SZÚ/CEM/Pracovištì manažera Národního programu boje proti AIDS Praha, listopad 2007 1
Úvod: pokrok v prevenci a léčbě HIV/AIDS Bìhem posledních dvaceti let se infekce HIV a onemocnìní AIDS (syndrom získaného imunodeficitu, anglicky acquired immunodeficiency syndrome) staly jednou z hlavních pøíèin nemocnosti a úmrtnosti prakticky v celém svìtì. Od poloviny devadesátých let 20. stol. došlo k velkému pokroku v prevenci a léèbì HIV/AIDS, vèetnì vývoje úèinné antiretrovirové léèby, která pøispìla ke snížení výskytu nemocí souvisejících s HIV a úmrtnosti na nì. I když díky léèbì došlo u lidí infikovaných HIV ke zlepšení kvality života a jeho prodloužení, dosud nelze infekci HIV zcela vyléèit. Navíc mohly nové léèebné postupy vést k uvolnìnému postoji k bezpeènìjšímu sexu (o èemž svìdèí napøíklad zvýšení incidence nechránìného análního styku u mladých mužù, kteøí mají pohlavní styk s muži). K dalším úspìchùm patøí lepší porozumìní mechanismu pøenosu HIV, širší nabídka možností testování na HIV, efektivní postupy preventivního poradenství a praktická strategie návazné péèe což všechno mùže pøispìt ke snížení dopadu epidemie HIV v mnoha státech svìta. Vèasná diagnostika infekce HIV je dnes považována za základ kontroly šíøení infekce HIV (1). V kohortových studiích bylo zjištìno, že mnoho infikovaných lidí omezuje chování, pøi kterém dochází k pøenosu infekce na sexuální partnery nebo na partnery pøi injekèním užívání drog jakmile zjistí, že jsou HIV pozitivní. HIV infikovaní jedinci, kteøí o své infekci nevìdí, rizikové chování neomezují. U jedincù, kteøí se po vyšetøení na HIV nedostaví pro výsledky HIV, mùže dokonce dojít ke zvýšení rizika pøenosu HIV na jejich partnery. Vzhledem k tomu, že léèba snižující virovou zátìž HIV mùže snížit i riziko pøenosu infekce na další lidi (2), lze vèasným poskytnutím návazné lékaøské péèe zamezit šíøení HIV v komunitì a zároveò u jedince snížit riziko výskytu nemocí souvisejících s HIV a úmrtím. Došlo k rozšíøení nabídky technologií testù na HIV, což patrnì u jednotlivcù pøispìlo ke zvýšení ochoty nechat se vyšetøit a zjistit svùj HIV stav. K vyšetøení na HIV lze vedle vzorkù sér získaných odbìrem ze žíly použít i vzorkù odebraných ménì invazivními metodami (jako napøíklad slin, moèi a kapky krve z prstu). Rychlé testy na HIV umožòují, aby se klienti seznámili se svými výsledky ještì týž den, což má své výhody pøi poskytování neodkladné lékaøské péèe a v zaøízeních, kde je vyšší pøedpoklad, že se klient pro výsledky testu nedostaví (napøíklad na nìkterých klinikách sexuálnì pøenosných nemocí). Bìhem devadesátých let minulého století bylo v randomizovaných kontrolovaných studiích prokázáno, že pøi omezování vysoce rizikového chování a snižování výskytu nových sexuálnì pøenosných nemocí u jedincù se zvýšeným rizikem HIV se mohou osvìdèit nìkteré metody cíleného poradenství. Volba metody má zásadní význam pro efektivitu poradenství. Interaktivní metody zamìøené na individuální riziko a na situace, v nichž dochází k ohrožení klienta, jsou v poradenství 2
efektivnìjší než didakticky pojaté informaèní metody. Protože individuální preventivní poradenství mùže být pro poskytovatele èasovì nároènìjší než tradièní metody a mùže vyžadovat speciální školení, mohlo by se stát, že je nebude možno poskytnout každému, kdo se nechá vyšetøit na HIV. Toto poznání vedlo k hledání nových oblastí zdravotnických služeb k vypracování strategií, které efektivnì nasmìrují služby v oblasti poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe na klienty, u nichž je nejvyšší pravdìpodobnost, že z nich budou mít nejvìtší prospìch. Zlepšení zdravotního stavu u HIV infikovaných osob podstupujících antiretrovirovou terapii pøispìlo spolu s novými technologiemi testù na HIV a efektivními metodami poradenství k lepšímu pochopení významu návazné péèe. Dále byly vypracovány nové smìrnice pro služby v oblasti poradenství a zprostøedkování návazné péèe pro partnery (anglicky Partner Counseling and Referral Services - PCRS). I pøes úspìchy, kterých bylo dosaženo v oblasti prevence a léèby infekce HIV, zùstává øada možností k prevenci infekce HIV pøi poskytování poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe nevyužita. Pro text byly použity vybrané èásti Revidovaných smìrnic pro poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe, které jsou dostupné na internetové stránce http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a1.htm). 3
Obecné cíle a zásady HIV poradenství Cíle poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe Zajistit pro a osoby s vyšším rizikem HIV infekce Aby mìly pøístup k vyšetøení na HIV a podpoøit tak jejich vèasné informování o jejich stavu; Aby se jim dostalo kvalitního poradenství o prevenci HIV a tím u nich došlo ke snížení rizika infekce HIV nebo jejího pøenosu; Aby mìly pøístup k odpovídajícím službám v oblasti návazné lékaøské péèe, prevence a psychosociální podpory v pøípadì HIV+ výsledku. Podporovat vèasné vyšetøení klienta na HIV, aby co možná nejdøíve znal svùj stav, zajistit, aby všem osobám, kterým je doporuèeno, aby podstoupily vyšetøení na HIV nebo které toto vyšetøení samy podstoupí, byly poskytnuty informace o pøenosu a prevenci infekce HIV a o tom, co pøesnì znamenají výsledky testu na HIV. Zásady poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe Efektivní poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe vychází z níže uvedených zásad: Chránit dùvìrnost informací o klientech, kterým byly doporuèeny nebo jsou poskytovány služby v oblasti poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe. Informace o využití tìchto služeb klientem jsou soukromé (tedy dùvìrné) povahy. Osobní informace nelze poskytnout dalším osobám zpùsobem, který by byl v rozporu s pùvodním souhlasem klienta. Pøed vyšetøením na HIV získat informovaný souhlas. Vyšetøení na HIV musí klient podstoupit dobrovolnì a nikdy pod nátlakem. Informovaný souhlas pøed provedením vyšetøení na HIV má zásadní význam. Informace ohlednì souhlasu lze klientovi poskytnout ústnì nebo v písemné podobì, a to jazykem pro klienta srozumitelným. Souhlas s vyšetøením nebo jeho odmítnutí nesmí v žádném pøípadì ovlivnit kvalitu poskytované péèe. Informovaný souhlas se uchovává v písemné podobì a mìl by být opatøen klientovým podpisem. Je nutno dodržovat pøíslušnou legislativu a další právní pøedpisy, kterými se vyšetøení na HIV øídí. Informace týkající se souhlasu je možno poskytnout samostatnì nebo spolu s další dokumentací týkající se poskytnutí souhlasu s úkony provádìnými v rámci zdravotnické péèe (napøíklad jako souèást komplexního vyšetøení nebo ošetøení v souvislosti s urèitými zdravotními problémy). Pokud je však souhlas s vyšetøením HIV požadován spoleènì se souhlasem s jinými vyšetøeními nebo postupy, je nutno souhlas s vyšetøením HIV probrat s klientem zvláš. Seznámit klienty s možností anonymního vyšetøení na HIV. Anonymní vyšetøení (dobrovolné vyšetøení se souhlasem klienta provedené bez uvedení klientových identifikaèních údajù v záznamech o vyšetøení nebo v klientovì 4
kartì, na žádance o vyšetøení nebo u výsledkù vyšetøení) má široké použití a je vysoce efektivní. Anonymní vyšetøení mùže znamenat pøínos jak pro zdravotní stav jednotlivce, tak pro celou populaci, protože umožní vèasné zahájení lékaøské péèe (3). Jedinci, kteøí by jinak vyšetøení nepodstoupili, mohou tedy vyhledat anonymní vyšetøení na HIV a zjistit si tak svùj stav. V souladu s nejlepšími postupy pøi poskytování zdravotnické péèe by státy, kde se anonymní vyšetøení neprovádí, mìly svou politiku pøehodnotit. Pokud klient nemá jasnì vyhranìný postoj k typu HIV testu, je tøeba mu nabídnout dùvìrné vyšetøení (se záznamem v jeho kartì), a tak ho motivovat, aby se dostavil pro výsledky a mohl v pøípadì potøeby využít dalšího prùbìžného poradenství a zprostøedkování návazné péèe. Klienty, kteøí se rozhodnou pro anonymní vyšetøení, je tøeba informovat o tom, že poskytovatel anonymního vyšetøení, pokud se klient pro výsledky vyšetøení nedostaví, nebude ho poskytovatel vyšetøení moci kontaktovat, aby mu tyto výsledky sdìlil. Poskytnout informace o vyšetøení na HIV všem osobám, kterým bylo vyšetøení doporuèeno nebo u nichž bylo vyšetøení provedeno, bez ohledu na to, zda jim bude poskytnuto i preventivní poradenství. Souèástí informací musí být seznámení klienta s tím, jakým zpùsobem mùže dojít k pøenosu HIV, jak je dùležité seznámit se s výsledky vyšetøení a co zjištìné výsledky znamenají. Dodržovat platné legislativní pøedpisy a další postupy, kterými se øídí poskytování služeb v oblasti HIV. Poskytovat služby, které odpovídají potøebám a prioritám klienta i komunity. Poskytovatelé by mìli pracovat na odstranìní pøekážek v pøístupu ke službám a pøizpùsobit služby individuálním i komunitním potøebám. Aby se zajistila dostupnost služeb pro klienty, lze tyto služby poskytovat i v netradièních zaøízeních (napø. v poradenských centrech nevládních organizací nebo v terénních zaøízeních), lze rozšíøit nebo pozmìnit ordinaèní hodiny, lze odstranit zbyteèné èasové prodlevy (napø. slouèit poradenství a vyšetøení sexuálnì pøenosných nemocí/hiv s vyšetøením na hepatitidu a poradenstvím v této otázce), lze usnadnit zjištìní výsledku vyšetøení a lze použít ménì invazivního odbìru vzorkù (napøíklad v pøípadì vyšetøení ze slin anebo krve z prstu). Poskytovat služby u cizincù (pokud je to možné) v jejich jazyce. Tento faktor mùže ovlivnit to, jak klient vyhledává, pøijímá a chápe služby v oblasti HIV. Poskytovatelé by mìli tyto socio-kulturní faktory brát v potaz pøi plánování a poskytování služeb v oblasti HIV, aby tak zvýšili pravdìpodobnost, že se klienti dostaví pro výsledky vyšetøení a budou schopni využít poradenskou službu a návaznou péèi. Zajistìte vysokou kvalitu služeb. Aby byla prùbìžnì zajištìna vysoká kvalita služeb, které budou odpovídat potøebám klienta a komunity, mìli by poskytovatelé v písemné podobì vypracovat a používat standardní postupy pro poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe a postupy pro zajištìní a hodnocení kvality poskytovaných služeb. 5
CÍLENÉ NEBO RUTINNÍ HIV PORADENSTVÍ, VYŠETŘENÍ NA HIV A NÁVAZNÉ PÉČE V øadì odborných studií bylo prokázáno, že v zaøízeních pro klienty s vyšším rizikem infekce HIV vzhledem k jejich chování a zdravotnímu stavu propadne sítem cíleného vyšetøování podle uvádìných rizikových faktorù mnoho klientù infikovaných HIV. Avšak v nízkoprevalenèních zaøízeních, kde vìtšina klientù je vystavena minimálnímu riziku, lze snáze uplatnit cílené vytipování klientù a navrhnout jim vyšetøení na HIV na základì zjištìní jejich rizika s cílem podchytit nízký poèet jedincù infikovaných HIV. Poskytovatelé by pøi rozhodování, zda budou doporuèovat poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a návaznou péèi všem klientùm nebo pouze cílenì vytipovaným klientùm, mìli vzít v úvahu tøi faktory: Typ zaøízení Prevalenci HIV v daném prostøedí Ohrožení klienta vzhledem k jeho chování a zdravotnímu stavu. I když nìkteré typy zaøízení jsou urèeny pro rizikovìjší populace (ambulance pro klienty se sexuálnì pøenosnými infekcemi), v jiných se mùžeme setkat s jednotlivými rizikovými klienty (jako napøíklad v soukromých ordinacích zaøízení s nízkou prevalencí). Za urèitých okolností, v pøípadì perinatálního pøenosu, akutní profesionální expozice a akutní neprofesionální expozice (kterou pøedstavuje napøíklad vysoce rizikové sexuální chování nebo sdílení jehel), by poskytovatelé mìli doporuèovat poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a návaznou péèi nezávisle na prevalenci infekce èi na riziku plynoucím z chování nebo zdravotního stavu klienta. Stanovení individuálního rizika HIV Individuální riziko lze u klienta stanovit na základì informací uvádìných klientem o jeho rizikovém chování, popø. klinických pøíznakù. Rizikové chování zahrnuje injekèní užívání drog nebo nechránìný sexuální styk s osobou s vyšším rizikem infekce HIV. Pøi individuálnì zamìøeném poradenství se osvìdèily spíše otázky doplòující než otázky zjiš ovací (viz Tabulka 1). Klinické známky a pøíznaky zahrnují sexuálnì pøenosné nemoci, které znamenají zvýšené riziko infekce HIV nebo jiné známky a pøíznaky (napøíklad akutní retrovirový syndrom nebo pøítomnost oportunních infekcí), které mohou ukazovat na infekci HIV. Zaøízení sloužící osobám s rizikovým chováním Poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a návazná péèe by se mìly rutinnì doporuèovat všem klientùm v zaøízeních, kde je klientská populace vystavena vyššímu riziku infekce HIV nebo jejího pøenosu vzhledem k rizikovosti chování a zdravotnímu stavu klienta. Tyto služby by se mìly poskytovat pøímo v zaøízení. V tìchto zaøízeních by klienti, jejichž chování je rizikové, mìli být v pøípadì potøeby posíláni i k dalším odborníkùm v oblasti návazné péèe. 6
Pøípady, kdy existuje možnost profylaxe infekce HIV V nemnohých pøípadech existuje možnost profylaxe. K nim patøí prevence perinatálního pøenosu, akutní profesionální expozice a akutní neprofesionální expozice (spojené napø. s vysoce rizikovým sexuálním chováním nebo sdílením jehel). Nezávisle na stupni rizika u populace nebo u jednotlivcù v dùsledku jejich rizikového chování nebo zdravotního stavu by se dobrovolné vyšetøení na HIV mìlo rutinnì doporuèovat a) klientùm s akutní profesionální expozicí, b) klientùm s akutní neprofesionální expozicí (napø. v souvislosti s vysoce rizikovým sexuálním chováním nebo sdílením jehel). Nezávisle na tom, zda klient podstoupí vyšetøení HIV, je tøeba cílenì doporuèovat HIV poradenství a návaznou péèi doporuèovat klientùm s akutní profesionální èi neprofesionální expozicí. 7
HIV PORADENSTVÍ HIV poradenství má za cíl snížení rizika infekce HIV a jejího pøenosu pøi použití níže uvedených nástrojù: Informace. Klientùm je tøeba poskytnout informace o možnosti pøenosu HIV a jeho prevenci a o významu výsledkù vyšetøení na HIV. Poradenství o prevenci HIV. Klientùm je tøeba vysvìtlit, které typy chování jsou rizikové pro infekci HIV nebo její pøenos a které kroky je tøeba uèinit pro snížení tohoto rizika. Informace Všem klientùm, kterým bylo doporuèeno vyšetøení na HIV nebo kteøí o nì sami projevili zájem, je tøeba poskytnout níže uvedené informace, a to i v pøípadì odmítnutí vyšetøení: Základní informace o vyšetøení na HIV, o jeho pøínosu a možných dùsledcích. Riziko pøenosu infekce HIV a jak lze infekci HIV pøedejít. Dùležitost seznámení se s výsledky vyšetøení a jasné informace o celkovém postupu pøi seznámení se s výsledkem HIV testu. Pøesný význam výsledku vyšetøení vysvìtlený jasným a srozumitelným jazykem. Sdìlení klientovi, kde je možné získat další informace. Sdìlení klientovi, kde se poskytují další služby. V urèitých zaøízeních, kde se provádí vyšetøení na HIV, lze poskytnout další užiteèné informace a) popsat nebo pøedvést, jak správnì používat kondom, b) informace o možnosti volby nerizikového nebo bezpeènìjšího sexu, c) informace o jiných nemocech pøenosných sexuálnì nebo krví, d) informace o snížení rizika u uživatelù drog pøi použití èistých jehel, injekèních støíkaèek, vaty, vody a dalších pomùcek, e) informace o možnosti léèby. Z hlediska efektivity je mnohdy vhodnìjší k poskytnutí informací využít letákù, brožur nebo videomateriálù než pøímého pohovoru s poradcem. Ten pak si mùže poskytovatel vyhradit na preventivní poradenství, které se osvìdèilo u osob s vyšším rizikem infekce HIV. Informace je tøeba poskytnout zpùsobem pro klienta vhodným vzhledem k jeho kultuøe, jazyku, pohlaví, sexuální orientaci a úrovni vývoje. Poradenství o prevenci pøenosu infekce HIV Poradenství o prevenci HIV infekci by se mìlo zamìøit na individuální situaci a riziko u daného klienta a mìlo by klientovi pomoci se stanovením a dosažením jasného cíle, jak zmìnit chování, aby se snížilo riziko infekce HIV nebo jejího pøenosu. Poradenství o prevenci HIV se obvykle, i když ne vždy, poskytuje v souvislosti s vyšetøením na HIV infekci. Model individuálnì zamìøeného poraden- 8
ství o prevenci HIV zahrnuje dvì krátká sezení (4) zatímco další efektivní modely pøedpokládají delší sezení nebo vìtší poèet sezení. Nezávisle na použitém modelu se pøi preventivním poradenství poradce nebo poskytovatel zamìøí na vyhodnocení individuálního rizika nebo individuální situace u daného klienta a na pomoc pøi stanovení a dosažení konkrétních realistických cílù, jak snížit riziko. Bylo vypracováno nìkolik modelù poradenství o prevenci HIV v návaznosti na vyšetøení HIV. Tyto modely byly hodnoceny v kontrolovaných studiích a ukázalo se, že jsou úèinné, pokud jde o dosažení zmìn v chování a snížení výskytu sexuálnì pøenosných infekcí, vèetnì pøímého individuálního poradenství (4), poradenství v menších i vìtších skupinách i poradenství s využitím videomateriálù (5). Další informace o metodách poradenství lze najít v Kompendiu o osvìdèených metodách prevence HIV (The Compendium of HIV Prevention Interventions with Evidence of Effectiveness) na internetové adrese http://www.cdc.gov/hiv/pubs/hivcompendium.pdf. Individuálnì zamìøené poradenství o prevenci HIV Od roku 1993 doporuèují CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Støediska pro kontrolu a prevenci nemocí) interaktivní model HIV poradenství oznaèovaný jako individuálnì zamìøené poradenství o prevenci HIV, které sestává ze dvou sezení klienta s poskytovatelem nebo poradcem (6). Tento model využívá tradièního dvouetapového modelu vyšetøení na HIV, kdy je klient fyzicky pøítomen na sezení pøi provedení vyšetøení na HIV (úvodní sezení - pøedtestové poradenství) a pak se dostaví pro výsledek vyšetøení (sezení po sdìlení výsledku - potestové poradenství). Každé sezení trvá u klientù s vyšším rizikem HIV kolem 15-20 minut (vèetnì provedení vyšetøení a poskytnutí informací o návazné péèi), ale u klientù s nižším rizikem mùže být podstatnì kratší. Na prvním sezení pøi individuálním hodnocení rizika je klient veden k tomu, aby poznal, pochopil, jaké chování a jaké situace jsou spojeny s vyšším rizikem infekce HIV. Na tomto sezení posuzuje klient svou pøedešlou snahu o snížení rizika, její úspìšnost a svou motivaci. Po podrobném rozboru rizika mùže poradce klientovi poradit, jakým zpùsobem by mohl své riziko omezit a pøivést ho k prvnímu jasnému pøedsevzetí, jak toho dosáhnout. Na druhém sezení se sdìlením výsledku vyšetøení na HIV, probere poradce s klientem výsledek, požádá klienta, aby mu vylíèil, co už udìlal pro snížení rizika (a ocení první úspìšné kroky klienta v tomto smìru), pomùže klientovi uèinit další pøedsevzetí o dalších zmìnách v chování a poskytne mu informace o návazné péèi (napøíklad o službách v oblasti poradenství a zprostøedkování návazné péèe pro sexuální partnery èi partnerky, se kterými sdílel injekèní pomùcky èi roztok drogy). V jedné velké randomizované kontrolní studii bylo zjištìno, že tento model je: Efektivní pøi omezování vysoce rizikového sexuálního chování a snižování výskytu nových pøípadù sexuálnì pøenosných nemocí, Pøijatelný jak pro klienty tak i poradce i zdravotnické pracovníky, 9
Rentabilní vzhledem k prevenci sexuálnì pøenosných nemocí u osob s vyšším rizikem infekce HIV (7). Tento model se osvìdèil jako zvláštì efektivní u dospívajících a u osob praktikujících rizikové sexuální chování, napøíklad s novì diagnostikovanými pøenosnými sexuálními nemocemi (4). Aèkoli vliv individuálnì zamìøeného poradenství o prevenci HIV na omezení vysoce rizikového chování uživatelù drog nebyl pøesnì stanoven, øada studií prokázala, že podobné metody poradenství, které klientùm pomáhají zjiš ovat rizika a stanovit si konkrétní cíle vedoucí ke snížení rizika, pøispívají k omezení rizikového chování u uživatelù drog. Protože individuálnì zamìøené poradenství je nìkdy mylnì chápáno jako poradenství mezi ètyøma oèima poskytují poradci v mnoha zaøízeních provádìjících vyšetøení HIV informaèní pohovory mezi ètyøma oèima na základì obecného seznamu hodnocených rizik. Tento typ poradenství ovšem spíše udílí klientovi rady místo, aby ho povzbudil k úèasti na diskusi o jeho individuálním osobním riziku a jen omezenì se zamìøuje na stanovení individuálních cílù. Individuálnì zamìøené lze také mylnì chápat jako pokyn, že poradce by nemìl sezení øídit. Tøebaže pozorné vyslechnutí klienta a respektování jeho záležitostí pøedstavuje dùležitý prvek efektivního poradenství, je prvoøadým cílem individuálnì zamìøeného poradenství o prevenci HIV snížení rizika. Poradenství o prevenci HIV obvykle vyžaduje školení a podporu poskytovatele a prùbìžné zajiš ování kvality, aby mohlo být maximálnì pøínosné. Informace o individuálnì zamìøeném poradenství v kombinaci s rychlým testem najdete v kapitole Pøekonávání pøekážek pøi poradenství o prevenci HIV. Prvky poradenství o prevenci HIV Nìkteré prvky poradenství byly nezávisle na modelu poskytovaného poradenství o prevenci HIV použity opakovanì pøi efektivních akcích a jsou mnohými odborníky uznávány za základ úspìšného poradenství. Níže uvedené prvky by mìly být souèástí veškerých sezení pøi poradenství o prevenci HIV: Pohovor zamìøený na snížení rizika infekce HIV. Na sezení je lépe se zabývat individuálním ohrožením konkrétního klienta infekcí HIV než mu sdìlit pøedem pøipravený soubor informací o této infekci (viz Tabulka 2). I když poradci musí projevit ochotu zabývat se i problémy, které jsou pøekážkou pøi snižování rizika HIV (jako napøíklad požití alkoholu v urèitých situacích), nikdy nesmí dopustit, aby se na sezení vìnovala hlavní pozornost dalším klientovým problémùm, které nemají souvislost s HIV. Nìkteré techniky poradenství (napøíklad hraní rolí, pozorné naslouchání, neodsuzující pøístup a poskytnutí podpory) nám mohou pomoci udržet klientovu pozornost na individuálním snížení rizika infekce HIV. Hloubkové hodnocení individuálního rizika umožòuje poradci i klientovi rozeznat, pøiznat si a pochopit podrobnosti a kontext klientova ohrožení infekcí HIV. Tím, že hodnocení bude individuální a nikoli obecné, pomùžeme klientovi 10
se stanovením konkrétních a pøijatelných ochranných opatøení pro snížení jeho osobního ohrožení infekcí HIV. Hodnocení rizika by se mìlo zamìøit na pøedchozí snahy o snížení rizika, na jejich úspìšnost a na pøípadné problémy, se kterými se klient v tomto ohledu setkal. K faktorùm spojeným s opakovaným rizikovým chováním, kterými bychom se mìli zabývat, patøí užívání drog nebo alkoholu pøed sexuálním aktem, podceòování osobního rizika, pocit, že preventivní zmìny nejsou pøijímány jako normální, pocit, že snahy o zmìnu chování nejsou dostateènì úspìšné, utvrzování se v neškodnosti èastého provozování nebezpeèných praktik (napøíklad pøi negativním výsledku vyšetøení na HIV po rizikovém chování) a pocit, že to, jestli se èlovìk infikuje nebo ne záleží na štìstí nebo na osudu. Podpora pozitivních krokù, které už klient na své cestì uèinil. Analýza pøedchozích snah o snížení rizika má zásadní význam pro pochopení silných stránek klienta a jeho problémù, na které pøi snižování rizika naráží. Ocenìní pozitivních krokù, které již klient uèinil, zvyšuje jeho dùvìru v to, že mùže dosáhnout úspìchu i v dalších krocích pøi snižování rizika HIV. U nìkterých klientù pøedstavuje už to, že souhlasí s provedením vyšetøení na HIV, dùležitý krok vedoucí ke snížení rizika infekce HIV/AIDS. Vysvìtlení radìji zásadních než všeobecných omylù. Ve vìtšinì situací by se poradci mìli zamìøit na snížení souèasného klientova rizika a vyhnout se diskusím o zpùsobu pøenosu HIV a významu výsledku vyšetøení na HIV. Avšak v pøípadech, kdy si klienti myslí, že jsou vystaveni minimálnímu riziku HIV, ale popisují podstatnìjší riziko, mìl by s nimi poradce prodiskutovat riziko pøenosu HIV spojené s konkrétním typem chování nebo èinností, které klient popisuje, a pak s ním probrat ménì rizikové alternativy. Napøíklad když klienti uvádìjí, že si myslí, že orální sex s rizikovým sexuálním partnerem je spojen jen s malým nebo nulovým rizikem infekce HIV, mùže jim poradce vysvìtlit, že tøebaže orální sex s infikovaným partnerem mùže pøedstavovat menší riziko pøenosu HIV než anální sex, není orální sex rizika prostý, zvláštì pokud se provozuje èasto. Pokud klienti uvádìjí, že se nemohou nakazit HIV od partnerù, s kterými by sdíleli jehly, protože zásadnì používají èisté jehly, mùže jim poradce objasnit, že HIV se mùže pøenést i pøes další pomùcky, vatu nebo vodu, kterou použije nìkolik osob dìlících se o drogu. S novými nebo neinformovanými klienty infikovanými HIV by mìl poradce probrat riziko pøenosu HIV spojené s urèitými sexuálními praktikami nebo praktikami pøi užívání drog, a to vèetnì praktik, které klient nemusí momentálnì provozovat. Projednání konkrétních dosažitelných zmìn v chování, které povedou ke snížení rizika HIV infekce. I když by optimálním cílem mìlo být úplné vylouèení rizikového chování, mohou i malé zmìny v chování pøispìt ke snížení pravdìpodobnosti infekce HIV nebo jejího pøenosu. Jednotlivé zmìny chování s cílem snížit riziko infekce HIV by mìly být pøijatelné pro klienta a odpovídat jeho situaci. U klientù s nìkolika typy rizikového chování by mìl poradce klientùm pomoci, aby se zamìøili na snížení nejzásadnìjšího rizika v oblasti, kde jsou nejvíce ochotni ke zmìnì. Tento krok nemusí nutnì zna- 11
menat zmìnu osobního chování. Pro mnoho klientù mùže mít znalost souèasného partnerova stavu HIV (a to, že s partnerem mluví o tom, že pùjde na vyšetøení na HIV) mnohem vìtší význam než zmìna osobního chování. Tento krok by mìl smìøovat ke snížení klientova vlastního rizika HIV a mìl by pøedstavovat malý, jasnì formulovaný a dosažitelný cíl, ale ne obecný cíl. Zjištìní pøekážek a podpùrných faktorù pøi zdolávání tohoto kroku na základì interaktivní diskuse, hraní rolí, seznámení se s pozitivní sociální podporou i s použitím dalších metod zvýší pravdìpodobnost úspìchu. Dobré mùže být i formulovat cíl písemnì. Klienty s rizikovým chováním je tøeba nasmìrovat na další preventivní a podpùrné služby. Uplatòování pružnosti v preventivním pøístupu a procesu poradenství. Poradci by nemìli vystaèit s jedním preventivním poselstvím pro všechny (jako napøíklad vždy používejte kondomy ). Chování, které je pro jednoho èlovìka bezpeèné, mùže být pro druhého nebezpeèné. Napøíklad nechránìný vaginální styk mùže být nebezpeèný, když k nìmu dochází s anonymními partnery, jejichž stav, pokud jde o HIV, není znám, na druhé stranì však mùže být bezpeèný, když ho provozují neinfikovaní jedinci ve vzájemnì monogamním vztahu. Délka sezení pøi poradenství se bude lišit v závislosti na klientovì ohrožení a jeho pocitech (napøíklad dospívajícím nejspíše bude tøeba vìnovat více èasu než dospìlým). Poskytnutí pøíležitosti, aby si klient mohl osvojit potøebné dovednosti. V závislosti na klientových potøebách mùže poradce klientovi sám pøedvést nebo mùže požádat klienta, aby pøedvedl, jakou strategii zvolí pøi øešení problémù, jaké pøedstavují a) sdìlení zámìru, že hodlá provozovat bezpeènìjší sex, novým nebo souèasným sexuálním partnerùm, b) správné použití latexových kondomù, c) zkoušení alternativních preventivních metod (napøíklad ženské kondomy - Femidomy), d) dezinfekce pomùcek k injekènímu užívání drog, pokud nejsou k dispozici èisté injekèní støíkaèky, e) sdìlení úmyslu praktikovat bezpeènìjší injekèní užívání drog osobám, s nimiž klient sdílí injekèní pomùcky. Sdìlení výsledkù vyšetøení srozumitelným jazykem. Výsledky vyšetøení je vhodné sdìlit na zaèátku druhého sezení. Poradce by nikdy nemìl klienta žádat, aby si výsledek vyšetøení jaksi tipnul. Technické informace týkající se vyšetøení lze poskytnout pomocí brožury nebo jiných prostøedkù, aby se mohlo sezení zamìøit na snížení individuálního rizika HIV u klientù s negativním výsledkem a na další problémy u klientù s pozitivními nebo nejasnými výsledky vyšetøení (tzv. indeterminate výsledek HIV testu ). Èasto bývá na místì upustit od podrobného technického probírání problematiky okénka (tedy období od infekce do vyvinutí detekovatelných protilátek proti HIV), protože by to mohlo klienta zmást a zamlžit význam poselství o prevenci HIV. Poradci 12
by mìli vysvìtlit, že negativní výsledek vyšetøení neznamená, že klient není ohrožen HIV, a mìli by klienta vést k tomu, aby pøehodnotil své souèasné chování s ohledem na riziko HIV a význam snahy o snížení rizika. Klient, který praktikuje rizikové chování, by nemìl nabýt falešného pøesvìdèení o bezpeènosti takového chování (vyhnìte se napøíklad výrokùm typu to, co jste praktikoval, vypadá celkem bezpeènì nebo mùžete ve svých dosavadních praktikách pokraèovat ). Tyto prvky jsou základem kvalitního poradenství. Odborníci CDC navrhli pøijetí níže uvedených bodù: Zajistìte, aby se klient vracel stále ke stejnému poradci. Pokraèování v návazném vztahu mezi klientem a poradcem dodává klientovi pocit jistoty, snižuje možnost nedorozumìní a zvyšuje nadìji na úspìch pøi úèinném omezování rizika. U efektivních modelù poradenství se projevila tendence, aby všechna sezení s jedním klientem vedl týž poradce. Pro pøípad, že pøi dalších sezeních musí poradenství poskytnout jiný poradce, se pro zajištìní kvalitního poradenství doporuèuje peèlivé vedení záznamù. Používejte písemného protokolu, aby poradci mohli vést sezení efektivnì. Strukturovaný protokol s uvedením cílù sezení mùže poradci pomoci, aby udržel pozornost na snižování rizika. Protokol mùže zahrnovat otevøené doplòovací otázky (což pomùže novému poradci, aby se vyhnul otázkám zjiš ovacím) a seznam jasných konkrétních krokù pøi snižování rizika. Neposkytujte zbyteèné informace. Dùraz na poskytování informací mùže u poradcù vést k tomu, že nevyužijí zásadní pøíležitosti k prevenci HIV, a u klientù ke ztrátì zájmu. Diskuse o teoretickém riziku HIV (jako napøíklad sexuální styk s hemofilikem nebo pøenos jehlou pøi tetování) odvádí klientovu pozornost od skuteèných situací, kdy je klient vystaven riziku HIV, k tématùm, o kterých se sice snáze diskutuje, protože nejsou tak osobní, ale z hlediska individuálního klientova rizika jsou nepodstatná. Kdo by mìl poskytovat pøedtestové HIV poradenství? V kterémkoli zaøízení, kde se provádí vyšetøení na HIV, mohou být stávající èlenové personálu efektivními poradci, pokud si to pøejí, prošli školením a používají základní prvky poradenství. Vyšší vzdìlání ani dlouhodobé zkušenosti nejsou pro efektivní poradenství o prevenci HIV nezbytné, ale proškolení nezbytné je (8). V situacích, kdy poskytovatelé primární zdravotnické péèe (napøíklad lékaøi) nemusejí být schopni poskytnout preventivní poradenství, mohou tuto službu poskytnout pomocní zdravotniètí pracovníci vyškolení v modelech poradenství o prevenci HIV. I když se v nìkterých situacích osvìdèilo poradenství vrstevníkù nebo lidí ze stejného prostøedí (peer poradenství), výzkum jasnì neprokázal, že by se dosahovalo lepších výsledkù pøi snižování rizika, pokud se výbìr poradcù ke klientùm øídil jejich pøíslušností ke stejnému prostøedí, pohlaví nebo etnické, vìkové èi zájmové skupinì. Odborníci CDC považují níže uvedené dovednosti a vlastnosti poradce za dùležité pro efektivní poradenství o prevenci HIV/AIDS: 13
Absolvování standardních školicích kursù individuálnì zamìøeného poradenství o prevenci HIV nebo jiných modelù poradenství o snižování rizika. Víra a pøesvìdèení, že poradenství mùže mít pozitivní vliv. Opravdový zájem o proces poradenství. Schopnost aktivnì naslouchat. Schopnost klást radìji doplòovací než zjiš ovací otázky. Schopnost spontánnì použít radìji stylu interaktivního vyjednávání než pøesvìdèovací metody. Schopnost vytvoøit ovzduší podpory a získat si klientovu dùvìru. Zájem uèit se nové techniky poradenství a pøedávat dovednosti. Informovanost o konkrétních rizicích pøenosu HIV/AIDS. Pøirozenost pøi probírání konkrétních typù rizikového chování (otevøenost v oblasti sexu nebo užívání drog). Schopnost udržet pozornost na cílech, jichž má být pøi snižování rizika dosaženo. Podpora rutinních a pravidelných opatøení pro zajištìní kvality. Pro text byly použity vybrané èásti Revidovaných smìrnic pro poradenství o HIV, vyšetøení na HIV a zprostøedkování návazné péèe, které jsou dostupné na internetové stránce http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a1.htm. 14
Možnosti HIV poradenství ve zvláštních situacích Jedinci s novì zjištìnou infekcí HIV. Klienti s novì zjištìnou infekcí HIV mají jednak bezprostøední, ale také dlouhodobé potøeby. Nìkteøí klienti mohou být lépe pøipraveni na pøijetí pozitivního výsledku vyšetøení než jiní. Emocionální dopad oznámení pozitivního výsledku vyšetøení na HIV mùže zpùsobit, že klienti nebudou schopni jasnì porozumìt informaci v prùbìhu sezení, kdy jsou seznámeni s výsledkem svého vyšetøení. Poskytovatelé by jim mìli øíci, kam se mohou obrátit a v pøípadì potøeby je pozvat na další sezení. Když se klient seznamuje s výsledkem vyšetøení, mìl by se poskytovatel ujistit, že mu klient rozumí. V rámci poradenství o prevenci HIV by poskytovatelé mìli otevøenì probírat a objasòovat mylné pøedstavy o riziku pøenosu HIV na partnery, které je spojeno s konkrétním chováním pøi sexuálním styku nebo sdílení jehel. Klienti by mìli být pouèeni, že se mají zdržet darování krve, plasmy nebo orgánù. Sexuálnì aktivní klienty, kteøí nežijí ve vzájemnì monogamním partnerském vztahu, by poskytovatelé mìli také seznámit se strategiemi prevence dalších sexuálnì pøenosných nemocí nebo nákaz pøenášených krví (napøíklad kapavky, syfilis, chlamydiové infekce, infekce vyvolané virem herpes simplex, lidským herpetickým virem typu 8, který je dáván do souvislosti s Kaposiho sarkomem, virem hepatitidy B a C a cytomegalovirem). V prvních mìsících poté, co se èlovìk dozví, že je infikován virem HIV, má pro nìho velký význam možnost pøístupu ke zdravotnickým a dalším podpùrným službám, které mu pomohou zajistit péèi a docílit zmìn v chování s cílem snížit pravdìpodobnost pøenosu viru na ostatní a v tìchto zmìnách vytrvat. Tak napøíklad osoby, které nadále provozují rizikové chování je tøeba poslat na preventivní poradenství, aby se zabránilo pøenosu HIV na další osoby a zajistilo se vedení prevence pøípadu. U všech klientù s novì zjištìnou infekcí HIV doporuèují nìkteøí specialisté pozvání k dalšímu sezení s odstupem 3-6 mìsícù od sdìlení diagnózy s cílem zjistit, zda se klienti zaèali léèit, zda na minimum omezili riziko pøenosu HIV na neinfikované partnery a získali pøístup k dalším potøebným službám (napøíklad ke službám v oblasti poradenství a zprostøedkování návazné péèe pro partnery). Viz pouèení o službách v oblasti poradenství a zprostøedkování návazné péèe pro partnery. Osoby, u nichž v poslední dobì došlo k jednorázové neprofesionální expozici HIV. Pokud klient uvede, že u nìho došlo k neprofesionální expozici HIV pøi sexuálním styku, injekèním užívání drog nebo jinak, mìli by ho poskytovatelé neprodlenì poslat na úvod do hodnocení rizika, zajistit mu poradenství a návaznou péèi. Vèasná postexpozièní profylaxe (viz leták SZÚ Postexpozièní profylaxe) by mohla snížit pravdìpodobnost, že u klienta dojde k infekci HIV, tøebaže není jasné, do jaké míry mùže vèasná léèba zabránit nové infekci po akutní neprofesionální expozici HIV. K dispozici jsou další instrukce pro pøípad neprofesionální expozice. Osoby s nejasnými výsledky vyšetøení na HIV. Než budou k dispozici výsledky dalšího vyšetøení je tøeba osobám s nejasnými výsledky vyšetøení 15
poskytnout informace o významu výsledku vyšetøení. Poradenství o prevenci HIV by mìlo probíhat stejnì jako u osob, u nichž byla novì zjištìna infekce HIV. Je tøeba zdùraznit, že je nezbytné chovat se tak, aby se na minimum omezilo riziko pøenosu HIV na sexuální partnery a na partnery pøi injekèním užívání drog, a to i v pøípadì, že klient tvrdí, že žádné rizikové chování neprovozuje. Pøi opakovaném nejasném výsledku vyšetøení s 1 mìsíèním odstupem je u klienta HIV infekce nepravdìpodobná a lze mu výsledek vyšetøení sdìlit stejným zpùsobem jako v pøípadì negativního výsledku, pokud ovšem nemáme podezøení na expozici HIV v poslední dobì. Osoby, které opakovanì vyhledávají vyšetøení na HIV. Kromì krátkých poradenských sezení o prevenci lze osobám, které opakovanì vyhledají vyšetøení na HIV a nadále provozují rizikové chování, poskytnout prùbìžné poradenství o prevenci HIV zamìøené na snižování individuálního rizika. Poradci by mìli klienty vést k tomu, aby uvažovali o alternativních strategiích prevence, uvìdomili si, jaké další kroky je tøeba pro snížení rizika udìlat a vyvíjeli snahy v tomto smìru. Klientùm, kteøí nadále provozují rizikové chování, mùže pøinést prospìch, když je seznámíme s dalšími preventivními a podpùrnými službami, protože je opakovanì negativní výsledek vyšetøení mùže povzbudit k tomu, aby nadále provozovali rizikové chování, nebo mohou mylnì vyšetøení HIV považovat za ochranu proti infekci HIV. Osoby užívající drogy. Injekèní uživatelé drog mohou být rovnìž vystaveni vìtšímu riziku infekce HIV pøi nechránìném sexuálním styku s partnerem infikovaným HIV. Intervenèní studie u injekèních uživatelù drog ukazují, že modely individuálnì zamìøeného interaktivního preventivního poradenství s využitím strategií se stanovením cíle se mohou s úspìchem uplatnit pøi omezování rizikového chování pøi sexuálním styku a injekèním užívání drog. Bylo prokázáno, že i programy metadonové substituèní léèby nebo další podobné programy, terénní vyhledávací programy a výmìna injekèních støíkaèek jsou pøi snižování výskytu nových infekcí HIV u injekèních uživatelù drog úèinné. Odborníci jsou pro doporuèování takových strategií spolu s individuálním poradenstvím o prevenci HIV osobám, které injekènì užívají drogy. Partneøi osob infikovaných HIV v sexuálním životì a pøi injekèním užívání drog. Partnerùm osob infikovaných HIV v sexuálním životì a pøi injekèním užívání drog je tøeba nabídnout HIV poradenství a provedení vyšetøení na HIV. Partnerùm, z nichž jeden je infikovaný HIV a druhý není, je tøeba poskytnout poradenství zamìøené na prevenci pøenosu HIV z infikovaného partnera na neinfikovaného vèetnì otevøeného probrání a objasnìní mylných pøedstav ohlednì rizika pøenosu HIV spojeného s konkrétním chováním pøi sexuálním styku nebo sdílení jehel. Dále využívá mnoho partnerských dvojic, kde jeden z partnerù je infikovaný HIV a druhý není, prùbìžného poradenství o prevenci HIV zamìøeného na individuální snižování rizika nebo poradenství pro partnerské dvojice s výukou bezpeèných sexuálních praktik a správného používání kondomu. K dispozici máme málo dùkazù k tomu, abychom mohli pøesvìdèivì potvrdit nebo vyvrátit, zda mùže dojít k souèasné infekci více subtypy HIV. 16