Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou

Ročník 11 Číslo 1 2007 ISSN: 1329-1874 Přeloženo se souhlasem Joanna Briggs Institute Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Doporučení pro praxi Intervence, které kombinují komponenty diety, tělesné aktivity nebo behaviorální terapie, jsou krátkodobě účinné v léčbě dětské obezity. (A) Dietní semafor účinně pomáhá snižovat celkový energetický příjem, zejména červených (ne hlavních) potravin, ale pro zjištění dlouhodobé účinnosti jsou potřebné další studie. (B) K většímu úbytku hmotnosti vede spíše specifická dietní intervence než obecné nebo nespecifické rady. (B) Dlouhodobé studie i přes jejich omezený počet naznačují pokles účinnosti dietní intervence v průběhu času. (A) Vzhledem k chybějící shodě odborných názorů je racionálním přístupem založit intervence na observačních a epidemiologických datech. Je vhodné se zaměřit na vyšší spotřebu ovoce a zeleniny a nižší spotřebu jídel a nápojů s vysokým obsahem energie a nízkým obsahem živin. (B) Včas zahájenou léčbou se lze vyhnout dopadům na duševní a fyzické zdraví, které se mohou objevit, pokud se z dětí s nadváhou a obezitou stanou obézní dospělí. (C) Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute v roce 2006 4 Stupeň A Silná podpora, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Střední podpora, která opravňuje ke zvážení aplikace. Stupeň C Bez podpory. Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu výzkumu publikovaného Blackwell Publishing Asia a provedeného v Australian Centre for Evidence Based Nutrition and Dietetics.1 Primární literatura použitá v tomto přehledu je k dispozici online na stránce www.blackwell-synergy.com a členům Joanna Briggs Institute prostřednictvím stránky www.joannabriggs.edu.au. Úvod V posledním desetiletí došlo celosvětově k výraznému nárůstu dětské obezity. Obezita u mladých lidí souvisí s komplikacemi, které ovlivňují mnohé tělesné systémy a které byly obsáhle popsány. 2 Důkazů týkajících se dlouhodobých dopadů obezity u dospívajících je méně, ale jsou přesvědčivé. 3 Několik studií prokázalo, že nadváha nebo obezita vede u chlapců k vyšší úmrtnosti. Obezita rovněž způsobuje nežádoucí psychologické problémy, jako je šikana, diskriminace a u starších dětí nebo adolescentů nízké sebevědomí. Bylo prokázáno, že osmnáctileté dívky s nadváhou nebo obezitou dosahují nižšího vzdělání a pracovního zařazení, nižších příjmů a v dospělosti mají menší šanci se provdat. Mezi faktory, které se na tom podílejí, patří změny v nabídce potravin (zejména větší dostupnost cenově přijatelných energeticky vydatných potravin a slazených nápojů podporovaná agresivní reklamou), snížení tělesné aktivity a nárůst sedavých činností (televize, počítače a elektronické hry). Důkazy ukazují, že kombinace dietních intervencí, behaviorální terapie a cvičení významně přispěje ke snížení hmotnosti u dětí s nadváhou a obezitou. JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 1

Definice termínů Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: obezita pokud index tělesné hmotnosti (BMI, body mass index) je stejně velký jako nebo větší než 95. percentil nadváha pokud index tělesné hmotnosti (BMI, body mass index) je stejně velký jako nebo větší než 85. percentil PSMF (protein sparing modified fast) - strava s nízkým obsahem sacharidů, tuků a kalorií relativní úbytek hmotnosti úbytek hmotnosti vzhledem k výšce, který zohledňuje, že u některých dětí je menší úbytek hmotnosti vyrovnán nárůstem výšky, takže v poměru ke své výšce váží méně Rohrerův index hmotnost v kilogramech dělená výškou v metrech na třetí (h/v3). Během dospívání může být méně ovlivňován věkem než jiné indexy kombinující hmotnost s výškou porce porce nebo dávka jídla Charakteristika studií Studované subjekty navštěvovaly klinická zařízení, komunitní programy, školy, tábory nebo jednorázové programy pro léčbu obezity. Programy zahrnovaly samotné děti, celé rodiny nebo se zaměřily pouze na rodiče dětí a dospívajících s nadváhou nebo obezitou. Všechny subjekty měly navíc věk nižší než 18 let a za nadváhu či obezitu se u nich považoval index tělesné hmotnosti (BMI): větší než nebo stejný jako věku odpovídající BMI u dospělých 25, větší než nebo stejný jako 85. percentil věku odpovídajícího BMI, nebo větší než nebo stejný jako 120% ideální tělesné hmotnosti vzhledem k výšce. Intervence představovaly dietní intervence samotné nebo v kombinaci s jednou či více z následujících komponent: tělesná aktivita, behaviorální terapie, úpravy a snížení sedavých činností, nebo kognitivní terapie. Pokud jde o účinnost, ukázalo se, že dieta plus další léčebná komponenta, např. tělesná aktivita nebo behaviorální terapie, jsou účinné jen krátkodobě. Tabulka 1. Průvodce výběrem vhodných potravin 5 Doporučený denní počet porcí v každé skupině potravin velikost porcí viz tab. 2. Děti a dospívající 4 7 let 8 11 let 12 18 let Obiloviny (včetně pečiva, rýže, těstovin) 3 7 4 9 4 11 Zelenina, luštěniny 2 4 3 5 4 9 Ovoce 1 2 1 2 3 4 Mléko, jogurty, sýry 2 3 2 3 3 5 Libové maso, ryby, drůbež, ořechy a luštěniny 0,5 1 1 1,5 1 2 Jiné potraviny (ne více než) 1 2 1 2 1 3 JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 2

Kvalita výzkumu Autoři systematického přehledu uvádějí, že 88 použitých studií je značně heterogenních, což znamená, že jen málo výsledků mohlo být sdruženo za účelem metaanalýzy a účinného porovnání. Studie zahrnovaly 49 zpráv ze 37 randomizovaných kontrolovaných pokusů (RCT) a 51 nerandomizovaných kontrolovaných studií (non-rct). V RCT bylo přes 2000 a v nerandomizovaných celkem asi 6 000 subjektů. Většina z 37 RCT byla provedena v USA. V RCT bylo nečastěji hodnoceno procento nadváhy, dále standardizovaný BMI nebo BMI z-skóre, následované percentilem BMI, procentem tělesného tuku, procentem aktivní tělesné hmoty a procentem úbytku hmotnosti. Nerandomizované kontrolované studie zahrnovaly procento ideální hmotnosti, nadváhu vzhledem k výšce a procento relativní hmotnosti, Rohrerův index, index hmotnosti vzhledem k výšce, BMI nebo relativní změnu BMI. Výsledky studií Metaanalýza podskupiny osmi RCT s komponentou diety i kontrolní skupinou ukázala, že intervence zahrnující komponentu diety účinně vedou k úbytku hmotnosti u dětí a dospívajících s nadváhou nebo obezitou. Souhrnný standardizovaný průměrný rozdíl po léčbě byl 1.82, 95 % CI (-2,40 až 1,23). Podle jedné studie došlo po intervenci k významnému snížení procenta tělesného tuku u obézních dospívajících (3-6%), zatímco jiná studie udává, že dvacetitýdenní léčba včetně diety a úpravy chování (s cvičením nebo bez) vedla ke ztrátě přibližně 3% tělesného tuku. Pokud jde o nerandomizované kontrolované studie, 12 z nich ukázalo, že při použití kontrolní skupiny (např. kontrolní subjekty v pořadníku [děti sloužící jako kontroly byly zařazeny do pořadníku a po skončení studie jim byla nabídnuta léčba], neobézní kontrolní subjekty, obézní kontrolní subjekty, alternativní kontrolní subjekty) došlo k většímu relativnímu úbytku hmotnosti, pokud byly v kontrolní skupině obézní subjekty. U dvou studií s kontrolními subjekty z pořadníku všichni pacienti v programu, který využíval nízkotučnou stravu v kombinaci s kognitivně-behaviorální terapií a zvýšenou tělesnou aktivitou, snížili během desetiměsíční intervence svou hmotnost vzhledem k výšce. V jedné studii, která porovnávala úbytek hmotnosti ve skupině pouze dodržující dietu a ve skupině kombinující dietu s tréninkem tělesných aktivit, bylo v obou skupinách dosaženo významného snížení BMI z-skóre během šestiměsíční intervence. V jiné studii srovnávající účinnost intervence u předškolních a školních dětí (roční léčba) došlo u všech dětí k významně většímu úbytku váhy, pokud na léčbu docházely častěji. Jedna studie týkající se pouze diety a využívající vhodnou kontrolní skupinu vedla po třináctitýdenní intervenci k významnému snížení Rohrerova indexu a dalších antropometrických indexů, například poměru obvodu pasu a boků a energetického příjmu. Ve studiích s minimálně roční dobou sledování pokleslo průměrné procento ideální tělesné hmotnosti ze 154,2± 15,3 % na 125,2± 36,1 %, p<0,001, a průměrný pokles BMI byl 2,6, p<0,01. Ve studii využívající úvodní desetidenní režim PSMF (strava s nízkým obsahem sacharidů, tuků a kalorií) byl po 14,5 měsících sledování prokázán pokles procenta nadváhy, p<0,02. V jiné studii po dvou letech sledování děti, které dosáhly 10% relativního úbytku hmotnosti, byly označeny za úspěšné a po pěti letech sledování byl ve stejné skupině prokázán trvalý úbytek hmotnosti, p<0,001. Předpisy diety Randomizované kontrolované pokusy (RCT) RCT uváděly výsledky bezprostředně po intervenci a jednou nebo vícekrát během následného období. V mnoha RCT byla běžná hypokalorická strategie, tzv. dietní semafor. V této dietě je omezován příjem kalorií, většinou v rozmezí 1200-1500 kcal/den, přičemž potraviny jsou podle doporučené frekvence konzumace rozděleny do následujících kategorií: zelené (s velmi nízkým obsahem kilokalorií, mohou se jíst bez omezení, např. ovoce a zelenina); oranžové (základní potraviny tvořící převážnou část příjmu vyrovnané stravy, např. mléčné výrobky, sacharidy a proteiny); a červené (vysoce energetické, např. čokoláda, brambůrky / hranolky a rychlé občerstvení). Většinou měly subjekty předepsány základních 900 kcal/den a zbylé potraviny do svého denního limitu kilokalorií si mohly volně vybrat. Při tomto přístupu je doporučen denní/týdenní počet porcí v každé skupině potravin, je snížen celkový počet kilojoulů a je nutné monitorování příjmu potravy. JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 3

Předepsání a monitorování dietního semaforu se ukázalo jako účinná intervence rodinného typu, kdy rodiče pomáhají regulovat přístup k zeleným, oranžovým a červeným potravinám. Rodiny byly schopny snížit celkové množství všech konzumovaných porcí, červených potravin o polovinu a zvýšit konzumaci zelených potravin. Nerandomizované kontrolované studie Zatímco v nerandomizovaných kontrolovaných studiích byly běžné hypokalorické diety, čtyři studie udávaly významné snížení hmotnosti, pokud dietní intervence byly předepsány ve formě PSFM. (Tento postup vyžaduje vysokou míru lékařského dohledu.) Podle jedné studie došlo u předpubertálních dětí i dospívajících (věkové rozmezí 7-17 let) po osmi týdnech k významnému snížení procenta nadváhy a dále ke zvýšení aktivní tělesné hmoty. Další studie, využívající osmitýdenní intervenci založenou na PSMF, vedla k významnému poklesu BMI a významnému snížení procenta ideální tělesné hmotnosti po jednom roce. Podobně tomu bylo u desetitýdenní intervence za použití PSMF pro osmi až osmnáctileté, kdy došlo ke zlepšení ukazatelů inzulinové rezistence a relativnímu úbytku hmotnosti. Navíc další studie využívající desetitýdenní dietu PSMF ukázala, že po šesti měsících u obézních subjektů ve věku 7-17 let došlo k významnému snížení procenta nadváhy a že díky PSMF došlo k většímu snížení procenta nadváhy po 14,5 měsících a u velmi obézních subjektů ve věku 8-13 let po šesti měsících. Kromě tradičních dietních postupů omezené důkazy z nerandomizovaných kontrolovaných studií ukazují, že nové postupy, jako je změna obsahu makroživin ve stravě (více proteinů) nebo snížení glykemického indexu, vyžadují další výzkum. Tabulka 2. Co je porce? některé příklady 5 Obiloviny, pečivo apod. Zelenina a luštěniny (pestrý výběr) Ovoce Mléko, jogurt, sýr a alternativy Maso, ryby, drůbež a alternativy Jiné (Potraviny, které můžeme pro zpestřeni občas zařadit. Obecně mají vyšší obsah tuků nebo cukrů, kilojoulů, soli atd.) 2 krajíčky chleba, nebo 1 středně velký rohlík, nebo 1 šálek vařené rýže, těstovin, nebo 1 šálek obilné kaše, nebo 1 šálek cereálních lupínků nebo 1/2 šálku müsli Zelenina obsahující škrob 1 střední brambor Tmavě zelená listová zelenina 1/2 zelí, špenátu, brokolice, květáku nebo růžičkové kapusty Luštěniny a jiná zelenina 1 šálek salátu nebo salátové zeleniny, nebo 1/2 šálku čočky, hrachu, zelených fazolek, cuket, žampionů, rajčat, paprik, okurky, kukuřice, brukve, celeru, lilku atd. 1 kus středně velkého ovoce, např. jablka, pomeranče, manga, mandarinky, banánu, hrušky atd., nebo 2 kusy menšího ovoce (meruněk, kiwi, švestek, fíků), nebo asi 8 jahod nebo asi 20 kuliček hroznového vína nebo třešní, 1/2 šálku ovocné šťávy, 1/4 středního melounu (např. cukrový meloun), nebo sušené ovoce (4 sušené meruňky), nebo 1-1,5 lžíce rozinek, nebo 1 šálek nakrájeného ovoce nebo kompotu 250 ml sklenice nebo šálek mléka (čerstvého, trvanlivého nebo z prášku), nebo 1/2 šálku kondenzovaného mléka, nebo 40g (2 plátky) sýra, nebo 250ml (1 šálek) pudinku, nebo 200g (malý kelímek) bílého nebo ovocného jogurtu. Nebo jako alternativu vyzkoušejte: 1 šálek sojového mléka s vápníkem, nebo 1 šálek mandlí, nebo 1/2 šálku lososa s kostmi 65-100g vařeného masa / kuřecího masa (např. 1/2 šálku mletého masa nebo 2 malé řízky nebo 2 plátky pečeného masa), nebo 80-120g vařeného rybího filé. Nebo jako alternativu vyzkoušejte: 2 malá vejce, nebo 1/3 šálku vařených sušených fazolí, čočky, cizrny, půleného hrachu nebo fazolí v konzervě, nebo 1/3 šálku arašídů/mandlí 1 porce = 1 střední kousek buchty nebo sladkého pečiva, nebo 3-4 sladké sušenky, nebo polovina čokoládové tyčinky, nebo 1 plechovka nealko, nebo 30g bramborových lupínků/hranolků, 1 lžíce (20g) másla, margarínu nebo oleje, nebo 60g (1 lžíce) džemu/medu nebo 2 kopečky zmrzliny 2 porce = 1 dílek pizzy JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 4

Poděkování Obecné doporučené postupy Některé postupy ke snížení příjmu tuků. 6 Nahraďte plnotučné mléko polotučným nebo odstředěným Nahraďte slazené nápoje vodou nebo polotučným mlékem Nahraďte potraviny obsahující obiloviny a vysoké množství tuku, jako jsou lupínky / hranolky a balené svačiny alternativami s nízkým obsahem tuku nebo ovocem Brambory podávejte nemaštěné Odstraňte tuk z masa Zvyšte podíl ovoce a zeleniny Tento informační materiál Best Practice byl vytvořen v Joanna Briggs Institute ve spolupráci s Australian Centre of Evidence Based Nutrition and Dietetics, University of Newcastle, partnerským centrem Joanna Briggs Institute, za přispění panelu autorů přehledu ve složení: Clare E Collins, PhD, BSc, Dip Nutr & Diet, Dip Clin Epi, APD, Senior Lecturer in Nutrition and Dietetics, School of Health Sciences, Faculty of Health, University of Newcastle, Austrálie; Janet M Warren PhD, BSc, RD, Research Dietitian, School of Health Sciences, University of Newcastle, Austrálie, Currently - Research Fellow, Children's Nutrition Research Centre, Discipline of Paediatrics and Child Health, The University of Queensland, Royal Brisbane Children s Hospital, Herston, Queensland Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými mezinárodními partnerskými centry Joanna Briggs Institute v Austrálii, Kanadě, Jižní Africe, Velké Británii a Spojených státech amerických. Literatura 1. Collins CE, Warren JM, Neve M, McCoy P, Stokes B.A. Systematic review of interventions in the management of overweight and obese children which include a dietary component. Int J of Evidence-Based Healthcare. 2007; 5(1):2-53. 2. Flynn MAT, McNeil DA, Maloff B, Mutasingwa D, Wu M, Ford C, Tough SC. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: A synthesis of evidence with 'best practice' recommendations. Obes Rev.2006; 7 (suppl 1):7-66. 3. Reilly JJ and Wilson D. ABC of obesity: Childhood obesity. BMJ, 2006; 333:1207-10. 4. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Dostupné on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#b 5. The Australian Guide to Healthy Eating booklet funded by the Commonwealth Department of Health and Family Services under the National Food and Nutrition Policy program. Prepared by the Children's Health Development Foundation, South Australia and Deakin University, Victoria. 1998. 6. Adapted from Gehling RK, Magarey AM, Daniels LA. Food-based recommendations to reduce fat intake: an evidence-based approach to the development of a family-focused child weight management programme. J Paediatr Child Health. 2005; 41:112-118. 7. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare Int J of Evidence-Based Healthcare 2005; 3(8):207-215. JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 5

Tento informační materiál Best Practice předkládá nejlepší dostupné důkazy týkající se tohoto tématu. Implikace pro praxi jsou formulovány s předpokladem, že zdravotničtí pracovníci tyto důkazy využijí s ohledem na kontext, preference svých klientů a svůj klinický úsudek. 6 Postupy popisované v Best Practice mohou používat výhradně osoby, které mají odpovídající znalosti v oboru, k němuž se postupy vztahují. Před využitím jakékoliv informace musí být stanovena její vhodnost. Bylo snahou zajistit, aby v tomto vydání Best Practice byly shrnuty informace vycházející z dostupných výzkumů a shody odborníků. V rozsahu umožněném zákonem je vyloučena právní zodpovědnost za újmu, škody, výdaje, náklady nebo závazky vzniklé spoléháním se na tyto postupy (ať už zaviněním, z nedbalosti nebo jiným způsobem). The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000 www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax + 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au published by Blackwell Publishing JBI Účinné dietní intervence pro děti s nadváhou a obezitou Best Practice 11(1) 2007 6