Příloha časopisu Speciální pedagogika 3, 1992 / 93, č. 2. Část 1. v Neurologie hybnosti člověka a jejího vývoje Ivan Lesný 1. Úvod: Filosofie neuromotoriky 2. Anatomie a fyzilogie řízení hybnosti. Vývoj hybnosti člověka 3. Neurologické hybné syndromy - svalstvo a nervová soustava 4. Nejdůležitější onemocnění regulace hybnosti u dětí a mladistvých 5. Základní léčebné přístupy 6. Hledisko pedagogické a psychofyziologické 7. Závěry: Hybné potíže v sociálním obraze Poznámka redakce: V současné době se vytváří nová koncepce oborového studia speciální pedagogiky, kde se klade důraz na Široký obecný základ studia včetně biologických a lékařských věd Redakce nabízí čtenářům příručku známého neurologa prof. MUDr. Ivana Lesného, DrSc., která může obohatit vědomosti z neurologie studentů i odborníku / I
Úvod Pohyb jakožto základ života - filozofie neuromotoriky Málokdo a málokdy si uvědomí, jaký význam má pro něho pohyb. A přece pohyb, to je život sám. Tak jako myšlení, intelekt nebo paměf, tak i pohyb je základní složkou lidského života. Pohyb nám umožňuje přemísťovat se z místa na místo a tím získávat zkušenosti. Sami si uvědomíme význam pohybu teprve tehdy, když nám je z těch či oněch důvodů znemožněn či znesnadněn, což nutně vede k znehodnocení našeho života. Soubor pohybů je hybnost. Hybností a pohyby se odlišuje zhruba řečeno říše živočišná od rostlinné. Pestrý a bohatý život živočišných druhů, stále se stupňující ve fylogenetické řadě, nesnese srovnání s jednotvárným a jednoduchým životem rostlinstva. Ve vývojové řadě se pohyby mění, ale základní vzorec zůstává od láčkovců až po primáty. To jest lokomoce, dostat se z tohoto místa na místo jiné, v té chvíli výhodnější: Lokomoce tedy podmiňuje stálou změnu místa, dalo by se říci volbu místa, eventuálně i stálý přesun. A tyto jevy, to jest jevy hybnosti a pohybu, jsou pro živočišné řády a třídy atributem života. S postupem vývoje se pak hybnost neomezuje jen na pouhý přesun z místa jinam, jenž může znamenat cestu za potravou nebo útěk z nebezpečí.. Přistupuje pak úchop (různou částí těla: kusadly, chapadly, končetinami apod ), jenž jednoznačně zprvu znamená cestu k potravě, tedy k přežití, to znamená i zásadní životní podmínku; později pak celou řadu způsobů, ak tyto životní podmínky zlepšit. Je-li pohyb pro člověka, jako pro ostatní živočichy, zásadní potřebou a případně je-li určitý ráz pohybu nezbytný pro rozmnožování, tedy pro přežiti druhu - pro existenci, tu jakékoli omezení pohybu znamená ohrožení této existence jedince. Filozofií pohybu u jedince každého živočišného druhu a i u skupiny, a tedy i u jedinců druhu homo sapiens, musí být Snaha o co největší rozsah či možnost pohybu. Porušení hybnosti vedoucí k omezení pohybu je tedy závažná okolnost, jejímž výskytem i jejíž odpomocí se musí lidstvo zabývat jako jednou ze základních otázek svého přežití i charakteru svého života. Ale u člověka je přece jen rozdíl; u něho není pohyb jen otázkou přežití; vytváří i velkou nadstavbu lidského života i společnosti. Do této pohybové životní nadstavby náležejí všechny sporty, turistika i tělesná výchova. Neni třeba zdůraznit jaký význam dnes, na konci dvacátého století, v lidské společnosti hrají. Ale pohyb má své místo i v kulturní nadstavbě, vzpomeneme-li si na tanec, balet, herecké umění a všechno, co do toho náleží, nebudeme daleko od toho, abychom (i když to není docela přesné) považovali, podobné jako naši předkové, pohyb za základní atribut života. 3
2. Anatomie a fyziologie rizeni hybnosti Dnes se všeobecné uznává, že řízení hybnosti úzce souvisí s citlivosti (už vzhledem k reflexním pochodům) a tvoří s ní ednotnou soustavu, již se říká senzomotorický servosystém. Začíná na cítivých zakončeních. Zakončeni hmatová, kinestetická (např. Pacciniho tělíska) jsou uložena v kůži v podobě speciálních tělisek, jednodušší jsou tělíska pro čití hluboké (vnímání polohocitu), jež jsou uložena v kloubech a ve svalech. Nervy zprostředkující bolest, teplo a chlad mají volná zakončení v kůži, případně ve svalstvu. Podněty, které přicházejí cestou tělísek a zakončení, vcházejí chemickou cestou do nervových vláken. Tato nervová vlákna jsou výběžky nervových, tzn gangliových buněk, jež jsou samou podstatou nervové soustavy i nervových činností. Gangliová buňka je polygonálni mikroskopický útvar a má výběžky, neurity či dendrity dlouhé až někdy 1 m i více. Tato vlákna, o nichž jsme svrchu hovořili, jsou výběžky gangliových buněk míšních. Tato vlákna od jednotlivých tělísek (či ona volnáj se spojup', až je všechna citlivost z jedné oblasti v jednom vláknu pohromadě a to je pak senzitivní (cítivý) nerv. Je velmi málo čisté senzitivních nervu Obyčejné se spojují s hybnými nervy v jeden nervový kmen zásobující určitou oblast těla, svalů, kůže inervací hybnou i cítivou. Co se týče útrob a cév, ty mají svou vlastni inervaci, tzn. inervaci vegetativní, řízenou z několika oblastí mozkového kmene i předního mozku. V našich statích o ní nebude mnoho řeči. Čtenáře odkazujeme na učebnice fyziologie, neurologie či dětské neurologie. Nervové kmeny se spojuji v pleteně, ty pak ústi ve dva nervové kořeny, přední a zadní, jež pak vstupují do kanálu páteřního a pak do míchy (spinálm). Uvedli jsme, že se cítivé nervy s hybnými spojily, nyní se zase rozpojí. Po vstupu do páteře ústí do ganglia spinálního, což je útvar složený z gangliových buněk, u každého segmentu či obratle je jedno spinálni ganglion. Z něho vycházejí motorická vlákna jako přední kořeny, senzitivní vlákna jako zadní kořeny. Tím předchází periferní nervový systém v to, co nazýváme centrálním nervovým systémem. Centrální nervový systém je mozek a mícha. V tomto případě běží o míchu. Zatímco mozek je uzavřen v lebeční schránce, mícha (spinálni) se nachází v kanále páteřním. Páteř se skládá z obratlů. Lidská páteř má 7 krčních (cervikálních), 12 hrudnich (thorakálních), 5 bederních, 5 křížových, srostlých v jednu kost, 3-4 kostrční, rovněž srostlé v jednu kost. Kostěné obratle jsou mezi sebou spojeny chrupavčitými meziobratlovými ploténkami. Než si popíšeme míšní část senzomotorického systému, řekneme si ještě to nejzákladnější o jeho efektorové části, pokud je v periferní nervové soustavě. Jak už bylo vzpomenuto, motorická vlákna jdou v předních míšních kořenech do spinálních ganglií, kde se spojují s vlákny senzitivními, jdou s nimi do nervových pletení, tvoří jednotlivé nervy, postupně se zase rozpojují v čistě 4
motorické nervy a vlákna a zakončuji ve svalech na tzv. nervosvalových ploténkách. Každý sval má svoji nervosvalovou ploténku, zčásti tkáň nervovou, zčásti tkáň svalovou, kde impuls vedený z gangliové buňky neurochemicky i cestou elektrického náboje přechází z nervu na sval. To je provázeno celou řadou neurochemických přeměn a pochodu, z nichž nejdéle známou je rovnováha mezi acetylcholinem a enzymem chohnerázou, jenž jej odbourává. Prenos na nervosvalové pletence má za následek stah svalu. Vlákna, jež běží v motorickém nervu ke svalu, nazývají se alfa vlákna. Ale z míchy ještě vycházejí tenčí gamma vlákna, jež běží v motorickém nervu, ač jsou cítivá. Představují senzitivní inervaci, tzn. inervaci svalových vřetének, ú- tvarů v každém svalu, které svým napnutím nebo povolením ladí sval k rychlejšímu nebo pomalejšímu přijeti impulsu. Spinální mícha se skládá z vnitřní a vnější oblasti. Vnitřek míchy, šedá hmota skládající se z gangliových buněk, je motýlového tvaru a dělí se na přední rohy a zadní rohy. Z předních rohů vycházejí přední kořeny, do zadních rohů vcházejí kořeny zadní. Proto jsou přední rohy sídlem gangliových buněk hybných, zadní rohy cítivých. Okolní bílá hmota míšní obsahuje dráhy nervové vedoucí z míchy směrem k mozku. Jsou bílé, protože dráhy nervové (stejné jako periferní nervy) jsou obaleny pochvami, z nichž myelinová pochva se skládá z lipoidné - bílkovinné látky myelinu (bílé následkem bílého lipoidu - tukové látky). Tak jako dělíme šedou hmotu na přední (motorické) a zadní (senzitivní) rohy, tak dělíme bílou hmotu na přední, postranní a zadní provazce. Předníprovazce vedou výhradně motorická vlákna. Spojují míchu s různými etážemi mozku. Mezi hybnými drahami je tu i velmi důležitá dráha pyramidová, kortikospinální, íž je mícha spojena s kůrou mozkovou čelního laloku protilehlého předního mozku, protilehlého proto, protože se pyramidová dráha kříží tam, kde spinální mícha přechází v míchu prodlouženou (začátek mozkového kmene). Postranní provazce obsahují dráhy jak hybné, tak cítivé. Z cítivých drah je třeba se zmínit o drahách spino-talamických, spojujících míchu s talamem (části mezimozkuj, jež se kříží v míše vždy tři segmenty nad vstupem svých vláken do míchy. Toto křížení znamená, že probíhají šedou hmotou míšní, a že mohou být porušeny při jakémkoli nitromíšním postižení Zadní provazce vedou výhradné cítivé dráhy. Jsou to dráhy vedoucí citlivost kloubní a kostní, ale také jemnou cítivost hmatovou, např. rozeznávání bodů na kůži a poznávání jich (např. diskriminaci dvou bodů). Zde by se mělo néco málo říci o tom, že jedné funkční jednotce nervové činnosti říkáme obvykle neuron. Mluvíme o periferním nebo prvém neuronu, to jest průběh od nervových zakončení směrem k míšním rohům, centrálním neboli druhém neuronu - od míšních rohů směrem k mozku. A zde bývá rozhodné ještě třetí hybný i třetí cítivý neuron podkorových oblastí směrem ke kúře předního mozku. Postižení jednotlivých neuronů se ve svých výsledcích liší. Je velký rozdíl mezi periferní a centrální hybnou lézt. 5
Periferní hybná léze znamená většinou úplné ochrnuti, končetina volné visí, je atrofická, reflexy (odpovédi na podnéty) jsou vyhaslé i fenomén horního předloktí (normálně při poklepu na horni část ohnutého předloktí dojde k dorzální flexi - ohnutí ruky směrem dozadu). Centrální hybná léze, to jest postiženi centrálního neuronu, t.j. drah nervových motorických od předních rohů míšních až do různých etáží mozku, se projevuje uvolněním motoriky zejména na horních končetinách periferní z centrálního tlumení. Takže je svalové napětí (tonus) zvýšené zejména na horních končetinách na flexorech (ohýbačích) předloktí, na dolních končetinách zejména na extenzorech (natahovačích) kolen. Zvýšené jsou reflexy, svrchu vzpomenutý fenomén horního předloktí má horní odpovéd t.j. flexi předloktí. To bylo postižení od předních rohu míšních výše. Na tom základě si můžeme představit hybné poruchy z postižení míchy v různých lokalizacích. V této souvislosti třeba uvést nejdůležitější z medicínské (řecké) terminologie: Úplné ochrnutí = plegie Částečné ochrnutí = paréza, Ochrnutí na půl těla = hemiparéza, hemiplegie Ochrnutí dvou párových končetin (horních nebo dolních) = paraparéza, paraplegie Ochrnutí jedné končetiny = monoparéza, monoplegie Ochrnutí všech čtyř končetin = kvádru (tetra) paréza, kvádru (tetra) plegie Výšková lokalizace míšní je založena na poznatku, že mícha má dvé ztlušténiny (intumescence), krční (cervikálni) v oblasti pátého krčního (cervikalního) obratle a bederního (sakrálního) obratle. V těchto intumescenách jsou gangliové buňky pro horní (cervikálni intumescence) a dolní (lumbální intumescence). Hybné schéma: Mícha u člověka končí u druhého bederního obratle, pak už jsou jen distální (konečné) kořeny vycházející z konce (konu) míchy, jimž se říká "koňský ocas" (conda equina). Postižení v horni kŕčni páteři, tlačící na míchu (nádor, krevní výron nebo vrozená anomálie) se projeví spastickou kvadruplegii - e to snad cervikálni intumescencí. Postiženi (tlak na míchu) v dolni krčni páteři (oblast intumescence cervikálni) vede k chabé (t.j. periferní) obrně horních končetin a spastické dolních končetin (dráhy k nim vedoucí jsou v útlaku). Postižení v hrudní míše se projeví spastickou paraparézou a plegií dolních končetin. Postižení bederní páteře (lumbální intumescence míchy) vede k chabé (periferní) paraparéze - plegii dolních končetin (bederní intumescence - gangliové buňky pro dolní končetiny). 6
Postižení křížové a kostrční páteře (pod druhým křížovým obratlem, kde mícha konči), vede k poruše funkci řízených z těch nejkondálnějšich (konečných) míšních kořenů. Jsou to inkontinence (neudrženi) moče a stolice. Cítivé (senzitivní) schéma: Jelikož se kořeny míšní při výstupu z páteře uhýbali, tak zasahují citlivostí vždy o 2-3 segmenty níže. Tak např. postižení míchy u Th 3 (třetí hrudní obratel) vede k hypestézii či anestézii (snížení či vymizení citivosti) od kořenové arey Th 6 distálně (směrem dolů). Postižení v nitru míchy (např. krvácení, vrozené dutiny), vede k disociaci čití. Jsou postiženy dráhy míšní přo bolest a teplo, jež, jak svrchu vzpomenuto, se kříží v míše. A tak postižení, ač cítí dobře hmatem i hlubokým (kloubním) čitím, necítí od příslušné zóny ani teplo ani bolest. Pozn. terminologická: Proximálni (kraniálni) bližší hlavě, distálni (kaudálni) vzdálenější od hlavy). Centrální nervový systém dělíme na mozek a michu. Mozek dělíme na přední (velký mozek) a mozek kmenový. Mozkový kmen se děli (směrem od distálního konce proximálně) na prodlouženou michu. most, střední mozek a mezimozek. Velkým týlním otvorem v záhlavní (okcipitálni) kosti lebky vstupuje mícha z kanálu páteřního do nitrolebního prostoru Odtud se nazývá prodlouženou míchou. Celým kmenem mozkovým, prodlouženou míchou, mostem, středním mozkem i mezimozkem probíhají motorické i senzitivní dráhy spojující míchu s jednotlivými jeho etážemi a hlavně s korou mozkovou, což je zkřížená dráha pyramidová (motorická, kortikospinální). A proto na kterémkoli místě mozkového kmene muže postižení vyvolat protilehlou hemiparézu (ochrnutí )edné strany téla) centrální (spastickou). Vedle toho jsou v mozkovém kmeni jádra (shluky gangliových buněk) pro jádra 12 párů mozkových nervů. Tak v prodloužené miše jsou jádra mozkových nervů X. - XII, zodpovědných za mluvení a polykáni. Při postižení prodloužené míchy dochází k tzv bulbárnímu syndromu, kdy je porucha polykání. Lépe se polyká tuhé než tekuté, protože tuhé sousto představuje silnější podnět. Tekutiny "regurgitují" nosem zpět. Také tzv. bulbální dysartrie (porucha mluvy) je mluva s nosovým timbrem (rhinolabie). Ale v prodloužene míše jsou také pro život nezbytná centra, dechové a oběhové, při ejichž postižení může dojit k okamžité smrti, nedostane-li se příslušný jedinec včas na odděleni intenzívní péče. na řízené dýchání a řízenou srdeční činnost V mostu (pontu) jsou jádra mozkových nervů V. - VIII. Ty zásobují obličej senzitivní (n. V.) a motorickou (n. VI.) inervaci. Porucha nervu V vede k známé neuralgii trojklaného nervu (n V. = trigeminas = trojklany nerv), velice bolestive afekci, u dětí naštěstí vzácné Postižení nejspodnější větve trojklaného nervu vede k poruše'žvýkání Šestý nerv je jeden z okohybných, postižení sedmého
nervu vede k ochrnutí protilehlé tváře. Konečné osmý nerv je nerv sluchový a vestibulární (rovnovážný). Následkem jeho postižení může být (obyče né jednostranná) hluchota a porucha rovnováhy s vrávoráním a závratěmi. Střední mozek obsahuje jádra nervů III. - IV., což jsou nervy okohybné. Postižení téchto nervu znamená ochrnutí (znehybněni) oční bulvy a pokles víčka na příslušné straně. Mezimozek se dělí na talamus a hypotalamus. Talamus je podkorovým centrem senzitivním. Proto při jeho postiženi dojde k různým cítivým poruchám na př. k neztišitelným bolestem. Hypotalamus e centrem inervace vegetativní (útrob, cév) a spánku a bdění. Proto při jeho postiženi dochází k poruchám cévním, močového méchýře a jiným útrobním. Mimo to dochází při postižení hypotalamu (blízkému žláze vnitřní sekrece hypofýze) k poruchám spánku a bdění, zejména k nadměrné spavosti, jež se i u postižených détí někdy vyskytuje. Přední (velký) mozek se klene u člověka nad mozkovým kmenem. Jeho fylogenetický vývoj dosáhl vrcholu u člověka, i když někteří primáti (šimpanzi) a kýtovci (delfíni) ma í přední mozek již velkého rozsahu. Přední mozek se nám představuje korou mozkovou (šedá hmota) v šesti vrstvách gangliových bunék a vnitřkem (bílou hmotou), což jsou mozkové dráhy, spo ující mozkovou kůru s nižšími etážemi centrální nervové soustavy, míchou, mozkovým kmenem a podkořim. Bílá barva je dána myelmovou (lipidovou) pochvou nervových drah. Přední mozek se délí na čtyři laloky: 1/ čelní (frontální), 2/ temenní (parietální), 3/ záhlavní (okcipitální), 4/ spánkový (temporálni). Přední mozek je rýhován (už od fetální doby), aby plocha kůry byla větší. Rýhy (sulci) oddělují od sebe závity (gyri). Nejdříve (ontogeneticky) vzniklé rýhy jsou Sylviova a Rolandova. Rolandova rýha odděluje od sebe závity čelní a temenní, Sylviova čelní a spánkový. Čelní lalok ve svém prerolandickém závitu představuje ústředí hybné. Gangliové buňky, jež řídí hybnost spojením s míchou jsou uspořádány jako tzv. "mužíček hlavou dolů", čili nejvýš na konvexité jsou dolní končetiny, pak trup, horní končetiny, nakonec obličej, svaly hltanu, hrtanu a jazyka. Až dole u SylvioVy rýhy je tzv. Brocovo centrum řeči. Podráždění prerolandické oblasti vede k tzv. Jacksonovým záchvatům, destrukce nebo i vétší postižení k parézám. Přidají-li se přednější frontální oblasti je postižení i svalového napětí a k ochrnutí se přidá i spasticita Víc vpředu v čelním laloku je centrum tlumení. Postižení těchto oblastí vede k odtlumení jedince. Chovají se bezohledné, agresivně a postupuje-li postižení přidávají se i psychické příznaky a muže dojít k demenci. Na spodiné čelního laloku probíhá čichový (první mozkový) nerv, takže podráždění v těchto oblastech vede k anosomii (poruše či ztráté čichu). Temenní lalok za Rolandovou rýhou je centrem citlivosti. Gangliové buňky pro citlivost jsou uloženy podobně jako pro hybnost systémem "mužíček hla- 8
vou dolů". Citlivost pro dolní končetiny nejvýš na konvexité, citlivost pro obličej nejníže. Také zde při podráždění vznikají senzitivní Jacksonovy záchvaty to jest parestézie (brnění), při větším postižení necitlivosti v příslušných oblastech nebo příslušné straně. Postiženi partií terpenního laloku vede k poruchám komplikovanějších kvalit citlivosti, tak např. stereognóze (vnímání tvaru předmětů - samozřejmě při zavřených očích), vnímáni předmětu a vnímání tělesného schématu (pocifování vlastního těla). Jednou /sem měl jako mladý lékař na klinice v ošetřování pacienta trpiciho nádorem (později úspěšně operovaným) této oblasti na pravé straně. Ustavičně si stěžoval, "že nemá levou nohu". Když /sem mu ji ukázal, tak říkal. "Vida ye tu". Ale za chvilku, když se přestal dívat, tak zase na mne volal, že ji nemá. Záhlavní (týlni) lalok je korovým centrem zraku. Jeho postižením na jedné straně vznikají hemianopie - slepoty poloviny zorných polí (protilehlých postiženi) = i zrakové nervy maji své křížení Postižení obou záhlavních laloků vede ke korové slepotě Ta je ovšem vzácná Jedna maminka šla na nákup, vedla za ruku čtyřletou dcerušku. Když zjistila, že ji nějaký zloděj'ukradl tašku s penězi, běžela za nim a pustila děvčátko. To vlezlo do jízdní dráhy a bylo poraženo autem. Utrpělo zhmožděni obou okcipitálnich laloků a mělo delši čas korovou slepotu Ta část záhlavního laloku, jež přiléhá k laloku temennímu, je tzv. asociační zraková oblast a je sídlem optické gnóze. to est poznávání viděného Ti, kteří mají speciálně tuto oblast postiženu, vidí, vyhnou se překážkám, ale viděné nepoznávají. Jedna školačka utrpěla úraz přední záhlavni oblasti a měla tuto optickou agnózn po delši čas. Když ji byla ukázána tužka, říkala "je to dlouhé, tenké". Když si to mohla ohmatat, vítězně povídala: "Tužka". Je tedy optická agnózie jakýmsi opakem svrchu vzpomenutého astereognózie, kdy postižení víc pozríávají zrakem a nic hmatem. Spánkové laloky jsou odděleny od čelního laloku Sylviovou rýhou Je třeba rozeznávat funkce (a poruchy vzniklé z jejich postižení) spánkového laloku nedominantní hemisféry od těch, jež patří spánkovému laloku dominantní hemisféry (polokoule mozkové); dominantní je levá u praváků a naopak. Nedominantní funkce a poruchy spánkového laloku (dále spánkové): Zde je centrum sluchového analyzátoru. Při postižení horních závitů může dojit ke ztrátě sluchu (jednostranné). To je primární sluchová area. Poněkud níže je (analogicky jako u zraku a citlivosti) asociační sluchová area, která je sídlem poznávání zvukových podnětů. Při jejím postižení, zejména ovšem na dominantní straně, pacient sice slyší dobře, ale nepoznává slyšené zvuky. Je mu jedno, jestli slyší hrát Smetanu nebo štěkot psa. V spánkovém laloku je sídlo paměti. Takže vznikají zde poruchy paměti, zejména dlouhodobé nebo paměťové omyly jako na př. "iluze již viděného", kdy dotyčný má dojem, že už zažil to co právě prožívá, ale paměf je. jak později
bude o tom řeč, daleko komplikovanější záležitost, a mnohé funkce se na ní podílejí. Do poruch spánkových se zařazují ještě unciformní krize (čichové pseudohalucinace) a tzv. snové představy, časté zejména u détí. Dítě sní za bdělého stavu, vidí celé děje, tak, jako by je prožívalo: Celé sportovní mužstvo nebo husitská vojska v čele s Janem Žižkou. Funkce a poruchy spánkového laloku dominantní strany: To jsou především funkce a poruchy komunikativní. Na rozhraní dominantního laloku spánkového a čelního je tzv. Brocovo centrum řeči. Při jeho postiženi dojde ke ztrátě řeči. To je expresivní afázie, kdy postižený může mluvit, ale mluvenému nerozumí. Rozsáhlejší postižení vedou potom k afázii kompletní, kde je postižena jak sama řeč, i porozumění, drobnější k parafáziím, přeříkávání nebo k amnestické afázii, kdy jen na některá slova pacient si nevzpomene. Další poruchy této oblasti jsou amuzie (v souvislosti s akustickou agnózii), němožnost vnímat a projevit hudební tóny, akalkulie neschopnost počítat atd Na vnitřní straně spánkového laloku je tzv. limbická oblast. To je oblast emocí. Spoje s touto oblastí dodávají lidské činnosti náplň. Její postiženi véde k citové chudosti. Ale limbická oblast je, jak se ukazuje, zapojena i do paměťových funkcí. Střední závity: Mezi lalokem temenním a spánkovým jsou dva důležité závity - zadnější gyrus angularis, vpředu s ním sousedí gyrus supramargialis. V angulárním gyru se soustřeďují všechny senzitivní podněty z čelního, temenního, spánkového i záhlavního laloku. Zde se vytvářejí představy. Např. řekne-li se jahoda, představíme si tvar, barvu, ale i vůni (čichová asociační area je na spodiné čelního laloku), řekne-li se automobil, představíme si, jak vypadá, jaký dělá hluk i zápach. Tyto informace jsou předávány sousednímu závitu vpředu (gyrus supramarginalis), kde je jakýsi "hybný dispečink". Zde se vytváří plán pohybu na základě obdržených informací z angulárního gyru. Např. "je tu jáma, třeba obejít, je tu potok, třeba přeskočit." Postižení angulárního závitu vede k agnózii, dezorientovanosti ve svém okolí. Postižený může působit dojmem duševně nemocného. Je-li postižení v závitu supramarginálním, dojde k apraxii To je nemožnost vykonávat určité úkony, jako otevřít okno, zavřít dveře. Později uvidíme, jaké jsou tyto poruchy ve vývoji, to jest u školní mládeže. Objevují se v mírnější, ale ne nevýznamné formě. Zajímavé je, že jak praxe tak gnóze jsou především funkcí příslušných závitů nedominantní hemisféry (tedy pravé u praváků, levé u leváků). Obě hemisféry jsou spojeny tzv. komisurami, v nichž probíhají komisurální dráhy spojující jednotlivá centra na obou stranách a integrují mozkové, zejména senzomotorické funkce. Při postižení těchto komisurálnich nervových drah dojde k dysharmonii hemisfér - nesouladu mezi funkcemi pravé a levé strany. Největší komisury se nazývají corpus callosum a formix. Jsou pochopitelně mezi hemisférami. 10
Podkorová motorická regulace V hloubce hemisfér předního mozku jsou ostrůvky šedé hmoty (gangliové buňky), jež mají spo ení jak s kůrou mozkovou, tak s nižšími etážemi centrální nervové soustavy (mozkovým kmenem, míchou). Jsou to tzv. bazálni ganglia, skládající se z několika ostrůvků šedé hmoty, jako jsou těleso žíhané (striatum), těleso bledé (pallidum) a jiné Tento systém ostrůvků sahá až do kmene mozkového. Patří k němu některá vnitřní šed i v talamu, ve středním mozku (černá tkáŕi - substantia nigra) ba i mostu (červené jádro - nucleus ruber). Podkorový regulační systém je původně řídící strukturou hybnosti. U nižších obratlovců, ba ještě ptáků (u těchto vyplňují bazálni ganglia ještě celou lebku) řídí veškerou motoriku. Teprve u vyšších savců přebírá tuto funkci kůra předního mozku. U člověka podkorový regulační motorický systém - tedy \ především bazálni ganglia - řídí zautomatizovanou hybnost, prosté řečeno, ty pohyby, na něž nemusíme myslet. Týká se to tedy chůze, plavání a vůbec veškerých sportu. Z toho plyne důležitost tohoto systému pro veškeré sporty, pro tělesnou výchovu i pro somatopedn. Lze říci, že žádný sport neovládneme dokonale dokud naň musíme myslet, dokud se na jeho řízení podílí kura mozková. Tuto zkušenost udělala většina z nás, když jsme se učili plavat, lyžovat nebo jezdit na kole. Retikulárni (sitovitá) formace: Celý mozkový kmen je prostoupen sítí gangliových buněk, jíž říkáme retikulárni formace. Rozeznáváme retikulárni formaci horní a dolní Horní je v mezimozku (talamu) a středním mozku, dolní v mostu a prodloužené míše. Dolní retikulárni formace je nadřazena předním rohům míšním, zejména míšnímu gamma systému Je to útlumový systém, svalového napětí (tonu) Selhání dolní retikulárni formace vede k selektivnímu zvyšování svalového tonusu - napětí, jež vede k spasticitě Horní retikulárni formace je zapojena do mozkové informatiky. Je to jakýsi "cedník informací" k jednotlivým senzorickým analyzátorům (centrum). Centrální nervový systém je ustavičné bombardován (za stavu bděni a do jisté míry i ve spánku) množstvím podnětů. Pokud by nebyla do nich zaváděna určitá selekce, centrální nervový systém by se jimi zahltil a vyčerpal. Tuto selekci podle důležitosti, t.j. životních potřeb organismu, provádí tato horní retikulárni formace. Jen některé důležité podněty se dostanou do buněk kory mozkové. Horní retikulárni formace je také mozkovou strukturou odpovědnou za habituaci. Některé reflexy stálým opakováním po čase mizí a teprve po přestávce se obnovují. (Výrazným příkladem je vymizení určitých reakci v lidském elektroencefalogramu při opakování) Mozeček (cerebellum): Mozeček se klene nad mozkovým kmenem Skládá se z dvou hemisfér spojených tzv červem Tim poněkud připomíná přední mozek, proto již starověcí lékaři jej nazvali maľy mozek Mozeček patří do širšího rámce svrchu vzpomenutého podkorového (subkortikálního) regulačního 11
motorického systému, protože je v úzké spolupráci s bazálními gangliemi, ale jak vermis (červ), či spiše jeho distální konec i mozkové hemisféry (systém neocerebelárni) mají některé specifické funkce. Vermis (červ) je nadřazen jádru vestibulární části osmého nervu v mostu Postižení červu vede k neudržení rovnováhy, až k vrávorání zpředu dozadu. Neocerebellárni systém (každá hemisféra pro stejnou stranu) přijímá třemi rameny informace z míchy (přes prodlouženou míchu, most i střední mozek) o situaci těla a podnětech hlubokých. Tyto informace zkrácenou cestou předává rovnou do motorických center v čelních lalocích mozkové kůry. Tyto rychlé informace umožňují okamžité reakce. Takže dojde k bezokladné hybné odpovědi. Porucha mozečkových hemisfér, kdy tyto rychlé informace odpadají, se prozradí nejistými pohyby, na př. třesem před cílem, neschopností provést sdružené pohyby, vrávoráním ze strany na stranu, pády. Mozeček (jeho hemisféry) je jedinou části centrálni nervové soustavy, která může být beze zbytku celá odstraněna bez větších následků. Poruchy, jež byly svrchu vzpomenuty se po čase cvičením (rehabilitaci) zcela odstraní tím, že informace, o nichž byla svrchu řeč. přicházejí do kory čelního laloku delši cestou, mozkovým kmenem, temennim lalokem, středními závity. Je to cesta delší, ale je možná. Někdy je totiž třeba chirurgicky odstranit (skoro) celý mozeček. Mozečkové nádory jsou zejména v dětství časté. Když je pacient cvičen, pak v dospělosti na něm není patrno při jeho pohybech, chůzi atd. nic neobvyklého. Pouze při činnosti, jež vyžaduje velkou rychlost od informace k výkonu, takový pacient selhává Jsou to např. tanec a zápas. Netančí ve správném rytmu a v zápase ho slabší (protože je rychlejší) přemůže Pokračováni v přištim čisle \ 12