Životní pojištění Život v pohodě

Životní pojištění Život v pohodě Číslo pojistné smlouvy Pojistitelé: Česká pojišťovna a.s. Spálená 75/16 113 04 Praha 1 Česká republika IČO 45272956 zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 1464 (dále jen ČP ) a Česká pojišťovna ZDRAVÍ a.s. Na Pankráci 1720/123 140 00 Praha 4 Česká republika IČO 49240749 zapsaná v Obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze sp. zn. B 2044 (dále jen ČPZ ) Vám podávají nabídku pojištění. POJISTNÁ DOBA Počátek pojištění je dne Datum počátku pojištění lze stanovit nejdříve na den který následuje po datu uzavření pojistné smlouvy. Konec pojištění: Dohodnutá pojistná doba uplyne ve 24 hodin dne předcházejícího dni který se číslem shoduje s datem výročního dne pojištění. Tento konec pojištění platí pro všechna sjednaná pojištění pokud u konkrétního pojištění nebylo dohodnuto jinak. Od počátku tohoto pojištění se ruší dosavadní pojistná smlouva : To platí pouze za předpokladu že tato pojistná smlouva nebude pojistitelem vypovězena v souladu s ustanovením občanského zákoníku do 2 měsíců od uzavření této smlouvy s osmidenní výpovědní dobou. Pokud k takové výpovědi dojde hledí se uplynutím výpovědní doby na tuto smlouvu jako by nikdy nevznikla a na dosavadní pojistnou smlouvu jako by nikdy nezanikla. Zrušení pojistné smlouvy platí v případě odstoupení od nově uzavřené pojistné smlouvy. Postup pro převedení částky z dosavadní pojistné smlouvy je uveden v pojistných podmínkách. a : Pojistná doba let Pojistník / 1. pojištěný muž žena adresa je stejná jako u 1. pojištěného muž žena Příjmení Jméno / Titul POJISTNÍK/POJIŠTĚNÝ Rodné / Adresa Ulice Č.p. / č.or. Obec Telefon PSČ PSČ Povolání Riziková skupina Provozujete jako aktivní účastník organizovanýchano soutěží nějaký sport? Vyšší riziko ČPZ 1 2 3 P S VRČ 1) ES 2) OSVČ 3) Jaký sport a na jaké úrovni? 1. pojištěný není zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí 1 2 3 P S J VRČ 1) ES 2) ANO Jaký sport a na jaké úrovni? Vyšší riziko ČPZ OSVČ 3) není zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí IDENTIFIKACE POJISTNÍKA podle zákona č. 253/2008 Sb. Totožnost a shoda podoby pojistníka byla ověřena dle občanského průkazu není-li uveden jiný doklad. Číslo dokladu Místo narození Státní občanství ČR E-mail Jiné (e-mailová adresa není součástí identifikace pojistníka) 1) Účel a zamýšlená povaha obchodu Jiný doklad Vydáno (stát popř. orgán) Pojistná ochrana a/nebo akumulace finančních prostředků 2) Zdroje finančních prostředků Ze závislé/podnikatelské činnosti Jiné (definujte) Jiné (definujte) Konec pojištění 1. pojištěný Pojistná částka Pracovní neschopnost od 29. dne Platnost do Pracovní neschopnost od 29. dne Politicky exponovaná osoba nebo vztah k ní Pojistná částka ANO Konec pojištění KRÁTKODOBÉ DOPADY od 15. dne od 57. dne DNL-8 DNL-30 DNL-MAX Závažná onemocnění (ČP) rozšířená varianta od 15. dne od 57. dne DNL-8 DNL-30 DNL-MAX Závažná onemocnění (ČP) rozšířená varianta T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 1 z 6 07/2015 KONS * Konec pojištění je ve věku pojištěného. 1) 2) VRČ vysoce riziková činnost ES extrémní sporty 3) OSVČ zaškrtnout jen v případě převažujícího příjmu pojištěného ze samostatné výdělečné činnosti. Pokud není vyplněna adresa u 2. pojištěného pak platí adresa pojistníka. Je-li v příslušném oddílu nabídky vyplněn číselný údaj je dané pojištění sjednáno. 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 1 6.5.15 10:11

Konec pojištění 1. pojištěný Pojistná částka Pojistná částka Konec pojištění KRÁTKODOBÉ DOPADY Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení Závažná poranění (ČP) rozšířená varianta Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení Závažná poranění (ČP) rozšířená varianta Invalidita (ČP) měsíční invalidní renta I. Invalidita (ČP) měsíční invalidní renta I. DLOUHODOBÉ DOPADY Invalidita (ČP) pojistná částka pevná pojistná klesající pojistná částka částka s úrokovou sazbou Zproštění od placení v případě invalidity III. stupně Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od 001 včetně progresivního plnění od 1001 Následky závažného úrazu (ČP) Invalidita (ČP) pojistná částka pevná pojistná klesající pojistná částka částka s úrokovou sazbou Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od 001 včetně progresivního plnění od 1001 Následky závažného úrazu (ČP) ÚMRTÍ Smrt nebo dožití (ČP) je sjednáno vždy vyplňte pojistnou částku pevná pojistná částka pro případ smrti ve variantě klesající pojistná částka Smrt následkem úrazu (ČP) Součet úroková sazba Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP) Vyšší z PČ nebo KH** Smrt nebo dožití (ČP) PČ pro případ smrti klesající pojistná částka úroková sazba Smrt následkem úrazu (ČP) Smrt následkem úrazu v motorovém vozidle (ČP) ASISTENCE 1. pojištěný Poradenství Služby Rekonvalescence 1. pojištěné dítě Péče o dítě 2. pojištěné dítě Poradenství Služby Péče o dítě Rekonvalescence POJIŠTĚNÉ DĚTI 1. pojištěné dítě Příjmení Jméno Rodné adresa je stejná jako u 2. pojištěného Pokud není zvolena adresa u pojištěného dítěte platí adresa pojistníka. muž žena 2. pojištěné dítě adresa je stejná jako u 2. pojištěného Pokud není zvolena adresa u pojištěného dítěte platí adresa pojistníka. muž žena KRÁTKODOBÉ DOPADY Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení Hospitalizace ve zdravotnickém zařízení DNL-8 DNL-30 DNL-MAX DNL-8 DNL-30 DNL-MAX Závažná poranění Závažná poranění rozšířená základní rozšířená základní varianta varianta varianta varianta DLOUHODOBÉ DOPADY Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od 001 od 1001 Následky závažného úrazu (ČP) Trvalé následky úrazu (ČP) včetně progresivního plnění od od 001 1001 Následky závažného úrazu (ČP) FINANČNÍ REZERVA U této pojistné smlouvy není umožněn mimořádný výběr. Právo na mimořádný výběr dle doplňkových pojistných podmínek nebo uvedené v předsmluvních informacích nebo uvedené v Sazebníku poplatků nelze uplatňovat tedy ustanovení týkající se mimořádného výběru se pro pojistnou smlouvu nepoužijí. Umístění pojistného v Individuálním programu Rozložení pojistného bylo nastaveno v souladu s vyhodnocením testu investičního zaměření. FPT Konzervativní otevřený podílový fond FKP Fond konzervativní portfolio CONSEQ FKD Fond korporátních dluhopisů FVP Fond vyvážené portfolio CONSEQ FGZ Fond globálních značek FDP Fond dynamické portfolio CONSEQ VFF Vyvážený fond fondů VDF Vyvážený dluhopisový fond DFF Dynamický fond fondů FSM Smíšený fond FNE Fond nových ekonomik VÚM Kapitálová hodnota s vyhlašovanou úrokovou mírou Kód umístění pojistného Běžné pojistné (součet 100 ) Kód umístění pojistného Mimořádné pojistné (součet 100 ) T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 2 z 6 07/2015 KONS * Konec pojištění je ve věku pojištěného. ** PČ označuje pojistnou částku a KH kapitálovou hodnotu. Je-li v příslušném oddílu nabídky vyplněn číselný údaj je dané pojištění sjednáno. 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 2 6.5.15 10:11

POJISTNÉ Pojistník je povinen pojistné platit (Není-li označeno pak platí varianta placení měsíčně.) Průměrné rizikové měsíční pojistné po slevě do první změny nebo konce pojištění Pojistné za životní pojištění sjednané s ČP měsíčně čtvrtletně pololetně ročně Celkové lhůtní (běžné) pojistné před slevou včetně nákladů Pojistné za úrazové pojištění sjednané s ČP Sleva na úraz a nemoc typ Pojistné za pojištění nemoci sjednané s ČPZ Sleva na prevenci a asistenci Pojistné za prevenci a asistenci sjednané s ČPZ Celkové lhůtní (běžné) pojistné po slevách Základní pojištění a úrazové pojištění zahrnuje indexaci pojištění pokud nedošlo k vyloučení indexace. Vyloučení indexace ANO BENEFIT PLATBY POJISTNÉHO Zvýhodněné plnění za smrt následkem úrazu v motorovém vozidle. Dojde-li ke smrti 1. pojištěného a jeho partnera/ky starší 18 let následkem úrazu v motorovém vozidle najednou pojistitel vyplatí obmyšlenému (pro 1. pojištěného) jako pojistné plnění pětinásobek sjednané pojistné částky. V případě že v této části není uveden manžel/ka partner/ka platí že je to starší 18 let. Příjmení a jméno manžel/ka partner/ka Rodné Program Lady ČP sjedná ve prospěch 1. resp. 2. pojištěného pojištění onkogynekologických operací jehož podmínky a rozsah jsou stanoveny v Informacích o Programu Lady. Platby pojistného Snížení poplatku za vklad mimořádného pojistného Podpis manžela/ky partnera/ky Mimořádné pojistné při sjednání ve výši pojištění zaplacené pojistníkem Běžné pojistné bude placeno souhlasem k inkasu souhlasem k inkasu ze spořitelního (sporožirového) účtu předčíslí účtu a kód banky / přes SIPO spojovací SIPO trvalým příkazem poštovní poukázkou (složenkou) Obmyšlený Při smrti pojištěného má právo na plnění (jméno adresa a datum narození nebo vztah k pojištěnému manžel manželka děti rodiče matka otec ): určený 1. pojištěným určený m DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE (Je-li obmyšlený určen vztahem a zároveň jménem adresou a datem narození pak platí určení jménem adresou a datem narození.) 1. pojištěný Jméno příjmení a adresa Vašeho praktického lékaře (vyplňuje se pouze v případě že není přiložen Zdravotní dotazník) Jméno příjmení a adresa Vašeho praktického lékaře (vyplňuje se pouze v případě že není přiložen Zdravotní dotazník) Dotaz ke zdravotnímu stavu: Jste v současné době nebo jste byl(a) v posledních 10 letech vyšetřován(a) léčen(a) nebo sledován(a) pro jakékoliv onemocnění nebo úraz (s výjimkou alergií chřipkového onemocnění nebo angíny) léčil(a) jste se nebo Vám bylo doporučeno léčení v souvislosti s požíváním alkoholu či užíváním drog (resp. požíváte alkohol či užíváte drogy pravidelně) nebo pobíráte či jste v průběhu svého života pobíral(a) invalidní důchod jakéhokoliv stupně nebo řízení o jeho přiznání probíhalo či probíhá? V případě kladné odpovědi u dotazu je nutné vyplnit Zdravotní dotazník/y 1. pojištěný: odpověď na dotaz NE : odpověď na dotaz NE který/é je/jsou přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy. Zdravotní dotazník je přílohou (nedílnou součástí) této pojistné smlouvy v počtu ks PROHLÁŠENÍ I. Prohlášení část I.: Jako pojistník (též 1. pojištěný) resp. prohlašuji že s předloženou nabídkou pojištění souhlasím a že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné. Pokud jsem odpovědi nenapsal(a) vlastnoručně stvrzuji že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé a úplné. Zavazuji se bez odkladu oznámit změny mnou sdělených údajů. Jako pojistník (též 1. pojištěný) resp. prohlašuji že jsem se seznámil(a) s podmínkami zpracování svých osobních údajů a údajů o pojistném vztahu uvedenými v Prohlášení části II. pro účely (i) pojišťovací činnosti a dalších činností ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn (ii) zpracování pro obchodní a marketingové účely (iii) zmocnění a zproštění mlčenlivosti a v Předsmluvních informacích a se zpracováním zproštěním a zmocněním v uvedeném rozsahu svým podpisem vyslovuji souhlas. Jako pojistník (též 1. pojištěný) resp. prohlašuji že jsem se seznámil(a) s obsahem celého Prohlášení části II. které je nedílnou součástí pojistné smlouvy a souhlas s ním potvrzuji svým podpisem. Souhlasy a zmocnění dle tohoto Prohlášení část I. i dle Prohlášení část II. uděluji i ve vztahu k dříve sjednaným pojištěním a vztahují se i na dobu po mé smrti. V případě smlouvy uzavírané mimo obchodní prostory pojistník výslovně požaduje počátek pojištění před uplynutím lhůty pro odstoupení od pojistné smlouvy. Jako pojistník potvrzuji že jsem se před uzavřením pojistné smlouvy seznámil s modelovým příkladem sjednaného pojištění. Jako pojistník potvrzuji že jsem před uzavřením pojistné smlouvy převzal(a) a seznámil(a) jsem se s následujícími dokumenty: Předsmluvní informace verze ŽP-PI-ML-E-0002 a dokumenty jimiž se pojištění řídí Pojistné podmínky verze ŽP-VPP-ML-0001 které zahrnují Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění osob 02/2014 VPP pojištění pro případ nemoci a pojištění finančních ztrát 01/2014 ZPP pro pojištění pracovní neschopnosti 03/2014 ZPP pro pojištění pobytu ve zdravotnickém zařízení 07/2014 ZPP pro pojištění plateb pojistného při pracovní neschopnosti 05/2014 ZPP pro pojištění splátek úvěru při ztrátě příjmu 11/2014 ZPP pro pojištění zdravotních služeb Asistence 17/2014 ZPP pro pojištění druhého lékařského názoru 18/2014 ZPP pro pojištění zlomeniny 15/2014 ZPP pro pojištění následné péče 19/2014 Přehledy pojistného plnění které jsou nedílnou součástí příslušných ZPP Doplňkové pojistné podmínky verze ŽP-DPP-ML-0002 pro příslušné pojištění Oceňovací tabulky ke stanovení výše plnění z úrazového pojištění Sazebník poplatků Vymezení pojištění zahrnutých v Prevenci a asistenci. Nabídku jsem předložil pojistníkovi a dne jsem převzal sdělení o jejím přijetí čímž byla pojistná smlouva uzavřena. PODPISY Podpis pojistníka (též 1. pojištěného) Podpis 2. pojištěného (a zákonného zástupce pojištěného dítěte/dětí pokud jím není 1. pojištěný a partnera/ky manžela/ky není-li uveden podpis jiné osoby v bloku Benefit) Razítko a podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícího ČP a ČPZ na základě plné moci / Podpis zaměstnance ČP/ČPZ na základě plné moci IDENTIFIKACE Agentura Zástupce pojistitele oprávněný k uzavření pojistné smlouvy Příjmení Telefon Kód (získatelské obchodníka) E-mail Kategorie Jméno Kód podobchodníka Registrační ČNB P P Z T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 3 z 6 07/2015 KONS 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 3 6.5.15 10:11

PROHLÁŠENÍ II. Prohlášení část II.: A. Zpracování osobních údajů a Prohlášení (i) pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný) resp. a) uděluje souhlas aby jeho osobní údaje včetně rodného čísla údajů o zdravotním stavu a další sdělené údaje byly zpracovávány Českou pojišťovnou a.s. a Českou pojišťovnou ZDRAVÍ a.s. a jejími smluvními zpracovateli splňujícími podmínky zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů pro účely pojišťovací činnosti a dalších činností ke kterým je pojistitel v souladu s právními předpisy oprávněn a to po dobu nezbytně nutnou k realizaci a ochraně práv a povinností plynoucích ze smluvního vztahu; b) stvrzuje že je poučen o tom že poskytnutí osobních údajů pojistiteli je dobrovolné avšak v rozsahu ve kterém je pojistitel povinen tyto údaje zpracovávat na základě občanského zákoníku č. 89/2012 Sb. a na základě zákona č. 253/2008 Sb. o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu příp. dalších zákonů je poskytnutí některých zejména adresních a identifikačních údajů nezbytné pro uzavření smlouvy a pro plnění práv a povinností z ní vyplývajících; c) bere na vědomí že poskytnutí ostatních dobrovolně sdělených osobních údajů bude považováno za výslovné udělení souhlasu se správou a zpracováním takových osobních údajů; d) stvrzuje že byl ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů informován o svých právech a o povinnostech správce zejména o právu přístupu k osobním údajům jakož i o dalších právech dle tohoto zákona; e) pro případ sdělení elektronického kontaktu uděluje souhlas aby byl kontaktován elektronickou formou i v záležitostech týkajících se dříve sjednaných pojištění; f) zavazuje se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů; g) souhlasí aby pojistitel zpracovával jeho osobní údaje a to i s přiřazováním dalších údajů a s jejich předáváním také dalším členům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům příp. i do jiných států. (ii) pro účely zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný) resp. a) uděluje pojistiteli souhlas s předáním osobních údajů subjektům skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele za účelem poskytování a nabízení obchodu a služeb a pro další marketingové účely a to po dobu oprávněného zpracování osobních údajů; b) uděluje souhlas aby byl v záležitostech pojistného vztahu nebo v záležitostech nabídek pojišťovacích a souvisejících finančních služeb nebo jiných marketingových sdělení pojistitelů nebo nabídky služeb a jiných obchodních sdělení členů skupiny Generali a spolupracujících obchodních partnerů jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele kontaktován písemnou elektronickou nebo i jinou formou při využití poskytnutých osobních údajů a to po dobu oprávněného zpracování osobních údajů; c) bere na vědomí že udělení souhlasu ke zpracování osobních údajů pro obchodní a marketingové účely je dobrovolné tento souhlas může být kdykoliv odvolán; výslovně bere na vědomí že má právo bez zvláštních nákladů zakázat použití elektronické adresy k zasílání reklamy; d) výslovně souhlasí aby pojistitel získával údaje o jeho zdravotním stavu zjišťoval a přezkoumával jeho zdravotní stav nebo příčinu smrti. (iii) pro účely zmocnění a zproštění mlčenlivosti Uzavřením pojistné smlouvy pojistník (též 1. pojištěný) resp. a) za účelem zjišťování zdravotního stavu při sjednání nebo změně pojištění a pro případ šetření škodné události zprošťuje státní zastupitelství policii a další orgány činné v trestním řízení hasičský záchranný sbor lékaře zdravotnická zařízení záchrannou službu a zdravotní pojišťovny povinnosti mlčenlivosti; zavazuje se informovat pojistitele o ošetřujících lékařích a zdravotnických zařízeních a zajišťovat od nich požadované zprávy; b) zmocňuje pojistitele resp. jím pověřenou osobu aby ve všech řízeních probíhajících v souvislosti se škodnou událostí mohli nahlížet do soudních policejních případně jiných úředních spisů a zhotovovat z nich kopie či výpisy; c) zmocňuje pojistitele k nahlédnutí do podkladů jiných pojišťoven v souvislosti s šetřením škodných událostí a s výplatou pojistných plnění; d) uděluje pojišťovně souhlas aby v zájmu kompatibility péče o klienta v rámci skupiny Generali sdělovala informace o tom zda je pojištěn a základní pojistně technické informace týkající se sjednaného pojištění plateb pojistného a pojistných událostí společnostem skupiny Generali a spolupracujícím obchodním partnerům jejichž seznam je uveden na internetových stránkách pojistitele za účelem poskytování a nabízení obchodu a služeb a pro další marketingové účely a to po celou dobu oprávněného zpracování osobních údajů. Souhlasí s tím aby společnosti skupiny Generali a spolupracující obchodní partneři předané informace využívali k účelům a po dobu uvedenou v tomto souhlasu; e) v případě že na pojistné přispívá zaměstnavatel jako pojistník podpisem pojistné smlouvy souhlasí s tím aby údaje o pojistné smlouvě a případných změnách pojistné smlouvy vztahující se k uplatnění daňových výhod byly poskytnuty zaměstnavateli; f) souhlasí s poskytováním vybraných informací o jeho pojištění ostatním členům skupiny Generali. Souhlasí aby byl(a) kontaktován(a) elektronickými prostředky (e-mail SMS apod.). Výše uvedené souhlasy a zmocnění uděluje pojistník i ve vztahu ke dříve sjednaným pojištěním a vztahují se i na dobu po smrti pojistníka nebo po zániku pojistníka je-li právnickou osobou. B. Další prohlášení a) Jako pojistník se podpisem pojistné smlouvy zavazuji seznámit obmyšleného nebo jeho zákonného zástupce s obsahem pojistné smlouvy. b) Jako pojistník (též 1. pojištěný) resp. podpisem pojistné smlouvy prohlašuji že nejsem v současné době v pracovní neschopnosti. c) Jako pojistník podpisem pojistné smlouvy potvrzuji že jsem byl(a) seznámen(a) s definicí politicky exponované osoby ve smyslu 4 odst. 5 písm. a) b) zákona č. 253/2008 Sb. Jako pojistník podpisem pojistné smlouvy prohlašuji že pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak nejsem politicky exponovaná osoba. d) Jako pojistník (též 1. pojištěný) resp. podpisem pojistné smlouvy dále souhlasím s tím abych byl(a) ČP zařazen(a) do Programu Lady sjednaného na základě skupinové pojistné smlouvy uzavřené mezi společnostmi ČP a ČPZ a prohlašuji že jsem byl(a) seznámen(a) s obsahem skupinové pojistné smlouvy a zněním příslušných pojistných podmínek pokud nedošlo k vyloučení Programu Lady. e) Jako pojistník (též 1. pojištěný) podpisem pojistné smlouvy prohlašuji že jsem zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak. Jako podpisem pojistné smlouvy prohlašuji že jsem zákonným zástupcem pojištěného dítěte/dětí pokud není v pojistné smlouvě uvedeno jinak. Sazebník poplatků České pojišťovny a.s. platný od 1. 7. 2015 pro pojistné smlouvy uzavřené dle zákona č. 89/2012 Sb. občanský zákoník SAZEBNÍK POPLATKŮ I. Poplatky za správu životního a neživotního pojištění Výše poplatku ASP* Upomínka dlužného pojistného před zánikem pojištění dle skutečně vynaložených nákladů 50 Upomínka dlužného pojistného po zániku pojištění dle skutečně vynaložených nákladů 200 Výplata přeplatku na pojistném prostřednictvím poštovní poukázky dle skutečně vynaložených nákladů 24 Druhý a každý další vklad pojistného v hotovosti na pobočce (obchodním místě) * ASP aktuální sazba poplatku jejíž výše je stanovena dle skutečně vynaložených nákladů k datu platnosti Sazebníku poplatků. Pokud jiný právní předpis stanoví nárok na náhradu nákladů spojených s vymáháním opožděných plateb (pojistného) ve vyšší výši než je uvedeno v sazebníku je výše poplatku dána tímto právním předpisem. II. Poplatky v životním pojištění Vyžádaná technická změna Poplatek za přerušení placení 14 Výše poplatku Zpracování pokynu pojistníka ke změně alokačního poměru 50 Zpracování pokynu pojistníka k převodu podílových jednotek mezi kapitálovými hodnotami tvořenými podílovými jednotkami vnitřních fondů 50 Zpracování pokynu pojistníka k převodu podílových jednotek z kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou 50 Zpracování pokynu pojistníka k převodu peněžních prostředků z kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou do kapitálové hodnoty tvořené podílovými jednotkami vnitřního fondu 50 Poplatek za mimořádný výběr z kapitálové hodnoty 150 Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného pojistníkem při alokaci 100 do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou (z hodnoty vkladu) 03 (minimálně 50 ) Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného pojistníkem (s výjimkou alokace 100 do kapitálové hodnoty s vyhlašovanou úrokovou mírou) do výše 59 999 (z hodnoty vkladu) 28 (minimálně 50 ) ve výši 60 000 199 999 (z hodnoty vkladu) 24 ve výši 200 000 a více (z hodnoty vkladu) 22 Poplatek za vklad mimořádného pojistného zaplaceného zaměstnavatelem 0 Poplatek za vklad mimořádného pojistného (z hodnoty vkladu) pojištění Manažer 220 220 03 (minimálně 50 ) III. Změna Sazebníku poplatků Pojistitel má právo změnit Sazebník poplatků v návaznosti na změny právních předpisů které mají rozhodující vliv na stanovení výše poplatků na změny cen poskytovatelů přepravních a poštovních služeb a změny komunikačních prostředků. Změna aktuální sazby poplatku (ASP) jejíž výše je stanovena dle skutečně vynaložených nákladů není změnou Sazebníku poplatků která zakládá právo pojistníka nesouhlasit se změnou a vypovědět pojištění. Pojistitel oznamuje pojistníkovi změnu Sazebníku poplatků vždy k 1. 1. každého roku zveřejněním na webových stránkách a obchodních místech pojistitele. V případě že dochází ke změně Sazebníku poplatků v jiném než výše uvedeném termínu je pojistitel povinen o tom pojistníka písemně či jiným dohodnutým prostředkem komunikace informovat. Zároveň je povinen mu umožnit seznámit se s příslušnou změnou Sazebníku poplatků na webových stránkách či obchodních místech pojistitele. Účinnost změny Sazebníku poplatků nastává nejdříve 2 měsíce po oznámení této změny s tím že přesné datum účinnosti je uvedeno v oznámení o této změně. Pokud pojistník se změnou Sazebníku poplatků nesouhlasí může pojištění které je touto změnou dotčeno vypovědět ve lhůtě 1 měsíce ode dne oznámení změny Sazebníku poplatků. Pojištění sjednané na dobu neurčitou v tomto případě zaniká ke konci pojistného období ve kterém byla pojistiteli výpověď doručena. Pokud byla výpověď doručena méně než 6 týdnů před koncem pojistného období pojištění zaniká ke konci dalšího pojistného období. Pojištění sjednané na dobu určitou v tomto případě zaniká uplynutím pojistné doby. Pokud pojistník pojištění tímto způsobem nevypoví platí že změnu přijal. VYMEZENÍ POJIŠTĚNÍ SJEDNÁVANÝCH S ČPZ Pojištění zahrnutá v Prevenci a asistenci jsou sjednávána jako doplňková pojištění k základnímu pojištění. Základním pojištěním se rozumí životní pojištění sjednané s ČP. Balíček Poradenství obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby Asistence a Druhý lékařský názor k základním závažným onemocněním. Balíček Služby obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby Asistence Druhý lékařský názor k základním závažným onemocněním a Zlomenina (lehká sádra) limit plnění 10 000. Balíček Rekonvalescence obsahuje tato pojištění: Zdravotní služby Asistence Druhý lékařský názor k základním i rozšířeným závažným onemocněním Zlomenina (lehká sádra) limit plnění 10 000 a Následná péče k základním závažným onemocněním. Balíček Péče o dítě obsahuje tato pojištění: Zlomenina (lehká sádra) limit plnění 10 000 Druhý lékařský názor k dětským závažným onemocněním a Následná péče k vybraným dětským závažným onemocněním. T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 4 z 6 07/2015 KONS 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 4 6.5.15 10:11

Zdravotní dotazník Číslo pojistné smlouvy POJIŠTĚNÝ Pojištěný je povinen uvést všechny údaje úplně a pravdivě a to i taková onemocnění která se mu jeví jako nepodstatná neboť všechny dotazy mají význam pro rozhodnutí pojistitele jak bude ohodnoceno pojistné riziko zda a za jakých podmínek jej pojistí. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Příjmení / Jméno / Titul Rodné Jméno příjmení adresa a telefon Vašeho současného praktického lékaře a odborného lékaře (navštěvujete-li) ZÁKLADNÍ ČÁST Část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem vyplňte otázky 1 7b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku ANO rozveďte v části B. 1. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? Pokud kouříte uveďte a počet cigaret počet let denně d) plic a dýchacích cest (např. astma tuberkulóza chronický zánět průdušek) 2. Jste v současné době léčen(a) či vyšetřován(a) pro nemoc nebo úraz? e) jícnu žaludku střev konečníku jater žlučníku slinivky sleziny 3. Vyžadovala Vaše nemoc či úraz v posledních 10 letech pobyt nebo léčení v nemocnici nebo jiném léčebném či zdravotnickém zařízení? 4. Byl(a) jste v posledních 10 letech operován(a) pro nemoc či úraz nebo je operace v současné době plánována nebo doporučena? f) ledvin močových cest prostaty prsu dělohy vaječníku vejcovodu g) štítné žlázy a metabolismu (např. cukrovka zvýšený cholesterol) 5. Utrpěl(a) jste úraz v posledních 10 letech s dobou léčení delší než 4 týdny? h) krve a mízních uzlin imunity (např. anémie únavový syndrom) 6. Utrpěl(a) jste úraz který zanechal trvalé následky? 7. Uveďte zda jste nebo jste byl(a) v průběhu svého života sledován(a) nebo léčen(a) pro nemoci či úrazy: a) páteře kostí kloubů svalů a kůže (např. bolesti páteře revmatismus dna ortopedické vady lupénka atopický ekzém) b) očí uší (např. slepota hluchota) Uveďte pokud máte více než 5 dioptrií: c) srdce a cév (např. vysoký nebo kolísavý krevní tlak* poruchy srdečního rytmu srdeční infarkt mrtvice embolie trombóza srdeční vady zánět žil křečové žíly bércový vřed) i) nervové (např. roztroušená skleróza epilepsie migréna bolesti hlavy) duševní (i poruchy chování) j) rakovinu a jiné nádory (i nezhoubné např. cysty myomy) k) infekční (mimo angíny chřipky a virózy) tropické pohlavní HIV pozitivita vrozené vady l) jiné zde neuvedené nemoci či úrazy (mimo angíny chřipky virózy apod.) 8. Trpíte zdravotními obtížemi pro které nejste sledován(a) ani léčen(a)? 9. Byl(a) jste v posledních 3 letech tři nebo více týdnů nepřetržitě léčen(a) nebo v pracovní neschopnosti? 10. Užíváte nebo jste pravidelně užíval(a) léky v posledních 3 letech? 11. Byl Vám přiznán částečný nebo plný invalidní důchod invalidita prvního druhého nebo třetího stupně nebo řízení o přiznání invalidity probíhá? 12. Léčil(a) jste se nebo Vám léčba byla doporučena v souvislosti s návykem na alkohol drogy hráčství v průběhu Vašeho života? Část B Upřesnění z části A nemocí úrazu invalidního důchodu pokud nedostačuje prostor pokračujte na volný list papíru označený číslem PS a podpisem pojištěného. Pokud jste na některou otázku v části A odpověděl(a) ANO uveďte a upřesněte u nemoci počátek léčbu a ukončení léčení u úrazu jeho datum a léčbu u invalidity rok a důvod jejího přiznání. otázky pravé *hodnoty krevního tlaku uveďte zde levé nemoc úraz oko počátek délka trvání ukončení (měs./rok) léčba (léky u operace měs./rok) důvod invalidity léčba ukončena UPŘESNĚNÍ Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění (ZO) dospělých. 13. Měli Vaši rodiče nebo sourozenci některou z těchto chorob: vysoký krevní tlak infarkt myokardu cukrovku cévní příhodu nemoci ledvin zvýšený cholesterol nádorové onemocnění vrozenou vadu s počátkem onemocnění do 60 let věku? Pokud ANO uveďte níže název nemoci nebo příčinu smrti: ANO NE ZO matka otec sourozenci PODPISY Prohlašuji že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné a v odpovědích jsem nezatajil(a) nic podstatného. Pokud nejsou odpovědi psány mým rukopisem stvrzuji že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé. V případě nepravdivých a neúplných odpovědí může pojistitel dle 2808 a 2809 občanského zákoníku od pojistné smlouvy odstoupit nebo odmítnout plnění případně dle ustanovení 2800 občanského zákoníku pojistné plnění přiměřeně snížit. Tento zdravotní dotazník je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Souhlasím s tím aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav u lékařů zdravotnických zařízení a zařízení poskytujících zdravotní péči (dále jen lékaři ) u kterých jsem se dosud léčil(a) event. se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem uzavření pojistné smlouvy případně změny pojistné smlouvy zejména pro stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného a dále pro šetření pojistných událostí a to i v době po mé smrti. Zmocňuji lékaře k vyhotovení lékařských zpráv výpisu ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení a zároveň je zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost pokud by byli pojistitelem požádáni o informace týkající se mého zdravotního stavu. V dne Podpis pojištěného Razítko a podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícího ČP a ČPZ na základě plné moci / Podpis zaměstnance ČP/ČPZ na základě plné moci T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 5 z 6 07/2015 KONS 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 5 6.5.15 10:11

Zdravotní dotazník Číslo pojistné smlouvy POJIŠTĚNÝ Pojištěný je povinen uvést všechny údaje úplně a pravdivě a to i taková onemocnění která se mu jeví jako nepodstatná neboť všechny dotazy mají význam pro rozhodnutí pojistitele jak bude ohodnoceno pojistné riziko zda a za jakých podmínek jej pojistí. Porušení této povinnosti může mít vliv na přijetí do pojištění nebo na plnění pojistitele v případě pojistné události. Příjmení / Jméno / Titul Rodné Jméno příjmení adresa a telefon Vašeho současného praktického lékaře a odborného lékaře (navštěvujete-li) ZÁKLADNÍ ČÁST Část A Je-li přikládán zdravotní dotazník pouze z důvodu sjednání úrazového pojištění nad limity stanovené pojistitelem vyplňte otázky 1 7b. V ostatních případech je nutné vyplnit všechny otázky. Odpovíte-li na jakoukoli otázku ANO rozveďte v části B. 1. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? Pokud kouříte uveďte a počet cigaret počet let denně d) plic a dýchacích cest (např. astma tuberkulóza chronický zánět průdušek) 2. Jste v současné době léčen(a) či vyšetřován(a) pro nemoc nebo úraz? e) jícnu žaludku střev konečníku jater žlučníku slinivky sleziny 3. Vyžadovala Vaše nemoc či úraz v posledních 10 letech pobyt nebo léčení v nemocnici nebo jiném léčebném či zdravotnickém zařízení? 4. Byl(a) jste v posledních 10 letech operován(a) pro nemoc či úraz nebo je operace v současné době plánována nebo doporučena? f) ledvin močových cest prostaty prsu dělohy vaječníku vejcovodu g) štítné žlázy a metabolismu (např. cukrovka zvýšený cholesterol) 5. Utrpěl(a) jste úraz v posledních 10 letech s dobou léčení delší než 4 týdny? h) krve a mízních uzlin imunity (např. anémie únavový syndrom) 6. Utrpěl(a) jste úraz který zanechal trvalé následky? 7. Uveďte zda jste nebo jste byl(a) v průběhu svého života sledován(a) nebo léčen(a) pro nemoci či úrazy: a) páteře kostí kloubů svalů a kůže (např. bolesti páteře revmatismus dna ortopedické vady lupénka atopický ekzém) b) očí uší (např. slepota hluchota) Uveďte pokud máte více než 5 dioptrií: pravé c) srdce a cév (např. vysoký nebo kolísavý krevní tlak* poruchy srdečního rytmu srdeční infarkt mrtvice embolie trombóza srdeční vady zánět žil křečové žíly bércový vřed) i) nervové (např. roztroušená skleróza epilepsie migréna bolesti hlavy) duševní (i poruchy chování) j) rakovinu a jiné nádory (i nezhoubné např. cysty myomy) k) infekční (mimo angíny chřipky a virózy) tropické pohlavní HIV pozitivita vrozené vady l) jiné zde neuvedené nemoci či úrazy (mimo angíny chřipky virózy apod.) 8. Trpíte zdravotními obtížemi pro které nejste sledován(a) ani léčen(a)? 9. Byl(a) jste v posledních 3 letech tři nebo více týdnů nepřetržitě léčen(a) nebo v pracovní neschopnosti? 10. Užíváte nebo jste pravidelně užíval(a) léky v posledních 3 letech? 11. Byl Vám přiznán částečný nebo plný invalidní důchod invalidita prvního druhého nebo třetího stupně nebo řízení o přiznání invalidity probíhá? 12. Léčil(a) jste se nebo Vám léčba byla doporučena v souvislosti s návykem na alkohol drogy hráčství v průběhu Vašeho života? Část B Upřesnění z části A nemocí úrazu invalidního důchodu pokud nedostačuje prostor pokračujte na volný list papíru označený číslem PS a podpisem pojištěného. Pokud jste na některou otázku v části A odpověděl(a) ANO uveďte a upřesněte u nemoci počátek léčbu a ukončení léčení u úrazu jeho datum a léčbu u invalidity rok a důvod jejího přiznání. otázky levé *hodnoty krevního tlaku uveďte zde nemoc úraz oko počátek délka trvání ukončení (měs./rok) léčba (léky u operace měs./rok) důvod invalidity léčba ukončena UPŘESNĚNÍ Povinné pouze při sjednání pojištění závažných onemocnění (ZO) dospělých. 13. Měli Vaši rodiče nebo sourozenci některou z těchto chorob: vysoký krevní tlak infarkt myokardu cukrovku cévní příhodu nemoci ledvin zvýšený cholesterol nádorové onemocnění vrozenou vadu s počátkem onemocnění do 60 let věku? Pokud ANO uveďte níže název nemoci nebo příčinu smrti: ANO NE ZO matka otec sourozenci PODPISY Prohlašuji že všechny mé odpovědi na písemné dotazy pojistitele zde uvedené jsou pravdivé a úplné a v odpovědích jsem nezatajil(a) nic podstatného. Pokud nejsou odpovědi psány mým rukopisem stvrzuji že jsem je ověřil(a) a že jsou pravdivé. V případě nepravdivých a neúplných odpovědí může pojistitel dle 2808 a 2809 občanského zákoníku od pojistné smlouvy odstoupit nebo odmítnout plnění případně dle ustanovení 2800 občanského zákoníku pojistné plnění přiměřeně snížit. Tento zdravotní dotazník je nedílnou součástí pojistné smlouvy. Souhlasím s tím aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav u lékařů zdravotnických zařízení a zařízení poskytujících zdravotní péči (dále jen lékaři ) u kterých jsem se dosud léčil(a) event. se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem uzavření pojistné smlouvy případně změny pojistné smlouvy zejména pro stanovení výše pojistného rizika a výše pojistného a dále pro šetření pojistných událostí a to i v době po mé smrti. Zmocňuji lékaře k vyhotovení lékařských zpráv výpisu ze zdravotnické dokumentace či k jejich zapůjčení a zároveň je zprošťuji povinnosti zachovávat mlčenlivost pokud by byli pojistitelem požádáni o informace týkající se mého zdravotního stavu. V dne Podpis pojištěného Razítko a podpis pojišťovacího zprostředkovatele zastupujícího ČP a ČPZ na základě plné moci / Podpis zaměstnance ČP/ČPZ na základě plné moci T. č. 8200 verze 03 ML-E Strana 6 z 6 07/2015 KONS 8200_v03_zivotni_poj_zivot_v_pohode_0715_Original.indd 6 6.5.15 10:11