IČO 0 0 8 4 4 8 6 IČZ smluvního ZZ 8 0 0 4 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 8 N 0 0 4 Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..20 Datum uplatnění do 3.2.20 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 0 0 4 0 6 NÁZEV PRACOVIŠTĚ COS urologický ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 VARIABILNÍ SYMBOL 6 0 2 0 2 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Havířov Dělnická 24 32 36 0 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní R 6 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB /
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY 0 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, 0 2 2 PŘÍPADNĚ EKG) 0 2 2 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 0 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 3 LAPAROTOMIE A OŠETŘENÍ VÍCEČETNÉHO VISCERÁLNÍHO PORANĚNÍ BŘICHA 3 3 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 3 6 PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ 6 2 3 POUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉHO SKALPELU VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 6 3 UZÁVĚR URETROKUTÁNNÍ PÍŠTĚLE 6 3 6 3 JEDNODOBÁ REKONSTRUKCE U HYPOSPADIE PROXIMÁLNÍ 6 3 3 KALIBRACE URETRY ŽENY KATETRIZACE URETERU, NEBO EXTRAKCE KONKREMENTU Z MOČOVODU, NEBO 6 2 DISCIZE STRIKTURY URETERU, NEBO BIOPSIE Z URETERU VČETNĚ KOAGULACE A NEBO ZAVEDENÍ STENTU 6 2 VÝPLACH MĚCHÝŘE, ODSTRANĚNÍ KOAGUL, EV. INSTILACE TERAPEUTIKA DO MĚCHÝŘE (KATETRIZACE NENÍ ZAPOČTENA) 6 2 2 DILATACE STRIKTURY URETRY ŽENY 6 2 2 3 DILATACE STRIKTURY URETRY MUŽE 6 2 2 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU 6 2 3 3 ASPIRACE HYDROKELY 6 2 BIOPSIE VARLETE OBOUSTRANNÁ 6 2 3 BIOPSIE Z PENISU 6 2 PUNKČNÍ BIOPSIE PROSTATY 6 3 CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S KONTINENTNÍM STŘEVNÍM KONDUITEM (POUCH) 6 3 KONTINENTNÍ NEOVEZIKA - POUCH (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 3 FRENULOPLASTIKA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 3 2 3 SPONGIOKAVERNÓZNÍ ZKRAT 6 3 2 SAPHENOKAVERNOZNÍ ZKRAT JEDNOSTRANNÝ 6 3 2 VYNĚTÍ PROTÉZY VARLETE 6 3 2 SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 3 3 LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 3 3 OPERAČNÍ REVIZE PERIRENÁLNÍCH NEBO PERIURETERÁLNÍCH TKÁNÍ (ABSCES, HEMATOM, URINOM,...) JEDNOSTRANNÁ 6 3 3 PYELOPLASTIKA 6 3 3 ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU 6 3 4 URETEROTOMIE- NEBO URETEREKTOMIE VČ. URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE JEDNOSTRANNÁ 6 3 4 3 RESEKCE, SUTURA URETERU JEDNOSTRANNÁ 6 3 4 REIMPLANTACE URETERU (UCNA) 6 3 4 REIMPLANTACE URETERU S JEHO MODELACÍ 6 3 4 NÁHRADA URETERU STŘEVEM - OBOUSTRANNÁ 6 3 NÁHRADA URETERU STŘEVEM - JEDNOSTRANNÁ 6 3 3 URETERO - INTESTINÁLNÍ ANASTOMÓZA 6 3 4 URETERO-INTESTINÁLNÍ KONDUIT - BRICKER (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) Strana: CB / 2
6 3 URETERO - URETEROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 3 URETERO - KUTANEOSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 3 URETEROLÝZA PRO PERIURETERÁLNÍ FIBRÓZU S TRANSPOZICÍ URETERU 6 3 6 LALOK Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU 6 3 6 CYSTOTOMIE EV. CYSTOSTOMIE (EXTRAKCE KONKREMENTU, CIZÍHO TĚLESA, 3 EXCIZE TUMORU...) 6 3 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 3 6 REDUPLIKACE DETRUZORU NEBO VYTVOŘENÍ LALOKU PRO NEOURETRU 6 3 6 RESEKCE MĚCHÝŘE, EV. DIVERTIKULEKTOMIE 6 3 RESEKCE MĚCHÝŘE S REIMPLANTACÍ URETERU 6 3 3 CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ (BEZ NÁHRADY MĚCHÝŘE) 6 3 CYSTEKTOMIE KOMPLETNÍ S URETEROILEÁLNÍM KONDUITEM 6 3 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 3 REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE STŘEVEM - AUGMENTACE 6 3 8 EXCIZE PERZISTUJÍCÍHO URACHU 6 3 8 3 UZAVŘENÍ SUPRAPUBICKÉ PÍŠTĚLE 6 3 8 UZAVŘENÍ PÍŠTĚLE VEZIKOREKTÁLNÍ NEBO VEZIKOSIGMOIDEÁLNÍ (ZALOŽENÍ KOLOSTOMIE NENÍ ZAPOČTENO) 6 3 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU 6 3 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE CESTOU TRANSVEZIKÁLNÍ NEBO TRANSPERITONEÁLNÍ 6 3 URETROTOMIE OPERAČNÍ (KÁMEN, CIZÍ TĚLESO) 6 3 3 URETROSTOMIE 6 3 MEATOTOMIE A REKONSTRUKCE 6 3 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU 6 3 OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) 6 4 EXTIRPACE DIVERTIKLU URETRY 6 4 3 URETREKTOMIE RADIKÁLNÍ 6 4 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 6 4 URETROPLASTIKA - I. DOBA MARSUPIALIZACE URETRY 6 4 IMPLANTACE ARTEFICIÁLNÍHO SFINKTERU (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) 6 4 2 SUTURA RUPTURY PŘEDNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) 6 4 2 3 SUTURA RUPTURY ZADNÍ URETRY (EPICYSTOSTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) 6 4 2 REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ 6 4 2 CIRKUMCIZE, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ 6 4 2 PARCIÁLNÍ AMPUTACE PENISU 6 4 3 TOTÁLNÍ AMPUTACE PENISU - EMASKULINIZACE (LYMFADENEKTOMIE NENÍ ZAHRNUTA) 6 4 3 OPERAČNÍ KOREKCE M. PEYRONIE (SEC. NESBIT, KELAMI) 6 4 3 ORCHIECTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 4 0 ORCHIEKTOMIE RADIKÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 4 4 LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ 6 4 4 3 ORCHIDOPEXE 6 4 4 KOREKCE TORZE VARLETE VČETNĚ FIXACE DRUHÉHO, POKUD JE INDIKOVANÁ V JEDNÉ DOBĚ NEBO OPERAČNÍ OŠETŘENÍ RUPTURY VARLETE JEDNOSTRANNÉ 6 4 4 INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU SKROTA, VARLETE A NADVARLETE JEDNOSTRANNÁ 6 4 EXCIZE SPERMATOKÉLY NEBO OPERACE HYDROKÉLY JEDNOSTRANNÁ 6 4 3 EPIDIDYMEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 LIGATURA VAS DEFERENS (VAZEKTOMIE) JEDNOSTRANNÁ 6 4 6 OPERACE VARIKOKELY OTEVŘENÁ JEDNOSTRANNÁ 6 4 6 3 VEZIKULEKTOMIE (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 4 6 INCIZE ABSCESU PROSTATY NEBO SEMENNÉHO VÁČKU 6 4 6 PROSTATEKTOMIE SUPRAPUBICKÁ 6 4 6 PROSTATEKTOMIE RETROPUBICKÁ RADIKÁLNÍ S VEZIKULEKTOMIÍ 6 4 LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ 6 4 3 ADRENALEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ (JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) Strana: CB / 3
6 4 ADRENALEKTOMIE OBOUSTRANNÁ 6 4 NEFREKTOMIE LUMBÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFREKTOMIE TRANSPERITONEÁLNÍ NEFREKTOMIE TORAKOABDOMINÁLNÍ RADIKÁLNÍ NEBO NEFROURETEREKTOMIE 6 4 8 VČETNĚ RESEKCE URETEROVEZIKÁLNÍ JUNKCE EVENT. S VÝKONEM NA VENA CAVA JEDNOSTRANNÁ 6 4 8 3 RESEKCE LEDVINY NEBO HEMINEFREKTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 8 ROZDĚLENÍ PODKOVOVITÉ LEDVINY VČETNĚ PEXE 6 4 8 SUTURA RUPTURY NEBO LACERACE LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 6 4 8 NEFROTOMIE S EXTRAKCÍ KONKREMENTU A S NEFROSTOMIÍ NEBO PYELOLITOTOMIE NEBO OPERAČNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ 6 4 NEFROLITOTOMIE PRO ODLITKOVOU LITIÁZU S NEFROSTOMIÍ 6 4 3 MARSUPIALIZACE CYSTY LEDVINY 6 4 NEFROPEXE JEDNOSTRANNÁ 6 4 VÝMĚNA NEFROSTOMIE 6 BIOPSIE S KOAGULACÍ V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 2 URETERORENOSKOPIE 6 2 URETEROSKOPIE S TRIPSÍ KONKREMENTU NEBO EXTRAKCÍ VÍCEČETNÉ LITIÁZY (PŘIČTI K URETEROSKOPII) 6 3 CYSTOURETROSKOPIE 6 3 3 TRANSURETRÁLNÍ PROSTATEKTOMIE 6 3 PERKUTÁNNÍ NEFROSTOMIE JEDNOSTRANNÁ (EV. PŘIČTI CYSTOSKOPII A SONDÁŽ) 6 4 PERKUTÁNNÍ DISCISE PYELOURETERÁLNÍHO PŘECHODU (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 NEFROSKOPIE PERKUTÁNNÍ JEDNOSTRANNÁ (BEZ CYSTOSKOPIE A SONDÁŽE 3 MOČOVODU) 6 4 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE JEDNOHO ČI VÍCE KONKREMENTŮ JEDNOSTRANNÁ BEZ TRIPSE (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTU JEDNOSTRANNÁ S TRIPSÍ (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 4 PERKUTÁNNÍ RESEKCE TUMORU V DUTÉM SYSTÉMU LEDVINY (PŘIČTI K NEFROSKOPII) 6 PERKUTÁNNÍ PUNKCE A EV. SKLEROTIZACE CYSTY LEDVINY NEBO DRENÁŽ ABSCESU LEDVINY JEDNOSTRANNÁ 6 DILATACE URETERU JEDNOSTRANNÁ (PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU) (POUŽITÍ 3 SKIA PŘIČTI) 6 KOAGULACE V MĚCHÝŘI NEBO URETŘE, DISCIZE URETER. ÚSTÍ, SNESENÍ URETEROKÉLY (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE DO 2 CM 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE NAD 2 CM NEBO MNOHOČETNÉHO 6 6 TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE NEBO DISCIZE HRDLA MĚCHÝŘE, EV. RESEKCE CHLOPNĚ 3..20 URETRY, EV. SFINKTEROTOMIE 3.2.20 6 6 BIOPSIE EV. EXTRAKCE Z MĚCHÝŘE - CIZÍ TĚLESO, KONKREMENT, STENT (PŘIČTI K CYSTOSKOPII) 6 6 APLIKACE TERAPEUTIK DO STĚNY MĚCHÝŘE, EV. URETRY (TEFLON, KOLAGEN, APOD.) - PŘIČTI K CYSTOSKOPII 6 6 TRIPSE KONKREMENTU V MOČOVÉM MĚCHÝŘI S EXTRAKCÍ FRAGMENTŮ (PŘIČTI K ZÁKL. VÝKONU) 6 OPTICKÁ URETROTOMIE 6 3 VNITŘNÍ URETROTOMIE (OTIS) 6 ENDOSKOPICKÝ ZÁVĚS URETRY A HRDLA MĚCHÝŘE (STAMEY-PEREYRA) 6 6 0 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) 6 8 0 POUŽITÍ TELEVIZNÍHO ŘETĚZCE PŘI ENDOSKOPICKÉM VÝKONU Á 0 MINUT CYSTOURETROSKOPIE U DÍTĚTE ORCHIDOPEXE JEDNOSTRANNÁ U DĚTÍ DO 3 LET 2 REKONSTRUKCE HRDLA MĚCHÝŘE - PROLONGACE URETRY A PLASTIKA HRDLA MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU 2 PRIMÁRNÍ REKONSTRUKCE MĚCHÝŘE S PARCIÁLNÍ PLASTIKOU URETRY U EXTROFIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU Strana: CB / 4
2 JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA BEZ CHORDEKTOMIE NEBO II. DOBA DVOUDOBÉ PLASTIKY URETRY 3 JEDNODOBÁ URETROPLASTIKA S ŽIVÝM LALOKEM NEBO SLIZNIČNÍM ŠTĚPEM 3 CIRKUMCIZE DO 3 LET 8 3 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ /2 HOD. 0 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO 0 THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY 0 8 2 (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY 0 8 3 (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 0CM2 0 8 4 (DRG) LEPENÍ ORGÁNU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY 0 8 (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY 0 (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU LAPAROSKOPICKY NEBO 4 THORAKOSKOPICKY 0 8 3 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ LAPAROSKOPICKY 0 8 6 (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY 0 8 3 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE VARIKOKÉLY 0 8 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE RETINOVANÉHO VARLETE - POUZE PO SCHVÁLENÍ REVIZNÍM LÉKAŘEM 0 8 (DRG) ADRENALEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 8 6 6 (DRG) NEFREKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 8 2 (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 8 (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 8 8 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A 6 PARAKAVÁLNÍ 0 3 (VZP) PROSTATEKTOMIE LAPAROSKOPICKY 0 3 6 (VZP) PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY 0 3 (VZP) RESEKCE LEDVINY LAPAROSKOPICKY 0 6 (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od..20 nahrazuje formulář účinný od..203. Strana: CB / 6
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0. 0. 2 0 Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 0 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 8 0 0 4 0 6 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. 00000000 Defibrilátor Litotriptor sono pro Litotriptor 0000000322 močovod ultrazvukový /2 LUS-2 Litotriptor sono pro močový Litotriptor 0000000323 měchýř ultrazvukový / EKL compact 000000042 Odsávačka 8 Resektoskop pro močový 000000044 měchýř ( cena dle reg.listu 264 Olympus Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Bipolární endoresektoskop Strana: CB /