VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY

VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY ROČNÍK LXXVII PROSINEC 2008 ČÍSLO 4 PŘÍNOS LÉKAŘSKÝCH SPOLEČNOSTÍ K ROZVOJI LETECKÉHO LÉKAŘSTVÍ V LETECH 1953 2008 Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví Souhrn Aktivní působení Ústavu leteckého zdravotnictví ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu programu Interkosmos a v organizačních složkách České lékařské společnosti J. E. Purkyně v minulosti významně přispělo k posílení pozice leteckého lékařství mezi ostatními lékařskými obory. Klíčová slova: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně; Interkosmos; Ústav leteckého zdravotnictví. The Contribution of Medical Societies to the Development of Aviation Medicine in Years 1953 2008 Summary Active engagement of the Institute of Aviation Medicine in the Intercosmos Group for cosmic biology and medicine as well as in the organisational sections of the Czech Medical Association in the past contributed significantly to the reinforcement of the position of aviation medicine among other medical specializations. Key words: Czech Medical Association; Intercosmos; Institute of Aviation Medicine. Úvod Angažovanost Ústavu leteckého zdravotnictví v lékařských společnostech a spolcích v uplynulých pětapadesáti letech znamenala nesporný přínos pro celou českou leteckou medicínu. Obor posílil vazby s příbuznými lékařskými obory a získal nový prostor pro prezentaci významných poznatků jak před odbornou, tak před laickou veřejností. Nejvýznamnějšími profesními sdruženími v uvedených souvislostech byly Pracovní skupina pro kosmickou biologii a medicínu programu Interkosmos a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. Skupina pro kosmickou biologii a medicínu Statut Ústavu leteckého zdravotnictví při jeho založení v roce 1953 nepočítal s tím, že by se ve své odborné činnosti měl věnovat problematice kosmického lékařství. Tuto situaci však v letech 1957 až 1961 zásadně změnily starty kosmických lodí s pokusnými zvířaty, završené dne 27. března 1961 vysláním J. A. Gagarina na oběžnou dráhu Země. Skupina fyziologů ústavu (lékaři J. Dvořák, J. Hospodář, M. Morávek a M. Zeman) se rychle zorientovala v dostupných informacích o účincích kosmického letu na živé organismy a aktivně se zapojila

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 126 do odborné i veřejné informační kampaně (1). V roce 1966 se jí podařilo vytvořit při Československé fyziologické společnosti JEP samostatnou sekci, do které se přihlásilo 176(!) lékařů nejrůznějších odborností. Spontánní nadšení pro nově se rozvíjející oblast medicíny bohužel mateřské společnosti nepřineslo nic konkrétního, a proto byla sekce k 1. lednu 1973 zrušena. Úspěch se přesto dostavil na mezinárodní scéně, kdy díky aktivitám československých leteckých fyziologů v oboru rodícího se kosmického lékařství bylo v roce 1966 Československu svěřeno uspořádání 15. mezinárodního kongresu leteckého a kosmického lékařství. O deset let později byl Ústav leteckého zdravotnictví pověřen výběrem prvního československého kosmonauta. Tehdy sice již při Československé komisi pro spolupráci ve výzkumu a využití kosmického prostoru Interkosmos druhým rokem existovala Pracovní skupina pro kosmickou fyziologii a medicínu (dále PSKFM), ale oficiální vstup do ní nebyl možný. Výběr kosmonautů totiž probíhal v utajovaném režimu. Navzdory této situaci se zásluhou plk. doc. PhDr. Mikšíka, CSc., v roce 1977 podařilo do Plánu společného výzkumu prosadit úkol Hledání způsobů a prostředků zajištění psychologické spolehlivosti člověka, využitelných v podmínkách a úkolech dlouhodobých kosmických letů, spojený s obdobným tématem v té době řešeným pro potřeby vojenského letectva (2). Institucionální členství Ústavu leteckého zdravotnictví v komisi Interkosmos na přímou žádost předsedy ČSAV povolil náčelník Hlavního týlu MNO až v dubnu 1979. Ústav poté do programu mezinárodního výzkumu Interkosmos nabídl pět témat, z nichž bylo přijato (a do roku 1985 řešeno) jen jediné. Jeho obhajobou aktivní účast Ústavu leteckého zdravotnictví na řešení problematiky kosmického lékařství také skončila (3). Prostor pro domácí a zahraniční prezentaci svého přínosu v oblasti kosmického lékařství využili pracovníci Ústavu leteckého zdravotnictví beze zbytku. Na konferencích, sympoziích a seminářích PSKFM a na besedách občanských sdružení lékařskou i laickou veřejnost podrobně seznamovali s průběhem lékařského výběru československých kosmonautů a s poznatky získanými během letu Vladimíra Remka. Na přelomu září a října 1987 poprvé spojila PSKFM své symposium s 9. konferencí Komise gravitační fyziologie Mezinárodní organizace fyziologických věd (IUPS). Po ukončení činnosti vládní komise Interkosmos si v této odborné společnosti tým pplk. MUDr. P. Došela dodnes udržuje pevnou pozici při řešení specifických otázek reakce na atypické formy gravitační zátěže (4 6). Aktivní práce ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu se ústavu zúročila v roce 1989 ještě jedním, zcela nečekaným způsobem. Počátkem uvedeného roku probíhala v armádě jedna z personálních čistek, při které byli propouštěni všichni vojáci z povolání, kteří měli příbuzné na Západě. Ústav by toto opatření těžce postihlo mj. rozbitím úspěšného výzkumného týmu, který řešil rezortní úkol prevence kardiovaskulárních chorob u výkonných letců. Tehdejší ředitel Fyziologického ústavu ČSAV doc. MUDr. Z. Drahota, DrSc., nabídl Ústavu leteckého zdravotnictví zřízení odloučeného pracoviště Fyziologického ústavu ČSAV při oddělení laboratorních expertiz vědeckovýzkumného odboru ÚLZ a přijal na ně MUDr. Jiřího Svačinku, CSc., kterého armáda propustila. Příslušná dohoda byla podepsána 5. dubna 1989. MUDr. Svačinka se po rehabilitaci mohl v roce 1990 do ústavu vrátit, aniž musel přerušit působení v ústavu a svou odbornou činnost. Společnost pracovního lékařství Členství ve Skupině pro kosmickou biologii a medicínu nezastavilo snahy o odborné zakotvení oboru leteckého lékařství v České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Ústav leteckého zdravotnictví zahájil v roce 1973 kroky k nahrazení zaniklé sekce letecké a kosmické medicíny účinnější institucí při některé jiné odborné společnosti ČLS JEP. Profesně nejbližší se jevila Česká společnost pracovního lékařství. Ústav se na její výbor 1. dubna 1973 obrátil s žádostí o zřízení pracovní skupiny leteckého lékařství. Přes námitky některých členů výboru proti přijetí letců dosáhl jeho předseda doc. MUDr. A. David, CSc. (s významnou podporou MUDr. E. Čakrtové, CSc. a doc. MUDr. Z. Jiráka, CSc.) 12. 7. 1973 předběžný a 20. 9. 1973 konečný souhlas výboru s ustavením pracovní skupiny leteckého lékařství jako součásti společnosti. Předsedou se stal plk. MUDr. M. Haňka, kterého v prosinci 1981 vystřídal pplk. MUDr. J. Šulc, CSc. Náborová akce přilákala do této společnosti 31 nových členů, z toho plnou třetinu z mimorezortních pracovišť. Pracovní skupina v následujících 18 letech uspořádala 25 odborných pracovních schůzí. V květnu 1990 se změnila organizační struktura České lékařské společnosti a byl zvolen nový vý-

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 127 bor. Skupina leteckého lékařství byla přejmenována na komisi leteckého zdravotnictví (a v roce 1995 na sekci) a doc. Šulc získal statut stálého hosta výboru. V té době armádu opustila řada leteckých lékařů a současně se někteří aktivisté snažili rozrušit zavedený (a mezinárodními smlouvami podložený) systém posuzování zdravotní způsobilosti v civilním letectví. Rovněž obor pracovního lékařství čelil (poměrně destruktivním) snahám o revizi své dosavadní koncepce. V polovině 90. let 20. století probíhaly v rezortu civilního zdravotnictví a obrany ostré diskuse o podobě systémového zabezpečení preventivně-léčebné péče o osoby vystavené specifickým pracovním rizikům. Řešení těchto otázek se promítalo i do konkretizace požadavků na odbornou způsobilost lékařů, kteří mohou tuto péči kvalifikovaně poskytovat. V dané situaci měl přímý kontakt obou oborů nedocenitelný význam. Ústav pochopil potřebu rozdělení tradiční náplně péče o zdraví letců na sféru posudkovou a na oblast klinicko- -preventivní péče. V tomto duchu zpracoval zásady specializačního vzdělávání v leteckém lékařství. Podkladový materiál k přípravě pozdějšího zákona č. 95/2004 Sb. pro Ministerstvo zdravotnictví ČR jako jediná podpořila Česká společnost pracovního lékařství, přestože od roku 1999 existovala profesně bližší Společnost vojenských lékařů a farmaceutů. Po vyřazení leteckého lékařství z oborů specializačního vzdělávání lékařů to byla znovu tato společnost, která jako první začlenila do svého vzdělávacího programu navazující program odborné přípravy lékařů v oblasti leteckého lékařství (7). Společným úsilím o nové definování obsahu pracovnělékařské péče a pravidel pro stanovení zdravotní způsobilosti leteckého personálu se po 28 letech završily, ale současně vyčerpaly zdroje pro další efektivní spolupráci a sekce leteckého lékařství při Společnosti pracovního lékařství v dubnu roku 2001 zanikla. Spolek lékařů českých Praha V rámci České lékařské společnosti J. E. Purkyně požívá pražský Spolek lékařů českých zvláštní autority, vycházející nejen z jeho historických tradic, ale především z garancí kvality tematických večerů a z dlouhodobé aktivní podpory mezioborové výměny poznatků a zkušeností. Nezanedbatelnou předností jeho činnosti je publikování přednesených příspěvků v Časopisu lékařů českých. Pro Ústav leteckého zdravotnictví proto půda spolku byla (a nadále zůstává) přitažlivá svou vstřícností k uvádění multidisciplinárních témat a možnostmi oslovit skutečně široké spektrum lékařů nejrůznějších odborností s problematikou, která pro ně může být důležitá. Ústav vždy pečlivě zvažoval výběr témat přednáškových večerů a jejich přijetí byla pro něj prestižní záležitostí. V letech 1978 2003 dostal příležitost uspořádat celkem 7 večerů (tabulka 1). Témata přednáškových večerů Ústavu leteckého zdravotnictví ve Spolku lékařů českých v Praze Tabulka 1 24. 4. 1978 Rizikovost pilotovaných kosmických letů 12. 5. 1980 5. 10. 1981 3. 10. 1988 Klinicko-fyziologické problémy v leteckém lékařství Souběžný výzkum rizikových faktorů ICHS a prekurzorů aterosklerózy 35 let Ústavu leteckého zdravotnictví (Kardiovaskulární program) 17. 9. 1990 Využití barokomor v klinické medicíně 30. 11. 1998 Letec v ordinaci praktického lékaře 29. 9. 2003 Všeobecné lékařství a civilní letectví Poslední dva večery předcházely připravované liberalizaci v posuzování zdravotní způsobilosti letců provozujících sportovní parašutismus a létání na sportovních létajících zařízeních, která v novele zákona o civilním letectví čís. 225/2006 Sb. tuto povinnost přenesla na praktické lékaře. Zároveň poskytly prostor pro podrobnější seznámení široké lékařské veřejnosti se zdravotními problémy cestujících v letecké dopravě. V současné době (snad s výjimkou inovačních kurzů v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví) není k dispozici jiné mezioborové fórum, na němž by bylo možno pohotově seznamovat nejširší lékařskou veřejnost s poznatky důležitými pro jejich běžnou činnost. Diskuse Podle Stanov České lékařské společnosti J. E. Purkyně je jedním z jejích poslání účast na řešení

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 128 otázek týkajících se řízení, organizace i vlastní realizace léčebné a preventivní péče, včetně souvisejících činností (8). Pokusili jsme se z tohoto hlediska zhodnotit konkrétní způsoby a výsledky podpory při začleňování letecké medicíny do rámce českého zdravotnictví. V uplynulých pětapadesáti letech se opakovaně potvrdilo, že stavovská společnost svou autoritou takovýto cíl dokáže účinně podpořit. Efektivnost její pomoci byla vždy přímo úměrná aktivitě a iniciativnosti oborových zástupců v jejích řadách. Tento poznatek je klíčový pro další osudy leteckého lékařství v České republice. Navzdory redukci stavu vojenského letectva AČR nebo změně zákona o civilním letectví, liberalizujícím posuzování zdravotní způsobilosti leteckého personálu v oblasti rekreačního létání (9), se zásadním způsobem nezměnila potřeba odborníků plně kvalifikovaných v oboru leteckého lékařství. Letecko-lékařský výcvik vojenských pilotů, konzultační činnost při úpravách pracovního režimu leteckého personálu v závislosti na nově zaváděných technologiích nebo příprava národních expertů pro odborné orgány Evropské komise mohou sloužit jako příklady oblastí, kde specialisty v oboru letecké medicíny nelze nahradit lékaři jiných odborností. Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta bohužel letecké lékařství ze seznamu oborů specializačního vzdělávání vyřadil, třebaže mu Česká společnost pracovního lékařství poskytla k jeho vzdělávacímu programu během přípravy zákona úplné garance. Dosavadní zkušenosti ukazují, že podobně jako jiné úzké specializace bude nezbytné i letecké lékařství novelou zákona vrátit mezi nástavby nad základní obor (10). Dosažení této nápravy nebude snadné. Česká lékařská společnost však i nyní nabídla leteckým lékařům pomocnou ruku. Její předsednictvo dne 27. 6. 2007 schválilo úpravu dosavadního názvu České společnosti hyperbarické medicíny a oxygenoterapie ČLS JEP na název Česká společnost hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP. Je tedy nyní na členech společnosti z řad leteckých lékařů, jak dokáží přispět k její akceschopnosti a jak společně dokáží připravit a obhájit změnu zákona. Současně je vhodné připomenout, že v tomto úsilí by je měla podpořit i Společnost vojenských lékařů, farmaceutů a veterinárních lékařů. Vzhledem k rozšiřování okruhu tzv. posuzujících lékařů (9) je nutné, aby Ústav leteckého zdravotnictví i nadále aktivně využíval všech forem odborných, poradenských a vzdělávacích aktivit při efektivní prezentaci aktuálních poznatků ze svého oboru pro co nejširší lékařskou veřejnost. Optimální prostor pro takovouto činnost i do budoucnosti poskytují organizační složky České lékařské společnosti JEP. Literatura 1. DVOŘÁK, J. ISAKOV, PK. HOSPODÁŘ, J. Člověk v meziplanetárním prostoru. Praha, Orbis, 1960. 2. INTERKOSMOS (vládní komise při ČSAV). Fondy ČSAV 1965 1990. Archiv Akademie věd České republiky. 3. ŠULC, J. Sozdanije avtomatičeskich sistem dlja operativnogo analiza dialogičeskoj reči primenitelno k uslovijam i zadačam ekspertno-diagnostičeskoj raboty v period letnych eksperimentov. Závěrečná zpráva k tématu 4.43-P. Praha, Ústav leteckého zdravotnictví, 1985. 4. DOŠEL, P., et al. Comparison of heart rate response to + and -Gz load changes at safe and low altitude level during real flight. J. Gravit. Physiol., 2003, vol. 10, p. 95 96. 5. DOŠEL, P., et al. Testing Method of plus and minus Gz tolerance at Czech Air Force pilots. J. Gravit. Physiol., 2004, vol. 11, p. 239 240. 6. DOŠEL, P., et al. Pilots examination in a rapid LBNP exposure. J. Gravit. Physiol., 2005, vol. 12, p. 87 88. 7. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, částka 4/2005. 8. Stanovy, jednací řád a volební řád České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Praha, 2003. 9. Zákon č. 225/2006 Sb., kterým se mění zákon č. 49/1997 Sb., o civilním letectví etc. 10. ŠKRHA, J. Přehled oborů specializačního vzdělávání. Rev. Čes. lékař. Spol. J. E. Purkyně, 2005, roč. 2, s. 11 14. Korespondence: Doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: sulc.jiri@atlas.cz Do redakce došlo 17. 3. 2008

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 129 ROLE ÚSTAVU LETECKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ V ODBORNÉ PŘÍPRAVĚ LETECKÉHO PERSONÁLU Petr DOŠEL, Jiří ŠULC Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví Souhrn Spolu s posuzováním zdravotní způsobilosti, jejíž stanovení a trvalá kontrola patří k základním povinnostem leteckého lékařství, se tento lékařský obor významně podílí na přípravě leteckého personálu při zvládání řady specifických letových zátěží a situací. Tato příprava je cílem letecko-lékařského výcviku, provázející profesionální kariéru letce od prvních vzletů do posledního přistání. Klíčová slova: Letecké lékařství; Letecko-lékařský výcvik; Výkonní letci; Ústav leteckého zdravotnictví. The Role of the Institute of Aviation Medicine in Professional Training of Flying Staff Summary Along with medical fitness assessment, whose establishment and permanent monitoring belongs to the main obligations of aviation medicine, this medical branch participates significantly in the preparation of flying staff for handling with the set of specific in-flight stresses and situations. This lead-up constitutes the aim of aeromedical training, which convoys the professional career of flying staff from first take-offs to the final landing. Key words: Aviation medicine; Aeromedical training; Flying staff; Institute of Aviation Medicine. Oblasti odborné přípravy leteckého personálu První snahy o prohloubení profesně zaměřené zdravotní přípravy vojenských pilotů se objevily počátkem 70. let uplynulého století. Iniciovali je vesměs velitelé leteckých pluků, divizí a armád, často v reakci na aktuální leteckou mimořádnou událost. Pravidelně zvali specialisty Ústavu leteckého zdravotnictví na svá instrukčně-metodická shromáždění a zadávali jim při tom konkrétní náměty, o nichž se chtěli dozvědět více podrobností. Mezi vojenské letce tak začali pravidelně vyjíždět plk. MUDr. A. Dvořák, CSc., pplk. MUDr. Jiří Šulc, CSc. a pplk. MUDr. Jan Kolouch, CSc. Pokud se týče prvotní přípravy vojenských pilotů, teoretická část probíhala v rámci studia do roku 1992 na Vysoké vojenské letecké škole SNP v Košicích. Její realizaci zajišťoval Kabinet leteckého lekárstva. Praktickou část přípravy zajišťovalo Oddělení bezpečnosti letů (OBL) ÚLZ Praha. Po rozdělení Československa byla teoretická část odborné přípravy leteckého personálu AČR přenesena na půdu Vojenské akademie v Brně. Model přípravy vycházel zpočátku ze vzoru obvyklého v armádách Varšavské smlouvy a od současného se zásadně lišil. V roce 1994 se děkan tehdejší Fakulty letectva a PVO Vojenské akademie Brno plk. doc. F. Vojkovský, CSc., obrátil na Ústav leteckého zdravotnictví s žádostí o zpracování osnov a zajištění výuky nového předmětu nazvaného Letecká psychofyziologie. Výuka byla zahájena v zimním semestru akademického roku 1995 1996 a pokračuje dodnes. Výuku vedl doc. MUDr. Jiří Šulc, CSc., a v posledních letech pplk. MUDr. Petr Došel. Součástí této výuky byl i systém praktických nácviků, nadále prováděný v ÚLZ. V roce 1999 byly do civilních leteckých předpisů na základě rozhodnutí Mezinárodní organizace pro civilní letectví (ICAO) zařazeny osnovy předmětu Lidská výkonnost a omezení jako součást povinného výukového programu nejprve profesionálních, později i soukromých pilotů. Budoucí civilní piloti tento předmět absolvují v rámci vysokoškolského studia. Výuku pro ostatní příslušníky leteckého personálu zajišťují letecké společnosti a letecký průmysl. Ústav pro civilní letecké dopravce dlouhodobě zajišťuje odbornou výuku palubního

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 130 personálu v předmětu Zdravověda pro CC. Jejím garantem je pplk. MUDr. O. Truska, D.Av.Med. Pracovníci Výcvikově expertizního odboru (VEO) ÚLZ v letech 1995 až 1999 připravovali podklady pro zásadní změnu systému praktické přípravy, jež by odpovídala výcvikovým standardům NATO. Tato změna musela vzít v úvahu velkou řadu nejen existujících organizačních, hmotných a finančních omezení, ale i předpokládaný vývoj letectva AČR. To byl pravděpodobně největší problém, protože koncepce rozvoje letectva AČR v tomto období nebyla definitivně stanovena. V roce 1999 Oddělení bezpečnosti letu dokončilo koncept Letecko-lékařského výcviku (dále LLV), vycházející jednak ze základního dokumentu NATO pro tuto oblast standardu STANAG 3114 Aeromedical Training of Flight Personell, jednak ze zkušeností a z poznatků získaných návštěvami významných center letecké medicíny (USA, Velká Británie, Německo, Holandsko apod.). Koncept byl kompromisem možností ÚLZ a doporučení STANAG 3114 a umožňoval iniciovat přistoupení AČR k této normě na úrovni Reservation v roce 2000. Úsilí bylo završeno vydáním Věstníku MO č. 15/2000, kterým bylo přistoupení k normě schváleno s datem implementace 1. 3. 2001. Na tomto základě počátkem roku 2001 zpracovali pplk. MUDr. Petr Došel a pplk. MUDr. Miloš Sázel, CSc. Metodické opatření ředitele ÚLZ č. 2/2001 Letecko-lékařský výcvik výkonných letců a výsadkářů AČR. Metodické opatření definuje základní pojmy LLV, jeho cíle, obsah, formy a vymezuje jeho působnost a platnost. Jeho součástí je obecný popis metodik jednotlivých testů, nácviků a demonstrací. Detailní popisy metodik jednotlivých oblastí LLV jsou obsaženy v dalších, na základní dokument navazujících Metodických opatřeních ředitele ÚLZ. Paralelně s administrativním úsilím probíhaly na půdě VEO od roku 1999 dvě zásadní aktivity: rekonstrukce budovy a trenažérů a klinické testování navržených metodik. Cílem bylo zajištění nebo zvýšení bezpečnosti testování a dosažení takových parametrů systémů, aby bylo možno splnit doporučení normy STANAG 3114. Prakticky lze konstatovat, že mimo vlastních ocelových těles tlakových komor a vakuových rezervoárů nezůstal na kameni kámen. Veškerá zařízení a systémy byly od základu přebudovány. Připravované metodiky jednotlivých testů a demonstrací vycházely jednak z technických parametrů upravovaných zařízení a jednak z plánů organizace a výzbroje letectva AČR. Zároveň integrují zkušenosti předních světových pracovišť. Na počátku zavádění každé metodiky byli prvními pokusnými králíky lékaři ÚLZ. Tento proces se dodnes nezastavil. Souvisí se zaváděním nových demonstračních a výcvikových metodik, konkrétně demonstrací letových iluzí a nezvyklých pocitů s využitím dezorientačního simulátoru GYRO IPT a systému výcviku nočního vidění (NVGTS). V listopadu 2003 bylo vydáno Nařízení komise (ES) č. 2042/2003 o požadavcích na letovou způsobilost letadel a na kvalifikaci personálu, který tuto způsobilost má garantovat. Česká republika byla postavena před úkol proškolit do konce srpna 2006 téměř 4000 příslušníků letecko-technického personálu v základech Lidského činitele. Organizačního zajištění tohoto úkolu se ujala katedra letecké dopravy Fakulty dopravní ČVUT v Praze. V závěru roku 2005 nejprve uspořádala sérii kurzů pro instruktory civilního i vojenského letectva a v následujícím roce podle povinných osnov vyškolila ostatní řadové pracovníky. Současně počínaje akademickým rokem 2004/2005 otevřela samostatný bakalářský studijní obor Technologie údržby letadel. V prvním ročníku studia absolvují jeho posluchači 70hodinový kurz předmětu Lidský činitel. Ústav leteckého zdravotnictví katedře poskytl odborného lektora, doc. MUDr. J. Šulce, CSc., který pro tento předmět vyškolil instruktory a současně zpracoval skripta a následně první českou monografii. Výuka biomedicínských předmětů na fakultách ČVUT má ostatně dlouhou tradici, k níž počínaje akademickým rokem 1997/1998 přispívá i Ústav leteckého zdravotnictví. Tehdy byl do programu výuky studentů Fakulty elektrotechnické ČVUT v Praze zařazen jednosemestrový předmět Letecká ergonomika. Jeho cílem je poskytnout studentům, kteří jednou budou pracovat v leteckém průmyslu, představu o specifických účincích letu na lidský organismus a o zákonitostech interakce člověka a sofistikovaných technických prostředků. Na výuce se pod vedením MUDr. M. Sázela, CSc., podílí většina odborných pracovníků ústavu. Letecko-lékařský výcvik v ÚLZ Letecko-lékařský výcvik (LLV) je soubor teoretické přípravy a praktických demonstrací a nácviků. Úkolem LLV je seznámit všechny výkonné letce (a výsadkáře) AČR s fyziologickými a psy-

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 131 chofyziologickými faktory, které ovlivňují jejich organismus, výkonnost a bezpečnost za letu. LLV je rozdělen na vstupní a pokračovací (opakovací) výcvik. Vstupní LLV probíhá před začátkem praktického letového výcviku a je povinný pro všechny výkonné letce. Opakovací LLV probíhá periodicky po celou leteckou (výsadkovou) službu a podléhá mu veškerý létající personál AČR. V rámci předmětu Lidská výkonnost a omezení jsou ve 3. semestru výuky na Fakultě vojenských technologií Univerzity obrany přednášena následující témata: atmosféra, dýchání a oběh krve, hypoxie, hyperventilace, rozpínání a stlačování plynů, dekompresní nemoc, kyslíkové vybavení, tlakování kabiny, teplotní stres a ochrana proti chladu, zrychlení (přetížení) za letu, únik z letounu za letu, krátkodobé přetížení, dlouhodobé +G zrychlení, dlouhodobé G zrychlení, zrak za letu, sluch za letu, vibrace, orientace a dezorientace za letu, kinetóza, lidská výkonnost za letu, návykové a toxické látky a létání, medikace letových osádek, zásady speciální životosprávy, letecká výstroj, přežití a první pomoc. Před zahájením každého bloku praktických demonstrací a nácviků LLV procházejí VL komplexním lékařským vyšetřením na jednotlivých odděleních klinického odboru ÚLZ. V úvodu vstupního LLV jsou u každého VL změřena vybraná antropometrická data a na jejich základě jsou vybrány příslušné velikosti speciální a výškové výstroje (přilba, kyslíková maska, anti-g kalhoty apod.). Následuje výcvik v přizpůsobení a používání této výstroje. Praktický výcvik zahrnuje následující oblasti: 1. Výšková fyziologie Demonstrace hypobarické hypoxie a účinků změn atmosférického tlaku: demonstrace se provádí v komplexu podtlakových komor. ÚLZ je vybaven 3 podtlakovými komorami (jednomístnou, třímístnou a čtrnáctimístnou) umožňujícími simulovat výstupy do výšek v rozmezí 0 až 37 000 m nad mořem (barevná příl. s. I, obr. 1). Standardní testování probíhá na simulovaných výškách 5000, 7500 a 10 000 m. Rychlost dekomprese a komprese se liší podle typu a účelu demonstrace. Ve všech komorách je možno monitorovat fyziologická data (barevná příl. s. I, obr. 2). Demonstrace slouží k získání názorné praktické zkušenosti nega- tivního efektu hypoxie na psychofyziologickou výkonnost VL (ovlivnění vyšší nervové činnosti, nervosvalové koordinace, smyslová omezení apod.). Demonstrace účinků změn atmosférického tlaku: praktické ukázky efektu změn atmosférického tlaku (dekomprese a komprese) na lidský organismus v podtlakové komoře. Proband absolvuje soubor expozic se zvyšujícími se hodnotami změn tlaku při rychlostech výstupu v rozmezí 50 až 1800 m.s -1. Přetlakové dýchání: nácvik dýchání kyslíku v režimu přetlaku. Nouzový systém pro záchranu života při dekompresi přetlakové kabiny nebo katapultáži ve výškách nad 12 000 m. Nácviku v podtlakové komoře musí předcházet úspěšný pozemní nácvik. 2. Odolnost vůči přetížení Testování ortostatické výkonnosti oběhového systému metodou LBNP: testování regulace krevního tlaku při ortostatické zátěži metodou podtlaku na dolní polovinu těla (barevná příl. s. II, obr. 3). Test slouží jako základní výběrová metoda. Nácvik ochranných anti-g manévrů: nácvik správné techniky svalových napínacích a dechových manévrů jako prostředku zvýšení odolnosti vůči +Gz přetížení. Testování a výcvik +Gz odolnosti na lidské centrifuze: nácvik +Gz odolnosti s využitím anti-g výstroje a anti-g manévrů na lidské centrifuze (Linköping, Švédsko; barev. příl. s. II, obr. 4). Týdenní soustředění s cyklem postupně narůstající hodnoty +Gz zátěže se stupňující se hodnotou nárůstu přetížení a délkou expozice. Cílem je úspěšné zvládnutí zátěže +9 Gz s gradientem nárůstu +6 Gz.s -1 po dobu 15 s. 3. Letové iluze a nezvyklé pocity (barevná příloha s. III, obr. 5). Nácvik letu v simulátoru GYRO IPT po volné a předepsané trajektorii: slouží k seznámení pilota s letovými vlastnostmi trenažéru. Demonstrace letových iluzí a nezvyklých pocitů: trenažér se 4 stupni volnosti pohybu umož-

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 132 ňuje demonstrovat pilotům typická selhání člověka při orientaci v prostoru za letu. Účelem je seznámit pilota s projevy a důsledky některých iluzí (somatogyrální, somatogravická, Coriolisovo zrychlení apod.) a upevnit návyky a postupy k jejich překonání. 4. Nácvik nočního vidění (barevná příloha s. III, obr. 6) Výcvik v individuálním přizpůsobení brýlí pro noční vidění: optimální využití systému nočního vidění vyžaduje dokonalé individuální přizpůsobení brýlí zraku daného pilota. Zahrnuje přizpůsobení polohy brýlí, osy tubusů a dioptrickou a osovou korekci. Výcvik v nočním vidění: po adaptaci na noční vidění (40 min) následuje praktický výcvik v nočním vidění na modelu různých typů krajiny (hory, vrchovina, moře, poušť, osídlená krajina). Jsou demonstrovány nebezpečné efekty a úskalí použití brýlí nočního vidění. Cílem je nácvik správné techniky pohledu a optimální využití technických možností systému. Závěr Ústav leteckého zdravotnictví si je vědom své nezastupitelné role ve vzdělávání všech příslušníků létajícího personálu v ČR. Tato oblast je dlouhodobě jedním ze stěžejních úkolů ústavu a je mu věnována náležitá pozornost. Odrazem je nejen rozsah výše zmíněné výuky, ale také široká přednášková a publikační činnost. Našim průběžným cílem do budoucnosti je i nadále udržovat krok se světovou leteckou medicínou, podávat o ní létajícímu personálu srozumitelné informace a v oblasti výcviku zvyšovat věrohodnost a efektivitu simulací. Korespondence: Pplk. MUDr. Petr Došel Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: petrdosel@atlas.cz Do redakce došlo 17. 3. 2008

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 133 LETECKÉ POSUDKOVÉ LÉKAŘSTVÍ VÝHLED DO 21. STOLETÍ Oldřich TRUSKA, Jozef VANKO Ústav leteckého zdravotnictví, Praha Věnováno 55. výročí založení Ústavu leteckého zdravotnictví Souhrn V uplynulých 10 až 20 letech se radikálně změnily důvody pro nepřiznání zdravotní způsobilosti k létání. Pružnější přístup k posuzování žadatelů o průkaz způsobilosti leteckého personálu se zdravotní poruchou byl umožněn jak diagnostickými a léčebnými pokroky moderní medicíny, tak technologickou revolucí v letectví. Liberalizace ovšem i nadále podléhá jasným pravidlům vymezeným leteckými předpisy. Klíčová slova: Letecké lékařství; Letecký personál; Posudkové lékařství; Zdravotní způsobilost. Aviation Assessment Medicine Lookout for 21 th Century Summary During the gone-by 10 to 20 years the reasons for non-admission of a medical certificate for flying have changed radically. The more flexible approach to the assessment of applicants for aviation personnel licence with health disturbance was empowered due to diagnostic and therapeutic progress of modern medicine, as well as due to technological revolution in aviation industry. However, the liberalisation follows clear rules, determined by aviation regulations. Key words: Aviation medicine; Aviation personnel; Assessment medicine; Medical fitness. V posledním desetiletí 20. století doznala posudková činnost v leteckém lékařství převratných změn, které prakticky kontinuálně pokračují i v současné době. Vše souvisí s prudkým rozvojem jednotlivých medicínských oborů, s využitím počítačových systémů, celosvětovým informačním propojením a novými trendy v posuzování zdravotní způsobilosti výkonných letců, jak vojenských, tak civilních. Změna postoje posuzujících leteckých lékařů je umožněna stále bohatšími zkušenostmi, růstem letecké populace, ale i jejím přirozeným stárnutím při prodlužování aktivního věku letců. Dřívější postoje byly dosti striktní a mohli bychom i říci dosti rigidní. Vycházely z předpokladu, že lidská populace je dosti početná, takže je snadné vybrat jen naprosto zdravé a schopné jedince, a pokud u nich dojde k významnější poruše zdravotního stavu, ihned se dají nahradit novou generací zdravých letců. Nechceme se ale stavět k postoji našich předchůdcůkolegů jen kriticky. Musíme si uvědomit, že bezpečné ovládání letecké techniky v minulosti bylo náročnější, protože přístrojové vybavení se nedalo srovnat s nynějšími možnostmi, takže létání bylo jak psychicky, tak fyzicky velice náročné. Vzpomeňme jen úžasu starších kolegů, když v 90. letech minulého století byly v Československých aeroliniích zaváděny moderní letouny typu A300 310, ovládané pouze dvoučlennou posádkou (kapitán a druhý pilot) místo dosluhujících strojů, kde letová posádka měla několik členů; vedle 2 pilotů zde byl palubní inženýr a navigátor. Tehdy všichni nevěřícně kroutili hlavou, že takto je možné létat a při představě dálkových letů např. Praha Singapur byli téměř všichni přesvědčeni, že dvoučlenná posádka takový úkol není schopna úspěšně zvládnout a že letecká katastrofa je dříve nebo později prakticky nevyhnutelná. Praxe však dala za pravdu všem, kteří věřili v takovouto leteckou budoucnost a dnes je naopak nemyslitelné, že by letová posádka měla mít ještě další členy. To vše bylo umožněno technickým pokrokem ve všech odvětvích lidské činnosti. Obrovský několikatunový kolos je řízen výkonnými a spolehlivými palubními počítači, funkce pilotů se soustřeďuje víceméně na kontrolní činnost. Ta spočívá v přesném zadání parametrů letu do palubního systému řízení letu, v kontrole jednotlivých systémů během letu a v trvalém kontaktu s pozemními řídícími letového provozu. Z uvedeného se zdá, že člověk je v tomto sofistikovaném systému vlastně jaksi nadbytečný. Někteří z nás si dokonce potajmu kladou otázku, zda právě člověk není příčinou špatného fungování celého systému? Odpověď ale ještě dlouho bude znít NE. Bohužel ještě uplyne mnoho

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 134 času, než bude možné předpovědět vše do nejmenších detailů. Systémy letounu nemusí ve všech situacích pracovat naprosto spolehlivě, a proto je tu vycvičený pilot (posádka), který by měl téměř jakoukoli nebezpečnou situaci spolehlivě vyřešit. Samozřejmě, výcvik takového jednotlivce je velice náročný a drahý, a proto i změna postoje v posuzování jeho zdravotní způsobilosti, kdy musíme brát v úvahu i zkušenosti, které tento člověk pracně během své profesionální kariéry získal, hraje významnou roli. Tak jak se bouřlivě vyvíjejí jednotlivá odvětví lidské činnosti, tak se možná ještě bouřlivěji vyvíjejí poznatky v oblasti medicíny, biologie a fyziologie. Onemocnění, která dříve znamenala pro pilota jasnou diskvalifikaci, jsou dnes již zcela léčitelná či alespoň velmi dobře kontrolovatelná. Dříve bylo nemyslitelné, abychom měli profesionálního pilota, u něhož byl diagnostikován a léčen zhoubný nádor nebo prodělal infarkt myokardu. V současnosti máme již řadu takových letců a při dodržení jasných pravidel, která musí být splněna, je jejich uschopnění přímo zakotveno v základních leteckých předpisech. Ale často je možné jít i za tento rámec. Pokud na základě svých zkušeností a znalostí jsou posuzující lékaři přesvědčeni, že nebude ohrožena bezpečnost letu ani zdraví posuzovaného, mohou z příslušného leteckého předpisu udělit výjimku a umožnit takovému jedinci dále pokračovat v jeho profesionální kariéře, třeba s určitým omezením. Novým medicínským poznatkům a technickému pokroku v letectví musí odpovídat i předpisy, kterými se řídí posuzování zdravotní způsobilosti příslušníků leteckého personálu. Lze konstatovat, že oba předpisy pro civilním letectví (1, 2) i příslušná legislativní norma pro vojenské letce (3) tyto skutečnosti zohledňují. Normy pro civilní letectví byly od vydání základní verze již několikrát radikálně novelizovány. Úpravy a doplňky tak umožňují lépe využívat pravidla pro povolení výjimky nebo odchylky. Zásadní podmínkou, která musí být za všech okolností splněna, je garance, že výjimka ze základního předpisu jak za normálních, tak za mimořádných okolností neohrozí bezpečnost letu. Spolu s povahou případné zdravotní odchylky se proto vždy přihlíží k individuálním schopnostem, dovednostem a zkušenostem žadatele a k provozním podmínkám, za nichž bude žadatel vykonávat leteckou činnost. Obdobný přístup se vztahuje i na vojenský letecký personál, i když zde býváme podstatně méně tolerantní. Vyhláška MO č. 282/99 Sb. dovoluje případnou poruchu zdraví letce posoudit v jednom ze 3 až 5 stupňů závažnosti a tomu pak efektivně přizpůsobit jeho zařazení. Ovládání nadzvukových bojových letounů je především fyzicky (ale i psychicky) mnohem náročnější než řízení civilního stroje. Nutnost zvažovat výjimky ve vojenském letectvu není příliš častá, protože jeho populace je ve srovnání s civilními profesionálními kolegy mnohem mladší. Vojenští letci kromě toho vědí, že po ukončení své vojenské letecké kariéry mohou prakticky okamžitě přejít na dráhu civilního profesionálního letce, a pokračovat tak ve svém povolání až do věku 65 let. Jsme přesvědčeni, že současná filozofie posuzování zdravotní způsobilosti letců je správná a hodláme současný trend dále rozvíjet. Uvědomujeme si, že existují jisté meze, za něž není možno i při zvážení všech okolností jít. Vždy budeme nejpřísnější při vstupních vyšetřeních žadatelů a benevolentnější u již vycvičených letců, podobně jako u žadatelů, kteří chtějí létat pouze rekreačně. I zde však stále máme na mysli kvalitu zdraví posuzovaného ale i osob, které by mohl ohrozit nebo dokonce zabít při případné letecké katastrofě, související s jeho zdravotním stavem. Domníváme se, že během 20 až 30 let bude pozemní a letecká doprava propojena, osobní automobily budou schopny po určitou dobu i létat, a tak lidé nebudou nuceni trávit dlouhé hodiny v dopravních zácpách ve městech nebo na ucpaných dálnicích. Potom teprve pro letecké posudkové lékaře nastane velice složitý život, pokud se všichni lidé, kterým to jejich zdravotní a ekonomická situace dovolí, budou chtít volně pohybovat. Jen se trochu obáváme, že ne všichni budou dostatečně sebekritičtí, co se jejich zdraví týče. Ale na druhou stranu určitě opět pokročí diagnostické a léčebné metody, takže nám tento předpoklad poskytuje alespoň trochu optimistický výhled do budoucnosti. Literatura 1. L 1. Způsobilost leteckého personálu civilního letectví. Ministerstvo dopravy ČR, 2007. 2. JAR-FCL 3. Způsobilost členů letových posádek (Zdravotní způsobilost). Společné letecké předpisy, 2006. 3. Vyhláška Ministerstva obrany č. 282/1999 Sb., o posuzování zdravotní způsobilosti vojenské leteckého personálu. Korespondence: Pplk. MUDr. Oldřich Truska, D.Av.Med. Ústav leteckého zdravotnictví Generála Píky 1 160 60 Praha 6 e-mail: truska@telecom.cz Do redakce došlo 17. 3. 2008

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 135 VLIV POŠKOZENÍ ROTÁTOROVÉ MANŽETY NA ZDRAVOTNÍ KLASIFIKACI VOJÁKŮ Z POVOLÁNÍ Libor URBÁNEK, Zdeněk JÍCHA Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenské nemocnice Praha Souhrn V období od ledna 2000 do prosince 2006 jsme na našem pracovišti provedli celkem 326 artroskopických výkonů na ramenním kloubu s nálezem poškození rotátorové manžety. Z celkového počtu bylo 21 pacientů vojáků z povolání. Poškození rotátorové manžety jsme klasifikovali podle vlastní modifikace Gschwendovy klasifikace. Jednotlivé typy lézí jsme pak léčili určenými postupy a hodnotili s odstupem času pomocí Constantova funkčního skóre. Zaměřili jsme se na vojáky z povolání a jejich zdravotní klasifikaci. Závěrem se pokoušíme vytvořit doporučení zdravotní klasifikace u jednotlivých typů s ohledem na individuální výsledky léčby. U lézí rotátorové manžety I. typu by při adekvátní léčbě nemělo docházet k funkčnímu postižení ani ke změně zdravotní klasifikace odpovídá A. U lézí II. typu je situace stejná jako u typu I. Při neodpovídající léčbě by v některých případech protrahované poruchy mohlo přetrvávat funkční omezení a nález by pak mohl odpovídat zdravotní klasifikaci C. U lézí III. typu i při adekvátní léčbě výsledek závisí na funkčním deficitu po ukončení léčení odpovídá A nebo C. U lézí IV. typu rozsah poškození a rozsah event. operačního zákroku předpokládá výslednou funkční poruchu a zdravotní klasifikace tudíž odpovídá C. Pacienti s lézí V. typu i po provedeném paliativním ošetření by vzhledem k přítomnosti funkčního omezení a zejména těžších degenerativních změn měli být klasifikováni stupněm D. Klíčová slova: Artroskopie ramenního kloubu; Rotátorová manžeta; Léze rotátorové manžety; Constantovo funkční skóre; Zdravotní klasifikace. The Influence of the Rotator Cuff Lesions on the Health Classification of the Professional Soldiers Summary In the period from January 2000 to December 2006 we performed together 326 arthroscopic operations on the shoulder joint with finding of rotator cuff tear on our department. In a total number of patients there was 21 professional soldiers. Rotator cuff lesions were categorized on the basis of our modification of the Gschwend classification. Particular types were treated by definite procedures and evaluated by the Constant Functional Score in the time interval. We focused on the professional soldiers and theirs health classification. In the conclusion we attempt to form recommendation of the health classification in cases of particular types of lesions in the respect of individual results of treatment. Type I lesions of rotator cuff in case of adequate treatment there would be no functional handicap and no change of the health classification corresponds to A. Type II lesions the situation is the same as in the case of type I lesions. In some cases of inadequate treatment and prolonged disorder there can be functional deficit and the finding can correspond to health classification C.Type III lesions as well as in the case of adequate treatment the result depends on the functional handicap after finishing of treatment corresponds to A or C. Type IV lesions the extent of disorder and operation treatment presumes resulting functional deficit and so the health classification corresponds to C. The patients with type V lesion as well as after the paliative surgery would be classified by the grade D of the health classification in the respect of serious functional handicap and above all attendance of the serious degenerative changes. Key words: Shoulder arthroscopy; Rotator cuff; Rotator cuff lesion; Constant Functional Score; Health classification. Úvod Rotátorová manžeta ramenního kloubu se skládá ze 3 svalových úponů m. supraspinatus, m. subscapularis a m. infraspinatus. Představuje důležitou funkční složku pletence pažního a podílí se na bezbolestném a plynulém pohybu. Nejdůležitější složkou rotátorové manžety je m. supraspinatus, který anatomicky tvoří přepážku mezi vlastním glenohumerálním kloubem a subakromiálním prostorem.

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 136 Zlepšení a rozšíření artroskopických technik v oblasti ramenního kloubu na konci 20. století představuje veliký diagnostický přínos (12). Popisné a nepříliš přesné diagnózy typu periarthritis humeroscapularis, syndrom bolestivého ramena či frozen shoulder jsou postupně nahrazovány přesnějšími nozologickými jednotkami, z nichž zejména impingement syndrom (11, 13) a léze rotátorové manžety (6, 14) jsou dlouhodobým objektem zájmu prvního autora sdělení. Ve světové literatuře se uvedenou problematikou podrobně zabývají Matsen a Rockwood (6), v naší literatuře problematiku rotátorové manžety rozebírají Chomjak (4) a nověji Musil a Sadovský (9, 10). Materiál a metodika Na pracovišti autorů bylo v období 7 let (leden 2000 až prosinec 2006) provedeno celkem 326 artroskopií ramenního kloubu s nálezem léze rotátorové manžety. Poškození rotátorové manžety jsme zařazovali do pětistupňové vlastní modifikace (14) Gschwendovy klasifikace. Jednotlivé typy jsme léčili podle námi stanoveného schématu. Z celkového počtu pacientů bylo 21 vojáků z povolání, které jsme podrobili detailnímu rozboru. S časovým odstupem minimálně 6 měsíců jsme hodnotili výsledky léčby pomocí modifikovaného Constantova funkčního skóre (7) a dále jsme sledovali vliv poškození na výslednou eventuální změnu zdravotní klasifikace vojáků z povolání. V uvedené skupině se jednalo o 20 mužů a 1 ženu v průměrném věku 42 let. Pacienty s obtížemi s ramenním kloubem jsme většinou indikovali k ASK na základě podrobného klinického vyšetření ramenního kloubu, krční páteře a celé horní končetiny, na základě RTG snímku včetně Y-projekce a často i na základě výsledků MRI vyšetření, někdy USG vyšetření. Operačnímu výkonu ve většině případů předcházela šestiměsíční neúspěšná konzervativní léčba (analgetika-antirevmatika, chondroprotektiva, fyziatrická léčba, instalace kortikoidů s lokálním anestetikem), která často byla realizována i na jiných pracovištích. Všechny artroskopické výkony byly prováděny v beach-chair pozici (barev. příloha s. IV, obr. 1) v celkové narkóze nebo v interskalenickém bloku. Artroskop jsme do glenohumerálního kloubu zaváděli skrz soft-spot. Používali jsme kontinuální průplach artroskopickou pumpou. Nejprve jsme prohlédli glenohumerální kloub, kde jsme v případě potřeby pracovali předním portem. Následovala prohlídka subakromiálního prostoru původním zadním portem sklopením a nasměrováním artroskopu kraniálně. V subakromiálním prostoru jsme pracovali laterálním portem. Po detailním prohlédnutí rotátorové manžety z glenohumerálního kloubu i ze subakromiálního prostoru jsme její poškození zařadili do vlastní pětistupňové modifikace Gschwendovy klasifikace, která je současně i terapeutickým návodem (14). Po určení typu léze následovalo ošetření operačním výkonem podle stanoveného schématu (tab. 1). Závěrem jsme aplikovali jeden Redonův drén nebo dva Redonovy drény (do glenohumerálního kloubu a do subakromiálního prostoru) podle typu výkonu a rozsahu léze. Tabulka 1 Klasifikace lézí rotátorové manžety a doporučená léčba jednotlivých typů Typ léze Rozsah Rekonstrukce Léčba I inkompletní léze nebo léze do 1 cm II 1 3 cm ano III 3 5 cm ano IV V nad 5 cm nad 5 cm s přítomností těžších degenerativních změn není nutná primárně nerekonstruovatelná léze, jiné postupy kontraindikována ASK subakromiální dekomprese ASK sutura rotátorové manžety (+ ASK subakromiální dekomprese) ASK asistovaná rekonstrukce rotátorové manžety (+ ASK subakromiální dekomprese) otevřená operace parciální rekonstrukce podle Burhardta nebo parciální svalový transfer podle Karase (+ akromioplastika podle Neera) ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety podle Apoilla + ASK subakromiální dekomprese

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 137 U lézí I. typu jsme prováděli ASK subakromiální dekompresi (13) s následnou časnou rehabilitací. Odlehčení tlaku v subakromiálním prostoru (měkkotkáňová dekomprese a parciální resekce akromia shaverem) umožní spontánní zhojení léze I. typu. U lézí II. typu jsme nejčastěji provedli ASK suturu léze rotátorové manžety. Následovala fixace standardní ortézou na 4 5 týdnů (barevná příl. s. IV, obr. 2), po sejmutí fixace cvičení a fyziatrická léčba. U lézí III. typu jsme obvykle prováděli ASK asistovanou rekonstrukci rotátorové manžety s nutným uvolněním retrahovaných částí. Fixaci abdukční ortézou nebo Desaultovým obvazem v Zahradníčkově modifikaci jsme přikládali na 5 6 týdnů, pak následovala šetrná a pozvolná fyziatrická léčba. U lézí II. a III. typu jsme často připojili i ASK subakromiální dekompresi. Léze IV. typu jsou primárně nerekonstruovatelné a představují nejsložitější problematiku. Je nutné volit alternativní operační postupy, vždy se však jedná o otevřený výkon. Uspokojivé výsledky jsme zaznamenali s parciální rekonstrukcí rotátorové manžety podle Burkhardta (2), kdy úpon manžety je mírně medializován (asi 1 cm) od původního úponu na velkém hrbolu humeru. Jinou námi zkoušenou možností je parciální transfer zachovalého m. subscapularis podle Karase (5), kdy část úponu tohoto svalu je přenesena kraniálně k převzetí funkce chybějícího m. supraspinatus. Obě popsané metody se dají rovněž s úspěchem kombinovat. Je popsána i řada jiných metod, výsledky jsou však rozporuplné. Jiné metody na našem pracovišti nepoužíváme. Často jsme doplnili ještě otevřenou akromioplastiku podle Neera (11). Pooperační péče a rehabilitace je shodná jako u lézí III. typu. U lézí V. typu jsou rekonstrukční výkony kontraindikovány. Přítomnost těžších degenerativních změn vede totiž k časnému selhání veškerých pokusů o rekonstrukci. Jedná se tedy o jednoznačně nerekonstruovatelné léze. Uspokojivé výsledky přináší ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety podle Apoilla (1) ve spojení s ASK subakromiální dekompresí. Z názvu však jednoznačně vyplývá, že tato paliativní metoda nevede k plné restituci funkce ani k odstranění degenerativních změn. Přináší ale úlevu od bolesti a částečné zlepšení funkce. Po tomto typu výkonu ordinujeme časné cvičení a rehabilitační léčbu. Všechny pacienty jsme pravidelně kontrolovali a s odstupem minimálně 6 měsíců od operace jsme je podrobili hodnocení dotazníkem subjektivní spokojenosti a modifikovaným Constantovým funkčním skóre na základě objektivního vyšetření (7). U jednadvaceti vojáků z povolání byla průměrná doba sledování 3 roky (14 měsíců až 61 měsíců). U těchto jsme sledovali event. změnu zdravotní klasifikace v důsledku námi sledovaného onemocnění. Výsledky Hodnocení celého souboru 326 pacientů bylo a bude předmětem jiných sdělení. Podrobné shrnutí výsledků u 21 vojáků z povolání přináší tab. 2. V hodnocené skupině lze sledovat, že tíže postižení souvisí s narůstajícím průměrným věkem. Dále lze jednoznačně pozorovat, že s tíží postižení klesá efektivita léčby, která je však u všech typů lézí zřejmá. Výsledky léčení vojáků z povolání a event. změny zdravotní klasifikace Tabulka 2 Typ léze Počet pacientů Průměrný věk Ošetření Průměrné zlepšení v Constantově skóre I 14 39 ASK subakromiální dekomprese 27 Původní zdravotní klasifikace 13krát A, 1krát C (jiná příčina) Výsledná zdravotní klasifikace beze změn II 2 40 ASK futura rotátorové manžety 23 2krát A beze změn III 3 45 IV 1 48 V 1 53 ASK asistovaná rekonstrukce rotátorové manžety otevřená parciální rekonstrukce rotátorové manžety ASK paliativní resekce zbytků rotátorové manžety 21 3krát A 2krát A, 1krát C 18 A C 15 C D

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 138 Diskuse Již v našich dřívějších sděleních jsme se zabývali podrobnějším hodnocením artroskopické subakromiální dekomprese (13) a artroskopické paliativní resekce zbytků rotátorové manžety (14). Zde je celá problematika podrobně diskutována a srovnávána s recentními zahraničními i domácími publikacemi. Nyní jsme detailnímu hodnocení podrobili soubor 21 vojáků z povolání s různými typy poškození rotátorové manžety a různými druhy operačních výkonů. Zaměřili jsme se na sledování zdravotní klasifikace a jejích event. změn v důsledku uvedeného onemocnění. Syndrom rotátorové manžety je v MKN (8) uveden pod číselnou diagnózou M75.1. Při posuzování způsobilosti k vojenské činné službě využíváme Vyhlášku MO ČR č. 103/2005Sb. ze dne 14. února 2005 (15). Skupina chorob pod čísly M70 M79 zahrnuje právě sledovanou problematiku, vojáci z povolání jsou posuzováni podle sloupce II. Naše klasifikace (14), která zjednodušuje původní složitější klasifikací Gschwendovu (3), se snaží být jednak návodem k léčení jednotlivých typů lézí rotátorové manžety, jednak rovněž vodítkem k posuzování zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě u vojáků z povolání. Správnost léčebných postupů, které vycházejí z pečlivého studia zahraniční i tuzemské literatury, ověřují naše dlouhodobé zkušenosti a pečlivé hodnocení námi dosažených výsledků. Ke změně zdravotní klasifikace vojáků z povolání došlo v našem souboru v důsledku sledovaného onemocnění celkem 3krát. Ke změnám nedošlo u lézí I. a II. typu. U lézí III. typu došlo u jednoho pacienta ke změně zdravotní klasifikace z A na C. U jediného pacienta s lézí IV. typu došlo rovněž k přehodnocení zdravotní klasifikace z A na C. Pacient s lézí V. typu měl dlouhodobé obtíže a ještě před léčbou na našem pracovišti měl zdravotní klasifikaci pro uvedené obtíže sníženou na C. Pro trvající funkční omezení a nález pokročilých degenerativních změn na RTG i při ASK pacient ukončil v důsledku onemocnění vojenskou činnou službu (zdravotní klasifikace D ). Závěry U lézí rotátorové manžety I. typu by při adekvátní léčbě nemělo docházet k funkčnímu postižení ani ke změně zdravotní klasifikace odpovídá A. U lézí II. typu je situace stejná jako u typu I. Při neodpovídající léčbě by v některých případech protrahované poruchy mohlo přetrvávat funkční omezení a nález by pak mohl odpovídat zdravotní klasifikaci C. U lézí III. typu i při adekvátní léčbě výsledek závisí na funkčním deficitu po ukončení léčení odpovídá A nebo C. U lézí IV. typu rozsah poškození a rozsah eventuálního operačního zákroku předpokládá výslednou funkční poruchu a zdravotní klasifikace tudíž odpovídá C. Pacienti s lézí V. typu i po provedeném paliativním ošetření by vzhledem k přítomnosti funkčního omezení a zejména těžších degenerativních změn měli být klasifikováni stupněm D. U lézí I. III. typu se zdravotní klasifikací A a s reziduálními minimálními obtížemi či velmi nezávažnou poruchou funkce lze využít dodatek ne 1, 2, 6, 7 (1 průzkumníci, potápěči, operátoři protitankových komplexů, 2 výsadkáři, 6 strážní služba u strážních jednotek a Hradní stráže, 7 uchazeči). Naše závěry by měly být pomocnou rukou pro vojenské lékaře při posuzování způsobilosti k vojenské činné službě u vojáků z povolání při poškození rotátorové manžety ramenního kloubu, která představují poměrně složitou problematiku. Literatura 1. APOIL, A., et al. The Surgical Treatment of Rotator Cuff Impingement. In BAYLEY, I. KESSEL, L. Clinical Disorders of the Shoulder. Berlin, Springer-Verlag, 1982, p. 22 26. 2. BURKHART, SS. NOTTAGE, WM. OGILVIE-HAR- RIS, DJ. Partial Repair of Irreparable Rotator Cuff Teras. Arthroscopy, 1994, vol. 10, p. 363 370. 3. GSCHWEND, N., et al. Rotator Cuff Tear Relationship between Clinical and Anatomorphological Findindgs. Arch. Ortho. Trauma Surg., 1987, vol. 107, no. 1, p. 7 15. 4. CHOMJAK, J. Nové zkušenosti s rekonstrukčními operacemi u ruptur rotátorové manžety. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 1997, roč. 64, s. 176 186. 5. KARAS, SE. GIACHELLO, TA. Subscapularis Transfer for Reconstruction of Masive Teras of Rotator Cuff. J. Bone Jt. Surg., 1996, vol. 78-A, p. 239 245. 6. MATSEN, FA. III., et al. Rotator Cuff. In ROCKWOOD, CHA. JR. MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2 nd Ed. Volume 2. London, W. B. Soundrs Copany, 1998, p. 755 839.

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 139 7. MATSEN, FA. III. SMITH, KL. Effectivness Evaluation and the Shoulder (Constant s Scoring Systém). In ROCKWOOD, CH. A. JR. MATSEN, F. A. III. (eds.). The Shoulder. 2 nd ed. Vol. 2. London, W. B. Sounders Company, 1998, p. 1313 1339. 8. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. 1992. 9. MUSIL, D. SADOVSKÝ, P. STEHLÍK, J. Masivní ruptura rotátorové manžety srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 1. Mini-open technika. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2006, roč. 73, s. 387 392. 10. MUSIL, D. SADOVSKÝ, P. Masivní ruptura rotátorové manžety srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 2. Artroskopická rekonstrukce. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 318 323. 11. NEER, SC. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: a Preliminary Report. J. Bone Jt. Surg., 1972, vol. 54-A, p. 41 50. 12. PETERSON, CHA. II. ALTCHEK, DW. WARREN, RF. Shoulder Artroscopy. In ROCKWOOD, CHA. Jr. MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2 nd ed. Vol. 1. London, W. B. Sounders Company, 1998, p. 290 335. 13. URBÁNEK, L. KARJAGIN, V. Artroskopická subakromiální dekomprese naše zkušenosti a výsledky. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2004, roč. 71, p. 45 49. 14. URBÁNEK, L., et al. Artroskopická paliativní resekce rotátorové manžety u nerekonstruovatelných lézí. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 268 272. 15. Vyhláška Ministerstva obrany ČR č. 103/2005 Sb., o zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě. Korespondence: Mjr. MUDr. Libor Urbánek Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenská nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: libor.urbanek@uvn.cz Do redakce došlo 15. 5. 2008 I n f o r m a c e o 5 4. k o n f e r e n c i v o j e n s k ý c h i n t e r n i s tů Ve dnech 1. až 3. 10. 2008 se v příjemném prostředí Vojenské zotavovny Bedřichov-Špindlerův Mlýn konala tradiční již 54. konference vojenských internistů. Vlastnímu jednání konference předcházelo shromáždění poradního sboru hlavního odborníka zdravotnické služby AČR pro obor vnitřní lékařství. Hlavním obsahem tohoto jednání byl přehled činnosti, současný stav a perspektivy oboru vnitřní lékařství ve zdravotnické službě AČR, dále pak informace o postgraduálním doktorském studiu a stavu výzkumu v oboru vojenské vnitřní lékařství. Přípravy a vlastní organizace 54. konference vojenských internistů se v roce 2008 ujali kolegové z Interní kliniky ÚVN Praha a nelehkého úkolu se zhostili výborně. Odborný program byl rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. V lékařské sekci bylo v 8 tematicky oddělených blocích předneseno celkem 32 aktuálních a velmi zajímavých přednášek. Sesterská sekce proběhla ve 4 blocích, kde bylo prezentováno celkem 19 tematicky pestrých, ale též velmi zajímavých a kvalitních přednášek. Diskuse k jednotlivým sdělením ze širokého interního spektra a ošetřovatelské problematiky byla věcná, přiměřeně bohatá. Součástí konference byla i zajímavá výstava domácích firem. Tím vším se podařilo naplnit cíl této odborné akce pomoci internistům, praktickým lékařům, ale i dalším specialistům a sestrám udržovat si široké aktuální znalosti napříč interní medicínou. Proto vzdělávací role naší konference je a určitě i v budoucnosti zůstane velká. Celková účast na konferenci činila 135 osob včetně 4 kolegů ze Slovenska. Kromě odborných aktivit byly pro účastníky konference připraveny samozřejmě i večerní společenské a relaxační akce. Organizátorům, pracovníkům vojenské zotavovny, ale i sponzorujícím formám patří velký dík za výbornou organizaci konference. Doufáme, že většina z účastníků udělá všechno pro to, aby mohla přijet příští rok do Brna na 55. konferenci vojenských internistů. K aktivní účasti jsou zváni samozřejmě i další zájemci. Ladislav Jebavý Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 139 7. MATSEN, FA. III. SMITH, KL. Effectivness Evaluation and the Shoulder (Constant s Scoring Systém). In ROCKWOOD, CH. A. JR. MATSEN, F. A. III. (eds.). The Shoulder. 2 nd ed. Vol. 2. London, W. B. Sounders Company, 1998, p. 1313 1339. 8. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. 1992. 9. MUSIL, D. SADOVSKÝ, P. STEHLÍK, J. Masivní ruptura rotátorové manžety srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 1. Mini-open technika. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2006, roč. 73, s. 387 392. 10. MUSIL, D. SADOVSKÝ, P. Masivní ruptura rotátorové manžety srovnání mini-open a artroskopické rekonstrukce. Část 2. Artroskopická rekonstrukce. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 318 323. 11. NEER, SC. II. Anterior Acromioplasty for the Chronic Impingement Syndrome in the Shoulder: a Preliminary Report. J. Bone Jt. Surg., 1972, vol. 54-A, p. 41 50. 12. PETERSON, CHA. II. ALTCHEK, DW. WARREN, RF. Shoulder Artroscopy. In ROCKWOOD, CHA. Jr. MATSEN, FA. III. (eds.). The Shoulder. 2 nd ed. Vol. 1. London, W. B. Sounders Company, 1998, p. 290 335. 13. URBÁNEK, L. KARJAGIN, V. Artroskopická subakromiální dekomprese naše zkušenosti a výsledky. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2004, roč. 71, p. 45 49. 14. URBÁNEK, L., et al. Artroskopická paliativní resekce rotátorové manžety u nerekonstruovatelných lézí. Acta Chir. Orthop. Traum. Čech., 2007, roč. 74, s. 268 272. 15. Vyhláška Ministerstva obrany ČR č. 103/2005 Sb., o zdravotní způsobilosti k vojenské činné službě. Korespondence: Mjr. MUDr. Libor Urbánek Oddělení ortopedie, traumatologie a rekonstrukční chirurgie Ústřední vojenská nemocnice Praha U Vojenské nemocnice 1200 169 02 Praha 6-Střešovice e-mail: libor.urbanek@uvn.cz Do redakce došlo 15. 5. 2008 I n f o r m a c e o 5 4. k o n f e r e n c i v o j e n s k ý c h i n t e r n i s tů Ve dnech 1. až 3. 10. 2008 se v příjemném prostředí Vojenské zotavovny Bedřichov-Špindlerův Mlýn konala tradiční již 54. konference vojenských internistů. Vlastnímu jednání konference předcházelo shromáždění poradního sboru hlavního odborníka zdravotnické služby AČR pro obor vnitřní lékařství. Hlavním obsahem tohoto jednání byl přehled činnosti, současný stav a perspektivy oboru vnitřní lékařství ve zdravotnické službě AČR, dále pak informace o postgraduálním doktorském studiu a stavu výzkumu v oboru vojenské vnitřní lékařství. Přípravy a vlastní organizace 54. konference vojenských internistů se v roce 2008 ujali kolegové z Interní kliniky ÚVN Praha a nelehkého úkolu se zhostili výborně. Odborný program byl rozdělen na sekci lékařskou a sesterskou. V lékařské sekci bylo v 8 tematicky oddělených blocích předneseno celkem 32 aktuálních a velmi zajímavých přednášek. Sesterská sekce proběhla ve 4 blocích, kde bylo prezentováno celkem 19 tematicky pestrých, ale též velmi zajímavých a kvalitních přednášek. Diskuse k jednotlivým sdělením ze širokého interního spektra a ošetřovatelské problematiky byla věcná, přiměřeně bohatá. Součástí konference byla i zajímavá výstava domácích firem. Tím vším se podařilo naplnit cíl této odborné akce pomoci internistům, praktickým lékařům, ale i dalším specialistům a sestrám udržovat si široké aktuální znalosti napříč interní medicínou. Proto vzdělávací role naší konference je a určitě i v budoucnosti zůstane velká. Celková účast na konferenci činila 135 osob včetně 4 kolegů ze Slovenska. Kromě odborných aktivit byly pro účastníky konference připraveny samozřejmě i večerní společenské a relaxační akce. Organizátorům, pracovníkům vojenské zotavovny, ale i sponzorujícím formám patří velký dík za výbornou organizaci konference. Doufáme, že většina z účastníků udělá všechno pro to, aby mohla přijet příští rok do Brna na 55. konferenci vojenských internistů. K aktivní účasti jsou zváni samozřejmě i další zájemci. Ladislav Jebavý Katedra válečného vnitřního lékařství Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 140 KRANIOPLASTIKA NA MODELU Václav MASOPUST, Martin HÄCKEL Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta, Neurochirurgická klinika, IPVZ, ÚVN, Praha Souhrn Úvod: Autoři popisují metodu náhrady lebeční kostní ploténky (kalvární kranioplastiku) za použití metylmetakrylátového kopolymeru na modelu. Metoda je především vhodná pro nemocné po kraniocerebrálním poranění ošetřeném dekompresivní kraniekotomií, ale je také využitelná pro široké spektrum nemocných se ztrátou části lebeční klenby (důsledky nádorů kosti, infektů apod.). Metoda: Pět pacientů podstoupilo kranioplastiku na modelu s použitím metylmetakrylátu fixovaného titanovými dlahami miniplates. Výsledky: Žádný pacient neměl komplikace, které by vyžadovaly novou chirurgickou revizi. Závěr: Metoda je vhodná pro těžší kraniocerebrální poranění, zejména válečná poranění hlavy, podmínkou je dostupnost potřebného materiálu. Klíčová slova: Poranění hlavy; Dekompresivní kraniektomie; Kranioplastika. Cranioplasty in the Model Summary Objective: To describe an optional method for performing cranioplasty after decompressive cranietomy using methylmethakrylate kopolymer with model in patient with traumatic brain injury. Methods: Five patients underwent surgery for treatment of post craniectomy bone deficit by methylmethakrylate matherial fixing a position by titan miniplates. Results: No patient had complications related to this technique and none required further operation. Conclusion: This procedure has the potential to be provide good results in war head injuries. Key words: Head trauma; Decompression; Craniectomy; Cranioplasty. Úvod Kraniocerebrální poranění je svou závažností logicky spojováno především s traumatem centrální nervové soustavy (CNS), část případů tvoří tzv. difuzní či kontuzní poranění mozku bez poškození skeletu, ale většinou je spojeno s poraněním ochranného skeletu CNS, tj. lebeční klenby a baze. Defekty lebečního skeletu sebou nesou kromě jiných rizik především nebezpečí opětovné nebo sekundární traumatizace CNS. Riziko těžkých poúrazových (neurologických) deficitů se nedostatečným ošetřením poraněného skeletu významně zvyšuje. S růstem kvality péče o poraněné i v podmínkách periferní péče či polních podmínkách a zároveň s růstem kapacity a rychlosti transportu poraněných se dlouhodobě počet nemocných s těžkým neurodeficitem naopak spíše snižuje. Oba popsané trendy uvozují nová hlediska kraniocerebrální traumatologie, zejména pro válečné nebo bojové podmínky. V novém centru zájmu se ocitá chirurgická plastika lbi, a to hlavně výběr způsobu plastiky nejen dostatečně dostupné, méně finačně a časově náročné, ale zároveň dostatečně spolehlivé metody. Díky skutečnosti, že defekty lbi vznikají v traumatologii v běžném životě daleko častěji než při bojových střetnutích (ať už jako přímý následek traumatu, nebo důsledek ošetření traumatu či následek dekompresní kraniektomie prováděné z netraumatických důvodů), vývoj v oblasti náhrad kostních plotének v mírových dobách nijak nestagnuje. Řada významných chirurgických odvětví se bez náhrad kostní ploténky již neobejde, za všechny jmenujme např. otorinolaryngologii, neuroonkologii či nedávno koncipovaný obor chirurgie lební baze. V současné době se na trhu objevují náhrady kostní ploténky z různých materiálů, nejčastěji na bázi kovu (titan) nebo plastu (karbon fibre) (5, 10). Žádný

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 141 z těchto materiálů není z hlediska požadavků na přirozenou schránu mozku stoprocentně dokonalý a nedosahuje kvality přirozené lebeční klenby. Odhlédneme-li od ekonomického hlediska, nejsou v literatuře k dispozici výsledky srovnávacích studií potřebné úrovně a nelze tedy některý typ náhrady z hlediska medicíny upřednostnit. Z pohledu potřeby moderní armády se jedna z klasických, tj. starších metod, jeví jednou z nejzajímavějších možností. Jde o metodu užití akrylátového kopolymeru s obchodním názvem Palacos. Práce s polymetylmetakrylátem (Palacos) však vykazuje i v plně komfortních podmínkách jistý stupeň náročnosti a bez úpravy metodiky ji nelze v bojových podmínkách dobře využít. Přesto má metoda podle názoru autorů významné výhody např. při srovnání s časově náročnějšími metodami (doba vytvoření jiné náhrady může dosahovat až čtyř týdnů v bojových či jiných ztížených podmínkách je tak použitelnost takových metod jednoznačně nižší). Cílem článku je přispět zkušeností s používanou metodikou, která by podle našeho názoru obstála v bojových podmínkách nebo podmínkách běžných v zahraničních misích AČR s žádnými nebo jen s minimálními individuálními úpravami. Soubor a metodika Za poslední dva roky jsme u 5 nemocných provedli kranioplastiku s pomocí modelu hlavy. Jednalo se o 3 muže a 2 ženy, věkové rozmezí od 24 do 54 let (průměrně 37,5). Ve všech případech se jednalo o nemocné chirurgicky ošetřené dekompresní kraniektomií (osteoklastickou kraniotomií), u 4 nemocných pro akutní subdurální hematom s edémem mozkové hemisféry, v jednom případě pro otok mozku při těžkých spazmech po subarachonidálním krvácení. Ve všech případech šlo o nemocné, u nichž se z technických důvodů nepodařilo zachovat původní kostní ploténku. Postup úpravy kranioplastické ploténky: Používáme model hlavy, který byl původně určen k nastavení bezrámové stereotaktické navigace pro přístroj Stealth Station (fy Medtronic, Memphis, TEN, U.S.A.). Tento model hlavy je vyroben z termorezistentního plastu, je snadno ošetřitelný (omyvatelný) po operačním použití a je možné model sterilizovat. Nevýhodou je pouze neúplnost klenby lebeční na modelu schází vertex, tj. hlava má defekt vrchlíku se základnou o průměru 8 cm. Z uvedené charakteristiky vyplývá, že chybějící část klenby lze za použití vhodného materiálu snadno domodelovat. Nejprve model překryjeme sterilní průsvitnou fólií (vhodný je celofán či podobný materiál), kterou zvlhčíme. Standardním způsobem připravíme polymerizaci akrylátu (ředění práškového monomeru činidlem ve zvoleném nebo předepsaném poměru, míchání). Tvárný, dosud nepolymerizovaný materiál poté naneseme na fólii pokrývající model hlavy ve velmi tenké a co nejkompaktnější vrstvě (snažíme se omezit počet zeslabených a naopak zesílených míst, puklin a jiných defektů ve smyslu běžné modelace). Nad kostní defekt vložíme druhou fólii, kterou označíme na okraji chirurgickou tužkou či jiným značkovačem. Po sejmutí označené fólie upravujeme fólii nůžkami zastřiháváme okraje podle označení a vložíme na tvrdnoucí (polymerizující) ploténku. Ještě v měkkém stavu okraje vymodelované ploténky rovněž upravujeme ořezáváme skalpelem podle ostřižené fólie. Dokončení polymerizace úplné zatvrdnutí ploténky probíhá opět na modelu hlavy. Poté sneseme fólii se ztvrdlé (polymerizované) palakosové ploténky. Připravíme si úchyty v ploténce vzduchovou kulovou frézkou, obvykle o průměru 1 1,5 mm, vyvrtáváme potřebný počet úchytových otvorů, plánujeme-li fixaci jednodušším způsobem, tj. např. pouze stehy. Je-li implantát (ploténka) větších rozměrů (např. při větších fronto-temporo-parietálních defektech) ploténku ještě perforujeme po celé ploše (na způsob cedníku) větší (2 2,5 mm průměr) frézkou tak, aby bylo možné aktivní drenáží (Redon) vysávat obsah z epidurálního prostoru pod ploténkou. Vkládáme kostní ploténku do otvoru a fixujeme zvoleným způsobem. V části případů je možné použít pouze pevný steh za použití připravených úchytových otvorů (viz shora). Stabilnější, ale časově a ekonomicky náročnější je použití některého ze systémů mikrodlažek. Na našem pracovišti máme dobrou zkušenost např. se systémy Lorenz (fy Walter Lorenz, Kassel, BRD). Vruty systému jsou samořezné a nevyžadují příliš rozsáhlý soubor instrumentária. Výsledky U všech 5 provedených kranioplastik jsme konstatovali vždy velmi dobrý kosmetický efekt. V žádném z případů jsme nezaznamenali únik mozkomíšního moku (likvorea), infekt či epidurální/sub-

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 142 galeální krvácení (hematom). U jednoho ošetřeného se v okolí palakosového implantátu vytvořila serózní reakce, vzniklý serom byl opakovaně punktován a poté se již nevytvořil, takže jsme implantát nemuseli odstraňovat. Ani v jednom případě jsme nezaznamenali zhoršení neurologického nálezu. Diskuse Při rozvoji jednoho z nejčastějších neurochirurgických syndromů syndromu nitrolební hypertenze volíme nejčastěji včasnou dekompresi nitrolebečního prostoru. Nejčastěji používaný dekompresní výkon, osteoklastická kraniotomie či kraniektomie, tak patří mezi základní řadu neurochirurgických výkonů, které jsou denním chlebem a bez kterých se žádné neurochirurgické pracoviště neobejde (7, 8, 9). Přestože je dodnes rozsah výkonu (velikost kraniektomie) předmětem častých diskuzí, zejména na neurotraumatologických setkáních, není sporu o tom, že výkon musí být proveden v dostatečném rozsahu. Nedostatečný otvor v lebce by mohl zapříčinit herniaci mozku mezi okraji klastického otvoru (1, 2, 12). Vzniklý prostor defekt lbi je tak v danou chvíli nesmírně žádanou život zachraňující podmínkou. Je třeba si ale uvědomit, že jde o řešení pouze dočasné, velmi vzdálené od fyziologických podmínek v hlavě. Uzávěr kostní klenby hlavy totiž zdaleka není jen kosmetickou záležitostí. Skořepa lbi vytváří uzavřený kompartment zajišťující tlakově-objemové poměry pro intrakraniálně uložené tkáně (mozek, hlavové nervy aj.). Větší a zejména dlouhodobé defekty lbi způsobují narušení jednotlivých tlakových poměrů, které mohou vést nejen ke klinickým obtížím, ale mohou také zhoršovat proces přirozené regenerace traumatizované mozkové tkáně. Včasné a kvalitní uzavření defektu lbi se tak stává přímou významnou součastí léčby samotného neurotraumatu. Jak již bylo v úvodu poznamenáno, v současné době se na trhu objevují náhrady kostní ploténky z různých materiálů, nejčastěji na bázi kovu (titan) nebo plastu (karbon fibre) při přibližně stejné kvalitě (žádný z materiálů není plnohodnotný proti přirozené kalvě a není jasné, jaká kritéria při výběru materiálu použít, kromě hlediska ekonomického). Podstatným hlediskem pro potřebu např. armád či terénních pracovišť se tak podle autorů stává doba a nároky potřebné k vytvoření (vymodelování) implantátu. Palacosovou ploténku je možné vytvořit i na místě s nekomfortně vybaveným pracovištěm. Použijeme-li model hlavy, lze touto technikou dosáhnout i přijatelného kosmetického efektu a tím snížit další riziko traumatizace či přímo eliminovat traumatizaci CNS a poskytnout poraněnému (chirurgicky ošetřenému) definitivní léčbu. Obě charakteristiky vytvářejí z klasické (dnes již jistě z mnoha hledisek zastaralé) modelace náhradního lebečního krytu (kranioplastiky metylmetakrylátem Palacos) velmi zajímavou metodu pro potřeby různých organizací se složkami pracujícími v terénu (např. armády, různé mise apod.). Jiné techniky, např. dnes nejkvalitnější náhrady lbi titanové kryty aj. vyžadují vytvoření počítačového modelu defektu. Kosmetický efekt takových výkonů je samozřejmě vyšší. Obvykle se ale jedná o individuálně vytvořenou plastiku vyžadující značné prostředky, a figurující tak zcela mimo běžně hrazený zdravotnický systém. Uvažovat o jeho využití pro potřeby extramurálně pracujících organizací lze jistě jen stěží. Pomineme-li finanční náročnost vytvoření implantátu, je dalším problémem doba vytvoření náhrady, která se obvykle pohybuje mezi 4 a 6 týdny. Z hlediska četnosti válečných poranění, typickým válečným traumatem lbi je např. impresivní zlomenina kalvy s drobnými úlomky kosti v měkkých tkáních i intrakraniálně (v mozku). Pokud při takovém traumatu nehrozí větší expanze poškozené CNS (např. při otoku mozku, kde se musí provést dostatečně rozsáhlá hemisferální kraniektomie na nezbytnou dobu), je nejvhodnější léčebnou metodou nejen odstranění drobných úlomku kosti a mechanické vyčištění a ošetření rány (stáza krvácení aj.), ale i odstranění poškozené okolní kostní struktury, která dosud není odlomena od kalvy (např. hrozí-li pro větší poškození a zanesení organického materiálu infekce celého krania). Jde vlastně o individuálně prováděnou trepanaci a kraniektomii menšího rozsahu. Pro oba případy rozsáhlou dekompresní fronto-temporo-parieto(-okcipitální) kraniektomii (DKE) i pro individuální kraniektomii menšího rozsahu platí neustále opakovaná premisa požadavek co nejčasnějšího zacelení krytu nitrolebí, kosmetický efekt zde je hlediskem druhotným. Zatímco v prvém případě je timing plastiky diktován stavem CNS, tj. výkon lze provést až po dostatečném ústupu edému mozku, pro ostatní případy platí obecné požadavky na co nejmenší zátěž nemocného, ideální je provedení kranioplastiky v jedné době při ošetření traumatu.

ROČNÍK LXXVII, 2008, č. 4 VOJENSKÉ ZDRAVOTNICKÉ LISTY 143 Pro první případ (stavy, kde hrozí edém mozku) lze oba protichůdné požadavky poněkud sladit použitím dočasného krytu mozku, aniž bychom eliminovali dekompresní efekt kraniektomie. Jednou možností je použití elastického izolačního materiálu, např. silikonového elastomeru. Implantát může sloužit zároveň jako kryt CNS i jako prevence nežádoucích srůstů neurální a mezenchymální tkáně (jizvení, srůsty se svalovou tkání aj.) (6, 11). Další možností ošetření po DKE je ponechání původní kosti na místě ( in situ předpokladem je intaktní stav kosti, což bývá u otevřených poranění typických pro bojové podmínky téměř vyloučeno), a to: a) volně položené anebo b) fixované některým ze semirigidních způsobů. Zajímavé zkušenosti mají kolegové z plzeňského pracoviště se zavěšením osteoplastické kostní ploténky původní kosti tzv. na pantech. Tento způsob vykazuje značné množství výhod, včetně nízké nákladové náročnosti, ale opět pro něj platí jako pro ostatní autokranioplastiky podmínka dostatečného zachování původní kosti. Náročnost na stav původní kosti činí i z kranioplastiky na pantech metodu spíše nezpůsobilou pro využití při ošetření bojových poranění (4, 7, 8, 9). Ještě větší omezení platí i pro možnost uchování kostní ploténky extrakorporálně. Většina konzervačních způsobů předpokládá náročné zajištění autotransplantátu, tedy zejména hluboké zmrazení odstraněné kostní ploténky, a to je v terénních podmínkách obvykle nedosažitelné (3). Pro druhý případ (poranění kostního krytu hlavy, kde nehrozí otok mozku) se ukazuje jako nejvhodnější metoda kranioplastika, kterou lze v jedné době provést při ošetření poranění, tedy na místě. Určitou slabinou jinak finančně nízkonákladové metody je způsob fixace vymodelovaného implantátu. Zde popisované fixace pouze pomocí pevných stehů je vhodná pouze pro defekty menšího rozsahu, které se kranioplastikou řeší při větším anatomickém (kosmetickém) významu deficitní tkáně, např. na viditelných místech kalvy mimo pokrývku hlavy nebo u jedinců, kteří již vlasový kryt hlavy mají silně redukován (starší muži). Při větších defektech, jež tvoří značné procento otevřených poranění hlavy, nelze fixaci stehy považovat za dostatečnou. Akrylátová vložka (ploténka Palacos) má vlastnosti xenotransplantátu a nelze předpokládat její vhojení do hlavy jako při navrácení vlastní kosti (autotransplantát). Drobné posuny xenotransplantátu, stejně jako vlastní fixační materiál stehu jsou faktory, které mohou podporovat vznik aseptického zánětu (jizevnaté dráždění, granulace) nebo vytvářet podmínky pro vznik infektu. Překrvení tkáně zmíněným drážděním může rovněř zvyšovat pravděpodobnost vzniku infekce. Sami jsme opakovaně pozorovali hnisavý zánět v místě ukotvení Palacos ploténky po fixaci stehem i 6 měsíců(!) po její implantaci. Z tohoto pohledu se stává určitá finanční náročnost titanových kotvících dlažek druhotným hlediskem, protože celkově náklady léčby dostatečná fixace implantátu snižuje. Zánět zůstává největším nebezpečím implantace i při použití kvalitní titanové fixace dlažkami. Jak již bylo opakovaně řečeno, v traumatologii je podíl otevřených poranění nezanedbatelný a při poranění kožního krytu nelze infikování ošetřené rány nikdy zcela eliminovat. Výkon musí být prováděn pod antibiotickou clonou. Výběr ATB volíme podle charakteru poranění (penterující upřednostňována jsou ATB s vysokým průnikem do mozkomíšního moku k prevenci infektu za hematoencefalickou bariérou; nepenetrující upřednostňována jsou antibiotika s vysokým průnikem do kostní tkáně). Na našem pracovišti jsou nevíce používány cefalosporiny II. generace, případně klindamicinová řada. Podáváme je v dostatečné gramáži vztažené k celkové hmotnosti ošetřovaného před úvodem do anestézie, dále pokračujeme nejméně prvních 48 hodin a dále podle stavu rány. Důležitou prevencí intradurální infekce je kvalitní uzávěr tvrdé pleny pod implantovanou ploténkou, pokud došlo k jejímu poškození u penetrujících poranění, anebo bylo nutno při ošetření intradurální léze (např. většího krvácení nebo vynětí subkalvárně uloženého cizího předmětu tvrdou plenu chirurgicky otevřít (zvětšit rozsah durotomie nebo durotomie na jiném přístupovém místě). Nedokonalý uzávěr může být příčinou úniku mozkomíšního moku (vznik likvorey) a nezhojení rány, případně vytvoření likvorové pseudocysty při zachování kožního krytu. Locus resistentiae minoris hojení rány tvoří zejména prostor pod Palacosovou ploténkou. Hojení durální sutury je zde logicky ztíženo (dura z jedné strany přiléhá k implantátu, navíc nikoli těsně, obvykle díky konvexitě kalvy bývá oddělena z hlediska průniku neokapilár nikoli nevýznamnou vrstvou vzduchu. Naše zkušenosti jasně ukazují, že další zátěž (např. použití allogenního či xenogenního transplantátu tvrdé pleny) podmínky pro zhojení natolik ztěžují, že k hojení per