Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd BAKALÁŘSKÁ PRÁCE BOČKOVÁ PAVLÍNA 2012

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY NA RAMENI (PŘÍČINY, PREVENCE A TERAPIE) Bakalářská práce Autor: Bočková Pavlína Vedoucí práce: Mgr. Kolmanová Jana Obor: Fyzioterapie Olomouc 2012

Anotace Název práce: Post-imobilizační změny na rameni (příčiny, prevence a terapie) Název práce v AJ: Post-immobilization changes to the shoulder (causes, prevention and therapy) Datum zadání: 2011-10-28 Datum odevzdání: 2011-05-04 Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav fyzioterapie Autor práce: Pavlína Bočková Vedoucí práce: Mgr. Jana Kolmanová Oponent práce: Mgr. Jana Tomsová Abstrakt v ČJ: Cílem práce je prezentovat souhrn informací zabývajících se problematikou post-imobilizačních změn v oblasti ramenního kloubu. Tato práce obsahuje širokou škálu informací, začínajících údaji o mobilitě, hypomobilitě, imobilizačním syndromu, něco málo z anatomie ramenního pletence a v neposlední řadě podstatné informace o řadě změn, vznikajících následkem imobilizace. Hlavní část tvoří především informace o post-imobilizačních změnách vyskytujících se v oblasti kostí, kloubů a měkkých struktur. Abstrakt v AJ: The aim of this thesis is to present a summary dealing with post-immobilization changes in the shoulder joint. This thesis conteins a wide range of information about mobility, hypomobility, immobilization syndrome and a little bit of anatomy of the shoulder. Last but not least this thesis provides essentials information on a number of changes arising due to immobilization. The main part consists mainly of information about post-immobilization changes occuring in the bones, joints and soft tissues.

Prohlášení Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Jany Kolmanové a v referenčním seznamu jsem uvedla všechny literární a odborné zdroje, které jsem použila pro zpracování této bakalářské práce V Olomouci 24. 4. 2011 Podpis:...

Poděkování Na tomto místě bych velice ráda poděkovala své vedoucí bakalářské práce paní Mgr. Janě Kolmanové za odborné vedení celé mé práce, inspirativní rady a připomínky.

OBSAH ÚVOD... 6 1 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM... 7 1.1 MOBILITA... 7 1.1.1 Vliv pohybu pro organismus... 8 1.2 HYPOKINEZE... 9 1.2.1 Hypokineze primární... 10 1.2.2 Hypokineze sekundární... 11 1.3 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM... 11 1.3.1 Příčiny imobilizačního syndromu... 12 1.3.2 Rizikové faktory imobilizačního syndromu... 12 1.3.3 Prevence vzniku imobilizačního syndromu... 13 2 FUNKČNÍ ANATOMIE RAMENNÍHO KLOUBU... 14 2.1 KLOUBY RAMENNÍHO PLETENCE... 15 2.2 SVALY RAMENNÍHO PLETENCE... 18 2.3 ARTROKINEMATIKA RAMENE... 21 3 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY V OBLASTI RAMENNÍHO KLOUBU... 25 3.1 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY NA KLOUBNÍ CHRUPAVCE... 26 3.2 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY NA KOSTECH... 27 3.3 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY V OBLASTI MĚKKÝCH TKÁNÍCH A KLOUBNÍM POUZDŘE... 30 4 Diskuze... 39 Závěr... 44 Literatura... 46 Seznam zkratek... 53 Seznam obrázků... 54 Seznam tabulek... 55 5

ÚVOD Mobilita je velmi důležitá nejen pro zdraví kloubu, ale i pro funkční hybnost celého ramenního pletence. Proto jsem se při zpracování této práce snažila zjistit co nejvíce informací o problematice post-imobilizačních změn v oblasti ramenního kloubu, kdy jsem se snažila zodpovědět otázky, jako co je to mobilita, imobilita a imobilizační syndrom?, vliv imobility na organismus a konkrétně působení imobilizace na muskuloskeletální systém v oblasti ramenního kloubu. Při stanovení těchto cílů jsem se snažila vyhledávat vhodné zdroje pro zpracování odpovědí na tyto otázky. Odpovědi na tyto otázky jsem hledala v knihách, časopisech, v databázích s recenzovanými články a v disertačních pracích. Mnou zadávaná slova byla imobilizace, immobilization syndrom a effect of immobilization. Dále jsem v zadávání slov pokračovala dle výsledků předchozích hledaných slov a podle potřeby k zodpovězení mých dalších otázek. Mezi nejčastější databáze, ve kterých jsem studie vyhledávala a které mi pomohly ke zpracování této práce byly PuBMed a Google Scholar, kde po zadání klíčových slov bylo vyhledáno zhruba 897 článků v PubMedu a 416 000 článků v Google Scholaru. Z těchto výsledků jsem použila ani ne jednu desetinu. Ostatní články se nevěnovaly tématu. Dále jsem se ve vyhledávání zaměřovala na témata, která jsem postupně zpracovávala v této práci např. hypomobilita, post-imobilizační změny na kostech, kloubech, svalech a vazech. Většina článků byla v anglickém jazyce, méně článků bylo v jazyce českém. Pro zpracování tohoto tématu jsem používala i anglické knihy, které popisovaly změny, vznikající po imobilizaci v oblasti ramenního kloubu. 6

1 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM 1.1 MOBILITA Mobilitu můžeme charakterizovat, jako schopnost nezávislého pohybu v prostředí. Je uskutečňována na základě kaskády za sebou jdoucích kontrakcí a relaxací velkého množství svalových vláken (Weber, Bradačová, Weberová et al, 2000, str. 46). Pohyb neživých částí vzniká na základě působení síly, kdežto pohyb člověka má vlastní vnitřní zdroj síly a je řízen za účelem dosažení zamýšleného cíle. Pravidelný pohybový rytmus o určité frekvenci bývá většinou provázen emotivním zážitkem, a také ovlivňuje psychiku, která se odráží v pohybovém chování osobnosti a bývá často sdílen skupinou jednotlivců. Pozitivně ovlivňuje náš fyzický i psychický stav, ale v neposlední řadě působí kladně i na funkci tělesných orgánů a systémů v našem těle (Véle, 2006, str. 17-20). Většina lidí v dnešní moderní době pohyb moc nevyhledává. Je spousta možností, jak se pohybu vyhnout. Do práce lidé jezdí autem, místo aby šli pěšky, do schodů nejdou, protože existují výtahy či jezdící schody. Každý člověk má jiné nároky na to, jak uspokojovat svou potřebu a způsob pohybu (Hermanová, Ondráčková, Prokop, 2008, str. 33-35). Při poškození funkce pohybového systému dochází k omezení hybnosti, což může mít negativní dopad na zdraví celého organismu. Co se týká psychické stránky, může docházet k tomu, že lidé s poruchou hybnosti si mohou připadat jako bezmocní s potřebou zatěžovat jiné osoby (Marečková, 2006, str. 120-126). Mezi základní projev života patří aktivní pohyb, který probíhá podle určitých fyzikálních zákonů a je účelově řízen centrální nervovou soustavou (CNS) reagující na podněty působící z vnitřního či zevního prostředí. Pohybová činnost obsahuje informace o aktivitě CNS i o reakcích vznikajících při pohybové aktivitě za normálních podmínek, ale i za podmínek patologických, které vedly ke vzniku nemoci či traumatu (Véle, 2006, str. 18-19). Lidský pohyb je účelově řízeným, tvůrčím, 7

ideomotorickým pohybem, který je řízen intelektem, což vedlo k přírodopisnému označení člověka druhovým názvem,,homo faber, jako,,člověk tvůrce a,,homo sapiens, jako,,člověk moudrý (Hermanová, Ondráčková, Prokop, 2008, str. 33-35). Pohyb sám o sobě má vliv na pocity a prožitky člověka, ovlivňuje mysl, vede k uspokojení, ale i naopak k únavě a depresi. Může vyvolávat jak bolest, tak i její zlepšení. Člověk může vykonávat i pasivní pohyby působením zevní síly (např. jízda dopravním prostředkem, pasivní cvičení). Při náhlé akceleraci či deceleraci může tento pohyb organismus ohrozit až porušit jeho integritu (Véle, 2006; str. 20-21). Pohyb organismu a jeho částí umožňují svaly. Svalová kontrakce se uskutečňuje díky aktino-myosinového komplexu ve svalových vláknech, iontů kalcia a energie. Bezprostředním energetickým zdrojem pro sval jsou makroergní fosfátové vazby v adenozintrifosfátu (ATP) (Rokyta et al., 2000, str. 245-247). Mezi další zdroje energie se řadí také kreatinfosfát, protože zásoba ATP vystačí pouze na 1-2 sekundy činnosti svalu, a také určitým možným zdrojem energie je glukóza, vznikající ze svalového glykogenu při aerobní nebo anaerobní glykolýze. Další součástí, která je důležitá pro přiměřený pohyb, je činnost a stav pohybového ústrojí (kosti a klouby) a nervového systému (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 201-203). 1.1.1 Vliv pohybu pro organismus Tělesná aktivita má na organismus významný vliv. Přiměřený a pravidelný pohyb je předpokladem funkčnosti většiny orgánů: zvyšuje srdeční činnost a funkci celého oběhového aparátu, zvyšuje se vitální kapacita plic, způsobuje změny v pohybovém aparátu (vývoj svalů, stimulace kostí, zlepšení svalové práce), podporuje činnost trávicího ústrojí, prevence zácpy, ovlivňuje metabolickou funkci (vliv na lipidový metabolismus, zlepšuje účinek inzulínu, prevence obezity), pozitivní vliv na imunitní systém, 8

ovlivňuje celkový duševní stav (vyplavení endorfinů) (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 201-203). Pozitivní vliv pohybu se uplatní tehdy, je-li pohyb pravidelný, vyvážený a přiměřený. Při středním pohybovém zatížení, nebo-li optimálním zatížení si pohybový systém zachovává svou přirozenou funkci a strukturu. Pozitivně ovlivňuje metabolické funkce a stoupá pocit vnitřní pohody a zdraví, zejména je-li pohyb z vlastní iniciativy a potřeby. Postupným tréninkem se výkonnost pohybové aktivity bude zvyšovat (Dylevský, 2007, str. 16-18). Při nadměrném nebo nerovnoměrném pohybu může docházet k přetěžování pohybového aparátu nebo ke vzniku mikrotraumat. Tyto mikrotraumata jsou provázeny jizvou a po delší době může dojít, při dlouhodobém opakování určitého pohybu, k únavě nebo bolesti (Véle, 2006; str. 18-19). Bolest často vzniká z důsledku přetížení a někdy může vést až ke strukturálním poruchám, které nepříznivě ovlivňují vykonání určitého pohybu. Při nadměrném pohybu může docházet také k vyčerpání organismu, objeví se změny ve vnitřním prostředí (dehydratace, poruchy acidobazické a iontové rovnováhy), oběhové selhání, přehřátí organismu a v neposlední řadě se zvyšuje riziko úrazu díky svalové únavě a nervové koordinaci (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 201-203). Opakem hybnosti může být hypokineze (snížení hybnosti) způsobená různými příčinami a vést tak i ke vzniku závažného onemocnění, postihující kteroukoliv věkovou skupinu. Náchylnější bývají obvykle starší lidé. 1.2 HYPOKINEZE Hypokineze se dá popsat jako snížení pohyblivosti či nedostatek pohybu. Tento nedostatek může mít důsledky jak v krátkodobém, tak i v dlouhodobém horizontu (Véle, 2006; str 17-19). Jak již bylo uvedeno, je pohyb nedílnou součástí našeho života, je zapotřebí ho udržovat. Při hypokinezi může docházek ke snížení výkonnosti cirkulace, což může přispívat k vzniku trombózy (vhodná časná rehabilitace), zhoršuje 9

se nervová cévní regulace (snížení krevního tlaku), omezení plicní ventilace vede k zápalu plic, nedostatek pohybu z dlouhodobého hlediska přispívá ke vzniku obezity a poruše metabolismu lipidů (riziko vzniku aterosklerózy), může vést i ke vzniku diabetes mellitus. Hypokineze se prolíná i do oblasti duševní (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 201-203). Nedostatkem pohybu trpí zejména pohybový aparát. Funkční změna pohybového aparátu může být podmíněna poruchou struktury a to může vést: k atrofii svalů z nečinnosti,,atrophia ex inactivitate, k prořídnutí kostí (osteoporózou), ke zkracování vazivových struktur, svalů a ligament, k oslabení svalů, k degeneraci meziobratlových plotének, objevují se kontraktury, snižuje se cirkulace krve a lymfy, což vede k tvorbě otoků, klesá výkon, zhoršuje se kvalita pohybu, pohybová koordinace a přesnost pohybu (Véle, 2006, str. 18, 55). Hypokinezi můžeme rozdělit na primární a sekundární. 1.2.1 Hypokineze primární Primární hypokineze je způsobena nejčastěji vnějšími či vnitřními faktory, které přechodně či dlouhodobě omezují zdravotní stav jedince. Těmito faktory mohou být vrozené či získané vývojové vady nebo různé nemoci i úrazy, bolest, poruchy kosterního a svalového systému, poruchy nervového systému, generalizovaná slabost (psychosociální problémy) a infekční procesy, které mohou vést k imobilizaci (Polichronová, 2004, str. 57). Imobilizace bývá nejčastěji indikovaná v akutních fázích. Její délka je závislá na druhu úrazu či nemoci, ale také na regeneračních schopnostech tkáně. Je variabilní. Imobilizace často vede ke vzniku nežádoucích účinků, kdy nejhorší je tak zvaný (tzv.) imobilizační syndrom (Hermanová, Ondráčková, Prokop, 2008, str. 33-35). 10

1.2.2 Hypokineze sekundární Sekundární hypokineze nemá fyziologické opodstatnění. V dnešní době je sekundární hypokineze velkým problémem, zejména u mladší generace. Není ničím způsobena. Vzniká již v raném dětství a postupem času se zhoršuje. Možnou příčinou může být nedostatečná motivace k pohybu či nesprávný životní styl (Hnízdilová, 2006, str. 5-8). Nejčastějším důsledkem sekundární hypokineze bývá obezita, dále pak svalové dysbalance, posturální vady či nedostatečný obsah minerálů v kostech a snížená hustota kostní hmoty (Morrissy, Selman, 1991, str. 11-20). 1.3 IMOBILIZAČNÍ SYNDROM Imobilizační syndrom, nebo-li hypokinetický syndrom, se rozvíjí jako celková odezva organismu na klidový režim pacienta. Tento klidový režim může být naordinovaný nebo nevyhnutelný (Kapounová, 2007, str. 125-126). Může jít o krátkodobou záležitost, vedoucí k co nejrychlejší regeneraci, nebo se může jednat také o dlouhodobý stav (Williams, Goldspink, 1973; str. 45-55). Imobilita se podle Kristiníkové dá rozdělit na přechodnou, dlouhodobou a trvalou. Přechodná imobilita je definována vynuceným, krátkodobým znehybněním postižené části těla nebo doporučeným klidem na lůžku. Dlouhodobá imobilizace bývá způsobena špatným hojením, u polytraumat či dlouhodobých vleklých nemocí. Trvalé znehybnění je stav, ke kterému dochází z důvodů závažné nemoci nebo úrazem, kdy došlo k výpadku motorických funkcí. Při kvalitní fyzioterapii a ošetřovatelské péči může dojít k úplné regeneraci bez následných komplikací (Kristiníková, 2006, str. 10-13). 11

1.3.1 Příčiny imobilizačního syndromu Příčiny imobilizačního syndromu mohou být různé. Mezi hlavní příčiny vzniku imobilizačního syndromu patří: úrazy a silná bolest (akutní či chronická), paréza či jiné neuromuskulární onemocnění, poškození kosterního nebo svalového aparátu, celková slabost zapříčiněná např. změnou stavu vědomí, psychosociální problémy (deprese, schizofrenie), infekční stavy, věk (Weber, Bradačová, Weberová et al, 2000) 1.3.2 Rizikové faktory imobilizačního syndromu V tabulce číslo 1 jsou uvedeny nejčastější rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku imobilizačního syndromu (Selikson, Damus,Hamerman, 1988, str. 707-712). Tab. 1 Rizikové faktory vzniku imobilizačního syndromu Rizikové faktory imobilizačního syndromu Poranění pohybového systému Poranění centrální nervové soustavy Psychické poruchy Poruchy smyslové Jiné Všeobecné Osteoporóza, pokročilá artróza, pády, úrazy, úbytek svalové síly, revmatoidní artritida Parkinsonova choroba, skleróza multiplex, cévní mozková příhoda, centrální poruchy rovnováhy Demence, deprese, psychóza Slepota, hluchota, léky Psychofarmaka, maligní nádory, nádory Věk nad 80 roků, polymorbidita (víc než 3 nemoci) 12

1.3.3 Prevence vzniku imobilizačního syndromu Je velmi důležité aktivně předcházet komplikacím vznikající z důsledku imobility. Mezi nejzákladnější preventivní opatření patří: včasná vertikalizace nebo obnovení funkce, rehabilitace zaměřená na prevenci vzniku funkčních poruch pohybového, dýchacího a oběhového ústrojí (pasivní i aktivní cvičení, dechová gymnastika, kondiční cvičení), fyzikální terapie (elektroterapie, hydrokinezioterapie, fototerapie, termoterapie), ochrana před nozokomiálními infekcemi, prevence vzniku dekubitů, dodržování správné životosprávy (dostatečný přísun vápníku, železa, bílkovin, vitamínu D a dostatek tekutin) (Polichronová, 2004, str. 57). 13

2 FUNKČNÍ ANATOMIE RAMENNÍHO KLOUBU Horní končetina (Membra Superius) jako taková, slouží v podstatě jako komunikační orgán (umožňuje nám spojení s okolním světem, ale i s vlastním tělem). Pro končetinu bývá typický manipulační pohyb, který je jemný, odstupňovaný a typově diferencovaný (Dylevský, 2009a, str. 99-101). Tento manipulační pohyb slouží k práci, ke komunikaci, k sebeobsluze a aktivně se podílí na přijímání či vydávání kinetické energie. Pletenec horní končetiny je nadán velkou schopností jemných pohybů a je schopen měnit zaujetí pohybu ruky v prostoru (Gross, Fetto, Rosen, 2005, str. 199-201). Jde o řetězec reálně se pohybujících článků, kdy pohyby ramenního kloubu jsou doplněny pohyby lopatky pohybující se po hrudníku. Obě končetiny pracují často současně, i když dominantní končetina má většinou vedoucí roli a druhá končetina spíše podporuje práci dominantní ruky (Véle, 2006, str. 265). Kořenový kloub horní končetiny je nejpohyblivějším kloubem těla a díky loketnímu kloubu dokáže končetina měnit i svou délku. Dominantní pohybovou funkci horní končetiny zajišťuje subtilní stavba skeletu, ale také úprava kloubních spojů a charakteristické uspořádání svalových skupin, kdy v okolí ramenního pletence i na paži převládají spíše mohutné více-kloubové svalové jednotky (Véle, 2006, str. 265). I když jsou horní končetiny svou funkcí méně vázané na osový aparát než končetiny dolní, pro cílenou manipulaci horní končetiny je důležitá stabilita osového systému těla (Dylevský, 2009a, str. 99-101) 14

2.1 KLOUBY RAMENNÍHO PLETENCE Ramenní kloub je složitý komplex, který se skládá z těchto kloubů, které zobrazuje obrázek č. 1: glenohumerálního kloubu (vlastní kloub ramene) akromioklavikulárního kloubu, sternoklavikulárního kloubu, skapulothorakálního kloubu. Obr. 1 Klouby ramenního pletence (Kapandji, 1982, str. 23) 1 Glenohumerální kloub 2 Subdeltový kloub 3 Skapulothorakální kloub 4 Akromioklavikulární kloub 5 Sternoklavikulární kloub Tuto skupinu kloubů často doplňuje kloub subdeltový, ve kterém dochází k řasení kloubní burzy zejména při abdukci paže, což bývá častým zdrojem bolesti v ramenním kloubu při elevaci paže (Véle, 2006, str. 269). Je nutná kooperace všech kloubů a to v závislosti na pohybu. Jakákoliv patologie v jednom kloubu vede k ovlivnění funkce ostatních kloubů ramenního pletence. Proto je nutné poruchy v rámci ramenního kloubu léčit komplexně, protože by mohlo dojít nejen k ovlivnění funkce všech kloubů pletence ramenního, ale často dochází k řetězení poruch a k dysfunkci celé horní končetiny (Dylevský, 2009b, str. 153-158). 15

Glenohumerální kloub nebo-li articulatio glenohumeralis, je kloub kulový a má velkou volnost pohybu. Umožňuje pohyb ve třech stupních volnosti, nebo-li v šesti směrech pohybu. Je to kloub celkem nestabilní díky velkému nepoměru velikosti hlavice a kloubní jamky. Tento nepoměr se udává v měřítku 1:3 či 1:4 (Janura, Míková, Krobot, 2004, str. 33-39). Jamka kloubu je velmi mělká a neodpovídá velikosti hlavice humeru, což může vést ke sklouznutí hlavice směrem dolů a vést k luxaci ramenního kloub. Této situaci brání měkké tkáně. Kloubní pouzdro je zesíleno úponovými šlachami okolních svalů, s výjimkou dolního obvodu kloubního pouzdra. Šlachy těchto svalů obklopují hlavici kosti pažní a vytváří manžetu (viz.obrázek číslo 2, str.16). Této manžetě říkáme,,rotátorová manžeta, jejíž cílem není jen stabilizace hlavice kosti pažní, ale podílí se i na zpevnění a ochraně ramenního kloubu. Napomáhá vzpřímenému držení těla. Manžeta zevních rotátorů bývá často řazena mezi krátké periartikulární svaly nastavující pozici hlavice v kloubu (Kapandji, 1982, str. 38-52). Mezi tyto úponové šlachy řadíme: muskulus subscapularis, muskulus supraspinatus, muskulus infraspinatus, muskulus teres minor, Kapandji uvádí jako součást rotátorové manžety i šlachu dlouhé hlavy muskulus biceps brachií, který při kontrakci udržuje hlavici pažní kosti ve středu kloubní jamky (Kapandji, 1982, str. 38-52). Obr. 2 Rotátorová manžeta (Netter, Hansen, 2005, str. 409) 16

Akromioklavikulární kloub (articulatio acromioclavikularis) je malým plochým, synoviálním kloubem s omezeným rozsahem pohybu díky vazům. Pohyb akromiálního konce klíční kosti značně omezuje ligamentum akromioklavikuláre a při zlomeninách vede k dislokaci zevní třetiny klíční kosti. Dysfunkce akromioklavikulárního kloubu, jako jsou např. luxace nebo zlomeniny klíční kosti, má daleko větší dopad na poruchu funkce celého ramenního pletence než v případě poruchy sternoklavikulárního kloubu (Gross, Fetto, Rosen, 2005, str. 199-201). Sternoklavikulární kloub nazývaný latinsky jako articulatio sternoclavikularis je složený kulový kloub, ve kterém jsou teoreticky možné pohyby všemi směry, prakticky však jde jen o drobné posuny probíhající sice ve všech směrech, ale rozsahově jsou velmi malé (Dylevský, 2009b, str. 153-160). Zastavuje drobné nárazy přenášené z klíční kosti na kost hrudní, plní funkce hlavně stabilizátoru v řetězci kostěných segmentů pažní kosti. Tento kloub je často náchylný k degenerativním onemocnění, tvoří se zde často osteofyty a dochází ke zduření okolních měkkých tkání. Thorakoskapulární kloub (articulatio thoracoscapularis) má nesynoviální skloubení uskutečněné pomocí vmezeřeného řídkého vaziva vyplňující štěrbinu mezi svaly přední plochy lopatky a hrudní stěny. Lopatka je od hrudníku oddělena velkou burzou, nejde tedy o spojení kloubní nýbrž spojení funkční, kdy pohybovou i stabilizační roli zajišťují měkké tkáně lopatky. Díky 30 sklonu lopatky od roviny frontální slouží tento kloub jako doplněk pravého ramenního kloubu (Gross, Fetto, Rosen, 2005, str. 199-201). Co se týká kloubu subdeltového jako takového, nejde o kloubní spojení v pravém slova smyslu. Jde jen o třecí plochy, které mohou být velkým zdrojem obtíží. Představuje fragilní úžinu, kdy při upažování dochází k posunu úponu muskulus supraspinatus směrem k zúženému prostoru pod akromioklavikulárním kloubem. U tohoto pohybu dochází k zvrásnění stěny subdeltové burzy, což vede k adhezím jeho jejich stěn a to často bývá zdrojem bolestivého omezení abdukce paže (Véle, 2006; str. 269-271). Tento celý systém pletence horní končetiny bývá často vystavován tlakovému i tahovému zatížení. Při větší tahové zátěži dochází k přenášení zátěže na sternoklavikulární kloub, jehož napjaté kloubní pouzdro reflektoricky aktivuje 17

trapézový a prsní sval, což vede k tažení klíční kosti směrem ke sternu. Tlaková zátěž často směřuje do fossa glenohumeralis, díky lopatce a vazům bývá tato tlaková zátěž přenášena až na první žebra. Pohyb pletence je vždy komplexní, proto bývá vždy spojen s pohybem lopatky a klíční kosti, zejména při flexi a abdukci paže (Gross, Fetto, Rosen, 2005, str. 199-201). 2.2 SVALY RAMENNÍHO PLETENCE Svaly pletence ramenního vytváří aktivní komponentu horní končetiny, která působí především na nejpohyblivější a nejdůležitější článek pletence a to na lopatku (Véle, 2006, str. 265-269). Tyto svaly mají různý původ a přicházejí z různých krajin (viz. obr.3 a obr.4, str. 20). Hlavní spojení mezi trupem a horní končetinou vytváří svalstvo především ploché. Tyto svaly začínají na ventrální a dorzální ploše hrudníku a upínají se především do oblasti humeroskapulárního kloubu. Svaly dorzální, začínající až od páteře, nabyly zvláštního významu a byly přímo pojmenovány jako svaly spinohumerální. Tvoří především povrchovou skupinu zádových svalů (Janda, Herbenová, Jandová et al., 2004, str. 60). Svaly ramenního pletence můžeme zhruba rozdělit na svaly, které do okolí kloubu buď: sestupují, pletenec je na nich do jisté míry zavěšen (patří sem horní vlákna musculus trapezius, musculi rhomboidei, musculus levator scapulae, horní vlákna musculus serratus anterior), vystupující směrem k rameni, kam patří dolní část musculus serratus anterior, dolní část musculus trapezius, musculus latissimus dorzi, musculus pectoralis minor, dolní vlákna musculus pectoralis major. Skupina těchto svalů je nejsilnější, protože se nejvíce uplatňovala, na nižším vývojovém stupni, při chůzi, 18

přistupující v horizontální rovině jsou svaly musculus serratus anterior, střední vlákna musculus trapezius a částečně musculus pectoralis major (Janda, Herbenová, Jandová et al., 2004, str. 73-74). skupiny: Dále můžeme svaly ramenního pletence rozdělit spíše podle funkce a to na tři skupina spojující lopatku s předloktím (musculus biceps brachii a musculus triceps brachii), skupina spojující pletenec s pažní kostí (musculus supraspinatus, musculus infraspinatus, musculus teres minor a major, musculus subscapularis, musculus deltoideus, musculus coracobrachialis = tyto všechny svaly začínají na lopatce). Dále zde patří také musculus pectoralis major, začínající částečně na klíční kosti a musculus latissimus dorzi s částečným začátkem na lopatce, skupina spojující pletenec s trupem (řadíme zde tato svaly: musculus trapezius, musculi rhomboidei, musculus levator scapulae, musculus serratus anterior, musculus pectoralis minor a m. subclavius (Janda, Herbenová, Jandová et al., 2004, str. 73-74). Tyto svaly svou funkcí ovlivňují postavení lopatky i postavení glenoidální jamky, což má zásadní význam pro klidové nastavení polohy segmentů v ramením kloubu a celkově i polohy ramene. Svaly kolem lopatky vytváří partnerské dvojice, kdy vzájemný rozdíl v aktivaci umožňuje nejenom fixaci lopatky v libovolné poloze, ale také ovlivňuje pohyb lopatky po hrudníku (Véle, 2006, str. 268). Partnerské dvojíce dle Véleho jsou: musculi (dále pak mm.) rhomboidei + musculus (dále pak jen m.) serratus anterior, kdy tato dvojice zajišťuje rotaci lopatky, m. levator scapulae + dolní vlákna m. trapezius, provádějící elevaci a depresi lopatky, m. pectoralis major + horní vlákna m. trapezius, vykonávající protrakci a retrakci lopatky, horní a střední část m. serratus anterior + střední část m. trapezius, jejichž funkcí je abdukce a addukce dolního úhlu lopatky (Véle, 2006, str. 268). 19

Obr. 3 Svaly ramenního pletence zezadu (Netter, 2005, str. 407) Obr. 4 Svaly ramenního pletence zepředu (Netter, 2005, str. 407) Dále ještě můžeme svaly pletence ramenního na základě EMG studie klasifikovat do 4 funkčních skupin jako 4P: Protectors čtyři hluboké svaly rotátorové manžety a caput longum m. biceps brachii, jejich funkcí je zajištění pozice hlavice humeru vůči kloubní jamce, Pivotors tvoří koordinace m. serratus anterior a m. trapezius, které pohybují lopatkou po hrudníku, Positioners jednotlivé části m.deltoideus a caput longum m. triceps brachii, které zajišťují rychlé pohyby paže vůči trupu, Power drivers m. pectoralis major a m.latissimus dorsi účastnící se silových aktivit paže a trupu. 20

Toto uvedené pořadí bývá většinou fyziologickým timingem většiny reflexních posturálně lokomočních a naučených pohybů horní končetiny (Šajterová, Kopcová, 2006, str. 222-232). 2.3 ARTROKINEMATIKA RAMENE Kloubní vůle v ramenním klubu je velice značná, protože je ovlivněna nejen volností kloubního pouzdra, ale i pružným tahem svalů, které se nachází v oblasti kloubu. Díky této pružnosti je dokonce možné tahem oddálit hlavici kosti pažní od jamky až o 4 cm. Zvláštní morfologie ramenního pletence umožňuje jeho značnou pohyblivost. V této morfologii se prolíná vývojová historie ramenního kloubu a naprosto jedinečný funkční potenciál umožňující vykonávat různé pohyby (Janura, Míková, Krobot, 2004, str. 33-39). Horní končetina se nazývá také jako manipulační orgán, který je vybaven schopností vykonávat různorodé pohybové aktivity. Složky, které umožňují tyto pohyby, pracují vždy v určité závislosti a představují složitý komplex funkčních jednotek. Při porušení jakýchkoliv složek dochází k poruše souhry a mobility celé horní končetiny (Šajterová, Kopcová, 2006, str. 222-232). Pohyby ramenního kloubu jsou spjaty s pohyby celé horní končetiny a pletence. Jsou možné pohyby ve všech rovinách, ale i pohyby kombinované. Kombinované pohyby jsou pohyby, které vznikají na základě kombinace základních pohybů probíhajících v různých rovinách. U těchto pohybů je nutné zaujmout vždy vhodnou polohu těla (posturu nebo-li atitudu), zpevnit celý trup a dát pevný bod (punktum fixum) pro horní končetinu vůči trupu (Kapandji, 1982, str. 18-19). Do těchto pohybů řadíme i funkční rozsahy ramenního kloubu, které vznikají díky kombinacím jednotlivých pohybů, které jsou vykonávány v různých rovinách a směrech (obr.č.5, str. 22). 21

Patří sem: učesání se + ruka za záda, kdy k tomuto pohybu je nutná kombinace abdukce, v rozsahu zhruba okolo 120, a zevní rotace, která je v rozsahu okolo 90, oblékání se snahou dát ruku do rukávu vpředu (kdy tento pohyb sestává z flexe a abdukce) nebo vzadu, popřípadě u žen je tento pohyb důležitý např. při zapínání podprsenky ze zadu. Pro tento pohyb je potřebné vykonat zejména extenzi, v rozsahu zhruba 15 a vnitřní rotaci v rozsahu zhruba 100-110 (Kapandji, 1982). Obr. 5 Funkční rozsahy v ramenním kloubu (Kapandji, 1982) Učesání se Oblékání se Tyto pohyby jsou vykonávány vždy různými způsoby podle požadovaného cíle. Probíhají zejména v uzavřeném nebo otevřeném kinematickém řetězci Mezi pohyby, které probíhají podle rovin a podílí se na vzniku kombinovaných pohybů patří: Abdukce paže - čistá abdukce probíhající ve frontální rovině je jen zřídka. Většinou probíhá v rovině lopatky, což je zhruba ve 30 před tělem. Popis abdukce je uveden v tab. č. 2, str. 23 (Kapandji, 1982, str. 59-62; Véle, 2006, str. 272-273). 22

Tab. 2 Průběh abdukce Fáze Stupeň Popis pohybu Svaly abdukce rozsahu I. fáze 0-45 m. supraspinatus II. fáze 45-90 Končí nárazem tuberculum majus Převládá činnost m. deltoideus III. fáze 90-150 Lopatka rotuje laterálně m. trapezius a m. serratus anterior IV. fáze 150-180 Jen s pohybem trupu a při vzpažení obou horních končetin lordotizace bederní páteře Dochází k zapojení dlouhých svalových smyček Pohyb do abdukce se neuskutečňuje pouze v glenohumerálním kloubu, ale současně dochází k rotaci lopatky po hrudníku. Pouze prvních 30 abdukce se odehrává v glenohumerálním kloubu, pohyb od 30 do 170 se odehrává v thorako-skapulárním skloubení = sklapulo-thorakální rytmus. Z celkových 180 abdukce se děje zhruba 120 v glenohumerálním kloubu a zbylých 60 mezi lopatkou a hrudníkem. Současně s pohybem lopatky se odehrává pohyb také v acromioklavikulární skloubení a sternoklavikulární skloubení, které limitují rozsah lopatky. Při abdukci 90 je každých 10 spojeno asi se 4 elevace laterálního klíčku v sternoklavikulárním skloubení. Celkově se klíček zvedá o 36 stupňů. Nad 90 je pohyb ve sternoklavikulárním skloubení díky ligamentum costoklavikulare minimální. Při adbukci tedy dochází k synchronizované hybnosti ve všech kloubech pletence ramenního (Kapandji, 1982, str. 59-62). 23

Flexe paže - probíhá ve třech fázích, které jsou popsány v tabulce č. 3 (Kapandji, 1982, str. 66; Véle, 2006, str. 273). Tab. 3 Průběh flexe Fáze Stupeň Svaly vykonávající pohyb Svaly brzdící pohyb pohybu rozsahu I. fáze 0-50 - 60 přední část m. deltoideus, m.coracobrachialis a klavikulární část m. pectoralis major m.teres major,m. teres minor a m.infraspinatus II. fáze 60-120 ascendentní a descendentní vlákna m. trapezius, m. serratus anterior m. latissimus dorzi a kostosternální část m. pectoralis major III. fáze 120-180 spolupracují trupové svaly a zvětšuje se bederní lordóza Extenze a addukce paže - rozsah pohybu ramenního kloubu do extenze je v rozsahu okolo 45-50. Na extenzi se podílejí extenzory glenohumerálního kloubu (m. teres major, m. teres minor, m. latissimus dorzi a posteriorní vlákna m. deltoideus) a extenzory skapulo-thorakálního spojení (addukce lopatky, na které se podílí mm. rhomboidei, m. latissimus dorzi a střední vlákna m. trapezius (Kapandji, 1982, str.70). Pro addukci je důležitá svalová synergie mm. rhomboidei a m. teres major. Kdyby nebylo této synergie a m. terres major by prováděl odporovanou addukci bez aktivace mm. rhomboidei, došlo by k laterální rotaci lopatky a jejímu skluzu po hrudníku. Mezi další důležité svalové synergie při abdukci patří souhra svalů m. triceps brachii (caput longum) a m. latissimus dorzi, která zabraňuje inferiorní subluxaci při akci silného m. latissimus dorzi (Kapandji, 1982, str. 70). Rotace paže - rozlišujeme vnitřní rotaci, která je v rozsahu 100-110, a zevní rotaci o rozsahu do 80. Mezi hlavní vnitřní rotátory patří m. latissimus dorzi, m. teres major, m. subscapularis, m. pectoralis major. Aktivuje se i m. serratus anterior a m. pectoralis minor. Zevní rotaci provádí m. teres minor a m. infraspinatus (Kapandji, 1982, str. 68; Véle, 2006, str. 273). 24

3 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY V OBLASTI RAMENNÍHO KLOUBU Post-imobilizační změny, vznikající následkem imobilizace, postihují nejen aktivní komponenty ramenního pletence, ale i komponenty pasivní. Bolesti nebo ztuhlost v oblasti ramenního kloubu mohou být nejčastěji způsobeny vznikem určité nemoci nebo jiným způsobem, jako je např. neurologické a cévní onemocnění i nádory. Můžeme zde zahrnout i bolesti vycházející z oblasti krční páteře, ale také potíže vzniklé následkem traumatu. Jako další příčinou poruch v oblasti ramene mohou být revmatické poruchy v kloubu či v periartikulární oblasti (Wind, Jong, Koes, 1995, str. 959-964). Výsledky dlouhodobé léčby, ve formě fixace či stanovením klidového režimu, nejsou vždy příznivé pro následnou hybnost a ani funkci horní končetiny. Při dlouhodobém znehybnění ramenního kloubu totiž dochází často k poklesu nervosvalové aktivity, ke zpomalení lymfatického a cévního řečiště, snižuje se výživa chrupavky a objevují se i změny v chemickém složení synoviální tekutiny, narůstá množství kyseliny mléčné ve svalech a nervových zakončení, což vede často ke vzniku bolesti, která může vyvolat reflexní reakci i v dalších okolních tkáních. Dále pak při znehybnění dochází ke snižování hybnosti v ramenním kloubu a tím dochází ke vzniku poškození kosti, kdy pohybový nedostatek způsobuje odvápnění kostí, vznikají srůsty v oblasti kloubního pouzdra a díky tomu dochází ke zkracování celého kloubního pouzdra. Svaly, které jsou díky fixaci vyřazeny z funkce se často zkracují a atrofují (Bergenudd, Lindgärde, Nilsson et al., 1988, str. 234-238). Toto se týká zejména svalů s funkcí fázickou (mm. rhomboideí, střední a dolní vlákna m. trapezius, m. serratus anterior, horní vlákna m. latissimus dorzi, zadní část m. deltoideus, zevní rotátory paže, m. triceps brachii, horní vlákna m. pectoralis major). Mezi další následky vznikající během imobilizace patří často zrohovatění kůže pod sádrou z důvodu nedostatečného přísunu světla a vitamínu D, objevuje se i změna ochlupení pod sádrou, chlupy pod fixací nejsou dostatečně vyživovány a proto dochází k jejich vypadávání (Swanik, Bliven, Swanik, 2011, str. 471-486). 25

3.1 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY NA KLOUBNÍ CHRUPAVCE Chrupavka je pojivová tkáň, skládající se z chondrocytů, kolagenních a elastických vláken, a také z amorfní mezibuněčné hmoty. Kloubní chrupavka, nebo-li hyalinní, je nejrozšířenějším typem chrupavky (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 198-200). Důležitou vlastností chrupavky, jako takové, je její špatná regenerační schopnost, která souvisí s jejím obtížným zásobením živinami. Je bez cévního zásobení a výživa je zprostředkována z vazivové blány na jejím povrchu (perichondria) (Salter, 1999; str. 35). Hojení a regenerace kloubní chrupavky probíhá za pomocí perichondria. Do postižené části chrupavky vrůstají z perichondria nebo z přiléhajících kostí cévy, což způsobí vyplnění defektu bohatě vaskularizovaným vazivem (Higgs, Boland, 1998, str. 1-4). Hojení chrupavky u dospělého člověka je velice problematické, pomalé a velmi závislé na věku. Je-li chrupavka bez perichondria, spontánní regenerace u větších poranění chrupavky je u dospělých osob prakticky nemožná (Eustice, 2009, str. 1-3). Jelikož nemá kloubní chrupavka dostatečné krevní, nervové a lymfatické zásobení, může reagovat na znehybnění třemi způsoby: destrukcí kloubní chrupavky, degenerací kloubní chrupavky, snížením své novotvorby. Destrukce - představuje vážnou a nenapravitelnou lézi celé kloubní chrupavky, díky snížené schopnosti regenerace a výživy chrupavky ze synoviální tekutiny. Při dlouhodobé imobilizaci ramenního kloubu, delší než 5-10 týdnů dochází k tomu, že se synoviální membrána stane stoupencem kloubní chrupavky, která není v dostatečném kontaktu s protější povrchovou vrstvou kloubu (Berg, 1998, str. 149-164). Tento jev vede k nedostatečnému množství synoviální tekutiny (synoviální atrofie) mezi kloubní chrupavkou a synoviální membránou, čímž se blokuje normální výživa chrupavky synoviální tekutinou, je omezená produkce 26

synoviální tekutiny a dochází k nenapravitelným lézím v oblasti kloubní chrupavky. Tento děj se označuje jako obliterující degenerace kloubní chrupavky vznikající následkem prolongovaného omezení pohybu v kloubu spojené s přetrvávající kloubní deformitou (Goldring, 2003, str. 11-16). Destrukci chrupavky můžeme zjistit pomocí radiologického vyšetření, kde se nám zobrazí pokles normální šířky nebo tloušťky v prostoru mezi chrupavkou a kostí (Salter, 1999, str. 35-39). Degenerace - pomalu progresivní typ degenerativních změn v oblasti kloubních chrupavek je považován za součást normálního procesu stárnutí chrupavka se stává tenčí a méně mobilní (Lotz, Taniguchi, Caramés, et al., 2009, str. 1181-1186). Tyto postupné změny v opotřebení chrupavky jí činí méně odolnou, a proto je více náchylnější k poškození, zhoršuje se nadměrným zatížením na povrchu kloubu (jako u obezity), poklesem viskozity synoviální tekutiny a místním poškození či zničení chrupavky (Burnett, 2005, str. 1-6). Toto vše může vzniknout u starších pacientů, kteří měli dlouhodobou fixaci. Předchozí zničení chrupavky, a také všechny destruktivní léze, které již byly zmíněny dříve (včetně obliterující degenerace, nekróze a komprese), vedou k postupné degeneraci chrupavky, což bylo prokázáno experimentálně i klinicky (Salter, 1999, str. 35-42). 3.2 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY NA KOSTECH Kostní tkáň je metabolicky aktivní a je zapojena do celkové látkové přeměny organismu. Je specializovaným typem opěrného pojiva, který obsahuje mineralizovanou mezibuněčnou hmotu. Jako taková bývá často ovlivněna celkovým zdravotním stavem a často také chorobami (Dylevský, 1996, str. 47-53). Kost je orgán, který je celkem tvrdý a pružný. Obsah minerálních látek, zejména fosforečnanu vápenatého ve formě hydroxyapatitu, určuje kostní tvrdost. Za pružnost kosti zodpovídá zejména uspořádání mezibuněčné hmoty. Aktivní buňky, které tvoří kostní hmotu se nazývají osteoklasty. Neaktivní buňky nazýváme osteocyty Osteoklasty 27

produkují amorfní proteoglykanovou mezibuněčnou hmotu a kolagenní vlákna, také se díky produkci enzymů alkalické fosfatázy podílejí na mineralizaci kostní tkáně. Osteocyty se podílejí spíše na uvolňování minerálů z kostní tkáně (Curry, 2002, str. 17-25). Díky této funkci jsou osteocyty součástí regulačních mechanismů, které se podílejí na udržování hladiny vápníku v tělních tekutinách a zejména v krevní plazmě (Salter, 1999; str. 29-31). Kost má celkem dobrou regenerační schopnost. Rozlišují se dva typy kostního hojení a to hojení sekundární a primární (direktní). Hojení sekundární bývá často charakterizováno tvorbou kompletního svalku což je závislé na dostatečném krevním zásobení, které vychází ze tří oblastí - z periostu, z endostelu a cév Haverských kanálů. Hojení svalkem probíhá zhruba ve třech fázích. fáze zánětlivá v této fázi dochází k odstranění nekrotické tkáně, která se nachází v oblasti poškození. Na tomto procesu se podílejí bílé krvinky, především makrofágy. fáze reparační - u této fáze dochází k přeměně hematomu na tkáň, obsahující fibroblasty, které produkují základní amorfní mezibuněčnou hmotu a vazivová vlákna, čímž umožňují vznik vazivového svalku (procallus). Později se z vazivových buněk diferencují chrupavčité buňky chondroblasty, které tvoří podklad pro vznik chrupavčitého svalku (callus fibrocartilagineus) (Dylevský, 2009, str. 85). fáze osifikace (remodelační) - kdy dochází k mineralizaci a uspořádání kostních trámců ve směru působící zátěže. Probíhá osifikace a vzniká kostní svalek (callus osseus). Toto hojení je typické pro konzervativní léčbu zlomenin. Hojení primární je typické pro stabilní osteosyntézu s kompresí úlomků, kdy se na hojení podílí zejména cévní zásobení z Haverských kanálů. Dochází přímo k reposici kostní tkáně osteoklasty. Hojení je v tomto případě direktní, bez přítomnosti periostálního svalku (Dylevský, 2009b, str. 85-86). Následkem imobilizace horní končetiny, může docházet k poškození kostní tkáně. Nejčastěji se objevuje osteoporóza (kostní atrofie), hyperkalcemie a avaskulární nekróza. 28

Osteoporóza - je tak zvané řidnutí kostí, nebo-li kostní atrofie. Dochází k úbytku minerálních i organických látek a to v rovnoměrném poměru. Kostní trámce se ztenčují a kost se stává křehčí. Hustota kostí se snižuje po dvanácti týdnech zhruba o 40%. Díky tomuto 40%-nímu snížení hustoty se osteoporóza dá diagnostikovat za pomoci RTG snímku, protože rentgenové paprsky jsou schopny zachytit už 32-50% úbytek kostní hmoty. Zvyšuje se aktivita osteoklastů a snižuje se kostní hmota. Kostní atrofie (osteoporóza) může být způsobena i reakcí kosti na zánět v periartikulární oblasti ramenního kloubu. Tyto změny mohou vést k prasknutí kosti i při sebemenším traumatu. Prevencí vzniku osteoporózy při imobilizaci je zatěžování končetiny a izometrické cvičení svalů pod fixací (Salter, 1999, str. 29-31). Hyperkalcemie - během imobilizace dochází ke snížení hladiny vápníku v kostech a to už po 2-4 týdnech znehybnění. Mezi základní příznaky hyperkalcemie patří bolest a snížená svalová síla. Tyto příznaky však nejsou velice objektivní pro stanovení hyperkalcemie. Léčba této komplikace spočívá v hydrataci organismu a co nejrychlejší mobilizaci a zatěžování horní končetiny (Curry, 2002, str. 17-25). Avaskulární nekróza - často také nazývána jako aseptická nekróza či ischemická nekróza znamená sérii patologických událostí, začínajících ztrátou krevního zásobení a vedoucí až ke kostní nekróze, která pokračuje postupnou přestavbou nekrotické kosti v kost živou. Avaskulární nekróza v průběhu klidné fáze nevykazuje žádné klinické příznaky. Ve fázi revaskularizace, hlavně když se patologická fraktura lokalizuje v subchondrální kosti, pacient udává často bolest. Dochází k prosáknutí synovie, což vede k lokální citlivosti a bolestivé limitaci pohybu zejména do abdukce v ramenním kloubu. Při neléčení jsou příznaky intermitentní a svaly v oblasti postižení atrofují. Diferenciální diagnostika zejména za pomocí rentgenového vyšetření zahrnuje nepravidelné osifikace v epifýze a generalizované poruchy, jako je například hypothiroidismus. Následkem toho může být subchondrální zlomenina epifýzy, subluxace ramenního kloubu nebo deformity v oblasti epifýzy humeru (Vokurka, Kofránek, Maršálek et al., 2005, str. 198-200). Ještě se může objevovat následkem dlouhodobé imobilizace heteropická osifikace, která se může vyskytnout u neurologických, kostních a svalových traumat (Salter, 1999; str. 28-35). 29

3.3 POST-IMOBILIZAČNÍ ZMĚNY V OBLASTI MĚKKÝCH TKÁNÍCH A KLOUBNÍM POUZDŘE Mezi měkké tkáně patří kůže, podkoží, svaly, šlachy, svalové pochvy a svalové povázky (fascie). Zdravé měkké tkáně jsou vůči sobě uvolněné. Vlivem přetížení, úrazů či nemocí dochází v těchto měkkých tkáních ke změnám, kterými jsou ztuhnutí a přilepení tkání k sobě a vnik lokálních zatvrdlin (myogelóz) a vznik tzv. spoušťových bodů trigger pointů, které vyvolávají napětí a bolest. Šlachy (tendo) jsou provazovité úpony, díky kterým se uskutečňuje spojení svalů ke kostěné struktuře. Jsou lesklé a často uspořádány ve svazky, které mohou být rovnoběžné (tyto svazky se vyskytují většinou u kratších šlach), nebo také svazky lehce šroubovité (vyskytující se u delších šlach). Jsou tvořeny převážně kolagenními vlákny, zejména kolagenem prvního typu, mezi kterým se může vyskytovat ojediněle i vmezeřené vlákno elastické. Vlákna šlachy jsou pohromadě držena pomocí řídkého vaziva (peritendineum internum), ohraničující jednotlivé svazky vláken uvnitř šlachy, ale i vazivem, které pokrývá povrch šlachy (peritendineum externum) (Dylevský, 2009b, str. 211). Útvary, chránící povrch šlachy před mechanickým poškozením se nachází v oblasti přechodu šlachy nebo svalu přes kostěný nebo chrupavčitý podklad. Těmto útvarům říkáme tíhové váčky (burzy) a šlachové pochvy. Burzy při dlouhodobé imobilizaci ramenního kloubu, zejména burza subacromiální a subdeltoideální, jsou náchylné ke vzniku zánětlivých reakcí, které vznikají na podkladě působení nevhodného tlaku při fixaci. Při neléčení nebo při přechodu do chronického stádia zánětu může dojít ke kalcifikaci burzy a k omezení hybnosti v ramenním kloubu (Dylevský, 2009b, str. 213). Šlachové pochvy se nacházejí kolem šlach, které buď prochází kolem kostěné struktury nebo vedou nad kloubním pouzdrem. Pro vytvoření šlachové pochvy je důležitou podmínkou tření svalu o kostěný podklad (Dylevský, 2009b, str. 213). 30

Výživa šlach cévami je velice chabá. Cévy, odstupující z okolních cévních kmenů, vyživují pouze dlouhé šlachy a dostávají se k nim v mezotenoniích. Šlachy kratší jsou vyživovány cévami, které vychází ze svalových bříšek a z periostu v oblasti úponu šlachy ke kosti (Dylevský, 2009b, str. 219). Díky tomuto nedostatečnému prokrvení šlach dochází k jejich zhoršené reparační schopnosti. Dojde-li následkem traumatu k přetětí šlachy a k oddálení přetržených okrajů, je nutné provést přemostění defektu operační cestou, jelikož vlastní šlacha nemá ke své obnově dostatečnou buněčnou kapacitu. Po sešití probíhá hojení nahromaděním fibroblastů, které vytvoří nová kolagenní vlákna, obnovuje se postupně cévní řečiště z přerušených okrajů a také dochází k obnovení cirkulace ve šlaše. Díky postupnému zatěžování a rehabilitaci dochází k pomalé obnově typické šlachové struktury (Dylevský, 2009b, str. 219). Následkem dlouhodobé imobilizace ramenního kloubu dochází ke ztuhlosti a k omezení kloubní vůle v rameni. Tato ztuhlost je většinou spojena se vznikem post-imobilizační kontraktury v kloubním pouzdře, kontrakturou vznikající na svalových šlachách nebo tvorbou srůstů. Díky těmto příčinám často dochází k ovlivnění pohyblivosti jak v kloubu humero-skapulárním, tak i v kloubu skapulo-thorakálním. Tyto kontraktury či srůsty se mohou často vyskytovat buď samostatně nebo v kombinacích (Goldberg, Scarlat, Harryman, 1999, str. 462-471). Primární post-imobilizační ztuhlost (posttraumatická ztuhlost) často definována také jako zmrzlé rameno nebo adhezivní capsulitida je stav, kdy dochází k omezení aktivního i pasivního rozsahu pohybu, nastupující po dlouhodobé imobilizaci, následkem traumatu nebo chirurgického zákroku (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str.558). V podstatě se rozlišují tři různé formy ramenní ztuhlosti, vzniklé po imobilizaci, které se liší z různých příčin: tuhost po traumatu a imobilizaci v souvislosti s kapsulitidou, artrózou synoviálních kloubů, se záněty či kalcifikujícími ložisky ve šlaše m. supraspinatus a v ostatních šlachách rotátorové manžety tuhost po traumatu a imobilizaci v souvislosti se zjizvením kloubního pouzdra nebo mimo-kloubních měkkých struktur, 31

tuhost vznikající u pacientů s kostní či kloubní deformitou (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str. 558). Pan Codman přičítal patologii ztuhlého ramene nejprve adhezi, která se vyskytovala zejména v subakromiální burze, kdežto pan Neviaser usoudil, že hlavní patologií ztuhlosti ramenního kloubu je zejména smrštění a zesílení pouzdra ramenního kloubu (Copeland, Gshvend, Landi et al, 1997, str. 38). Díky této ztuhlosti a zesílení pouzdra dochází k relativnímu nedostatku synoviální tekutiny. Dále dochází k tvorbě buněčných změn, následkem vzniku zánětu, který následuje vznik fibrózy a perivaskulární infiltrace v subsynoviální vrstvě kloubního pouzdra (Copeland, Gshvend, Landi et al, 1997, str. 38). Primární ztuhlost probíhá zhruba ve čtyřech stádiích. první fáze (0-3 měsíce) - v této fázi se objevuje při pasivním, ale i aktivním pohybu silná bolest, je omezena hybnost zejména do flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace. Dochází k difuzní synovitidě, která se objevuje zejména v oblasti kloubního pouzdra na antero-superiorním úseku. Kloubní pouzdro je hypertrofické, hypervaskularizované a je přítomna zánětlivá reakce (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str. 548-550), druhá fáze,,mrznoucí (3-9 měsíců) - bolest přechází do chronické fáze, stále je významně omezen rozsah pasivních i aktivních pohybů do flexe, abdukce, zevní a vnitřní rotace. Přetrvává hypertrofie a objevuje se perivaskulární, subsynoviální a kapsulární zjizvení (McGinty, Burkhart, Jakson, Johnson et al, 2003, str. 548-550), třetí fáze zmrznutí (9-15 měsíců) - bolest je minimální, nejvíce se vyskytuje v konečné fázi pohybu. Přetrvává významné omezení rozsahu pohybu, zvyšuje se ztuhlost. Artroskopicky jsou patrny zbytky fibrotické synovie a zmenšení kloubního pouzdra (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str. 548-550), čtvrtá fáze tání (15-24 měsíců) - bolest je minimální, postupně se zlepšuje rozsah pohybu. Je možné provést vyšetření v anestezii (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str. 548-550). Mezi obvyklé příznaky této ztuhlosti patří zejména bolest v oblasti kloubu, která způsobuje omezení jak aktivní, tak i pasivní hybnosti ramene. Nejčastěji bývá 32

omezena zevní rotace a abdukce, méně omezená je vnitřní rotace. Bolesti přetrvávají ve dne i v noci. Na rentgenových snímcích jsou často normální nálezy, ale mohou se objevovat menší známky osteoporózy nebo degenerativních změn. Bez ohledu na vyvolávající příčinu nebo problém, způsobující ztuhlost ramenního kloubu, je důležité provádět protahování zkrácených svalů alespoň pětkrát denně. Je důležité zaměřit se na zvětšení rozsahu pohybu zejména do zevní rotace, flexe, vnitřní rotace, ale také na pohybech vedoucích směrem ke středu těla a za záda (addukce+vnitřní rotace). Každé cvičení by mělo být prováděno pomalu s důrazem na relaxaci svalů. Sekundární ztuhlost ramenního kloubu - tato ztuhlost je způsobena zejména následkem traumatu nebo dlouhodobou imobilizací na rozdíl od primární ztuhlosti, kde mezi základní příčiny patří zejména operativní poškození. U tohoto druhu ztuhlosti neprobíhá čtvrtá fáze (tání). Mezi nejčastější příčiny způsobující tuto sekundární ztuhlost patří zejména extra-kapsulární a kapsulární kontraktury (Copeland, Gshvend, Landi, 1997, str. 38). Kapsulární kontraktura - vláknité kloubní pouzdro a vazy umožňují požadovaný rozsah pohybu, ale také zajišťují stabilitu kloubu tím, že brání nežádoucím pohybům. Tyto struktury reagují za neobvyklých podmínek buď tím, že dojde k jejich neobvyklému protažení (kapsulární laxnost), což by vedlo k nestabilitě kloubu, nebo tím, že se zkrátí (kapsulární kontraktura), přičemž by došlo k omezení rozsahu pohybu v kloubu (Salter, 1999, str. 39-41). Zjizvení nebo zkrácení specifických částí kloubního pouzdra často odpovídá typickému kloubnímu vzorci. Bývají poškozeny zejména vazy glenohumerální a korakohumerální, které omezují pohyb do flexe, extenze a zevní rotace. V antero-inferiorního oblasti kapsuloligamentózního komplexu dochází k omezení především zevní rotace, zatím co při poškození postero-inferiorní části kloubního pouzdra se omezuje pohyb do vnitřní rotace a flexe (McGinty, Burkhart, Jakson et al, 2003, str. 558-559). Extra-kapsulární kontraktura - tento typ ztuhlosti je způsoben změnami klouzavých mechanismů v subakromiálním prostoru z důvodu traumatu, částečnému či úplnému zesílení rotátorové manžety nebo při frakturách malého nebo velkého hrbolu kosti pažní. Bolest způsobená omezením klouzavých mechanismů v subakromiálním prostoru vede k omezení hybnosti v kloubu, ale také ke smrštění 33