Kdy začíná lidský život?

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA Simona Kudláčová Kdy začíná lidský život? Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Josef Kuře, Dr. phil. Brno 2008

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že předkládanou bakalářskou práci jsem vypracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. V Mohelně 25. dubna 2008... Simona Kudláčová 2

Děkuji Mgr. Josefu Kuře, Dr. phil, za odborné vedení při zpracování bakalářské práce, za cenné rady, konzultace. Dále mé poděkování patří Antonínu Krčmovi za pomoc při statistickém a grafickém zpracování dat. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat svojí sestře Mgr. Šárce Kudláčové za cenné připomínky a pomoc při vypracování bakalářské práce. 3

Obsah: 1. Úvod...6 2. Cíl práce a hypotézy...7 3. Charakteristika problému...8 3.1. Vývoj dítěte od početí do porodu...8 3.1.1. Počátky vývoje lidského zárodku...8 3.1.2. Druhý týden...10 3.1.3. Třetí týden...12 3.1.4. Čtvrtý až osmý týden...14 3.1.5. Od devátého týdne do porodu...16 3.1.6. Porod...19 3.2. Postoje k počátku lidského života...21 3.2.1. Lidský život...22 3.2.2. Počátek lidské bytosti...23 3.2.2.1. Lidská bytost od početí...24 3.2.2.2. Lidská bytost od narození...27 3.2.2.3. Postupný vývoj lidské bytosti...28 3.2.3. Právo matky a nenarozeného dítěte...30 4. Metodika...32 5. Výsledky průzkumu a jejich analýza...34 6. Diskuse...67 7. Návrh na řešení zjištěných nedostatků...71 8. Závěr...72 9. Seznam použité literatury a pramenů...74 10. Anotace...75 4

11. Seznam příloh...77 5

1 Úvod Při výběru tématu mé bakalářské práce mne zaujala zdánlivě jednoduchá otázka,,kdy začíná lidský život? Zejména z toho důvodu jsem původně chtěla svoji práci zaměřit na problematiku potratů. Až po bližším zkoumání a seznámení s tím, co všechno toto téma může nabídnout, jsem pochopila, že vyřešení otázky zdaleka nesouvisí pouze s etickým aspektem interrupcí, ale i s problematikou reprodukční medicíny, s využitím embryí k lékařským a výzkumným účelům, ale i s mnohými jinými tématy. Otázkou počátku lidského života a jeho smyslu se lidé zabývají od nepaměti. Ovšem až po 2. světové válce pochybnosti o počátku života zintenzívněly. Novou podobou diskuze o tom, kdy vlastně začíná život lidského jedince přinesl technický pokrok medicíny, technická vyspělost a s tím související možnost zásahů do lidské reprodukce. Tyto dovednosti nabízí lidstvu spoustu prospěšných poznatků, ale také s sebou přináší možnost zneužití. Tudíž se nabízí otázka, zda smíme dělat vše, co nám naše technická a vědecká vyspělost dovolí. A to především v případech, kdy tento zákrok může ohrozit lidský zárodek, anebo ho přímo zničit. Problematika počátku lidského života a jeho ochrana před narozením se stala předmětem úvah biologů, lékařů, filozofů, teologů, právníků i politiků. Představitelé různých oborů se snaží najít přijatelné řešení, které by mělo být nenapadnutelné a přijatelné pro všechny strany. Takovéto shody lze dosáhnout jen velmi obtížně, protože každý názor vychází z názoru a přesvědčení konkrétní osoby. Každý z nás je jedinečný, a proto se jen velmi těžce nalézá kompromis mezi tolika rozdílnými názory. Rozdílné názory nepanují pouze v odborné společnosti, ale i mezi laickou veřejností. To, jak jedinec přistupuje k této problematice se promítá i do jeho uvažování o smyslu života. Proto mne zajímalo, jaký je pohled laické veřejnosti a studentů nelékařských zdravotnických oborů na počátek lidského života. Této problematice jsme se rozhodla věnovat svoji bakalářskou práci Bakalářská práce má část teoretickou a praktickou. V teoretické části je podán vývoj dítěte v prenatálním období a odlišných postojů k počátku lidského života. Část praktická je zaměřena na vyhodnocení údajů získaných od studentů nelékařských zdravotnických oborů a nezdravotníků (laické veřejnosti), v rámci výzkumu, který jsme provedla v prosinci 2007. 6

2 Cíl práce a pracovní hypotézy Cílem bakalářské práce je zjistit, jaký je pohled studentů nelékařský zdravotnických oborů a laické veřejnosti na počátek lidského života, na počátek lidské bytosti, na práva matky a nenarozeného dítěte a jaký je obecný přístup dotazovaných k této problematice. Pracovní hypotézy: Předpokládám, že : 1. Většina dotazovaných bude považovat za počátek lidského života oplodnění. 2. Většina dotazované laické veřejnosti nebude považovat za nutné řešit otázku, kdy začíná lidský život, ale naopak většina studentů zdravotnických oborů bude tuto otázku považovat za důležitou. 3. Menšina dotazovaných respondentů z obou skupin se bude domnívat, že lidský jedinec má právo na život od narození. 4. Většina dotazovaných respondentů ze skupiny studentů zdravotnických oborů nepovažuje personální bytí člověka za totožné se vznikem lidského života. Naopak většina respondentů ze skupiny nezdravotníků považuje personální bytí člověka za totožné se vnikem lidského života. 5. Většina dotazovaných z obou skupin respondentů bude zastávat názor, že matka má právo o svém těhotenství a budoucím dítěti rozhodovat. 6. Faktorem, který bude respondenty nejvíce ovlivňovat při jejich rozhodování o počátku lidského života bude jejich vlastní přesvědčení. 7

3 Charakteristika problému V následující kapitole jsou objasněny základní etapy ve vývoji dítěte od okamžiku početí, po jeho narození. Dále se práce zabývá problematikou počátku lidského života z etického hlediska. Tato kapitola se pokouší nastínit nejčastější odpovědi na danou problematiku. 3. 1 Vývoj dítěte od početí do porodu Tato podkapitola je rozčleněna na několik oddílů, které popisují jednotlivé vývojové období lidského jedince od jeho početí až po porod. Těhotenství je rozděleno časově na etapu embryonální, která trvá prvních osm týdnů a etapu fetální, která plynule navazuje na embryonální období a je zakončena porodem plodu (fétu). 3. 1. 1 Počátky vývoje lidského zárodku oplození Proto, aby mohlo dojít k oplození je zapotřebí zralých gamet, ženského vajíčka (oocyt), které se vyvíjí v ovariích (oogeneze) odkud se při ovulaci uvolní, dále mužských spermií, které vznikají v semenotvorných kanálcích varlat (spermatogeneze) a jsou skladovány v epididymis (nadvarlata). Lidský oocyt bývá obvykle oplozen do 12 hodin po ovulaci. Za horní hranici fertilizace je považováno 24 hodin, po dosažení této hranice dochází k degeneraci oocytu. U většiny lidských spermií se udává, že nepřežívají v ženském genitálním traktu více než 48 hodin. Obvyklým místem, kde dochází ke splynutí spermie a vajíčka je ampula vejcovodu, která je pro svou délku a šířku nejvhodnějším místem pro oplození. Pokud nedojde k oplození oocyt, je pomalu unášen tubou do dělohy, kde podléhá degeneraci a je resorbován. Proto nemůže nikdy dojít k oplození v děloze. Proces fertilizace trvá asi 24 hodin. Je to složitý sled dílčích pochodů a jakýkoliv defekt v tomto procesu způsobí zánik zygoty. 1 1 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 34 8

Fáze fertilizace 1. stádium - první překážkou spermie je průchod přes corona radiata, která obklopuje zona pellucida oocytu. Velmi důležitou fázi počátku fertilizace a další překážkou v postupu spermie je její pasáž skrze zona pellucida. Jakmile spermie projde skrz, proběhne zonální reakce, která učiní tuto zónu pro ostatní spermie neprůchodnou. Při těchto dějích se uplatňují některé enzymy, jako jsou hyaluronidázy, esterázy, akrozin a neuraminidáza. Dál dochází ke splynutí cytoplazmatických membrán oocytu a spermie. Po penetraci spermie se dokončí 2. zrací dělení při kterém se od oocytu oddělí druhé pólové tělísko a vzniká ženské prvojádro s haploidním počtem chromozomů (22+X). Z hlavičky spermie naopak vzniká mužské prvojádro, které nese druhou polovinu chromozomů (22+X nebo 22+Y). Tato fáze se nazývá pronukleární. Obě prvojádra během svého růstu zdvojují svou DNA a dochází ke vzniku dvou chromatinových chromozomů. Následně mizí jaderné membrány obou prvojader a dochází ke kondenzaci chromozomů. Vzniká oplozené vejce, neboli zygota obsahující 46 chromozomů. Zygota je z genetického hlediska unikátní tím, že polovina genetického základu pochází od matky a druhá polovina od otce a však samotná kombinace chromozomů zygoty se liší od obou rodičů. Příčinou je tzv. chromozomální crossing over (proces, během kterého si dva homologní chromozómy spárované v profázi I meiózy vymění část své DNA.), který různě promíchává geny výměnou určitých segmentů DNA matky a otce, čímž dochází k rekombinaci genů zygoty. Tento princip je základem biparentální dědičnosti a tudíž i variability lidského druhu. 2 2. stádium (2.-3. den) Ve druhé fázi nastává rýhování zygoty - je to opakované miotické dělení, které způsobí rychlý nárůst buněk. První rýhovací dělení se uskutečňuje asi za 30 hodin po oplození, kdy se zygota rozdělí na dvě stejné buňky nazývané blastomery. Každá z těchto blastomer se po určitém čase opět mioticky dělí a tak jejich počet postupně narůstá, ale objem embrya se nezvětšuje, protože se buňky při rýhování neustále zmenšují. Tento děj obvykle probíhá během přesunu zygoty vejcovodem směrem k uteru. 2 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s 34-37 9

Při dosažení devíti blastomer v zygotě nastává kompaktizace, která způsobí přimknutí blastomer a vytvoření soudržné buněčné koule. Zárodek obsahující 12 15 blastomer se označuje jako morula a vzniká asi 3 dny po oplození. Uvnitř moruly je vrstva buněk, která vytváří zevní buněčnou vrstvu. Nyní nastává okamžik, kdy morula vstupuje do dělohy. 3. stádium (4.-5. den) Kolem 4.dne, kdy morula vstoupila do dělohy se začne vytvářet v jejím centru dutina vyplněná tekutinou. Tato tekutina sem proniká z děložní dutiny skrze zona pellucida. Zvětšováním jejího objemu dochází ke zvětšování dutiny a tím způsobí oddělení blastomer do dvou částí. Zevní vrstva buněk tvoří trofoblast, který je podkladem pro vznik zárodečné části placenty. Centrálně uložené blastomery jsou nazývány vnitřní buněčná masa nebo také embryoblast a jsou základem pro vznik vlastního embrya. V tomto stádiu nazýváme zárodek blastocysta. Čtvrtý až pátý den po oplození blastocysta volně putuje dělohou a dochází k postupnému zániku zona pellucida, což umožní její rychlé zvětšení objemu. 4. stádium (5.-6. den) asi 6 dní po oplození se blastocysta přichytí k epitelu endometria. Obvyklým místem přichycení bývá zadní stěna uteru. Při embryonálním pólu se diferencují dvě vrstvy. Vnitřní cytotrofoblast a zevní syncytiotrofoblast, který začne prorůstat přes epitel a rozrušuje pod ním uložené vazivo. Tento proces se nazývá nidace. 3 3. 1. 2 Druhý týden Ve druhém týdnu těhotenství (20.-21. den menstruačního cyklu) pokračuje prorůstání trofoblastu do endometria. V důsledku těchto pochodů dochází k dalšímu zanořování blastocysty do děložní sliznice (7. den). 4 Z embryoblastu se začínají odštěpovat 2 vrstvy buněk, tzv. entoderm, nebo-li vnitřní zárodečný list a tzv. ektoderm, nebo-li zevní zárodečný list. Uvnitř embryoblastu vzniká amniová dutina. Ta se později významně zvětšuje, až nabude podoby amniového váčku (8. den). Na straně, kde vznikl entoderm, se vytvoří žloutkový váček. Ektoderm naléhá na entoderm a společně tvoří zárodečný terčík, který je označován jako bilaminární, protože je tvořen dvěma zárodečnými listy. 3 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 41-42 4 Srov. MALINSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., Přehled embryologie člověka v obrazech, str. 42 10

Mezi oběma váčky tak zůstane dvouvrstevná ploténka, kterou označujeme také jako zárodečný terčík. Původní dutina blastocysty v extraembryonálním mezenchymu, má zpočátku podobu úzké štěrbiny. Postupně se hodně zvětšuje a přestavuje v dutinu choriovou. 5 Zvětšování choriové dutiny vede k tomu, že se oba váčky, žloutkový i amniový, spolu se zárodečným terčíkem oddělují a vzdalují od původního zevního obalu blastocysty. Tím se extraembryonální mezoderm rozdělí na list parietální a viscerální. Nakonec zůstanou tyto útvary připoutány k původnímu obalu jenom provazcem mezenchymové tkáně, zvaným zárodečný stvol, který je první základem pupečního provazce. Vytváří se plodové obaly z parietálního listu je to chorion a z viscerálního amnion. Postupným přerůstáním entodermu zárodečného terčíku na stěnu primárního žloutkového váčku, dochází k jeho zániku a k přeměně v sekundární definitivní žloutkový váček. Část buněk entodermu v zárodečném terčíku se zmnožuje v tzv. prechordální ploténku (součást budoucí oropharyngové membrány). V syncytiotrofoblastu vznikají po nidaci prostory zvané lakuny. Buňky obalu blastocysty poté pronikají až k deciduálním kapilárám a nahlodávají jejich stěnu. Po nahlodání stěny cév se mateřská krev vylije do dutinek v obalu. Z obalu nakonec zůstanou nepravidelné výběžky, tzv. primární choriové klky. Mateřská krev choriové klky zásobuje látkami, které jsou v ní obsažené a zajišťují od této doby výživu zárodku a přísun kyslíku. 6 Zatímco v prvních dvou týdnech se používá pojem embryo pro celý zárodek, od konce druhé týdne se tímto termínem stále více začíná označovat pouze zárodečný terčík, z něhož se posléze vyvíjí samotné tělo zárodku. Extraembryonálními strukturami jsou označovány amniový a žloutkový váček, chorion, zárodečný stvol a další struktury, které se z nich se vyvíjejí. 7 5 Srov. MALINSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., Přehled embryologie člověka v obrazec, str. 42-44 6 Srov. tamtéž,, s. 44-45 7 Srov. KLIKA, E., Embryologie, s. 35-36 11

3. 1. 3 Třetí týden Třetí týden vývoje embrya odpovídá 5 týdnu po poslední menstruaci, a tudíž i prvnímu vynechání menstruace. Je to okamžik, kdy žena často poprvé pocítí první známky těhotenství. Rychlý vývoj embrya ze zárodečného terčíku počátkem třetího týdne charakterizuje vznik primitivního proužku, vývoj notochordu a tří zárodečných listů. Největší změny nastávají při přeměně bilaminárního zárodečného terčíku v trojvrstevný. Tento proces se nazývá gastrulace (počátek vývoje tvaru těla), a proto se často v tomto období embryo označuje jako gastrula. Zmíněné změny počínají vznikem primitivního proužku, který se objeví počátkem třetího týdne, kdy migrují buňky epiblastu do střední roviny zárodečném terčíku. V místě primitivního proužku se začnou vytvářet mezenchymální buňky a vznikne třetí zárodečný list tzv. intramebryonální mezoderm. Takže asi 17. dne vývoje jsou založeny všechny tři zárodečné listy (trojvrstevný zárodek). Ze zárodečných listů vznikají později všechny tělní tkáně a orgány. Ektoderm tvoří základ pro centrální a periferní nervový systém, epidermis, sítnici oka a další. Entoderm je základem pro výstelku dýchacích cest, gastrointestinálního traktu, parenchymu jater, pankreatu a dalších struktur. Mezoderm je zdrojem hladkého svalstva, pojivových tkání, cév, pohybové, močové a reprodukční soustavy. Mezoderm je také základem pro nervovou soustavu, krevní buňky a kostní dřeň. 8 Na primitivním proužku se vytvořil primitivní uzel, na kterém mezenchymální buňky vytvoří hlavový výběžek a v jeho ose se vytváří notochordový kanál (chorda dorsalis). Tento kanál je tyčinkový buněčný útvar, který tvoří základní osu a oporu zárodku. Je základem vývoje kostí hlavy a páteře. V průběhu dalšího vývoje se v jeho místě vytvoří obratle. Ektoderm se nad notochordem ztlušťuje a vytváří neurální ploténku jako základ mozku a míchy, nebo také strukturu jako je sítnice. Kolem 18. dne se neurální ploténka mění v neurální brázdičku, vybíhající po obou stranách v neurální valy, které jsou nejvýraznější v kraniální oblasti a jsou prvními příznaky vývoje mozku. Koncem třetího týdne neurální valy srůstají v neurální trubici. Toto 8 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 64 12

jsou pochody vytváření neurální trubice (základ centrální nervové soustavy), nebo-li neurulace, která je dovršena během 4. týdne. Při vzniku neurální trubice se oddělují některé neuroektodermové buňky a vytváří po obou stranách masu neurální lišty, která je základem pro senzorické ganglie, hlavové a míšní nervy. Kromě buněk ganglií se elementy neurální lišty diferencují na buňky obalů periferních nervů, mozkomíšních plen nebo jsou také prvopočátkem dřeně nadledvin nebo pigmentových buněk. 9 Dalším procesem započatém ve třetím týdnu v embryu je somitogeneze. Jsou to pochody vytvářející somity, nebo-li prvosegmenty. Buňky mezodermu tvoří párovitě uspořádané ztluštěniny podmíněné proliferací laterálních částí stěny. Jsou základem osové kostry, svalstva kosterního a vazivové složky kůže. Od poloviny 3. týdne do konce 5. týdne vývoje se zakládá u člověka 42 44 párů (mezi 20-30 dnem se vyvine na 38 párů). Počet somitů, je jedním z určujících faktorů stáří zárodku. V tomto přelomové týdnu také počíná vznikat intraembryonální celom (tělní dutina zárodku), která se vyvíjí rozestupem nesegmentovaného mezodermu, který nabyl charakteru vrstevnatého epitelu. Postupnou diferenciací a oddělováním v průběhu 2. měsíce vznikají dutiny pleurální, dutina perikardová a peritoneální, všechny vystlané jednovrstevným epitelem mezodermového původu. 10 Posledním důležitým momentem počínajícím ve třetím týdnu je časný vývoj kardiovaskulární soustavy. Počíná formováním krevních cév (angiogenezí) a tvorbou krvinek (hematogenezí). První základ tvoří krevní ostrůvky, které se objevují nejdříve mimo zárodek ve žloutkovém vaku, zárodečném stvolu a choriových klcích. Krevní ostrůvky jsou shluky buněk. Okrajové buňky vytvoří stěnu primitivních cév, vnitřní endotelové buňky primitivní krvinky. Poté ostrůvky postupně splývají, až vytvoří souvislou síť drobných vlásečnic. Před koncem třetího týdne se stejným způsobem začíná formovat krevní oběh v embryu. Srdce a velké cévy vznikají v kardiogenní zóně. Endokardiální srdeční trubice se během třetího týdne vyvíjejí a splývají v jedinou primitivní srdeční trubici. Ta přivádí do zárodku okysličenou a živinami obohacenou krev z choriových klků placenty. Z horního konce srdeční trubice vystupují cévy, které rozvádějí krev v zárodku a přivádějí zpět do choriových klků, kde načerpá znovu kyslík a výživné 9 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 72 10 Srov. VOKURKA,M.,Velký lékařský slovník, s. 151 13

látky. Krev začíná v srdci a cévách proudit již na konci třetího týdne a srdeční základ začíná tepat mezi 21. a 22. dnem (to je asi 5 týdnů po poslední menstruaci ženy). Oběhová soustava zárodku je tedy první soustavou, která počíná svou funkci. 11 3.1.4. Čtvrtý až osmý týden Časová etapa čtvrtého až osmého týdne je největší částí embryonálního období, kdy se zakládají všechny podstatné zevní i vnitřní struktury, probíhá růst, morfogeneze a diferenciace tkání a orgánů. Vývoj v třetím týdnu vytvoří předpoklady nejen pro založení všech hlavních vnitřních orgánů, ale i pro změnu zevního vzhledu zárodku. Období dalších asi pěti týdnů (do konce embryonálního období) je mimořádně důležité pro zdravý vývoj nejen jednotlivých orgánů, ale i jedince jako celku. V tomto období může dojít pod vlivem poruchy v genetické výbavě zárodku, ale také při působení teratogenů, ke vzniku vážných vrozených vad. K rizikovým vnějším faktorům (teratogenům) patří např. některá infekční (především virová) onemocnění matky, užívání nevhodných léků a drog, alkoholismus, kouření a v neposlední řadě prostředí či potraviny zamořené jedovatými látkami a těžkými kovy. Čtvrtý týden Zárodek se začíná výrazně měnit. Z plochého tvaru vzniká válcovitý útvar se stále více zřetelným koncem hlavy. Narůstá počet somitů. Postupně se embryo lehce zakřivuje a mění ve tvar písmene C. Horní končetinové pupeny, z nichž se později stanou končetiny se objevují 26.-27. den po oplození a s dvou denním zpožděním se počnou vyvíjet dolní končetiny. Vyvíjejí se základy většiny orgánů. Jsou viditelné sluchové jamky, jako prvopočátek vnitřního ucha, stehně tak jako čočkový plakod v místě budoucích očních čoček. Srdce zárodku má tvar písmene S, začínají se tvořit srdeční komory a síně. Kritická perioda při vývinu srdce trvá od 20. do 50. dne. Jsou vytvořeny základy struktur mozku a míchy. Asi 24. den se zakládá štítná žláza. Je založen pruhovitý shluk buněk (mezonefrická lišta), ze kterého později vznikne jak vylučovací systém (ledviny, močovody), tak i velká část pohlavních orgánů. Přičemž močový systém se začíná 11 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s 75-77 14

vyvíjet o tři týdny dříve než genitální systém. Uprostřed čtvrtého týdne se také formuje dolní úsek dýchací soustavy. 12 Pátý týden Tvar těla se od čtvrtého týdne příliš neliší, pouze růst hlavy se začíná oproti zbytku těla zrychlovat. Tento rychlejší nárůst hlavy je podmíněn překotným vývojem mozku a obličejových výběžků. Horní končetiny získávají tvar pádel a dolní končetiny jsou ploutvovité. Vyvíjí se mezonefros, jako přechodný typ ledvin. V pátém týdnu se taky počínají formovat bronchy a terminální bronchioly. Šestý týden Na horní končetině se objevují digitální paprsky, nebo-li základy prstů. Vývoj dolních končetin je poněkud opožděn. U šesti týdenního embrya jsou již popsány spontánní pohyby projevující se záškuby trupu nebo končetin. Kolem žaberní (faryngové) štěrbiny se objevují ušní hrbolky, které splývají v mušle základů boltce zevního ucha. Štěrbina mezi prvními dvěma oblouky se mění v zevní zvukovod. V šestém týdnu se také poprvé objevuje pigment v zevní vrstvě sítnice, který způsobí, že se oko stává zřetelným. Hlava se opět oproti minulém týdnu v porovnání s trupem výrazně zvětšuje. Z některých pozorování vyplývá, že embryo dokáže v šestém týdnu reflexně reagovat pohybem na podráždění. V šestém týdnu se také počíná vyvíjet lymfatický systém v těsné souhře s žilní soustavou. Velikosti 4-6 mm dosahuje embryo kolem 32. dne svého vývoje. 13 Sedmý týden Zásadní přeměnou sedmého týdne je proměna prstových paprsků, kde se objevují zářezy a naznačují příští polohu meziprstních štěrbin. Koncem sedmého týdne se také počíná osifikace horních končetin. Střevní kličky v této době zasahují do extraembryonálního celomu (umbilikální herniace). Tento stav je u embrya fyziologickým jevem způsobeným nepoměrem mezi malým prostorem dutiny břišní a rychlým nárůstem střeva. Kolem 48.dne se velikost zárodku pohybuje okolo 11 mm. 14 Osmý týden V posledním týdnu embryonálního období jsou již prsty na horní končetině separovány a spojen již pouze blanou. Na dolní končetině jsou patrné rýhy mezi prstovými paprsky. Zárodek je stále zakončen ocasem, který je již značně otupen. Na konci 12 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 90-91 13 Srov. tamtéž, s. 92-95 14 Srov. tamtéž, s. 96 15

osmého týdne jsou všechny části končetiny vymezeny, prsty jsou prodlouženy a plně od sebe odděleny. Nyní se již objevují účelné pohyby končetin. Na dolních končetinách také započala osifikace. Na konci toho týdne také vymizí poslední náznak ocasu a embryo získá výrazně lidskou podobu s výrazně větší hlavou oproti tělu zárodku. Nyní je již vytvořen krk a víčka začínají být více zřetelná a postupně se uzavírají, aby koncem toho týdne horní a dolní víčko splynulo. Střeva jsou ještě stále v proximální části pupečníku. Ušní boltce získávají definitivní tvar, ale jejich posazení na hlavě je nízko. Zevní genitál se počíná diferencovat, avšak není natolik rozlišitelný, aby bylo možné určit pohlaví zárodku. Kolem 56. dne embryo dosahuje velikosti 30 mm. 15 3.1.5. Od devátého týdne do porodu Období jež začíná 9. týdnem po oplození a je zakončeno porodem nazýváme fetální období. Je pro něj charakteristické především intenzivní růst a další pochody diferenciace tkání a orgánu, které byly započaty v embryonálním období. Ve fetální fázi vývoje plodu rychle nastupuje formování orgánů, orgánový systémů a jejich příprava na přechod z prostředí nitroděložního na prostředí mimo dělohu matky. 16 Proces morfologického a funkčního dozrávání tkání a orgánů označujeme jako histogenezi. Tento proces u některých důležitých orgánu pokračuje i v postnatálním období. Patří sem například vývoj centrální nervové soustavy nebo pohybový aparát. 17 Jednotlivé etapy fetálního období nejsou z hlediska plodu nijak výrazně ohraničeny a můžeme zde nalézt značné individuální rozdíly. Vývoj je plynulý bez dramatických změn, proto rozdělení fetální periody na jednotlivé časové úseky má spíše praktické důvody. 9. -12. týden (3. měsíc ) Začátkem 9. týdne je pro plod typický nepoměr velikosti hlavy k ostatnímu tělu. Hlava je objemná a zabírá téměř polovinu délky plodu. Postupem týdnů se disproporce mění, hlava zpomaluje svůj růst a naopak růst těla se zrychluje. 15 Srov. MOORE, K. L., a PERSAUD, T.V.N., Zrození člověka, Embryologie s klinickým zaměřením, s. 97-100 16 Srov. KLIKA, E., Embryologie, s. 78 17 17 Srov. MALINSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., Přehled embryologie člověka v obrazech, s.76 16

Obličej je široký, oči jsou od sebe vzdáleny a ušní boltce jsou dosud posazeny nízko. Přetrvává rozdíl ve velikosti končetin, kdy horní končetiny jsou znatelně větší ne dolní. Ke konci 12. týdne jsou znatelné základy prstů horní končetiny a dolních končetinách jsou zřetelná osifikační centra. Vývoj genitálu již značně pokročil a nyní většinou lze již ultrazvukem rozpoznat pohlaví plodu, i když k úplné diferenciaci pohlaví dojde až ve 4 měsíci. Z funkčního hlediska je 3 měsíc těhotenství obdobím, kdy začíná činnost celé řady orgánů, u plodu se objevují reakce na některé podněty a počíná se projevovat reflexní aktivita svalstva. Ledviny již vylučují moč a dotyk rtů plodu ke konci 12. týdne vyvolá jejich stažení a záškuby víček. Plod na konci 3 měsíce dosahuje 60-70 mm temenokostrční délky a váží zhruba 150 gramů. 14.-16. týden (4. měsíc) V tomto období dochází k velmi rychlém růstu a tudíž i změnám v disproporci mezi hlavou a tělem tak, že se tento nepoměr vyrovnává. Obličej má lidský vzhled a začíná se postupným vývojem mandibuly rýsovat brada. Pokračuje osifikace skeletu a zevní genitál je již zřetelně mužský či ženský a tudíž určení pohlaví je nyní bez problémů. Plod měří již 130 mm temenokostrční délky a váží okolo 450 g 18 17.-20. týden (5.měsíc) V 5. měsíci se tempo v růstu zpomaluje a mění se disproporce dolních končetin, které se prodlužují a tak se vyrovnává nepoměr mezi horní a dolní polovinou těla. Nastává okamžik, kdy žena cítí pohybující se plod. Srdeční ozvy jsou zřetelně slyšitelné stetoskopem, přiloženým na břicho matky. Kůže plodu je pokryta mazlavou hmotou zvanou,,mázek, neboli vernix caseosa, který chrání kůži před abrazí a macerací plodovou vodou. Ve 20. týdnu je povrch kůže plodu kryt krátkými chloupky, které nazýváme lanugo. Na víčkách jsou řasy a hlavu porývají krátké vlasy. V oblasti krku a ledvin se tvoří hnědé tukové vazivo, které je důležité pro získávání tepla plodu. Vývoj orgánů již značně pokročil, avšak z hlediska extrauterinní adaptace je velmi nezralý a v normálních podmínkách života neschopný. Plod má asi 160-200 mm temenokrční délky a hmotnost se pohybuje okolo 500-600 gramů. 18 Srov. VACEK, Z., Embryologie, s 81-82 17

V současné době je díky pokroku v medicíně a technické vyspělosti možné udržet při životě i plod toho stupně vývoje. Snahou pří péči a takto nedonošené dítě je především dosažení váhy 1200g a přenesení dítěte do inkubátor. 19 I přesto, že je přístrojová technika vyspělá a snaha lékařů a ošetřujícího personálu veliká nelze vytvořit plně totožné prostředí pro vývoj plodu jako v děloze. Pokud tedy dítě přežije tak si často sebou nese do dalšího život nějaký handicap způsobený právě předčasným narozením. 21. 25. týden (6. měsíc) V šestém měsíci se dochází k dvojnásobnému nárůstu hmotnosti oproti předchozím obdobím. Obličej nabývá novorozenecký vzhled a víčka se začnou otevírat. Z důvodu malého množství podkožního tuku je kůže vrásčitá a má růžově červenou barvu ve které prosvítají krevní kapiláry. Plod nyní slyší a dokáže na zvuk reagovat. Ačkoliv je vývoj orgánů z morfologického hlediska již značně pokročilý neumožňuje tento stupeň vývoje dítěte samostatně přežít mimo tělo matky více než pár dní. Proto je při předčasném narození nutná podpora přístrojů a farmakologie a to hlavně z důvodů nezralé respirační soustavy a chybění surfaktantu. Plod dosahuje 208 230 mm temenokostrční délky (asi 300 mm celkové délky) a váží asi 800 900 g. 20 26. - 29. týden (7. měsíc) Víčka jsou v 7 měsíci zcela otevřená a mají zřetelně vyvinuté řasy. Na hlavě jsou vlasy a tělo pokrývá lanugo. V tomto období se rychle tvoří bílé tukové vazivo v podkoží a tudíž dochází k vyhlazení kožních řas a vrásek. Plod, který se nyní předčasně narodí může přežít s pomocí inkubátoru. Respirační soustava je připravena na výměnu plynů a centrální nervový systém dozrál natolik, že je schopen řídit dechové centrum a kontrolovat tělesnou teplotu, avšak podpora přístrojové techniky je neustále nutná. Plod měří 250 270 mm temenokostrční délky (asi 400 mm celkové délky) a hmotnost se pohybuje okolo 1000g. 21 30. 35. týden (8. měsíc) Kůže plodu je růžová a hladká. Množství podkožního tuku se v tomto období zdvojnásobilo. Končetiny díky ukládání tuku získávají buclatý vzhled a na horních 19 Srov. VACEK, Z., Embryologie, s 82-83 20 Srov. tamtéž, s. 83 21 Srov. KLIKA, E., Embryologie, s. 84 18

končetinách přesahují konce prstů nehty, které na nohou zůstávají krátké. 22 Na konci 8 měsíce plod přesahuje hmotnost 2000g a měří asi 300 mm temenokostrční délky (celková dálka činí přes 400 mm). 23 36. -40. týden (9. 10. měsíc) Podkožní tukové vazivo se i tomto období zdvojnásobuje oproti předchozímu. Kůže je proto nyní hladká a kontury těla zaoblené. Kůže je růžově zbarvená a lanugo přetrvává už pouze v oblasti ramen a zad. Obočí a řasy jsou dobře vyvinuté, vlasy již dorostly do délky několika centimetrů. Nehty přesahují konce prstů jak na horních tak i na dolních končetinách. Osifikace lebky pokročila, kosti jsou tvrdé, vleká a malá fontanela je oddělená. U chlapců končí sestup varlat a u dívek labia majora překrývá labia minora. Plod nyní měří 350 mm temenokostrční délky, což činí 500 mm celkové délky a hmotnost kolísá kolem 3400g. V této fázi je dítě plně adaptováno na přechod do vnějšího prostředí, kde je schopno samostatně přežít. 3.1.6. Porod Spontánní porod je proces při kterém je plod vypuzen z dělohy matky působením porodních sil. Přerušením pupečníkové šňůry vzniká samostatný jedinec. Je to úspěšné ukončení těhotenství při kterém je narozen živý novorozenec s minimální hmotností 500g nebo i při menší hmotnosti přežije-li 24 hodin. Pokud se narodí mrtvý plod za hranic mezi potratem a porodem se považuje hmotnost 1000g. 24 Průběh porodu je ovlivňován hormony a prochází třemi porodními dobami. První doba porodní, nebo-li otevírací je fáze porodu, při níž dochází za pomoci děložních stahů k otevírání a zkracování děložního hrdla a končí splynutím vnitřní a zevní branky, kdy vzniká porodnická branka. Doba mezi stahy se postupně zkracuje a síla stahů se zvyšuje. V průběhu první doby porodní dochází k prasknutí vaku blan a odtoku plodové vody. Nedojde-li v průběhu první doby porodní k protržení vaku, provádí se tzv. dirupce. První doba trvá u prvorodiček asi 8-12 hodin, u vícerodiček je to 4-8 hodin. 22 Srov. KLIKA, E., Embryologie, s. 85 23 Srov. VACEK, Z., Embryologie, s. 84 24 Srov. MACKŮ, F., ČECH, E., Porodnictví, s. 68-69 19

Druhá doba porodní, nebo-li vypuzovací je dobou vypuzování dítěte z dělohy rozvinutým porodním kanálem. Při poloze podélné hlavičkou prochází porodními cestami nejprve hlavička, pak ramena a celý plod. Při porodu plodu je kromě kontrakcí dělohy nutná aktivní účast matky při zapojování tzv. břišního lisu. 25 Plod prochází porodními cestami způsobem, který je daný určitými zákonitostmi a označuje se jako porodní mechanismus. Doba od zániku branky do porodu plodu, který probíhá bez komplikací, se u prvorodiček počítá asi půl a až 2 hodiny a u vícerodiček se tato doba zkracuje na 10 až 30 minut.trvá-li druhá doba porodní déle než dvě hodiny nebo hrozí-li kyslíkový nedostatek dítěte, přistupuje porodník k použití kleští či vacuumextractoru, případně se provede akutní císařský řez. 26 Třetí doba porodní, nebo-li,,k lůžku. Jde o porod placenty. Po chvíli klidu se dostaví nové, ale nebolestivé stahy dělohy. Tím se odloučí placenta od stěny dělohy a sestoupí do pochvy. Další kontrakce a zapojení břišního lisu způsobí úplné vypuzení lůžka s blanami z rodidel. Děloha, která byla před porodem rozepnuta se smrští a další dny dochází k jejímu postupnému svinování do původní polohy a velikosti před těhotenstvím. 27 V některé literatuře můžeme nalézt i tzv. čtvrtou dobu porodní, která trvá asi 2 hodiny po porodu placenty. Stručné shrnutí prenatálního vývoje Den 1. Oplození vajíčka spermií ve vejcovodu. Den 12. Oplozené vajíčko putuje do dělohy asi 10 dní a poté se implantuje do stěny dělohy. Den 16. Tvoří se srdce a vyvíjejí se oči. Den 18. Začíná se vyvíjet mozek. Den 21. Nedokonalé srdce začíná bít. Krevní oběh je prvním fungujícím orgánem embrya. Den 30. Začínají se formovat ruce, nohy, obličej a uši. Zárodek měří 6-7mm. Den 40. Začíná pracovat mozek. Den 42. Tvoří se kostra. Už jsou zformovány játra, ledviny i plíce. 25 Srov. MALINSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., Přehled embryologie člověka v obrazech, s.70 26 Srov. MACKŮ, F., ČECH, E., Porodnictví, s. 69-72 27 Srov. tamtéž, s. 72 20