Evidenční štítek Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení Tato žádost slouží pro účely určení příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení v souladu s nařízením EP a Rady (ES) č. 883/04 a jeho prováděcím nařízením č. 987/09, stejně jako nařízením Rady (EHS) č. 1408/71 a jeho prováděcím nařízením č. 574/72. Žádám tímto o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení po následující dobu výkonu činnosti v zahraničí od do Na základě níže uvedených údajů žádám o posouzení své situace dle příslušného článku platných koordinačních nařízení jako vyslání souběh činností výjimku 1. Údaje o zaměstnanci 1. Jméno 2. Příjmení 3. ní příslušnost 4. Rodné / dřívější příjmení 5. Rodné číslo / EČP 6. Datum narození 7. Adresa bydliště POZOR, ADRESA BYDLIŠTĚ SE NEMUSÍ SHODOVAT S ADRESOU TRVALÉHO POBYTU!!! (viz informace v pokynech k vyplňování) 8. Kontaktní adresa (pokud se liší od adresy bydliště) 9. Adresa během výkonu činnosti v zahraničí 10. Telefon 11. Fax 12. E-mail 13. Zdravotní pojišťovna v ČR 14. Žadatel po dobu uvedenou v žádosti vykonává činnost v těchto státech (nutno uvést i ČR, pokud odpovídá skutečnosti) 2 2 3 8 2 6 7 3 8 1 Vyplňte, prosím, strojově, případně hůlkovým písmem. Tiskopis ČSSZ: EU-101-10.4 IV/2012
2. Údaje o zaměstnavateli v ČR činnost č. 15. Název zaměstnavatele 16. IČ 17. Variabilní symbol (přidělený OSSZ) 18. Adresa sídla 19. Název a adresa útvaru organizace, který vede evidenci mezd, pokud se liší od zaměstnavatele. 20. IČ 21. Variabilní symbol (přidělený OSSZ) 22. Kontaktní osoba Jméno Příjmení E-mail Telefon Fax 23. Zaměstnavatel je agenturou práce ano ne 24. Zaměstnavatel je ekonomicky činný v ČR ano ne 25. Celkový počet zaměstnanců zaměstnavatele Z toho aktuální počet vyslaných zaměstnanců 3. Údaje o zaměstnání v ČR 26. Žadatel má status státního úředníka ano ne 27. Žadatel je pracovníkem v mezinárodní přepravě ano ne 28. Žadatel je členem leteckého personálu ano ne 29. Trvání pracovněprávního vztahu od do 30. Typ pracovního vztahu pracovní poměr dohoda o pracovní činnosti dohoda o provedení práce (pokud zakládá účast na pojištění) jiný (vypište) 31. Po dobu výkonu práce v zahraničí bude pracovní vztah v ČR ukončen pracovní vztah v ČR nadále trvá se v ČR sjednává neplacené volno 32. Žadatel je z tohoto zaměstnání pojištěn ano ne Pojištěn od 4 8 0 9 4 8 1 1 1 6 Vyplňte, prosím, strojově, případně hůlkovým písmem. Tiskopis ČSSZ: EU-101-10.4 IV/2012
4. Údaje o výkonu činnosti v zahraničí pracovní činnost č. 33. Žadatel vykonává činnost v zahraničí v období od do 34. Žadatel má při výkonu činnosti v zahraničí status zaměstnanec OSVČ státní úředník námořník letecký personál 35. Žadatel vykonává činnost v zahraničí pro českého zaměstnavatele ano ne MÍSTO VÝKONU ČINNOSTI 36. Úplný název společnosti / v případě fyzické osoby jméno a příjmení / jméno lodi 37. Adresa 38. Žadatel uzavírá se zahraničním subjektem pracovní vztah ano ne 39. Žadatel v zahraničí nahrazuje jiného vyslaného pracovníka ano ne 40. Činnost žadatele bude po dobu uvedenou v žádosti řízena zaměstnavatelem v ČR zahraničním podnikem oběma předchozími žadatelem samotným 41. PRACOVNÍ DOBA žadatele je po dobu uvedenou v žádosti rozdělena v následujícím poměru % z ČR % z (doplňte stát) % z (doplňte stát) % z (doplňte stát) 100 % CELKEM 42. Žadatel je po dobu uvedenou v žádosti za činnost v ČR a v zahraničí ODMĚŇOVÁN v následujícím poměru % v ČR % v (doplňte stát) % v (doplňte stát) % v (doplňte stát) 100 % CELKEM 5. Údaje o předchozí činnosti v zahraničí 43. Žadatel vykonával již v minulosti činnost v zahraničí ano ne MÍSTO PŘEDCHOZÍHO VÝKONU ČINNOSTI V ZAHRANIČÍ 44. Úplný název společnosti / v případě fyzické osoby jméno a příjmení / jméno lodi 45. Adresa 46. V období od do 47. Status zaměstnanec OSVČ státní úředník námořník letecký personál 2 8 0 4 3 0 4 5 5 1 Vyplňte, prosím, strojově, případně hůlkovým písmem. Tiskopis ČSSZ: EU-101-10.4 IV/2012
6. Údaje o předchozích dobách pojištění v zahraničí 48. Žadatel byl/je pojištěn v rámci systému sociálního zabezpečení jiného státu ano ne Pojištěn v období od do Žadatel pobírá/pobíral dávky (peněžité i věcné) ze zahraničního systému sociálního zabezpečení ano ne Čerpal dávky v období od do Číslo pojištění Název zahraniční instituce 49. Žadateli již bylo vystaveno potvrzení o příslušnosti zahraniční institucí ano ne Na dobu od do 7. Zdůvodnění žádosti o výjimku/doplňující informace Vyplňujte v případě žádosti o výjimku dle čl. 16 nařízení EP a Rady (ES) č. 883/04 nebo čl. 17 nařízení Rady (EHS) č. 1408/71; kolonku je možné využít také v ostatních případech pro nezbytné doplňující informace nezahrnuté v žádosti. Prohlašuji, že informace uvedené v této žádosti i ve všech přiložených dokumentech jsou úplné a pravdivé a že v případě změny výše uvedených informací oznámím tuto skutečnost příslušné OSSZ/PSSZ/MSSZ/ČSSZ. Žadatel tímto zplnomocňuje svého zaměstnavatele k přebírání sdělení, která mu OSSZ/PSSZ/MSSZ/ČSSZ ohledně této žádosti zašle. V dne podpis zaměstnance razítko a podpis oprávněného zástupce zaměstnavatele OSSZ/PSSZ/MSSZ v ověřil/a údaje dne razítko OSSZ/PSSZ/MSSZ a podpis oprávněné osoby Přílohy: 1. Ověřená kopie pracovní smlouvy/pracovních smluv, včetně všech jejich změn a dodatků (pokud je OSSZ/PSSZ/MSSZ nemá již k dispozici). 2. Ověřená kopie potvrzení o příslušnosti k právním předpisům vystaveného zahraniční institucí. 3. Ověřená kopie smluvních dokumentů, na základě kterých je zajištěna činnost v zahraničí. 4. Při současném výkonu zaměstnání v ČR a samostatné výdělečné činnosti v zahraničí je nutné přiložit vyplněnou 2. a 3. stranu žádosti OSVČ o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení. Všechny doklady/smlouvy může dle originálu ZDARMA ověřit OSSZ/PSSZ/MSSZ. 8 1 3 1 1 9 2 7 6 8 Vyplňte, prosím, strojově, případně hůlkovým písmem. Tiskopis ČSSZ: EU-101-10.4 IV/2012
Strana 1 V záhlaví vyplňte období od-do, tzn. období, na jaké je pro zaměstnance žádáno o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení, a zaškrtněte, o jakou ze tří možných situací vyslání/souběh činností/výjimka se jedná. Pokud si nejste jisti nebo nevíte, které ze tří nabízených možností situace žádajícího zaměstnance odpovídá, nezaškrtávejte žádné z uvedených polí. Příslušné pole v takovém případě zaškrtne pověřený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ při převzetí žádosti. Blok č. 1 Údaje o zaměstnanci Pole č. 1 POVINNÉ Pole č. 2 POVINNÉ Pole č. 3 POVINNÉ V tomto bloku vyplňujte údaje o zaměstnanci, pro nějž je žádáno o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení. Pole č. 4 NEPOVINNÉ Rodné, případně jiné dřívější příjmení, pokud je rozdílné od pole č. 2. Pole č. 5 POVINNÉ Rodné číslo žadatele; pokud je nemá přiděleno, pak evidenční číslo pojištěnce. Pole č. 6 POVINNÉ Pole č. 7 POVINNÉ Bydlištěm se rozumí obvyklé bydliště žadatele, nikoli jeho přechodné nebo dočasné bydliště. Adresa bydliště se nemusí shodovat s adresou trvalého pobytu. Jedná se o adresu, na které má žadatel střed svých životních zájmů. Pole č. 8 NEPOVINNÉ Vyplňte pouze v případě, že se liší od adresy bydliště pole č. 7. Pole č. 9 NEPOVINNÉ Musí být povinně vyplněno v případě, že nejsou vyplněna pole č. 10, 11 nebo 12. Pole č. 10 NEPOVINNÉ Musí být povinně vyplněno v případě, že nejsou vyplněna pole č. 9, 11 nebo 12. Pole č. 11 NEPOVINNÉ Musí být povinně vyplněno v případě, že nejsou vyplněna pole č. 9, 10 nebo 12. Pole č. 12 NEPOVINNÉ Musí být povinně vyplněno v případě, že nejsou vyplněna pole č. 9, 10 nebo 11. Pole č. 13 POVINNÉ Vyplňte slovně název zdravotní pojišťovny, u které je žadatel v ČR pojištěn. Pole č. 14 POVINNÉ Vyplňte všechny státy, ve kterých žadatel bude po dobu uvedenou v záhlaví žádosti vykonávat činnost v případě vyslání bude vyplněn pouze jeden zahraniční stát, v případě souběhu činností budou vyplněny dva nebo více států, v případě výjimky jsou přípustné obě možnosti dle charakteru vykonávané činnosti. Blok č. 2 Údaje o zaměstnavateli v ČR Pole č. 15 POVINNÉ Pole č. 16 POVINNÉ Pole č. 17 POVINNÉ Pole č. 18 POVINNÉ Pole č. 19 POVINNÉ Pole č. 20 POVINNÉ Pole č. 21 POVINNÉ Strana 2 V tomto bloku vyplňte údaje o zaměstnavateli, u kterého je zaměstnanec činný na území ČR. V případě, že zaměstnanec má více takových zaměstnavatelů, je nutné stranu 2 vyplnit vícekrát v závislosti na počtu těchto zaměstnavatelů v takovém případě vyplňte v záhlaví tohoto bloku pořadové číslo činnost č.. Pole č. 22 POVINNÉ Je nutné povinně vyplnit jméno a příjmení kontaktní osoby, na kterou se v případě potřeby může ČSSZ/OSSZ/PSSZ/MSSZ obrátit, dále pak alespoň jeden z kontaktních údajů e-mail/telefon/fax. Pole č. 23 POVINNÉ Pole č. 24 POVINNÉ Pro zaškrtnutí možnosti ano je nutné, aby zaměstnavatel vykonával skutečnou činnost v ČR, tzn. aby byl na území ČR ekonomicky aktivní. V případě pochybností si pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádá dokumenty prokazující ekonomickou aktivitu zaměstnavatele v ČR, např. faktury, objednávky, smlouvy atd. Pole č. 25 POVINNÉ (jen v případě vyslání) Blok č. 3 Údaje o zaměstnání v ČR Vyplňujte číslem. Aktuálním počtem vyslaných zaměstnanců se rozumí počet zaměstnanců daného zaměstnavatele, kteří jsou v době vyplňování žádosti vysláni do zahraničí. V tomto bloku vyplňujte údaje týkající se charakteru činnosti vykonávané dotyčným zaměstnancem u zaměstnavatele uvedeného v bloku 2. Pole č. 26 POVINNÉ ními úředníky se rozumějí zaměstnanci státu (především zaměstnanci ústředních orgánů státní správy a jejich příspěvkových organizací, jestliže jsou jejich zaměstnanci v zahraničí pověřeni výkonem státní správy); osoby ve služebním poměru a zaměstnanci územně samosprávného celku, kteří vykonávají správní činnosti v samostatné nebo přenesené působnosti. Pole č. 27 POVINNÉ 28 Pole č. 29 POVINNÉ Nutno vyplnit v souladu s pracovní smlouvou. Obě pole musí být vyplněna, přičemž v poli od požadujeme vyplnit přesné datum, v poli do může být slovní vyjádření neurčito. Pole č. 30 POVINNÉ Zaškrtněte pouze jednu z možností. Pole č. 31 POVINNÉ Zaškrtněte pouze jednu z možností. Pole č. 32 POVINNÉ Zaškrtnete-li ano, je nutné vyplnit počátek pojištění v dalším řádku. Strana 3
Blok č. 4 Údaje o výkonu činnosti v zahraničí Pole č. 33 POVINNÉ V tomto bloku vyplňujte údaje týkající se činnosti zaměstnance v zahraničí v období, na které je žádáno o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům sociálního zabezpečení. V případě, že dotyčný zaměstnanec vykonává v daném období více takových činností, je nutné stranu 3 blok 4 vyplnit vícekrát v závislosti na počtu těchto činností v takovém případě vyplňte v záhlaví tohoto bloku pořadové číslo pracovní činnost č. Pole č. 34 POVINNÉ Je možné zaškrtnout více možností, pokud to odpovídá skutečnosti. Pole č. 35 POVINNÉ Pole č. 36 POVINNÉ Pole č. 37 POVINNÉ Pole č. 38 POVINNÉ Pole č. 39 POVINNÉ Pole č. 40 POVINNÉ Zaškrtněte pouze jednu z uvedených možností. Odpověď žadatelem samotným znamená, že žadatel vykonává v zahraničí samostatnou výdělečnou činnost a tudíž za tuto svou činnost odměňuje sám sebe, tzn. neodměňuje jej žádný zaměstnavatel. Pole č. 41 POVINNÉ Není nutno vyplňovat v případě, že se jedná o jednu z následujících situací vyslání, bydlištěm zaměstnance a zároveň sídlem jeho jediného zaměstnavatele je ČR. V případě, že žadatel pracuje ve více než 4 státech (včetně ČR) souběžně, vyplňte pouze údaje ke čtyřem státům s největším podílem. V takovém případě nemusí součet uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V případě, že je uvedeno 4 a méně států, musí součet procentuálních hodnot být roven 100. Součet procentuálních hodnot nesmí nikdy překročit 100. V případě zaměstnanců pracujících jako členové cestujícího personálu v mezinárodní přepravě, kteří vykonávají alespoň 25 % činnosti na území ČR, vyplňte pouze procentuální podíl za ČR. Podíly v ostatních státech v takovém případě není nutné vyplnit. Při vyplňování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skutečnosti konkrétními výkazy či přesnými propočty. V případě zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti může pověřený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zaměstnavatele nebo žádajícího zaměstnance příslušné dokumenty za minulá období zaměstnání (zpravidla předcházejících 12 měsíců). Pole č. 42 POVINNÉ Není nutno vyplňovat v případě, že se jedná o jednu z následujících situací vyslání, bydlištěm zaměstnance a zároveň sídlem jeho jediného zaměstnavatele je ČR. V případě, že žadatel pracuje ve více než 4 státech (včetně ČR) souběžně, vyplňte pouze údaje ke čtyřem státům s největším podílem. V takovém případě nemusí součet uvedených procent dosahovat hodnoty 100. V případě, že je uvedeno 4 a méně států, musí součet procentuálních hodnot být roven 100. Součet procentuálních hodnot nesmí nikdy překročit 100. Při vyplňování tohoto pole prosíme o kvalifikovaný odhad, není nutné dokladovat tyto skutečnosti konkrétními výkazy či přesnými propočty. V případě zásadních pochybností si však pro správné posouzení žádosti může pověřený pracovník OSSZ/PSSZ/MSSZ vyžádat od zaměstnavatele nebo žádajícího zaměstnance příslušné dokumenty za minulá období zaměstnání (zpravidla předcházejících 12 měsíců). Blok č. 5 Údaje o předchozí činnosti v zahraničí Pole č. 43 POVINNÉ V tomto bloku vyplňujte údaje o činnosti vykonávané dotyčným zaměstnancem v minulosti v zahraničí, vykonával-li takovou činnost. Vykonával-li dotyčný více takových činností, uveďte pouze poslední z nich a další případné činnosti za období předcházejících 2 let vyplňte do otevřené kolonky v bloku 7. Pole č. 44 NEPOVINNÉ Povinné, pokud je v poli 43 zaškrtnuta možnost ano. Pole č. 45 NEPOVINNÉ Povinné, pokud je v poli 43 zaškrtnuta možnost ano. Pole č. 46 NEPOVINNÉ Povinné, pokud je v poli 43 zaškrtnuta možnost ano. Pole č. 47 NEPOVINNÉ Povinné, pokud je v poli 43 zaškrtnuta možnost ano. Blok č. 6 Údaje o předchozích dobách pojištění v zahraničí Statusem se rozumí status žadatele po dobu činnosti v zahraničí popisované v tomto bloku. Je možné zaškrtnout více možností, pokud to odpovídá skutečnosti. Strana 4 V tomto bloku vyplňujte údaje o dobách zahraničního pojištění. Pokud je takových dob pojištění více, uveďte pouze poslední z nich a další případná pojištění za období předcházejících 2 let vyplňte do otevřené kolonky v bloku 7. Pole č. 48 POVINNÉ V případě, že zaměstnanec byl/je pojištěn v zahraničním systému sociálního zabezpečení, zaškrtněte ano. V opačném případě zaškrtněte ne. v případě, že zaškrtnete ano, je nutné vyplnit pole v dalších řádcích. Pole č. 49 NEPOVINNÉ Musí být povinně vyplněno v případě, že je v poli č. 48 zaškrtnuto ano. Potvrzením o příslušnosti se rozumí formulář E101, A1, případně jiný dokument prokazující příslušnost dotyčné osoby k právním předpisům sociálního zabezpečení státu uvedeného v poli 48. V případě, že zaškrtnete ano, je nutné vyplnit pole v dalším řádku na jaké období bylo toto potvrzení vystaveno. Blok č. 7 Zdůvodnění žádosti o výjimku/doplňující informace Tento blok slouží zejména k uvedení důvodů žádosti o výjimku ze zahraničních právních předpisů sociálního zabezpečení a dále pak k jakýmkoli dalším doplňujícím údajům, které by mohly mít vliv na posouzení předkládané žádosti při vyslání nebo souběhu činností. V druhé polovině strany 4 je nutné vyplnit všechna předepsaná pole tzn. místo a datum podání žádosti, podpis žádajícího zaměstnance a razítko a podpis jeho zaměstnavatele. Další údaje vyplní při převzetí žádosti příslušná OSSZ/PSSZ/MSSZ, ke které je žádost podána. K žádosti je nutné doložit uvedené přílohy, pokud jsou v daném případě relevantní.