Funkce a mechanika fascií se zaměřením na ramenní pletenec

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Funkce a mechanika fascií se zaměřením na ramenní pletenec Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Jitka Čemusová, Ph.D. Vypracoval: Bc. Petra Zbuzková Praha, duben 2014

Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis diplomanta

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

Poděkování: Ráda bych poděkovala PhDr. Jitce Čemusové, Ph.D., za trpělivost, užitečné připomínky a rady při odborném vedení mé diplomové práce. Další poděkování patří Ing. Františku Lopotovi Ph.D. a Mgr. Martinu Musálkovi Ph.D. za cenné konzultace.

Abstrakt Název: Funkce a mechanika fascií se zaměřením na ramenní pletenec Cíle: Hlavním předmětem diplomové práce je tématika fasciálního zřetězení. Cílem diplomové práce je systematicky utřídit poznatky vztahující se k vybrané problematice a představit koncepty, které se fasciálním zřetězením zaobírají. Pro konkrétní ukázku fasciálního zřetězení byl z praktického hlediska vybrán ramenní pletenec v návaznosti na celou horní končetinu. Metody: Diplomová práce metodologicky odpovídá teoretickému typu práce - rešeršní práce. Výsledky: Zpracováním dostupných literárních zdrojů byl vytvořen ucelený přehled, který se vztahuje k tématice fasciálního zřetězení. Pozornost byla zaměřena na uspořádání fasciální tkáně, a to nejen z hlediska jejího rozvrstvení, ale také vzhledem k jejímu uspořádání. Jedna z kapitol byla zaměřena na mechanické funkce a modely vysvětlující změny chování fasciální tkáně při terapii. Práce představila 3 obecné koncepty věnující se fasciálnímu zřetězení, jejichž konkrétní řetězce byly představeny v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu. Klíčová slova: fascie, fasciální řetězec, ramenní pletenec

Abstract Title: Function and mechanics of fascias focused to shoulder girdle Objectives: The main subject of the diploma thesis is the issue of fascial concatenation. The aim of the diploma thesis is a systematic study findings related to the selected issue and introduce concepts, that deal with the fascial concatenation. For a specific example of fascial concatenation was chosen from a practical standpoint shoulder girdle in relation to the entire upper limb. Methods: The thesis methodologically equivalent to a theoretical type of work - job search. Results: By processing the literature sources was created a comprehensive overview that relates to the topic of fascial concatenation. Attention was focused on the arrangement of fascial tissue, not only in terms of stratification, but also due to its layout. One of the chapters was focused on mechanical functions and models explaining changes in fascial tissue behavior during therapy. The thesis presented three general concepts dealing with fascial concatenation whose specific strings were introduced in the shoulder girdle in relation to the entire upper limb. Keywords: fascia, fascial chain, shoulder girdle

OBSAH ZKRATKY... 8 1 ÚVOD... 9 2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ... 10 3 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY... 16 4 METODIKA PRÁCE... 17 5 DESKRIPTIVNĚ ANALYTICKÁ ČÁST PRÁCE... 19 5.1 Základní terminologie... 19 5.2 Embryologie a histologie fasciální tkáně... 20 5.2.1 Fascie z pohledu embryologie... 20 5.2.2 Histologické složení fascií a funkce jednotlivých složek... 20 5.3 Celkové uspořádání fascií v těle... 22 5.3.1 Vrstvy fascie... 22 5.3.2 Fascie jako součást svalové tkáně... 25 5.3.3 Uspořádání fascie vzhledem ke kostní tkáni... 25 5.3.4 Fasciální řetězce... 26 5.4 Funkce jednotlivých fascií... 38 5.4.1 Mechanické funkce... 38 5.4.2 Fyziologické funkce... 44 5.5 Modely vysvětlující plasticitu fasciální tkáně... 44 5.5.1 Biofyzikální modely... 45 5.5.2 Biomechanický model... 46 5.5.3 Reologické modely... 48 5.5.4 Neurofyziologické modely - fascie jako komunikační orgán... 48 5.6 Ramenní pletenec... 52 5.6.1 Anatomie ramenního pletence... 52 5.6.2 Biotensegrity model ramenního pletence... 52 5.6.3 Biomechanika ramenního pletence... 54 5.6.4 Topografické uspořádání fascií ramenního pletence... 56 5.6.5 Fasciální řetězce ramenního pletence ve spojitosti s horní končetinou... 59 6 DISKUZE... 72 7 ZÁVĚR... 80 SEZNAM LITERATURY... 82 SEZNAM PŘÍLOH... 93 PŘÍLOHY... 94 7

ZKRATKY an (AN) ante- AT Anatomy Trains C krční ca (CA) carpus cl (CL) collum CNS cenrální nervový systém cp (CP) caput cu (CU) cubitus cx (CX) coxa di (DI) digiti er (ER) extrage (GE) genu hu (HU) humerus ir (IR) intra- L bederní la (LA) laterolu (LU) lumbi m. musculus me (ME) mediomf myofasciální mm. musculi pe (PE) pes po (PO) pollex pv (PV) pelvis re (RE) retrosc (SC) scapula ta (TA) talus th (TH) thorax Trps trigger points - spoušťové body 8

1 ÚVOD Fasciální tkáň je kontinuální systém, který se dostává v posledních letech do středu zájmu mnoha výzkumů a terapeutů. Během svého průběhu vykazuje fasciální tkáň pozoruhodnou rozmanitost, co se týká její struktury a složení. Důvodem této variability je různé poměrové zastoupení glykoproteinů, proteoglykanů, mezibuněčné hmoty a kolagenních a elastických vláken. Fasciální tkáň se rozděluje do několika vrstev. Svrchní vrstvou je povrchová fascie, která se nachází přímo pod dermis kůže a vazivem a slouží jako průchodní místo pro nervy a krevní cévy. Hluboká fascie obklopuje svaly a vnitřní orgány, tvoří obal pro nervy a cévy a svým uspořádáním podporuje a posiluje klouby a svaly. Fasciální tkáň tak tvoří obal odpovědný za udržování struktury a anatomického tvaru těla. Pro jednotlivé části lidského těla vytváří podpůrný rámec, který udržuje jejich vnitřní integritu, a to nejen na orgánové úrovni, ale také buněčné. Zároveň hraje důležitou roli i v mnoha fyziologických transportních procesech a obranných mechanismech. Z pohledu oboru fyzioterapie je zajímavá zejména propojenost hlubokého listu fascie se svalovou tkání. Jestliže vezmeme v úvahu pouze jeden konkrétní sval, obaluje ho fascie nejen jako celek, ale proniká také do jeho jednotlivých svalových snopců a svalových vláken, čímž znatelně ovlivňuje jeho strukturu a funkci. Zároveň fasciální tkáň propojuje svaly jednotlivých svalových skupin, čímž umožňuje předávání změn napětí přes různé části těla. Existuje dokonce myšlenka, že fascie a svaly spolu tvoří tzv. myofasciální řetězce. Toto uspořádání umožňuje tělu se pohybovat koordinovaným způsobem a odpovídat efektivněji na endogenní a exogenní síly, které tělo samo generuje nebo které na něj působí zvenčí. V opačném případě se myofasciální řetězce mohou stát místem, kde dochází k patologickému šíření sil a patologickému procesu, který se může stát příčinou pociťující bolesti. Problematika fasciální tkáně konkrétně zaměřená na téma fasciálního a myofasciálního zřetězení je rozhodně zajímavým tématem, který v zahraničí nabývá na popularitě. Tento fakt se stal podnětem pro výběr tématu mé diplomové práce. Práce se snaží shrnout informace, které jsou se zřetězením spojené. Zaměřuje se zejména na funkce a mechaniku fasciální tkáně a představení konceptů, které se myofasciálním zřetězením zabývají. Speciální kapitola je věnována ramennímu pletenci, kde jsou v návaznosti na horní končetinu konkrétně představeny myofasciální řetězce. 9

2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ Fasciální tkáň je strukturou, která se zejména v zahraničí dostává v posledních letech do popředí zájmu mnoha vědců a manuálních terapeutů. Situaci ohledně vzrůstajícího počtu výzkumů zaměřující se na danou problematiku znázorňuje graf (Obrázek č. 1), který mapuje počet publikovaných výzkumů o fasciální tkáni v posledních čtyřiceti letech ve dvou elektronických databázích (Ovid, Scopus). Na první pohled je viditelný boom, který výzkum v této oblasti zažívá. Zatímco v letech 1970-1980 bylo publikováno zhruba 200 článků, dnes se jejich počet v databázi Scopus navýšil k počtu 600 a v databázi Ovid se pohybuje okolo 1000 publikovaných článků. Vzhledem k širokému spektru funkcí, které fasciální tkáň v lidském těle zastává, můžeme předpokládat, že počet vědeckých výzkumů bude i nadále narůstat (Schleip et al., 2012). Obrázek č. 1: Počet recenzovaných vědeckých prací na téma fascií. Články o fascii indexovaných v Medline Ovid nebo Scopus vzrostl z počtu 200 ze sedmdesátých a osmdesátých let minulého století na téměř 1000 v roce 2010 (převzato z Schleip et al., 2012) Zvětšený zájem o fasciální tkáň nastal v zahraničí i mezi manuálními terapeuty (fyzioterapeuty, maséry, osteopaty). Ti předpokládají, že změna struktury a vlastností fasciální tkáně může souviset nebo být hlavní příčinou bolestí pohybového aparátu, a jakmile se fascie uvolní, bolesti odezní. Zároveň zastánci této teorie uvádějí, že fasciální tkáň výrazně ovlivňuje proces hojení. I z tohoto důvodu v zahraničí stoupá oblíbenost myofasciálních technik jako je např. rolfing, viscerální terapie, myofasciální masáž. Zajímavé by bylo pomocí studie sledovat, o kolik se v posledních 5ti letech zvýšil zájem manuálních terapeutů o kurzy zaměřené na tyto techniky. Jedním z prvních autorů, kteří se o fasciální tkáň začali zajímat, byl americký osteopat Andrew Taylor Still (1828-1917). Dr. Still mluvil o čtyřech základních 10

principech v lidském těle a to, že 1) tělo funguje jako celková biologická jednotka, 2) tělo má samoléčebné a samoregulační mechanismy, 3) struktura a funkce orgánů jsou spojeny a 4) abnormální napětí v určité části těla vyvolá odezvu v jiné části těla. Jako hlavní strukturu propojující tyto principy vedle centrálního nervového systému (CNS) uvedl fasciální tkáň. Dle jeho definice je fascie druh pojivové tkáně, která je bohatě inervovaná, tvoří více vrstev, které se vůči sobě pohybují a pokrývají a spojují všechny ostatní struktury lidského těla. Zároveň Dr. Still vyslovil myšlenku, že fascie je spojena s dýchacími procesy a výživou každé buňky (Findley, Shalwala, 2013). Práce Dr. Stilla se stala inspirací zejména pro Thomase Findleyho - jednoho z neuznávanějších publikujících vědců v této problematice, který se vedle vědeckého bádání začal věnovat i práci manuálního terapeuta. Thomas Findley je také hlavní osobností, která se angažovala na organizaci prvního mezinárodního kongresu o fasciální tkáni, který proběhl v Bostonu v roce 2007 (Findley, 2009b). Od té doby se kongres pořádá jednou za dva roky a v roce 2015 proběhne již IV. ročník. Findley kongres zorganizoval zejména proto, že stál o společné setkání vědců a terapeutů. Jako účastník kurzů věnujících se vyučování konkrétních myofasciálních technik si všiml, že školitelé a terapeuti neumí často vysvětlit mechanismy, které stojí za účinky jejich terapie např. změny chování fasciální tkáně během ošetření atd. Dle Findleyho slov docházelo k vyslovení spousty polopravd, které nebyly podložené výzkumem a pokud by terapeuti uvažovali více o neurofyziologických souvislostech a mechanických vlastnostech fasciální tkáně, byli by ve vyslovení těchto tvrzení opatrnější nebo se jich vyvarovali úplně. Na druhou stranu Findley zaregistroval u mnoha terapeutů snahu o pochopení širších souvislostí, kterých se jim na kurzech z různých důvodů (např. čas, vzdělání školitele) nedostávalo. To mu dalo jasný impuls k zorganizovaní kongresu, kde chtěl veřejně mluvit o výsledcích studií, nabídnout vědcům témata, která by pomohla vysvětlit klinické zkušenosti manuálních terapeutů, anebo opačně pomoci vědcům prakticky potvrdit díky práci manuálních terapeutů jejich výsledky studií (Findley, 2009a). Cílem prvního kongresu proto bylo představit dosavadní výsledky klíčových výzkumů manuálním terapeutům a pomocí vzájemné kooperace obou stran stanovit další předmět zájmu výzkumu v různých oblastech (Findley, 2009b). Klíčové výzkumy z předešlých let byly rozděleny do 6ti kategorií, které pro ucelený přehled uvádíme společně s autory, kteří se problematice věnují. 11

1) Přítomnost kontraktilních buněk (myofibroblastů) ve fasciální tkáni. Výzkumy se zaměřují na způsob jejich proliferace, aktivace, a zda-li můžou ovlivňovat napětí ve fasciální tkáni. Publikující autoři: Gabbiani (2003), Grinnell (2000, 2003), Schleip (2003a, 2003b), Tomasek (Tomasek et al., 2002). 2) Biomechanické vlastnosti fasciální tkáně: creep, relaxace, hystereze, viskoelastické vlastnosti fasciální tkáně, změny hydratace tkáně v návaznosti na zátěž, vliv dlouhotrvající zátěže v podobě flexe páteře na fasciální tkáň v oblasti bederní páteře. Publikují autoři: Gracovetsky (Cox et al., 2000), Hinz (Hinz, Gabbiani, 2003; Ng et al., 2005), Solomonow (2004). 3) Mechanotransdukce probíhající mezi extracelulárním a intracelulárním prostředí. Publikující autoři: Grinnell (Jiang, Grinnell, 2005), Ingber (2003a, 2003b, 2006). 4) Mechanické odpovědi fasciální tkáně během aplikace akupunkturních jehel. Publikující autoři: Langevin (Langevin et al., 2006). 5) Proprioceptivní a nociceptivní inervace fascie. Publikují autoři: Bove (Bove et al., 2003), Khalsa (2004), Mense (Graven-Nielsen et al., 2004). 6) Ostatní zjištění a významné hypotézy v oblasti biochemie a biomechaniky fasciální tkáně. Publikující autoři: Findley (Chaudhry et al. 2008), Huijing (2007), Standley (Dodd et al., 2006), Vleeming (Vleeming et al., 1995), Myers (1997). Ohlasy na kongres byly pozitivní. Nicméně na základě práce Ingrahama (2013) je patrné, že některé z retrospektivních polopravd se z úst některých terapeutů vyvrátit nepodařilo. Autor reagoval zejména na situaci, kdy opakovaně u různých masérů slyšel, že za jeho problémy se zády může ztuhlá fasciální tkáň a jeho bolest odezní až tehdy, kdy se fasciální tkáň uvolní a protáhne. Vzhledem ke svému povolání se na toto téma rozhodl napsat analýzu, kde tvrzení terapeutů srovnával s výsledky studií. Text vyvolal ze strany manuálních terapeutů vlnu negativních reakcí, jelikož většinu jejich tvrzení zpochybnil. Pozitivně se k textu naopak vyjádřil jeden z předních odborníků věnující se fasciální tkáni Dr. Robert Schleip, který práci podpořil a ocenil přístup autora (Ingraham, 2013). V roce 2009 se v Amsterdamu pořádal II. ročník fasciálního kongresu (Findley, 2009a). Na základě přání některých z autorů (Hujing, Langevin, van der Wal) bylo jedním z vymezených cílů kongresu sjednotit terminologii, protože mezi vědci a manuálními terapeuty docházelo k opakovaným nedorozuměním. Proto se stanovilo, že 12

pod pojem fasciální tkáň spadají následující struktury: endomysium, perimysium, epimysium, periost, membrana interossea, fascia profunda, fascia superficialis, retinacula, aponeurózy, intermuskulární septum, kloubní pouzdro, areolární pojivová tkáň, hustá pojivová tkáň, meningeální a viscerální fascie. Dále bylo stanoveno, že šlachy a vazy stojí na pomezí mezi zařazením do fasciální tkáně a utvořením samostatné jednotky vazivové tkáně (Findley, 2009a). Struktury ovšem mohou být vnímány jako součást fasciální tkáně, pokud jsou chápány jako pokračování kontinuální sítě fasciální tkáně. Nicméně nelze zapomenout, že mají vůči fasciální tkání specifické biomechanické vlastnosti. Dalším cílem kongresu bylo opět prezentovat nové výzkumy věnující se fasciální tkáni v oblasti dříve stanovených kategorií z I. kongresu. Mezi zajímavé studie patřila studie van der Wala (2009), která mapovala přítomnost receptorů ve fasciální tkáni a navazovala na výzkum ostatních autorů věnujících se inervaci fasciální tkáně z dřívějších let. Purslow (2002) prezentoval svůj dřívější výzkum, který se detailně zaobíral funkcí epimysia, perimysia a endomysia. Autor také prezentoval svoji myšlenku, že fasciální tkáň svojí organizací napomáhá zpětnému toku venózní krve do srdce. Huijing (2007) představil svoji studii v oblasti biomechaniky, zabývající se přenosem síly mezi svalovou a fasciální tkání mezi agonistickým a antagonistickým svalem. Zároveň publikoval, že velká část svalové kontrakce se přenese na fasciální tkáň v rámci svalu či do jeho blízkého okolí. Svoji práci zde představil také Myers (2009), který se zabývá myofasciálním zřetězením a systémem tensegrity. Třetí kongres se konal v roce 2012 v Nizozemsku. Opět zde byly představeny nejnovější výzkumy zaobírající se fasciální tkání v kategoriích již dříve stanovených. Vzhledem k vzrůstající publikační činnosti různých autorů a jejich širokému zaměření došlo k zavedení nových kategorií, pod které výzkumy spadaly. Mezi nově vzniklé kategorie patří část vědeckého výzkumu věnující se problematice bolesti bederní (L) páteře ve spojitosti s fasciální tkání (např. Tozzi et al., 2012; Whittaker et al., 2013). Dále došlo k prezentaci prvních klinických studií, které zkoumali terapeutický efekt myofasciálních technik. Velmi dobré výsledky přinesly studie sledující efekt léčby pomocí konceptu "Fascial Maniuplation". Hodnotícím kritériem bylo snížení bolesti před, po terapii a při budoucím kontrolním vyšetřením (Day et al., 2009, Pedrelli et al., 2009). Na kongresu také vystoupila italská doktora Carla Stecco, která se zaobírá problematikou anatomie fasciální tkáně a jejího zřetězení v rámci konceptu "Fascial 13

Manipulation". Na programu kongresu byla i veřejná pitva, které měla za cíl ukázat kontinuitu fasciální tkáně v lidském těle. Třetí kongres vyústil v založení fasciální výzkumné společnosti Fascia Research Society. Cílem společnosti je fungovat jako propojovací most mezi vědci a manuální terapeuty v období mezi kongresy a podpořit výzkumy menších skupin nebo samostatně publikujících autorů. Mezi skupiny, které společnost podporuje, patří výzkumná skupina spadající pod katedru neurofyziologie na univerzitě v německém Ulmu, kterou vede jeden z nejvíce publikujících a citovaných autorů - Dr. Robert Schleip Ph.D. Skupina se zaměřuje na konkrétní výzkum zaměřující se na: 1) vysvětlení mechanismu odpovědi fasciální tkáně na různé terapeutické postupy (techniky měkkých tkání, aktivní, pasivní strečink), 2) zkoumání funkce fascia thoracolumbalis při chůzi, 3) histologické zkoumání fasciální tkáně se zaměřením na buňky schopné kontrakce, 4) vysvětlení role vápníkových a draslíkových iontových kanálů v proliferaci myofibroblastů a u onemocnění pojivové tkáně. Další podporovanou skupinou je nizozemská skupina pod vedením Huijiga, která se obecně zaobírá myofasciálním přenosem sil (Findley, Shalwala, 2013). V posledních letech vzrůstá snaha o propojení tématiky fasciální tkáně se systémem tensegrity. Tensegrity vyjadřuje strukturální princip vnitřního uspořádání daného systému, kdy se tuhé složky v systému navzájem nedotýkají a jsou pospojovány dynamickými spojkami, které si drží trvalé předpětí a které celý systém prostorově vymezují. Ačkoliv se tensegrity promítala zejména do oblasti architektury, umění a vesmírného výzkumu, začala se později uplatňovat i do oblasti strukturální biologie. Aplikace tensegrity z pohledu lidského těla začala na konci 70. letech, kdy byl výzkum zaměřen na organizaci a funkci páteře (Scarr, 2010). Na začátku osmdesátých let začali autoři Ingber (Ingber et al. 1981; Ingber, Jamieson, 1985) a Levin (1982) publikovat články vztahující tensegrity na biologické struktury. Dnes se již výzkum studující principy tensegrity v lidském těle rozdělil do několika systémů, a to na molekulární, buněčný, tkáňový, orgánový a systémový (Tabulka č. 1) (Swanson, 2013). Další rozvoj v oblasti biologie je zejména vázán na definování komplexních matematických modelů a jejich znázornění počítačovým naprogramováním (Connelly, Back, 1998; Skelton et al., 2001; Coughlin, Stamenovic, 2003; Masic et al., 2006). Principy tensegrity se uplatňují jednak uvnitř každého systému izolovaně, ale také zároveň mezi jednotlivými systémy navzájem. V rámci každého systému jsou určené konkrétní tuhé a dynamické složky, které se zároveň ovlivňují. Výzkumem jednotlivých 14

systémů se věnují různí autoři. Nejvíce zmapovaná je oblast na buněčné úrovni díky práci Ingbera (2003a, 2003b, 2006). Na systémové úrovni je rozpracován model páteře (Levin, 2002), pánve (Levin, 2007), lebky (Scarr, 2008) a ramene (Levin, 1997). Tabulka č. 1: Rozlišení biotensegrity podle jednotlivých úrovní a příklady publikovaných prací (podle Swansona, 2013) Úroveň Autoři Tenzní složky Kompresní složky Molekulární Liedl et al., 2010 Zanotti, Guerra, 2003 Přitažlivé / odpudivé síly α helix β skládaný list Buněčná Ingber, 2003a, 2003b Mikrofilamenta Intermediární filamenta Mikrotubuly Extracelulární matrix Tkáňová Ghosh, Ingber, 2007 Buňky Extracelulární matrix Orgánová Parker, Ingber, 2007 Maina, 2007 Plíce systém vláken Žebra Systémová Ingber, 2006 Chen, Ingber, 1999 Svaly Šlachy Ligamenta Fascie Kosti Fascie 15

3 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY Cíl práce Cílem diplomové práce je uceleně předložit současné poznatky vztahující se k fasciálnímu zřetězení a uvést konkrétní příklad v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu v kontextu s položenými vědeckými otázkami. Úkoly práce 1) Shrnout základních poznatky vztahujících se k fasciální tkáni (embryologie, histologie, uspořádání fascií v lidském těle). 2) Představit obecně koncepty, jejichž předmětem zájmu je fasciální zřetězení. 3) Popsat jednotlivé funkce fascií se zaměřením na mechanické funkce mající souvislost s fasciálním zřetězením a rekapitulovat modely, pomocí kterých se vysvětlují změny chování fasciální tkáně během terapie. 4) Prezentovat fasciální zřetězení v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu a fasciální řetězce vzájemně porovnat. Vědecké otázky 1) Jaké koncepty zaměřující se na fasciální zřetězení existují, je potvrzen jejich efekt terapie? 2) Pomocí jakých mechanismů je vysvětlován myofasciální přenos síly a dle jakých modelů odpovídá fasciální tkáň na terapii? 3) Jaké fasciální řetězce rozlišují autoři na ramenním pletenci v návaznosti na celou horní končetinu a na jakých principech jsou vysvětleny? 4) Existuje podobnost mezi fasciálními řetězci odlišných konceptů, které se vztahují k horní končetině? 16

4 METODIKA PRÁCE Metodologický princip Projekt diplomové práce metodologicky odpovídá teoretickému typu práce - rešeršní práce. Diplomová práce shrnuje, co je v domácí i zahraniční literatuře doposud o fasciální tkáni publikováno, a jakými směry se ubírá současný výzkum. Hlavním zaměřením diplomové práce je tématika fasciálního zřetězení. Cílem je vyhledat k tématu vhodnou odbornou literaturu, analyzovat ji a systematicky utřídit vzhledem k námětu. Z praktického hlediska byl pro konkrétní ukázku fasciálního zřetězení vybrán ramenní pletenec v návaznosti na celou horní končetinu. Zdroje výběru Informace budou získávány z pedagogických (skripta, učebnice) i vědeckých materiálů (periodika, monografie, projekty, studie). Vědecké studie budou vybírány z recenzovaných periodik a impaktovaných - zahraničních časopisů). K vyhledávání informací budou využity elektronické databáze Medline, PubMed, Web of Science, Scopus. Klíčová slova: fascie, fasciální zřetězení, ramenní pletence Kritéria zdrojů jazyk studií a monografií: český, anglický, německý monografie věnující se tématice fasciální tkáně publikované v roce 2000-2013 vlastní monografie autorů, kteří se zabývají fasciálním zřetězením klinické studie ověřující efekt terapie konceptů publikované v roce 2000-2013 sborník z kongresů pořádaných od roku 2007 17

Analýza, vyhodnocování a interpretace informací Po vyhledání článků, vyřazení nevhodných studií a posouzení jejich kvality na základě výše uvedených parametrů budou dokumenty tříděny vzhledem k úkolům práce. Vyhodnocování výsledků bude provedeno formou diskuze v pořadí stanovených vědeckých otázek na začátku diplomové práce. Ke každé vědecké otázce se vyjádříme samostatně. Práce bude uzavřena vyslovením závěrů, které budou stanoveny na základě analýzy a vyhodnocení literatury vzhledem ke stanoveným cílům, úkolům a vědeckým otázkám. Rozsah platnosti Hlavním tématem diplomové práce je problematika fasciálního zřetězení. I přesto, že je o fasciální tkáni publikováno nespočet zahraniční literatury, lze předpokládat, že konkrétně o problematice fasciálního zřetězení nenalezneme dostatek informací. Záměrem práce je proto zpracovat informace, které se k tématice vztahují a uceleně je utřídit v adekvátním rozsahu, tak aby vytvořili ucelený přehled a nezabíhali do detailů. Nicméně každá z kapitol je v problematice fasciální tkáně komplexní oblastí, která by mohla být zpracovaná jako samostatné téma. Text je výsledkem přezkoumání mnoho pojednání a článků, nicméně nelze předpokládat, že se podaří najít a zpracovat veškeré informace. Časové vymezení prosinec 2013: stanovení obecného tématu diplomové práce - fasciální tkáň leden 2013-březen 2013: prostudování literatury věnující se obecně fasciální tkáni duben 2013: konzultace s vedoucím práce, návrh konkrétního téma květen 2013: stanovení cíle a jednotlivých úkolů práce, určení vědeckých otázek červen 2013: zpracování metodiky diplomové práce, konzultace s vedoucím práce září 2013: obsah práce říjen 2013 - únor 2014: sepisování textu, průběžné konzultace s vedoucí práce březen 2013: sepsání diskuze a závěru duben 2014: kontrola citací, formátování 18

5 DESKRIPTIVNĚ ANALYTICKÁ ČÁST PRÁCE 5.1 Základní terminologie V literatuře věnující se fasciální tkáni se setkáváme s pohledem, kdy je fascie vnímána jako struktura, která je oporou pro všechny ostatní systémy a propojuje celé tělo (Paoletti, 2009). Pokud vezmeme v potaz pouze terminologickou stránku, můžeme s tímto tvrzením souhlasit, ale také se proti němu vymezit. Záleží, co přesně si pod pojmem fasciální tkáň představujeme. Proto uvádíme krátký anatomický přehled, který definuje jednotlivé složky vztahující se k fasciální tkáni a vymezuje rozsah platnosti termínu fasciální tkáň používaném dále v textu. Pojiva jsou tkáně skládající se z buněk a z mezibuněčné hmoty. Vlastnosti, množství a složení mezibuněčné hmoty jsou podkladem jejich mechanických funkcí. Rozlišujeme tři hlavní typy pojiv: vazivo, chrupavka, kost. S ohledem na fasciální tkáň budeme dále rozebírat pouze vazivo. Z mikroskopického pohledu rozlišujeme několik forem vaziva (vazivo kolagenní, retikulární, tukové atd.). Z funkčního hlediska vazivo tvoří mechanické výplně, pružné vložky, pevné či pružné spoje (vazy a šlachy) a pevné obaly (fascie). Šlacha svalu je tuhé vazivo složené ze snopců hustých paralelních kolagenních vláken a buněk šlachy. Někdy je šlacha považována za pokračování fascie. Zvláštním typem šlachy je aponeuróza, což je plochá šlacha, jež má snopce rozvrstvené ve vrstvách, které se překrývají a vzájemně kříží. Fascie obaluje orgány a jednotlivé svaly a skupiny svalů (fascia profunda) a povrch každého oddílu těla (fascia superficialis). Svým průběhem tvoří fascie osteofasciální septa, která dosahují od povrchové fascie k periostu kostí a odděluje jednotlivé prostory (spatia) pro skupinu svalů (Čihák, Grim, 2001). Dle literatury je fascie oporou pro nervový, arteriální, venózní, lymfatický a svalový systém (Myers, 2009; Paoletti, 2009) a systémy vzájemně sjednocuje. Právě zde narážíme na bod, který je zapotřebí sjednotit. V zahraniční literatuře (Schleip, 2003a; Myers, 2009; Stecco, 2004; Findley, 2009b) má vnímání fasciální tkáně, širší rozměr než v našem tradičním pojetí, kde by se mluvilo spíše o vazivové složce, která má úzký vztah k funkci vén, artérií, nervů, lymfatických cest a svalů. Autoři (Myers, 2009, Schleip, 2003a) hovořící o fasciální tkáni v širokém slova smyslu uvádějí, že neexistuje žádná jasná hraniční linie mezi jednotlivými druhy vazivové tkáně a o její 19

specializaci a funkci rozhoduje přítomnost čtyř specifických makromolekul: kolagenu, elastinu a proteoglykanů a strukturálních glykoproteinů. Zároveň argumentují, že veškeré vazivové složky mají v těle spojení s hlubokým a povrchovým listem fascie, a proto je výhodnější vnímat vazivovou a fasciální tkáň společně než je oddělovat. Na rozhraní zařazení do skupiny fasciální tkáně a vytvořením samostatné jednotky stojí vazy a šlachy díky specifickým biomechanickým vlastnostem. V následujícím textu se budeme držet celkového sjednocení vazivové tkáně do pojmu fasciální tkáň. 5.2 Embryologie a histologie fasciální tkáně 5.2.1 Fascie z pohledu embryologie Fasciální tkáň je jedním z druhů pojivové tkáně. Téměř všechna pojiva jsou derivátem mesodermu - středního zárodečného listu. Za vývoje procházejí stádiem primitivního embryonálního vaziva, které nazýváme mesenchym (Čihák, Grim, 2001). Jelikož jsou mesenchymální buňky prekurzory pro většinu buněk pojivové tkáně v dospělosti, dá se říci, že veškeré složky přímo či nepřímo vyplývají z tohoto systému. Mezenchymální buňky proliferují a cestují do všech částí zárodku, vyplňují volné prostory a vmezeřují se mezi specializované buňky vytvářející orgány. Zajímavé je, že některé buňky zůstávají nediferencované a zůstávají v nezralé formě. Využité jsou až v procesu růstu a reparace nebo v některých obranných mechanismech, kdy se diferencují do nových linií více specializovaných buněk např. fibroblastů, makrofágů nebo parenchymatózních buněk nadledvin (Paoletti, 2009). 5.2.2 Histologické složení fascií a funkce jednotlivých složek Obecné histologické složení fascie Jako každá část vazivové tkáně se fascie skládá z buněk a mezibuněčné hmoty, jejichž vzájemné působení vytváří relativně volnou strukturální síť (Čihák, Grim, 2001). Buňky dělíme na základní (fixní) a volné. Mezi základní buňky fascií řadíme fibroblasty, mezenchymální buňky, retikulární buňky a adipocyty. Mezi volné buňky patří mastocyty, makrofágy, plazmatické buňky a leukocyty (Paoletti, 2009). Mezibuněčná hmota vaziva se skládá ze složky vláknité a amorfní. Vláknitá složka se vyskytuje jako vlákna, tzv. fibrily, mezi které zahrnujeme kolagenní, retikulární a 20

elastická vlákna. Amorfní složkou mezibuněčné hmoty je základní substance, která je její bezkolagenní komponentou a skládá se z glykoproteinů a proteoglykanů (Čihák, Grim, 2001). Kolagenní a elastická vlákna společně se základní substancí hraje důležitou roli ve fyziologii a patofyziologii fasciální tkáně (Lindsay, Robertson, 2008). Funkce jednotlivých složek buněčné tkáně Fibroblasty jsou nejběžnějším nalezeným typem buněk ve fascii. Nacházejí se na hranici vazivové buňky a hladké svaloviny a jsou schopné kontrakce (Schleip et al., 2006, Kolář et al., 2009). V aktivní formě produkují prekurzory amorfní i fibrilární složky mezibuněčné hmoty a hrají centrální úlohu v příležitostných procesech hojení ran a zánětu (Čihák, Grim, 2001). Trvalé napětí nebo stres na fasciální tkáň přiměje fibroblasty k lokální proliferaci, sladění buněk podél vektoru síly vzhledem k tlaku a napětí a zvýšení sekrece makromolekul k upevnění lokálního fasciálního systému v odpovědi na stres (Paoletii, 2009). V pojivové tkáni jsou kolagenní vlákna nejpočetnějšími zástupci. Představují 60-70 % její celkové masy. Základní složkou vláken je kolagen, který je syntetizován fibroblasty. Kolagenní vlákna jsou bílá, a dlouhá (Čihák, Grim, 2001). Vyznačují se větší pevností a tuhostí v tahu. Mez pevnosti v tahu se snižuje věkem. Kolagenní vlákna nejsou elastická. Velikost jejich protažení se pohybuje pouze okolo 10%, kdy hodnota zatížení je až 50MPa (Janura, 2003). Základní složkou elastických vláken je elastin, který je vysoce odolný vůči teplu stejně jako vůči kyselinám a bázím. Elastická vlákna jsou méně nebo více nažloutlá, dlouhá, tenká a rozsáhle propojená mezi sebou (Paoletti, 2009). Pevnost elastických vláken je oproti kolagenním menší. Nicméně jsou schopna pružné deformace až 150 %, což znamená, že přítomnost elastických vláken způsobuje zmenšení sumy energie, nutné pro návrat fascie do původního stavu. Nicméně při překročení protažení nad danou mez dochází k nevratné deformaci a ztrátě pružnosti (Janura, 2003). Základní složkou retikulárních vláken je retikulin, jehož chemická a ultrastrukturální vazba je totožná s kolagenem. Vlákna jsou silně rozvětvena a tvoří jemné sítě, které kryjí a podpírají všechny struktury na pomezí pojivové tkáně (Marieb, Mallatt, 2005). Základní substance je homogenní medium, vyplňující prostor mezi buňkami a fibrily fasciální tkáně. Je to koloidní roztok různých mukopolysacharidů a je bohatý na 21

proteoglykany a strukturální glykoproteiny. V závislosti na vnitřních a vnějších podmínkách se konzistencí může lišit od tekutého k polotekutému. Funkcí základní substance pojivové tkáně je několik, a proto může být právem označena za laboratoř pojivové tkáně. Podílí se na vázání různého množství vody v tkáňovém prostoru vyvolávající změny viskozity, poskytuje vysoce hydratované prostředí pro fibrózní proteiny a je klíčovým faktorem v buněčné výživě (Paoletti, 2009). Proteoglykany jsou molekuly o velmi vysoké molekulové hmotnosti. Proteoglykany vážou velké množství vody a kationtů, což je činí ideálními pro plnění funkce v extracelulárním médiu a základní substanci pojivové tkáně. Díky svým fyzikálně-chemickým vlastnostem působí jako zásadní faktor viskoelastických vlastností kloubů a dalších struktur, které jsou pravidelně předmětem mechanické deformace (Paoletti, 2009). Strukturální glykoproteiny jsou na rozdíl od proteoglykanů hydrofobní povahy, což hraje důležitou roli v utváření intermolekulárních příčných vazeb a v orientaci vláknitých proteinů (Lindsay, Robertson, 2008). 5.3 Celkové uspořádání fascií v těle 5.3.1 Vrstvy fascie V literatuře se setkáváme s různým dělením vrstev fasciální tkáně. Záleží na zvolených parametrech, podle kterých autoři fascie rozdělovali. Zatímco někteří zakládají své dělení na mikroskopické nebo makroskopické struktuře fasciální tkáně, jiní vidí klíčovou roli v embryologii. Někteří vztahují fasciální tkáň pouze ke kloubům, svalům a vazům jiní i k vnitřním orgánům a CNS (Willard, 2012; Lindsay, Robertson, 2008; Stecco, 2004; Paoletti, 2009). V našem textu se budeme držet topografického a funkčního rozdělení (Obrázek č. 2), které je prezentováno v nejnovější publikaci věnující se obsáhle problematice fasciální tkáně (Willard, 2012). Myers (2009) uvádí, že toto rozdělení je velmi praktické. Upozorňuje, že fyzioterapeutické vyšetření a terapie budou ovlivněny tím, které části fasciálního systému se specialista věnuje nejvíce a umí nejlépe ovlivnit. Zatímco terapeut ovlivňující zejména viscerální fascii využije jednu z technik viscerální terapie, terapeut ovlivňující apendikulární (končetinovou) fascii využije jednu z technik měkkých tkání nebo PIR. 22

Obrázek č. 2: Zobrazení fasciálních vrstev v příčném řezu (převzato z Muscolino, 2012) Povrchová (superficiální) fascie Jedná se o první vrstvu fasciální tkáně nacházející se přímo pod dermis kůže a podkožním vazivem. Někdy se k podkožnímu vazivu přímo přiřazuje. Embryologicky vznikla diferenciací mesenchymálních buněk. Povrchová fascie je výrazněji zastoupena na zádové straně těla a zadní straně stehen. Konkrétně začíná na arcus zygomaticus, inzeruje do oblasti horní čelisti a končí až v oblasti kotníků a zápěstí (Paoletti, 2009). Hlavní funkce této vrstvy je ochranná a podpůrná. Slouží jako průchodní místo pro nervy a krevní cévy a hraje důležitou roli v procesech buněčné výživy a dýchání (Lindsay, Robertson, 2008; Willard, 2012; Paoletti, 2009). Hluboká fascie (fascia profunda) Fascia profunda je vláknitá vrstva pojivové tkáně nacházející se pod povrchovou fascií. Stejně jako povrchová fascie vznikla z mesenchymu. Je tvořena pojivovou membránou, která obklopuje svaly a vnitřní orgány, tvoří obal pro nervy a cévy a svým uspořádáním podporuje a posiluje klouby a vazy. Má tendenci se spojovat s periostem kostních výběžků např. linea nuchae superior, sternum, crista iliaca, processi spinosi vertebrae (Lindsay, Robertson, 2008). Jelikož tato vrstva poskytuje oporu a lubrikaci složkám neuro-muskulo-skeletálního systému, pomáhá zcela neodmyslitelně při transdukčních přenosech informací během svalové kontrakce (Willard, 2012). Tomu odpovídá i mikroskopická stavba kolagenních a elastických vláken v základní substanci. Vlákna mohou být v rámci jedné fascie a její jedné vrstvy uspořádána buď v příčném, 23

podélném nebo šikmém směru. Různá orientace fasciálních vláken se ve výsledném efektu podobá spirálnímu uspořádání. Stecco (2004) na základě průběhu fibril rozděluje myofasciální jednotky do tří skupin, které svým spojením tvoří spirální řetězce. Hluboká fascie se v rámci svého průběhu v některých částech těla dělí na další vrstvy, které obklopují různé struktury a prostory a poté se opět spojuje v jeden list. Willard (2012) rozděluje tuto soustavu embryologicky na fascii trupovou (axiální) a fascii končetinovou (apendikulární). Axiální fascie svým průběhem obklopuje svalstvo trupu, které vývojově pochází ze somitových úseků - tzv. myotomů. Každý myotom můžeme rozdělit na oddíl epaxiální (dorsální) a hypaxiální (ventrální). Přední list axiální fascie tak obklopuje hypaxiální oddíl myotomu a upíná se na transverzální výběžky jednotlivých obratlů. K hypaxiálnímu svalstvu přiřazujeme ventrální svalstvo trupu. Zadní list axiální fascie obklopuje epaxiální oddíl myotomu, z kterého se vyvinuly hluboké svaly zádové, a upíná se k jednotlivým trnovým výběžkům. Apendikulární fascie oproti tomu pokrývá svalstvo končetin, které vzniklo samostatně z hypaxiálních myogenních buněk. Některé svaly však rozšířily své začátky na trup (např. thorakohumerální), a tak se zde axiální fascie přímo setkává s apendikulární. Nesmíme zapomenout, že axiální a apendikulární fascie obaluje kmeny nervů a cév (např. plexus brachialis) a vzájemně tvoří osteofasciální septa, kde kmeny nervů a cév probíhají (Willard, 2012; Čihák, Grim, 2001). Funkčně a topograficky Schleip et al. (2012) rozlišují další dvě základní fasciální vrstvy, a to meningeální a viscerální. Meningeální fascie Jedná se o nejhlubší fasciální vrstvu obklopující centrální nervový systém. Tato vrstva zahrnuje tři meningeální blány, které nazýváme dura mater, arachnoidea a pia mater. Dysfunkce v těchto tkáních může mít významný vliv na případné rozšíření patologického procesu (Willard, 2012; Lindsay, Robertson, 2008). Viscerální fascie Viscerální fascie je další komplexní vrstvou fasciální tkáně. Pokrývá trupové tělní dutiny: perikard, pleuru a peritoneum, a obaluje vnitřní orgány. Obklopuje neurovaskulární snopce vstupující k vnitřním orgánům a pomáhá při lymfatické drenáži vnitřních orgánů (Willard, 2012). 24

Předmětem práce není blíže představovat meningeální a viscerální fascii. Řadu dalších informací jde dohledat v následujících publikacích (Barral, 2006; Upledger, Vredevoogd, 2004). 5.3.2 Fascie jako součást svalové tkáně Svalová tkáň úzce souvisí s vazivovou tkání, která jí poskytuje fyzikální a materiální základ. Sval je konstruován sérií různých úrovní vláken, která jsou kryta specifickým typem vaziva (Paoletti, 2009). Zde přejdeme k širšímu pojetí fasciální tkáně. Nejsvrchnější vrstvou fasciální tkáně vztaženou ke svalu je epimysium, které přechází ve fasciální obal a ústí do šlašitého úponu končícího buď na periostu kostěných segmentů nebo např. v jiných velkých fasciích (Véle, 2006). Epimysium je např. podle Stecca (2004) považováno za samostatnou fasciální vrstvu, která je od hluboké fascie ohraničena tenkou hyaluronovou vrstvou. Terapeuticky není chybou tyto dvě vrstvy oddělovat. Z epimysia se do svalu zanořuje perimysium separující jednotlivé svalové snopce, tzv. fascikly. Poslední nejniternější a nejtenčí vrstvou je endomysium, které obaluje jednotlivé kontraktilní elementy a pokrývá jednotlivá svalová vlákna. Epimysium a jeho další části byly dříve popisovány, jako struktura, která od sebe rozděluje jednotlivá svalová vlákna. Tento pohled je zastaralý. V dnešním pojetí je epimysium viděno spíše jako struktura, která tvoří třídimenzionální síť a pomáhá propojit všechny svalová vlákna a snopce, tak aby přenos sil byl co nejoptimálnější, a tkáně fungovaly v dokonalé harmonii (Stecco, 2004). 5.3.3 Uspořádání fascie vzhledem ke kostní tkáni Zajímavý model uspořádání fasciální a svalové tkáně vzhledem ke kostní tkáni představuje Myers (2009). Organizaci připodobňuje např. k situaci, jak pleura obaluje plíce (Obrázek č. 3). Pleura je lesklá, průhledná, serosní blána skládající se ze dvou listů. Plicní pleura (pleura visceralis) kryje povrch plic a je s nimi pevně srostlá. Zatímco nástěnná pleura (pleura parietalis) vystýlá pravou a levou pleurální dutinu a je svrchnější částí pleury. Nástěnná pleura přechází do viscerální pomocí závěsu, kde se oba obaly spojí a vytváří místo obsahující nervy a cévy (Čihák, Grim, 2001). Podobně popisuje Myers organizaci svalové a fasciální tkáně vzhledem ke kostní tkání (Obrázek č. 4). V tomto modelu plíce představují kost, vnitřní obal periost kosti nebo kloubní 25

pouzdro, prostor mezi obaly představuje sval, vnější obal hlubokou fascii a spojení obou obalů osteofasciální septum. Autor zároveň připomíná, že sval se nikdy přímo nedotýká kostní tkáně, ale svalové buňky jsou zavzaty do fasciální tkáně, díky které jsou síly z kontrakce svalu přeneseny na fascii, z fascie na periost a z periostu na kost. Obrázek č. 3: Srovnání vazivových obalů plic a bérce (převzato z Myers, 2009) Obrázek č. 4: Systém, kterým obklopuje myofasciální tkáň kost tzv. double-bag (převzato z Myers, 2009) 5.3.4 Fasciální řetězce Je zřejmé, že fasciální systém prostupuje kontinuálně celým tělem od lebky až po nohy. Svým průběhem fasciální tkáň dle mnoha autorů formuje řetězce, které spolu vzájemně komunikují a vytváří sérii převodových bodů na kostech. Rozdělení a průběh fasciálních řetězců se v pracích jednotlivých autorů (Myers, 2009; Paoletti 2009; Stecco 2004) vůči sobě liší. Nicméně všichni autoři vycházejí ze znalostí embryologie a topografické anatomie a upozorňují, že nelze přemýšlet o fasciálních řetězcích bez těchto základů (Paoletti, 2009). O vzájemném propojení fascií nemusíme pochybovat. Vzhledem k ramennímu pletenci se stačí podívat na situaci, jak jsou fascie uspořádány např. na ventrální straně trupu (Příloha č. 1). Nejsvrchnější část fasciální tkáně tvoří fascie povrchová. Pod ní se nachází fascie apendikulární obalující thorakohumerální svaly, které rozšířily svůj začátek působení na hrudník. Je patrné, jak hluboká fascie 26

jednotlivých sousedících svalů vytváří osteofasciální septa a prostory. Poslední fasciální vrstvou je fascie hypaxiální, která obaluje mezižeberní svaly a opět kontinuálně přechází do svrchnější apendikulární fascie. Před představením autorů, kteří se věnují tématice fasciálního zřetězení, je důležité se vyjádřit k další terminologii použité v textu. Do této chvíle byl používán termín fasciální zřetězení. Nicméně pouze Paoletti (2009) se tohoto termínu dále striktně drží. Do řetězců nezahrnuje konkrétní svaly, ale pouze fascii, která svaly obaluje. Autoři Stecco (2004) a Myers (2009) chápou fasciální a svalovou tkáň jako jednu funkční jednotku, a proto používají termín myofasciální zřetězení. Dále je nezbytné říci, že představení fasciálních a myofasciálních řetězců vychází z osobních zkušeností autorů, které nejsou v současné chvíli podloženy výzkumem. Fasciální řetězce dle Paolettiho Se zdánlivě nejjednodušším rozdělením fasciálních řetězců se setkáme v knize autora Paolettiho (2009), který rozděluje řetězce podle dvou kritérií. Na základě hloubky uložení hovoří o vnitřních, zevních a meningeálních řetězcích. V závislosti na orientaci fasciálních vláken rozděluje řetězce na horizontální, vertikální a šikmé. Autor v knize bohužel neuvádí, zda je originálním autorem fasciálních řetězců nebo se jedná o převzatou práci. Fasciální řetězce dle Myerse Myers (2009) přišel s celkovým konceptem myofasciálních (mf) řetězců, který nazval "Anatomy Trains" (AT). Základy konceptu vznikly při jeho přípravách výuky studentů, kteří se věnovali rolfingu - metodě, která se zaměřuje na ošetření mf tkáně pomocí specifických technik. Stejně tak jako Stecco, vychází autor z anatomických a funkčních souvislostí a propojuje je s nově vzniklým systémem tensegrity (viz kapitola 5.4.1 Mechanické funkce). S konceptem přišel Myers ze dvou hlavních důvodů: 1) chtěl, aby se terapeuti začali více zaobírat fasciální tkání a přemýšleli o funkční jednotce, kterou svalová tkáň společně s fasciální tvoří 2) chtěl představit model, který o funkci svalu nepřemýšlí pouze na základě jeho anatomického umístění, ale vychází z biomechanických souvislostí, kdy je sval společně s fascií zavzatý do určitého řetězce 27

Myers připouští, že je jeho koncept ovlivněn prací několika autorů (R. Dart, K. Tittel atd.), kteří se věnují svalovému a fasciálnímu zřetězení Upozorňuje, že jejich pojetí řetězců je spíše funkční a nevěnují se fasciální tkáni do takové míry jako on. Uvádíme stručný přehled autorů, jež Myers (2009) zmínil. a) Raymod Arthur Dart (1893-1988): australský antropolog a anatom se zabýval Alexandrovou technikou a popsal dvojitou spirálovitou svalovou smyčku na trupu, jež je součástí Myersovi spirální linie. b) Hermann Hoepke (1889-1993): německý anatom, který se zaobíral anatomií a histologií pohybového aparátu. Ve své knize, která byla přeložena do angličtiny pod názvem ""Muscle-play" popsal jedny z prvních svalových řetězců. c) Dr. Kurt Tittel (*1920): německý sportovní lékař se snažil popsat vzájemnou spolupráci svalových skupin při různých sportovních aktivitách. Obecně popsal několik svalových smyček navázaných na určité pohyby, které jsou dominantní a často se opakující ve vícero sportech. Tímto způsobem popsal například svalovou smyčku související s úklonem a rotací trupu (Tabulka č. 2 a Obrázek č. 5). Tabulka č. 2: Svalové smyčky během úklonu a rotace trupu dle Kittela (přezvato z Richter, 2012) Svalové smyčky během úklonu a rotace trupu spojující dorzoventrálně páteř s dolními končetinami spojující ventrálně horní končetinu s nohou spojující dorzálně horní končetinu s dolní končetinou Zapojené svaly - mm. rhomboidei - m. serratus anterior - m. obliquus abdominis externus - mm. adductorii kontralaterální strany - caput brevis m. biceps femoris - fibula + mm. peronei - m. pectoralis major - m. obliquus abdominis externus - m. obliquus abdominis internus kontralaterální strany - m. tensor fascia lata - m. tibialis anterior - m. latissimus dorsi - fascia thoracolumbalis - m. gluteus maximus - tensor fascia lata - m. tibialis anterior 28

Obrázek č. 5: Znázornění svalové smyčky dle Kittela v pohybu (Richter, 2012) d) Leopold Busquet: francouzský osteopat publikoval 6 knih zabývajících se problematikou svalového zřetězení. Inspiroval se prací francouzské fyzioterapeutky Francoise Mézieres (1909-1991). V prvních čtyřech knihách popisuje svalová zřetězení na trupu a končetinách. V páté knize se věnuje spojení hlavy s celým tělem. Šestá kniha se zaměřuje na problematiku viscerosomatických vztahů. Jako jeden z prvních uvádí řetězec, který je složen pouze z jednotlivých složek fasciální tkáně, a nazývá ho řetězcem pasivním. Konkrétně ho tvoří: dura mater cranialis a spinalis, vazy okolo páteře, fascie obalující musculi (mm.) glutei a musculus (m.) piriformis, tractus iliotibialis a membrana interossea mezi fibulou a tibii, plantární aponeuróza. e) Andy Vleeming: belgický fyzioterapeut, který se věnuje mf zřetězení v kontextu se stabilitou pánve a blokádami sakroiliakálního skloubení. Autor popisuje přední a zadní šikmý řetězec, který je velmi podobný s Myersovou přední a zadní povrchovou linií. Cílem konceptu AT je popsat nejběžnější dráhy přenosu síly skrz mf tkáně. Autor uvádí dohromady 12 drah a všeobecná pravidla vztahující se k drahám: - Dráhy procházejí tělem konzistentně a bez přerušení. Probíhají téměř rovně a směr mění pozvolna, aby přenos síly byl co nejoptimálnější. Dráhy jsou složeny z mf jednotek, které jsou uloženy ve stejné hloubce a přímo na sebe navazují. 29

- Začátky a úpony svalů jsou v konceptu brány jako místo, kde se epimysium svalu nebo jeho šlacha setkává s periostem kosti nebo kloubním pouzdrem a kde hluboká fascie komunikuje s hlubokou fascií stejné dráhy nebo přechází do jiné. Místa, kde dochází ke komunikaci fascií, připodobňuje Myers k traťovým výhybkám. Také zdůrazňuje pozici některých kostěných výběžků, které patří k důležitým převodovým místům např. spona stydká nebo spina iliaca anterior superior. - Dbá na rozlišení svalů, které se anatomicky vztahují k jednomu kloubu nebo jsou vícekloubové. Myers (2009) zdůrazňuje, co byl jeho záměr, co konkrétně mf dráhy představují a s čím se nemají zaměňovat. Myers jasně udává, že svoji prací nechce nahradit analytický způsob myšlení o svalové činnosti a pokládá ho za nesmírně důležitý. Jeho vizí je, aby terapeut věděl, že m. insfaspinatus rotuje zevně kost pažní, ale je také součástí hluboké dorzální dráhy paže probíhající od krční (C) a hrudní (Th) páteře až po malíček. Uvádí, že každá dráha popisuje směr přenosu síly skrz mf tkáně při různých aktivitách a znalost průběhu drah pomůže při vyšetření posturální zátěže u pacienta. Koncept ale není vhodný ke komplexní kineziologické analýze složitějších pohybů. Myers přiznává, že jeho koncept zatím není dostatečně podložený výzkumem a o existenci mf řetězců můžeme v této době jen spekulovat. Chybí výzkumy, které by např. hodnotily efekt manuálních technik před a po terapii, v případě ošetření konkrétního mf řetězce apod. Jedinými výzkumy, jejichž předmětem zájmu se koncept AT stal, jsou studie zabývající se spojitostí mf řetězců a meridiánů východní medicíny (Dorsher, 2009; Cho et al., 2005). Myers (2009) připouští, že některé z drah mají podobný průběh s meridiány popisovanými ve východní medicíně, a proto se v jeho knize setkáme se slovním spojením mf meridiány. Avšak upozorňuje, že mf meridiány jsou z jeho pohledu založeny výhradně na anatomických znalostech západní medicíny. Dorsher (2009) přišel se závěrem, že meridiány východní medicíny používané v akupunktuře úzce korespondují s Myersovým pojetím mf drah. Autor ovšem udává, že se jedná o pilotní výzkum a je třeba společné souvislosti dále zkoumat. Myšlence Dorshera (2009) předcházel výzkum korejských autorů (Cho et al., 2005), kteří se věnovali praktickému využití mf zřetězení dle Myerse. Autoři zahrnuli do výzkumu 50 pacientů trpících bolestmi ramene. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě typu bolesti. První skupina zahrnovala pacienty, jež pociťovali přímou bolest kloubního pouzdra, a následkem bolesti u nich došlo k omezení rozsahu pohybu podle Cyriaxe a muskulární 30

atrofii. Do druhé skupiny byli zařazeni pacienti s bolestmi ramene, jež nebyly způsobeny podrážděním kloubního pouzdra. Obě skupiny podstoupili 14ti denní léčbu, která zahrnovala 4 terapie. Cílem terapie bylo snížit bolest a zvýšit rozsah pohybu pomocí akupunkturních jehel. Jehly byly aplikovány do jedné z popsaných linií dle Myerse, která dle východní medicíny odpovídá dráze tenkého střeva a ovlivňuje pohyblivost ramenního kloubu. Po terapii došlo ke snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu u obou skupin, s tím, že změna u první skupiny byla výraznější. Myers (2009) připouští, že některé z drah mají podobný průběh s meridiány popisovanými ve východní medicíně, a proto se v jeho knize setkáme se slovním spojením mf meridiány, ale zároveň upozorňuje, že mf meridiány jsou z jeho pohledu založeny výhradně na anatomických znalostech západní medicíny. Stejně tak i v práci Stecca (2004) si všimneme, že autor připouští, že není výjimkou, že centra koordinace určité mf jednotky mají stejné umístěný jako specifický bod patřící do určité dráhy. Ke spojitosti mf řetězců a akupunkturních bodů se vyjadřuje i Schleip (2003b), který tvrdí, že místa akupunkturních bodů jsou často totožná s místem, kde superficiální fascií prochází společně arterie, véna a nervová pleteň autonomního nervového systému. Proti spojitosti myofasciálních drah a východních meridiánů se vyslovil ve své práci Ingraham (2013), který poukazuje, že doposud nejsou dle pravidel Evidence Based Medicine jasně podložené účinky akupunktury, a proto je zbytečné zkoumat vzájemnou souvislost mf řetězců a akupunkturních drah. Fasciální řetězce dle Stecca Stecco (2004) je jedním z dalších autorů, kteří se věnují fasciální tkáni a jejímu zřetězení. Svůj koncept nazývá "Fascial Manipulation". Stecco rozlišuje tělo na 14 segmentů. Pohyb a koordinaci v každém segmentu zajišťuje 6 mf jednotek, kdy každá iniciuje jeden z 6ti analytických pohybů. Mf jednotky jsou základním stavebním kamenem mf sekvencí. Spojením mf sekvencí vznikne mf spirální řetězec, který je nejvýše postavenou funkční jednotkou. Autor se ve své práci nezabývá pouze anatomickými a funkčnímu souvislosti každé jednotky, ale velmi podrobně vysvětluje její embryologii a fylogenezi. Zároveň se snaží do neurofyziologických znalostí začlenit nové poznatky o fasciální tkáni a propojit je. V této kapitole si popíšeme jednotlivé funkční jednotky a seznámíme se základními termíny, které Stecco používá (Stecco 2004). 31

1) Myofasciální jednotka Mf jednotka je obecně složena ze skupiny motorických jednotek, které pohybují společně určitým segmentem ve specifickém směru, a z fascie, která tyto síly a vektory spojuje. Detailně ji tedy tvoří: - konkrétní kloub, který se k pohybu vztahuje - jednokloubové a dvoukloubové svaly, které jsou zavzaty do hluboké fascie a přenášejí sílu k superficiální fascii, - svalová vlákna agonistické mf jednotky, která svým průběhem zasahují do fascie antagonistické mf jednotky - fascie všech svalů. Mf jednotka je po motorické jednotce základní složkou lokomočního systému. Uvnitř každé motorické jednotky rozlišuje Stecco další funkční jednotky: centrum koordinace a centrum percepce. Úkolem obou center je zprostředkovávat informace CNS. Centrum koordinace je centrální místo mf, kde se setkávají silové vektory při optimálním, koordinovaném pohybu nebo naopak místo, kde při patologii nedochází k optimálnímu převodu sil. Dle popisu autora se centrum koordinace často shoduje s místem, kde terapeuti nacházejí trigger pointy (Trps), nebo kde jsou uložené akupunkturní body. Dalším bodem je centrum percepce. Centrum percepce se nachází buď v kloubu, nebo v jeho blízkosti a tvoří ho kloubní receptory, které zahrnují několik typů. Volná nervová zakončení se hojně vyskytují v kloubním pouzdře, šlachách a ligamentech. V okolí kloubního pouzdra se vyskytují také opouzdřená kloubní nervová zakončení dělící se na Ruffiniho tělíska reagující na protažení a Paciniho tělíska citlivé na vibraci (Fitzgerald et al., 2007). Stecco (2004) a další (Day, Stecco, 2010; Day, 2011) uvádí, že centrum percepce je často totožné s místem, kde pacient cítí bolest. Nicméně pokud chce terapeut bolest odstranit, měl by se zaměřit na místo, kde se nachází centrum koordinace. Pro označení mf jednotek používá autor vlastní terminologii, která je předpokladem pro to, aby se čtenář v textu dále orientoval a informace mu zapadaly do celkového kontextu. Stecco (2004) zavádí novou terminologii za účelem lepšího sjednocení a zjednodušení názvosloví. Nemluví např. o flexi a extenzi, ale o pohybu vpřed a vzad odehrávající se v rovině sagitální. Odůvodňuje to např. situací, kdy se flexí dle anatomické terminologie nejčastěji označuje pohyb vpřed v rovině sagitální. Existují ovšem výjimky, kdy se flexí označuje i pohyb vzad např. plantární flexe v hlezenním 32

kloubu a flexe kolenního kloubu, a to dle jeho názoru vnáší do klasické terminologie nesrovnalosti. Proto se Stecco od tohoto názvosloví oprošťuje a zavádí ve svém konceptu nové (Tabulka č. 3). Tabulka č. 3: Terminologie pohybů a jejich zkratky dle Stecca (převzato z Stecco, 2004) Pohyb horní končetiny Pohyb trupu Pohyb dolní končetiny Nové názvosloví Zkratka Pohyb v rovině Flexe Flexe Dorsální flexe Ante- AN Extenze Extenze Plantární flexe Retro- RE Addukce Inverze Medio- ME Abdukce Laterální flexe Everze Latero- LA Sagitální rovina Frontální rovina Supinace Rotace Zevní rotace Extra- ER Transverzální Pronace Vnitřní rotace Intra- IR rovina Je nesmírně důležité si systém zkratek jednotlivých rovin, pohybů a pohybových segmentů (Tabulka č. 4) osvojit, protože každý název každé mf jednotky je popisován zkratkou tak, že začíná názvem pohybu, ke kterému se mf jednotka vztahuje a pokračuje názvem pohybového segmentu, který pohyb vykonává. Mf jednotka zabezpečující pohyb kosti pažní proto bude označena jako an-hu. Tabulka č. 4: Přehled zkratek jednotlivých pohybových segmentů Zkratka Latinský termín Odpovídající oblasti SC HU CU Scapula Humerus Cubitus Scapula-thorakální a akromio-claviculární kloub + m. trapezius, m. serratus ant., mm. rhomboidei Gleno-humerální kloub + m. deltoideus, m. biceps brachii, m. supraspinatus Loketní kloub + fascia brachialis + mm. biceps et triceps brachii, m. brachioradialis CA Carpus Radio-carpální kloub + mm. extensor carpi radialis et ulnaris DI PO CP Digiti Pollex Caput Intercarpální a interphalangeální klouby + mm. interossei Cranium, temporo-mandibulární kloub + svaly oka, m. temporalis CL Collum Krční obratle + fasciae cervicales, m. iliocostalis cervicis TH Thorax Hrudní a sternokostální skloubení + m. iliocostalis thoracis + mm. pectorales LU Lumbi Bederní obratle + fascie+m. iliocostalis lumborum PV Pelvis Sakroiliakální kloub, symfýza + mm. glutei, mm. obliqui abdominis, m. rectus abdominis 33

Zkratka Latinský termín Odpovídající oblasti CX GE TA PE Coxa Genu Talus Pes Kyčelní kloub + m. obtoratorius internus, m. pectineus, m. piriformis Kolenní kloub + tensor fasciae latae, m. quadriceps femoris, m. biceps femoris Horní hlezenní kloub, fascie bérce, m. gastrocnemius, mm. tibiales Intertarzální a interphalangeální skloubení + fascie + mm. interossei Na přední straně těla se nachází mf jednotky, které se vztahují k rotačnímu pohybu dovnitř v rovině horizontální (ir), k pohybu vpřed v rovině sagitální (an) a k pohybu ke středu v rovině frontální (me). Na zadní straně těla se nacházejí mf jednotky zajišťující opačný pohyb ve stejných rovinách. To znamená: pohyb ven v rovině horizontální (er), pohyb vzad v rovině sagitální (re), pohyb od středu v rovině frontální (latero) (viz Příloha č. 2) (Stecco, 2004). 2) Myofasciální sekvence Mf sekvence jsou složeny z více mf jednotek. Jednu mf sekvenci tvoří všechny jednosměrné mf jednotky jednoho fasciálního prostoru (přední fasciální prostor paže a předloktí tak bude zahrnovat všechny mf jednotky, které pohybují paží a předloktím vpřed). Spojovacím řetězcem mf jednotek je dle Stecca přítomnost dvoukloubových svalů a longitudinálních vláken hlubokých fascií. Zatímco jednokloubové svaly jsou zahrnuty do funkce jedné konkrétní mf jednotky a ovlivňují spíše přítomný segment, dvoukloubové svaly organizují strukturu mf sekvencí. Mf sekvence zároveň spojuje všechny mf jednotky, které drží určitý segment ve vzpřímené poloze v rámci jedné roviny. Funkce mf sekvencí je oproti funkci mf jednotek více posturální. Jakákoliv porucha v mf jednotce tak naruší myofasciální sekvenci a problém se začne kompenzovat. Bolest může vzniknout pod místem příčiny (descendentní forma) nebo nad místem příčiny (ascendentní forma). Zároveň se bolest projeví buď na stejné straně (ipsilaterální forma) nebo na druhé (kontralaterální). 3) Myofasciální spirální řetězec Nejvyšší funkční jednotkou je myofasciální spirální řetězec. Převodní jednotkou spirálních řetězců jsou retinacula. Retinaculum je tuhý vazivový pruh, který se na stavbě pohybového systému podílí nejčastěji tím, že udržuje polohy struktur, které 34

spojuje nebo těch, které pod ním procházejí. Ve fascii tak v některých místech vytvářejí retinacula poutka a proužky fixující fascii ke kostem nebo šlachám. O biomechanických vlastnostech těchto vazivových struktur se příliš nemluví. Stecco je ovšem považuje za velmi důležité (Stecco et al., 2010). Do této chvíle autor analyzoval pohyb pouze v základních rovinách, při kterém došlo k zapojení mf sekvencí složených ze segmentových mf jednotek. Při komplexním pohybu ovšem dochází k širšímu využití svalových vláken, která se spojují do nových mf jednotek. Nově vzniklé mf jednotky tvoří společné centrum koordinace, které koordinuje pohyb ve vícero rovinách. Název nově vzniklého společného centra koordinace se odvozuje od pohybů, které kombinuje společně se segmentem, se kterým dominantně pohybuje. Společné pohybové centrum pro pohyb od středu těla (la) a dorzální (re) pohyb pažní kosti (hu), se tak bude nazývat re-la-hu (Obrázek č. 6). Obrázek č. 6: Společné centrum koordinace pro pohyb paže dorzálně a ve směru od středu těla (Stecco, 2004) Stecco rozlišuje diagonální pohyb od spirálovitého. Diagonální pohyb popisuje jako pohyb určitého segmentu nebo více segmentů, který se odehrává na rozhraní dvou rovin či směrů a je doplněn rotačním pohybem. V diagonálním pohybu dochází k synchronizaci společných center koordinace, které pohybují distálním i proximálním segmentem ve stejném směru. Jestliže si jako příklad uvedeme pohyb paže vpřed v rovině lopatky (30 ), který se odehrává na rozhraní dvou rovin, tak budou zapojena společná centra koordinace pro přední (an) a laterální (la) pohyb všech segmentů (zápěstí, loket, ruka, lopatka). Naopak spirální pohyb synchronizuje společná centra koordinace, kdy se distální segment pohybuje v opačném směru vůči proximálnímu. 35

Ačkoliv je koncept "Fascial manipulation" poměrně novým konceptem, existují studie, které zkoumají jeho terapeutický účinek (Day et al., 2009, Pedrelli et al., 2009; Ćosić et al., 2013). Studie autorů Day et al. (2009) zkoumala efekt terapie u pacientů trpících nespecifickými bolestmi na dorzální straně ramenního pletence. Z výzkumu byli vyřazeni pacienti, u kterých byla v anamnéze potvrzena přítomnost neurologických a systémových onemocnění nebo stav po traumatickém poškození rotátorové manžety ramenního pletence. Bolestivý stav ramene musel trvat více než 3 měsíce. Do studie tak bylo zahrnuto 28 pacientů, kteří podstoupili 3 terapie. Při první návštěvě charakterizovali svoji bolest na základě VAS skóre. Intenzita bolesti byla kritériem k hodnocení účinnosti terapie a pacienti ji hodnotili třikrát (při první návštěvě, po třetí terapii a po kontrole probíhající za 3 měsíce od poslední terapie). Pacienti byli na začátku terapie vyšetřeni. Všichni pociťovali bolest okolo lopatky a v oblasti m. triceps brachii, 9 z nich si stěžovalo i na bolest na dorzální straně předloktí a 7 z nich udávalo přítomnost parestezií směřujících k malíčku. Ve všech případech byl omezen pohyb ramenního pletence v sagitální rovině. Třetina probandů měla omezený pohyb krční páteře. Nicméně ačkoliv si 30% pacientů stěžovalo na bolest lokte, pohyb v něm omezený nebyl. Průběh terapie byl u každého jedince podřízen vstupnímu vyšetření s cílem snížit intenzitu bolesti. Terapie probíhala jedenkrát týdně o délce 60 minut. Po třech terapiích došlo k výraznému snížení bolesti v celkovém výsledku o 57%. Při kontrole, která následovala 3 měsíce po poslední terapii, se pocit bolesti oproti výsledkům po třetí terapii opět navýšil, ale byl pořád o výrazně menší než při prvotní prohlídce. Druhá studie (Pedrelli et al., 2009) se věnovala léčbě prepatelárního syndromu. Dle konceptu "Fascial manipulation" je bolest důsledkem nekoordinované kontrakce m. quadriceps femoris zapříčiněnou zvýšeným napětím fascií stehna. Pro ovlivnění bolesti je proto záměrem najít místo, které je zdrojem inkoordinace (mf jednotka) a ošetřit s ním spojené sekvence a řetězce. Do studie bylo zahrnuto 18 pacientů (13 mužů a 5 žen). Pacienti měli stanovenou diagnózu od ortopeda a bolest pociťovali průměrně 8,6 měsíců. Ze studie byli vyloučeni probandi, u kterých se vyskytly jakékoliv známky akutního zánětu (otok, zvýšená teplota, začervenání). V rámci vstupního vyšetření bylo koleno vyšetřeno aspekčně, palpačně a byl u něj zjišťován rozsah pohybu a svalová síla. Jako hodnotící kritérium účinnosti léčebného efektu konceptu byla vybrána hodnota intenzity bolesti dle škály VAS, kterou pacienti cítili ve dvou specifických pohybech 36

před, po skončení terapie a 1 měsíc od poslední návštěvy. Test zahrnoval chůzi ze 30cm vysokého schodu a výskok z maximálně pokrčených dolních končetin do natažených. U pacientů byl nejvíce bolestivý pohyb v kolene v sagitální rovině, a proto u všech došlo k ošetření mf jednotky vztahující se k tomuto pohybu, kdy byla ošetřena fascie mezi m. vastus lateralis a m. rectus femoris směrem k m. vastus intermedius. Pacientům bylo doporučeno po terapii 4 dny nesportovat. Ačkoliv pacienti podstoupili pouze jednu terapii, výsledky studie ukázaly značné zlepšení. Původní hodnota intenzity bolesti klesla z původní hodnoty 67,8/100 na 25,6/100. Ve dvou případech došlo po terapii k okamžité regresi bolesti (vstupní hodnota VAS 50/100 klesla na 0/100) a tento stav se udržel i při budoucím kontrolním měření. U čtyřech případů došlo po první terapii k částečnému zlepšení (VAS z 57,5/100 na 17,5/100), ale při kontrolním měření už pacienti bolest nepociťovali. U devíti případů došlo ke zlepšení bolesti po první terapii a hodnota VAS se při měsíční kontrole zlepšila z hodnoty VAS 31,1/100 na 17,8/100, ale k celkovému vymizení nedošlo. Pouze u tří případů se bolest po první terapii zlepšila (VAS 83/100-36/100) a při budoucí kontrole dosahovala opět větších hodnot (50/100), které ale byly menší v porovnání s prvotními hodnotami. Třetí studie (Ćosić et al., 2013) zkoumala vliv myofasciálních technik dle Stecca u dětí s nestrukturálně podmíněnou zvýšenou hrudní kyfózou. Do studie bylo zahrnuto 17 dětí navštěvujících 6. a 7. třídu základní školy. U dětí bylo při první návštěvě zhodnoceno několik parametrů: vzdálenost processus spinosus 7. krčního obratle od těžnice, vzdálenost processus spinosus 3. bederního obratle od těžnice a Thomayerova zkouška hodnotící vzdálenost konečků prstů od podložky při maximální flexi trupu. Zároveň probandi podstoupili přístrojové statické vyšetření stoje, které zhodnotilo, že 88% dětí mělo vnitřně rotační postavení ramen, u 94% se hlava nacházela v předsunu a u 58% se pánev klopila vpřed. Všechny testy byly zopakovány po ukončení 2-4 terapiích a při kontrole, která se konala 7 měsíců od ukončení terapie. Probandi se účastnili 2-4 terapií probíhajících 1x týdně v délce 60 minut. Terapie zohledňovala výsledky vstupního vyšetření na základě pravidel vyšetření dle konceptu "Fascial manipulation". U všech jedinců terapie zahrnovala manipulaci mf jednotek trupu, pánve, hlavy bez přímého zaměření se na mobilizaci páteře nebo meziobratlových destiček. Výsledky kontrolních vyšetření ukázaly zlepšení téměř ve všech parametrech. Vzdálenost processus spinosus C7 od těžnice se z původní průměrné hodnoty snížila o 1,12 cm po ukončení terapií a i při kontrole vykazovala téměř stejné hodnoty. 37

Vzdálenost processus spinosus L3 od těžnice klesla z původní hodnoty 4,92 cm na 4,05 cm, což je rozdíl 0,87 cm a při další kontrole došlo k dalšímu zlepšení. I u třetí zkoušky se hodnoty výsledků zlepšili při obou měření. Práce ovšem neudává srovnání ze statického vyšetření stoje. 5.4 Funkce jednotlivých fascií Fascie plní v těle mnoho různých úloh a pro tyto funkce je připravuje unikátní adaptabilita jejich základní struktury. Funkce fascie můžeme rozdělit na mechanické a fyziologické (Paoletti, 2009). 5.4.1 Mechanické funkce Mechanické vlastnosti fascií mají zásadní vliv na udržení celistvosti jednotlivých částí těla, tedy zachovávají anatomickou integritu orgánů (Paoletti, 2009). Mechanické funkce fascie jsou navzájem propojeny. Strukturální složky fascie usnadňují pohyb, při kterém dochází k přenosu sil. Úkolem fascie je zároveň přizpůsobit se těmto změnám a zabránit poškození sousedící tkáně, a tím ji poskytnout ochranu (Lindsay, Robertson, 2008). Udržení struktury Fascie vytváří svým uspořádáním síť, na kterou se upevňují ostatní struktury. Vytváří inzerční místa pro připojení všech cév, nervů svalů i kloubů. Jednotlivé fasciální části jako orgánové závěsy, svalová ligamenta či aponeurózy společně vytvářejí opěrný systém, kterým si tělo udržuje stálé vnitřní uspořádání a zachovává anatomickou celistvost tedy i tvar (Paoletti, 2009). Jak může fasciální tkáň poskytovat tak velkou soudržnou sílu a zároveň ještě větší schopnost adaptability a flexibility může pomoci vysvětlit systém tensegrity. Systém tensegrity nevysvětluje všechny biochemické funkce, které buňce dovolí se adaptovat a přežít ve specifickém prostředí, ale poskytuje primárně nový náhled na organizaci a stabilitu cytoskeletu buňky. Model tensegrity zvyšuje porozumění o fungování fasciálního systému, kostí, šlach, svalů a ostatních orgánů těla, které zajišťují stabilitu, podporu a tvar těla. Navíc, v závislosti na principech tensegrity, je možné sledovat, že mechanické namáhání vyvolává molekulární změny na buněčné úrovni (Lindsay, Robertson, 2008). 38

Tensegrity Tensegrity vyjadřuje strukturální princip vnitřního uspořádání daného systému. Ten vzniká využitím jednotlivých pevných složek uvnitř sítě stálého napětí, kdy se okolním napětím neustále stlačované tuhé složky navzájem nedotýkají. Tuhé složky jsou navzájem pospojovány dynamickými spojkami, které si drží trvalé předpětí a které zároveň celý systém prostorově vymezují. Většina předmětů vytvářená člověkem si udržuje svůj tvar a jeho stabilitu díky kompresní gravitační síle. Systémy založené na tensegrity mohou ale udržovat stálý tvar i mimo gravitační pole a zůstávají i zde stabilní. Prvně o tensegrity jako o architektonickém principu začal mluvit Fuller v šedesátých letech minulého století (Swanson, 2013). Pravděpodobně se inspiroval svým studentem Kennethem Snelsonem, který v roce 1948 představil revoluční skulpturu zvanou X-piece (Příloha č. 3). Fuller později v šedesátých letech principy nazval po spojení dvou slov tensional a integrity jako tensegrity. Její využití se dále rozvíjelo ve čtyřech hlavních směrech umění, architektuře, vesmírném výzkumu a strukturální biologii (Scarr, 2010). Fuller systém popisuje jako kontinuální napětí a nespojitou kompresi. V rámci tensegrity můžeme mluvit o dvou strukturálních uspořádáních současně. Fuller je nazývá prestressed a geodesic (Fuller, Applewhite, 1975). Obrázek č. 7: Strukturální uspořádání dle tensegrity typu prestressed (a), geodesic (b) (převzato z Swanson, 2013) Prestressed (Obrázek č. 7.a) významově obsahuje vlastnost, jak jsme tensegrity již definovali výše systém se skládá z nespojitých struktur, které jsou odolné vůči tlaku a které se nacházejí uvnitř sítě o stálém napětí. O geodesic (Obrázek č. 7.b) mluvíme v případě struktury, která je stabilizována vnitřním triangulárním 39

uspořádáním. Takové uspořádání zároveň umožňuje zaujmout v porovnání ostatních tvarů vyjma koule maximální objem při minimálním povrchu (Scarr, 2010). Jak uvádí Levin (1995), pro biologické systémy ze všech tvarů mající triangulární uspořádání má icosahedron (Obrázek č. 8.a) hned několik výhod. Ze všech pravidelných mnohostěnů se nejvíce přibližuje kulovému tvaru a zároveň má plně triangulární strukturu (Obrázek 8.c), což mu dává maximální míru stability. Abychom získali z původního klasického mnohostěnu jeho uspořádání dle tensegrity, stačí doplnit šest vnitřních vzpěr a pevné hrany nahradit pružnými spojkami s trvalým napětím (Obrázek č. 8.b) (Fuller, Applewhite, 1975; Levin 1982). Obrázek č. 8: a) klasický icosahedron; b) icosahedron dle tensegrity; c) znázornění triangulárního uspořádání uvnitř dle tensegrity upraveného icosahedronu (převzato z Scarr, 2011) Takto tvořený icosahedron se stal z pohledu biotensegrity základní jednotkou jednotlivých biologických systémů. Tensegrity přináší organismu hned několik výhod. Především se jedná o schopnost vnitřní sebe-stabilizace, která umožňuje přenos vnějších sil skrze jeho strukturu. Umožňuje také určitou míru flexibility bez rizika poškození a zároveň schopnost okamžitě se vrátit do původního tvaru poté co hybná síla přestane působit. Všechny tyto vlastnosti dělají organismus vysoce efektivní, lehký a maximálně pevný či silný (Scarr, 2010). Vzhledem k organizaci mezibuněčné hmoty fasciální tkáně je třeba znát i principy tensegrity na úrovni buňky, kterou představil Ingber (2003a; 2003b). Cytoskeletální struktury mikrofilamenta a intermediární filamenta vytvářejí tenzní síly a tím celou síť o vnitřním napětí. Buňku stabilizují jednak uvnitř mikrotubuly, a dále také vnější adhezní síly mezibuněčného prostoru (Ingber, 2006). Obrázek č. 9 znázorňuje popisované uspořádání i při změně silového působení na buňku. Navíc mechanický podnět spouští řadu reakcí, které vedou také ke změně vnitřního uspořádání (viz dále mechanotransdukce) (Lindsay, Robertson, 2008). 40

Obrázek č. 9: Buněčné uspořádání dle tensegrity: a) vyrovnané síly tenzních a kompresních sil, b) převaha kompresních sil působících vně přes extracelulární matrix; ECM extracelulární matrix, MFs mikrofilamenta, MT mikrotubul, IFs intermediární filamenta, (převzato z Lindsay, Robertson, 2008) Pohyb Podle tradičního pohledu na mechaniku tkání je funkcí fascie umožnit pohyb díky schopnosti jednotlivých vrstev fascie po sobě klouzat (Lindsay, Robertson, 2008). Dělení tkáně na jednotlivé vrstvy již bylo probráno výše. Díky paralelně orientovanému uspořádání kolagenních vláken v superficiální vrstvě do samostatných listů mohou jednotlivé listy po sobě klouzat a zároveň se přizpůsobovat narůstající posuvné síle (Kawamata et al, 2003). Klouzavý pohyb hlubokých vrstev fascie (dělení dle Willarda a Stecca viz kapitola 5.3.1 Vrstvy fascie) usnadňuje plynulý a rychlý pohyb vyvolaný např. svalovou kontrakcí či umožňuje interorgánovou mobilitu (Wilson et al., 2001). Této schopnosti dosahuje fascie jednak paralelním anatomickým uspořádáním kolagenních a elastických vláken a dále přítomností kyseliny hyaluronové, která funguje jako lubrikant mezi vrstvami hluboké fascie a epimysia (Lindsay, Robertson, 2008). Nový, současný, pohled vychází z pozorování chování fasciální tkáně rastrovacím elektronovým mikroskopem. Ten odhaluje vzájemnou propojenost jednotlivých vrstev, které vytvářejí jednotné uspořádání ovšem s různou specializací. Pro zdůraznění vlivu na různorodost funkce je celý systém pojmenován jako multimicrovacuolar collagenous (dynamic) absorbing system (Guimberteau, 2012). Svým strukturálním principem tak v sobě obsahuje právě model biotensegrity. Přenos sil Aby svalová síla generovaná svalovými vlákny mohla vyvolat pohyb jednotlivých částí těla, musí působit vně svalu, kde vzniká, tedy musí být přenášena dál. V přímém kontaktu svalových vláken se nachází jednak šlacha nebo fascie. Budeme proto mluvit o myotendinózním a mf přenosu sil (Obrázek č. 10) (Huijing, 2012a). 41

Obrázek č. 10: Znázornění přenosu sil ze svalového vlákna a jeho mechanické působení na okolní struktury (převzato z Huijing, 2012a) Pokud budeme mluvit pouze o myotendinózním směru zátěže, dochází v jednom konkrétním svalovém vláknu k rovnoměrnému zatížení sériově zapojených sarkomer a pokud by všechny sarkomery měly stejné vlastnosti, byla by stejná i jejich délka (Huijing, 2012a). V případě, že zahrneme do odpovědi svalového vlákna i boční reakční síly mf přenosu sil, nebudou všechny sériově zapojené sarkomery v rovnoměrném zatížení, a tak se bude lišit i jejich délka (Huijing, 2012a). Za mf přenos sil nepovažujeme pouze vztah dvou sousedících svalových vláken, ale tím, že fasciální tkáň vytváří vzájemně pospojovanou síť, může se napětí přenášet uvnitř celé sítě. V rámci jednoho svalu mluvíme o intramuskulárním mf přenosu. Endomysium obalující svalová vlákna vytváří vnitřní strukturu, která připomíná plástev a řídí se tak zároveň principy tensegrity. Obdobně se formuje o úroveň výše perimysium, které v sobě zahrnuje svalové snopce. Epimysium, které celý sval obklopuje, zprostředkovává vazby svalu s okolím epimuskulární mf přenos. V případě jedné svalové skupiny synergických svalů se jedná o intermuskulární mf svalový přenos. Spojení svalu a ostatních okolních struktur (nervově-cévního svazku, mezisvalových sept svalových skupin, interoseální membrány, periostu či hluboké fascie) se nazývá extramuskulární mf přenos sil. Právě tyto síly mohou hrát roli ve stabilizaci kloubů, či přímo ovlivňovat mechaniku kostí a dalších svalů (Huijing, 2012b). Maas et al. (2005) ve své práci potvrzují, že intermuskulární přenos, ale zejména extramuskulární mf přenos významně ovlivňují vzájemné vztahy mezi svaly. Obrázek č. 11: Myofasciální přenos sil a jejich proximo distální diference v závislosti na směru tahu svalu (převzato z Huijing 2012b) 42

Právě epimuskulární mf vazby mají za následek rozdíl ve velikostech sil působících v místech začátku a úponu svalu, vytvářejí tedy proximo-distální diferenci (Obrázek č. 11) (Huijing, Baan, 2001). Svalem vytvořená síla se také může přenést díky mf síti na úponové místo jiného svalu (Rijkelijkhuizen et al., 2005). Vliv a funkci mf vazeb mezi dvěma svalovými skupinami přibližují další studie (Huijing, 2007; Huijing et al., 2007; Meijer et al., 2007, Rijkelijkhuizen et al., 2007). Vztahy jsou schematicky zobrazeny na Obrázku č. 12. Obrázek č. 12: Myofasciální přenos sil v rámci více svalových skupin (převzato z Huijing, 2012b) Mechanotransdukce Schopnost buňky převést mechanické podněty na biochemické a tím ovlivnit aktivitu jádra a dalších organel se nazývá mechanotransdukce (Ingber, 2006). Jednotlivé složky, které se do mechanotransdukce zapojují, probíhají od buněčné membrány přes cytoskelet buňky k jejímu jádru (blíže viz Příloha č. 4) (Wang et al., 2009). Jejich vzájemné uspořádání je založeno na principech tensegrity (Lindsay, Robertson, 2008). Podrobněji je přenos znázorněn v Příloze č. 5 a 6. Stimulací membránových (iontové kanály) a transmembránových receptorů (integriny a dystroglykanové komplexy), které zajišťují propojení intracelulárního a extracelulárního prostředí, se aktivují specifické enzymy a spouští se kaskáda chemických reakcí vedoucí k translokační a transkripční aktivitě jádra. Aktivací těchto receptorů v buňce svalového vlákna se zároveň zvyšuje exprese řady růstových faktorů, které mají vliv na velikost a růst svalových vláken (Jaspers et al., 2012). Mechanická zátěž se tak ukazuje, že je významným stimulem pro formování svalových vláken, a právě epimuskulární mf přenos sil se zdá jako zásadní pro regulaci formování svalu (Jaspers et al., 2012). 43

5.4.2 Fyziologické funkce Přestože se hlavní funkce fascií ovlivňující celkovou mechaniku těla odvíjí od společné vazby povrchové i hluboké fasciální vrstvy, mají obě vrstvy samostatně poměrně odlišné role. Metabolická funkce Povrchová fascie přechází do podkožní tukové vrstvy, a je s ní přímo spojována. Fasciální vrstva se tak podílí na metabolické aktivitě tukových buněk a na jejich endokrinním působení. Adipokiny dále modelují nejen metabolickou aktivitu, ale mohou ovlivňovat i další například imunitní a hemokoagulační reakce (Lindsay, Robertson, 2008). Hemodynamická Síť artérií a vén, stejně tak jako lymfatických cév, či celé seskupení nervověcévního svazku je obklopeno zejména hlubokou fasciální tkání, která podporuje svoji dynamikou krevní tok i tlak. Mechanismus svalové pumpy je přenášen na cévy právě prostřednictvím fascie (Lindsay, Robertson, 2008). Navíc vnitřní pulzní aktivita, která je pro fasciální tkáň charakteristická ve frekvenci 10 až 12 pulzů za minutu, podporuje obdobně žilní i lymfatický tok. Fascie mohou samozřejmě ovlivnit cévní popř. lymfatický systém také negativně. Při abnormálním nárůstu napětí tkáně mohou způsobit kompresi cév a oběh tím výrazně zpomalit či úplně zastavit (Paoletti, 2009). 5.5 Modely vysvětlující plasticitu fasciální tkáně Ošetření fasciální tkáně probíhá nejčastěji pomocí manuální terapie, během které terapeut vnímá změnu chování ošetřované tkáně. Ve fyzioterapii se pro tuto změnu zavedl pojem fenomén tání popisovaný zejména Lewitem (2003). Na chování fasciální tkáně a její odpověď na různé typy zátěží lze nahlížet ze dvou hlavních stran. V prvním případě hledáme fyzikální příčiny odezvy fasciální tkáně, kdy mluvíme o biofyzikálních, biomechanických nebo reologických modelech. Tyto modely vycházející z mechaniky kontinua řeší problematiku odezvy vždy pro nějaký případ zátěže, a proto mají velmi omezenou platnost použití. To je jeden z hlavních důvodů, proč doposud neposkytují přijatelná vysvětlení změny chováni fasciální tkáně. 44

V druhém případě nás problematika zajímá z hlediska řízení odezvy fasciální tkáně, pak máme na mysli neurofyziologické modely. Tyto modely zohledňují fakt, že se jedná o živou tkáň, mají širší oblast využití, a proto se v současné době výzkum zaměřil i tímto směrem. Nicméně nelze zapomenout, že neposkytují přímý kvantifikovaný popis tkáně z materiálového hlediska. 5.5.1 Biofyzikální modely Cílem biofyzikálních modelů je najít fyzikální nebo chemicko-fyzikální příčiny změny chování fasciální tkáně. Nejčastěji se setkáváme s dvěma teoriemi. 1) Tou první je teorie tixotropie. Z fyzikálního hlediska je tixotropie reologická vlastnost některých pseudoplastických a plastických systémů. Jakmile jsou podrobeny smykovému namáhání, jeví zpočátku zdánlivě vysokou viskozitu, která s časem postupně klesá. Je-li systém ponechán v klidu, původní struktury se opět obnovují a viskozita se asymptoticky blíží původní vysoké hodnotě (Bartovská, Šišková, 1992). Míková et al. (2008) tixotropií označují reologické vlastnosti tekutin, které v klidu nabývají polotuhé konzistence a pohybem, vibrací nebo teplem opět ztekucují (disperzní účinek). Zřetelné tixotropní vlastnosti jsou pozorovány u amorfní látky mezibuněčné hmoty (tzv. základní substance) díky zvýšené koncentraci kyseliny hyaluronové a glykosaminglykanů. Tyto molekuly vážou velké množství vody a kationtů a svými fyzikálně-chemickými vlastnostmi působí jako zásadní faktor změn viskoelastických vlastností. Pomocí této teorie vysvětlovala změnu chování fasciální tkáně během terapie Ida Rolf, zakladatelka tzv. rolfingu. Některé školy zaměřující se na mf ošetření u této myšlenky přetrvávají (Schleip, 2003a). Nicméně (Schleip, 2003b) poukazuje na fakt, že se zapomíná na oblast platnosti této teorie, a proto změny chování ve fasciální tkáni nemohou být vysvětleny pouze pomocí této teorie. Teorii napadá ve své práci i Ingraham (2013). Navíc je zde důležitým faktorem doba působení. Pomocí teorie tixotropie nelze vysvětlit krátkodobé změny tkáně, které terapeut na základě zkušeností palpačně cítí (Schleip, 2003a). 2) Druhá teorie je postavena na fyzikálním jevu, který nazýváme pizoelektrický jev. Jedná se o schopnost krystalu generovat elektrické napětí při jeho deformování. Nebo se jím vysvětluje opačná situace, kdy se krystal v elektrickém napětí deformuje (Lindsay, Robertson, 2008). Živé organismy a tkáně, a to včetně tkáně 45

fasciální, mají obvykle určitý typ elektrického náboje. Někteří autoři (Oschman, 2000, Athenstaedt, 1974) uvádí, že základní buňky pojivové tkáně, fibroblasty, jsou ke změnám elektrického náboje citlivé a zvyšují tím svoji aktivitu. Teorie pizoelektrického jevu je již známa v rámci novotvorby a paralelní resorpce kostní tkáně, a proto není úplně vyloučené, že se i zde může určitým způsobem uplatňovat a ovlivňovat aktivitu fibroblastů. Ingraham (2013) však porovnává stimul fyzické aktivity potřebný k novotvorbě a paralelní resorpci kostní tkáně vůči stimulu, který generuje manuální terapeut při práci s fasciální tkání. Uvádí, že cílená terapie ovlivňující fasciální tkáň nemůže být oproti vhodné fyzické zátěži dostatečným stimulem vyvolávající pizoelektrický jev ve tkáni. 5.5.2 Biomechanický model Fascie je složena převážně z fibroblastů a kolagenních vláken. Zastoupení elastických vláken a základní substance je znatelně menší. Uspořádání vláken se liší v závislosti na typu vaziva. Charakter uspořádání kolagenních vláken šlachy či vazu je výrazně paralelně orientován. Kolagenní svazky fascie případně aponeurózy jsou organizované do mnohovrstevných tenkých plátů, ve kterých převažuje opět paralelní uspořádání. Orientace vláken mezi jednotlivými vrstvami (směr vláken jedné a druhé vrstvy) je ovšem různorodá. Navíc mezi vrstvami existuje větší počet propojovacích vláken. Pod mikroskopem pozorujeme, že kolagenní vlákna mají lehce zvlněný charakter. Toto uspořádání koreluje s věkem. Čím mladší člověk je, tím více jsou na mikroskopické úrovni svazky zvlněné. Převaha kolagenních vláken ve fascii bude rozhodovat o biomechanických vlastnostech fascie. Obrázek č. 13 graficky znázorňuje vztah mezi velikostí zátěže a vzniklou deformací pro kolagenní vlákna (Lindsay, Robertson, 2008). V první fázi zatížení (oblast přechodu) dochází k napínání zvlněných kolagenních vláken (Janura, 2003). Tvar křivky je variabilní a závisí na vnitřní strukturální organizaci tkáně. Čím budou vlákna ve fascii uspořádána paralelněji a pravidelněji, tím kratší bude první fáze zatížení. Oblast přechodu je v mf terapii známá jako dosažení předpětí. Jemné mf techniky, které nejsou zaměřeny na prodloužení pojivové tkáně, ale odstranění bolesti se pohybují na hranici tohoto zatížení (Lindsay, Robertson, 2008). V druhé oblasti lineární závislosti je využívána elasticita materiálu s jeho pevností a tkáň 46

je zde fyziologicky zatěžována. Na konci lineární závislosti vznikají mikrotrhliny, které mohou přejít až v rupturu některých vláken, která jsou pod největším zatížením. Výsledkem je progresivní, poškození pojivové tkáně, které může při zvýšení zátěže vyústit až k přetržení (Janura, 2003). Vznik mikrotrhliny je spojen s permanentním prodloužením fasciální tkáně, narušením kolagenních vazeb, snížením koncentrace vody v daném místě, tvořením Trps, přítomností zánětu a opětovným tvořením a remodelací fasciální tkáně (Schleip, 2003a). Obrázek č. 13: Závislost mezi velikostí zátěže a mírou deformace kolagenních vláken (převzato z Lindsay, Robertson, 2008) Ačkoliv Lindsay, Robertson (2008) uvádějí, že se terapeut svým působením pohybuje v oblasti přechodu a mírně nad ním, Schleip (2003a) upozorňuje, že je důležité mít představu o tom, jak velkou silou anebo jak dlouho musí terapeut působit, aby dosáhl prodloužení kolagenních vláken pojivové tkáně. Pro lepší orientaci proto uvádíme výzkum Threlkelda (1992), jež zkoumal elasticitu pojivové tkáně v závislosti času vs. síly. Threlkeld zkoumal, kolik času nebo síly je potřeba, aby došlo ke stejnému permanentnímu prodloužení 18mm distální části iliotibiálního traktu. Výsledky studie ukazují, že k prodloužení dochází až po aplikaci síly okolo 657N (67kg) nebo po hodině času, kdy je tkáň postupně zatěžována. Ve studii se ovšem mluví o plastické deformaci, která je doprovázena nežádoucími strukturálními změnami, které mohou mít charakter poranění. Cílem terapeuta je ovšem dosáhnout strukturálních změn bez procesu vedoucího k poranění. 47

5.5.3 Reologické modely V literatuře se setkáváme i s vysvětlením změny chování fasciální tkáně pomocí creep efektu. Jedná se o dlouhodobou odezvu viskoelastických materiálů, za které se považují i tkáně a orgány, kdy se při aplikaci vnější síly kromě okamžité odezvy v průběhu času, při nezměněných podmínkách, projevuje pozvolný nárůst deformace, který nazýváme tečení neboli creep. Dochází k asymptotické deformaci materiálu až do okamžiku, kdy se deformace zastaví. Při napěťové relaxaci, což je druhý model dlouhodobé odezvy zátěže, dochází po počátečním nárůstu napětí k jeho poklesu při konstantní délce. V praxi to znamená, že pro zvýšení flexibility je více efektivní pomalejší provedení pohybové činnosti s následující výdrží při konstantním napětí (Janura, 2013). Creep efekt by tak byl lákavým vysvětlením změny chování fasciální tkáně během terapie. 5.5.4 Neurofyziologické modely - fascie jako komunikační orgán Změna chování fasciální tkáně na základě neurofyziologie je vysvětlována pomocí modelu zpětnovazebné somatosenzorické reflexní odpovědi. Pod pojmem somatosenzorika rozumíme všechny vjemy, které vznikají na základě podráždění smyslových senzorů těla (myšleno bez smyslových orgánů uložených v hlavě). Dílčími oblastmi jsou propriocepce, nocicepce a kožní (povrchová) citlivost (Silbernagl, Despopoulos, 2004). Zpětnovazebné somatosenzorické odpovědi fasciální tkáně se věnuje několik autorů (van der Wal, 2009; Bove et al., 2003; Graven-Nielsen et al., 2004). Schleip (2003a; 2003b) o tématu publikoval článek "Fascial plasticity - a new neurobilogical explanation", který měl dvě části a je stěžejní literaturou, která shrnuje stěžejní poznatky výzkumů směřujícím tímto směrem. Následující text je proto volným překladem zmíněných článků, doplněný o nové poznatky dalších studií. Jednou z klíčových studií, kterou Schleip (2003a) zmiňuje, je práce Cottinghama (1985), který popsal, že se v pojivové tkáni nacházejí Golgiho receptory. Cottingham rozlišoval, zda se nacházejí ve vazech a zde je nazýval Golgiho orgány nebo zda jsou přímo v kloubním pouzdře a na rozhraní šlachy a příslušného svalu - v takovém případě jim říkal Golgiho šlachová tělíska. Cottingham předpokládal, že receptory reagují na pomalé protažení svalu při technikách měkkých tkání nebo např. cvičení Hatha jógy, což zpětnovazebně sníží tonus vlastního svalu a vlastnosti pojivové tkáně přes 48

γ-motoneurony (autogenní inhibice). Nicméně už v roce 1992 jeho teorii vyvrátil Jami (1992), který jasně zdůraznil, že Golgiho šlachová tělíska jsou k fasciální tkáni uspořádána sériově a reagují velmi citlivě na kontrakci svalu, zatímco senzitivita k protažení svalu je významně menší. Schleip (2002a) nicméně poukazuje, že většina studií zkoumala funkci Golgiho šlachových tělísek na rozhraní šlachy a svalu, a proto není vyloučené, že se mohou podílet při přenosu informací během mf terapie. Další průlomovou studií byla histologická studie thorakolumbální fascie, která ve fascii objevila přítomnost mechanoreceptorů. Autoři (Yahia et al., 1992) popsali 3 druhy intrafasciálních mechanoreceptorů reagujících na mechanické podněty a převádějící mechanickou energii v aferentní nervové signály. První skupinou jsou Paciniho tělíska a menší tělíska, která se tvarem Paciniho tělískům podobají. Paciniho tělíska patří k největším intrafasciálním receptorům. Jejich velikost se pohybuje okolo 1-5 mm. Adaptují se velmi rychle a reagují na změny rychlosti tlakových změn, a jsou proto specializovaná jak na tlak, tak na vibrace (100-400 Hz). Druhou skupinou jsou Ruffiniho tělíska, která patří mezi pomalu se adaptující tlakové receptory, která mohou zaznamenat stimul až 5cm laterálně od jejich zakončení. Obě skupiny zmíněných mechanoreceptorů se řadí k II. skupině mechanoreceptorů. Frekvence akčního potenciálu Ruffiniho tělísek je tím vyšší, čím vyšší je tlak na kůži (hloubka vtlačení), přičemž intenzita dráždění je úměrná pouze tlakové intenzitě (Silbernagl, Despopoulos, 2004). Změna chování fasciální tkáně je tak vysvětlována jako výsledek stimulace mechanoreceptorů, kdy CNS zpětnovazebně změní napětí fasciální tkáně pomocí γ- eferentních motorických vláken působících na konkrétní svalová vlákna určité motorické jednotky (Obrázek č. 14) (Schleip, 2003a). Obrázek č. 14: Zpětnovazebné řízení napětí tkáně pomocí centrálního nervového systému (převzato z Schleip, 2003a) 49

Schleip (2003a) ovšem uvádí, že stimulace Ruffiniho tělísek ovlivní i aktivitu autonomního nervového systému - konkrétně sníží tonus sympatiku. S autonomním nervovým systémem souvisí i funkce třetí skupiny receptorů, do které jsou zahrnuty receptory III. a IV typu. Nejčastěji se jedná o volná nervová zakončení a kožní mechanoreceptory. Schleip (2003a) těmto receptorům říká intersticiální mf receptory a poukazuje na fakt, že i volná nervová zakončení jako mechanoreceptory působí. Intersticiální mf mechanoreceptory rozděluje na nízkoprahové a vysokoprahové tlakové receptory. Jejich funkci vyzdvihuje ze dvou důvodů. Prvním důvodem je organizace somatosensitivních nervových vláken. Poukazuje, že až 80% z celkového součtu informací přichází z aferentních myelinizovaných nebo nemyelinizovaných vláken (vlákna III a IV typu) těchto receptorů. Zatímco nervová vlákna I a II typu, která přenášejí informace ze svalových vřetének, Golgiho šlachových tělísek, Ruffiniho tělísek a Paciniho tělísek (receptory typu I. a II.), tvoří z celkového součtu informací pouze 20%. Druhým důvodem je jejich propojenost s autonomním nervovým systémem, kdy na základě výsledků studie (Coote, Perez-Gonzáles, 1970) uvádí, že stimulace volných nervových zakončení vede ke změnám svalového napětí, srdeční frekvence, krevního tlaku a frekvence dýchání. Toto tvrzení bylo potvrzeno i studiemi, které zkoumaly u lidí vliv mechanického tlaku v oblasti břicha a pánve na funkci autonomního nervového systému (Folkow et al., 1962, Koizumi et Brooks, 1972). Výsledky ukazují synchronní aktivitu EEG, zvýšenou aktivitu parasympatických vláken nervus vagus a snížení aktivity EMG. Obrázek č. 15: Intrafasciální cirkulační smyčka (převzato z Schleip, 2003b) Schleip (2003a) proto udává, že změna napětí fasciální tkáně může být výsledkem cílené stimulace mechanoreceptorů, kdy centrální nervový systém zpětnovazebně změní napětí fasciální tkáně pomocí γ-motorických vláken. A pomocí propojenosti intersticiálních myofasciálních receptorů a Rufiniho tělísek souvisejících s autonomním 50

nervovým systémem dojde ve fasciální tkáni k vasodilatačním změnám na úrovni arteriol a kapilár, ke změnám extravazace plasmy, což následně způsobí změnu viskoelastických vlastností základní substance pojivové tkáně (Obrázek č. 15). Schleip (2003b) tyto tři související změny označuje jako první zpětnovazebnou smyčku autonomního systému, kterou konkrétně nazývá intrafasciální cirkulační smyčka. Schleip (2003b) popisuje i další zpětnovazebné smyčky autonomního nervového systému. Jednou z nich je hypotalamická smyčka, která popisuje, že k aktivaci parasympatiku a změnám ve svalovém tonu může zpětnovazebně dojít díky stimulaci předních jader hypothalamu. Poslední zpětnovazebná smyčka autonomního nervového systému je spojena s přítomností buněk hladké svaloviny schopné kontrakce. První autoři, kteří prokázal přítomnost buněk hladké svaloviny ve fasciální tkáni (fascia cruris) byli Staubesand, Li (1996). Na základě histologické studie zároveň potvrdili bohaté intrafasciální cévní zásobení a nervové zásobení fasciální tkáně. Zároveň předpokládali, že nervová zakončení autonomního nervového systému mohou ovlivnit buňky hladké svaloviny, čímž mění napětí fasciální tkáně nezávisle na napětí svalu. Tuto zpětnovazebnou smyčku pojmenoval Schleip (2003b) jako fasciální kontraktilní smyčku. Navíc ho možná přítomnost buněk hladké svaloviny ve fasciální tkáni zaujala natolik, že se stala zájmem jeho výzkumu (Schleip et al., 2006), který přítomnost buněk hladké svaloviny ve fasciální tkáni podpořil. Jestliže doplníme nové poznatky do dřívějšího schématu, stane se kompletní ukázkou reakcí, které zprostředkovávají zpětnovazebnou somatosenzorickou odpověď fasciální tkáně (Obrázek č. 16). Obrázek č. 16: Celkové schéma znázorňující zpětnovazebnou somatosenzorickou odpověď na myofasciální manipulaci (převzato z Schleip, 2003b) 51

5.6 Ramenní pletenec 5.6.1 Anatomie ramenního pletence Ramenní pletenec představuje proximální oblast horní končetiny tvořící spojku mezi osovým orgánem a horní končetinou. Kosti, klouby a svaly ramenního pletence plní podpůrnou a zabezpečovací funkci hybnosti hrubé motoriky. Ramenní pletenec se skládá ze tří kostí: klíční kosti, lopatky a kosti pažní. Počet kloubů, který se funkčně podílí na pohybech ramenního pletence, bývá autory uváděn odlišně. Většina autorů (např. Oatis, 2009; Wilk et al, 2009) popisuje, že se ramenní pletenec skládá ze 4 kloubních spojů sternoklavikulárního, akromioklavikulárního, glenohumerálního a skapulothorakálního. Jiní autoři (např. Kapandji, 1982; Véle, 2006) k nim připojují ještě subdeltoidní spojení a Nobuhara (2003) přidává tzv. coracoclaviculární (C-C) mechanismus. Vzhledem k organizaci kloubních struktur inklinuje ramenní pletenec k přetížení a klade velké nároky na svalový korzet. Anatomicky se ke svalům ramenního pletence řadí svaly, které mají svůj začátek a konec na kostech příslušných kostí. Ke svalům ramene a lopatky řadíme: m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres major et minor a m. subscapularis. Z vývojového hlediska patří ke svalům proximální části horní končetiny svaly spinohumerální (m. trapezius, m. latissimus dorsi, mm. rhomboidei a m. levator scapulae) a thorakohumerální (m. pectoralis major et minor, m. subclavius, m. serratus anterior), které mají k pletenci ramennímu funkční souvislost. 5.6.2 Biotensegrity model ramenního pletence Levin (1997; 2005) jako první popsal odlišný pohled na funkci ramenního pletence založené na principu tensegrity. Vzhledem k tomu, že Myers (2009) z poznatků biotensegrity částečně vychází je nezbytné model blíže představit. Tento model umožňuje kompresní zatížení paže převést na axiální skelet prostřednictvím měkkých tkání (Scarr, 2010). Model je zároveň energeticky efektivnější, lépe rozkládá zatížení na jednotlivé struktury a může být součástí širší hierarchicky uspořádaného systému (Connelly, Back, 1998). 52

Obrázek č 17: a) tensegrity model kola uvnitř kola většího; b) prostorové znázornění tensegrity modelu ramenního pletence (převzato z http://www.biotensegrity.com/tensegrity_new_biomechanics.php) Lopatku přirovnává k modelu kola na bicyklu, kde střed a obvod kola je držen výpletem drátů o stálém předpětí (Obrázek 17.a). Takto tvořená samostatná jednotka si dokáže zachovávat svůj tvar a polohu a to bez vzniku pevné osy otáčení, systému pák, ohybu či torzních sil tedy principů newtonovské mechaniky. Lopatka má funkci středu kola, kdy je přenos sil na hrudník zajištěn svalovým a fasciálním spojením. Tensegrity model kloubu je vytvořen tuhými vzpěrami - kostmi, které jsou volně uloženy v napětím řízené síti měkkých tkání a jsou triangulárně uspořádány (Obrázek 17.b). Tento stabilní systém může změnit svoji polohu, pouze pokud se jedna část trojúhelníkovité soustavy zkrátí či prodlouží či dojde k posunu translokaci soustavy uvnitř soustavy nadřazenější. Napětí svalů a předpětí měkkých tkání je tak součástí tensegrity systému, kterým řídíme stabilitu a pohyblivost těla (Levin, 1997). Levin (1997) své tvrzení opírá o tensegrity principy, které umožňují maximální efektivnost přenosu sil při minimalizaci přetížení. Také poukazuje na anatomické faktory. Lopatka není svoji anatomií přizpůsobena přímému přenosu kompresních sil skrze žebra na páteř. Stejně tak žebra nejsou schopna zvládnout veliké silové zatížení při přenosu sil na páteř, a pokud by tomu schopná byla, výrazně by to ovlivnilo dýchání. Také tvar klíční kosti a sternoklavikulární skloubení neumožňuje významnější zatížení. Může se zdát, že glenohumerální kloub již svoji anatomickou strukturou může unést kompresní zátěž. Tím by ovšem jeho stabilita byla omezena pouze při působení sil v 90 vůči kloubu. Velká hlavice oproti menší jamce navíc nezaručuje plné krytí plochy a tím ideální rozklad sil. I pro velký rozsah pohybu v kloubu se svým chováním glenohumerální kloub jeví spíše jako univerzální (optimální) kloub užívaný v technických oborech (Kardanův kloub) (Příloha č. 7). Měkké tkáně, kloubní pouzdro, vazy a svaly glenohumerálního kloubu se tak chovají jako jeho spony (Levin, 1997). 53

Je nutné připustit, že Levin ve svém článku přináší pouze hypotézy a žádné bližší přímé důkazy nepředkládá. Opírá se o články Ingbera (viz kapitola 2 Současný stav bádání), který podrobněji popsal tensegrity model na buněčné úrovni a dále nepřímo prosazuje koncept subsystémů a systémů fungujících propojeně na všech úrovních. Nicméně neudává žádné konkrétní příklady fungování kostí, kloubů a mf struktur, které by alespoň na teoretické úrovni byli v souladu s principy biotensegrity a jeho hypotézy potvrzovaly. 5.6.3 Biomechanika ramenního pletence Změna polohy paže je přímým výsledkem složitého mechanismu, který musí fungovat přesným, koordinovaným způsobem a klouby v něm musí plnit svoji přesnou biomechanickou funkci. Ramenní pletenec obsahuje 4 pevné elementy (hrudní kost, klíční kost, lopatka, kost pažní), 3 kloubní vazby (articulatio sternoclavicularis, articulatio acromioclavicularis, articulatio glenohumeralis) +vazby se vztahem k hrudníku a lopatce (skapulothorakální a subdeltoidní spojení) a 16 svalů (Kolář et al., 2009; Wilk et al., 2009; Oatis, 2009). Nejpohyblivějším kloubem ramenního pletence je kloub glenohumerální. Jedná se o typický kulovitý volný kloub, který má 3 stupně volnosti a to dovoluje analytické pohyby kolem tří hlavních os ve třech rovinách. Transversální osa, ležící ve frontální rovině, vede pohyb do flexe (180 ) a extenze (45-50 ) prováděné v sagitální rovině. Předozadní osa, ležící v sagitální rovině, vede pohyb do abdukce (180 ) a addukce (30-45 ) prováděné ve frontální rovině. Longitudinální (podélná) osa, procházející osou humeru, vede pohyb do zevní a vnitřní rotace. Rozsah rotačních pohybů je závislý na stupni abdukce v ramenním kloubu. Jestliže je horní končetina u těla, je rozsah rotačních pohybů přibližně 60 do vnitřní a zevní rotace. Při funkčních pohybech probíhá pohyb v základních rovinách lidského těla výjimečně, a tak se spíše vztahuje k rovině lopatky (30 ). Tento model předpokládá, že rovina lopatky není pevným bodem, protože se během pohybu posouvá (Kapandji, 1982). To ve své práci popisuje i McClure et al. (2001), který pohyb lopatky na hrudníku zkoumal při abdukci paže v její rovině pomocí 3D kinematické analýzy. Lopatka dle jeho výsledků rotovala vzestupně (50 ), zevně (24 ), naklápěla se vzad (30 ). Nicméně vzájemnou biomechanickou souhru kloubů ramenního pletence popíšeme pro pohyb abdukce prováděný čistě ve 54

frontální rovině. Kapandji rozděluje abdukci na tři fáze: 0-90 -150-180, zatímco Véle uvádí fáze čtyři: 0-45 -90-150 -180 (Kapandji 1982; Véle, 2006). Pohyb vychází z glenohumerálního kloubu. Již od 30 abdukce se na pohybu podílí kloub skapulothorakální přičemž od 60 se stává plně aktivním a má přímý vztah ke kosti pažní. Vzájemný vztah humeru a lopatky je popisován jako skapulohumerální rytmus, kdy na každé 2 v glenohumerálním kloubu připadá 1 vzestupné rotace lopatky. První fáze abdukce končí přibližně v 90, kdy tuberculum majus humeri narazí na hranu jamku lopatky a kloub se uzavře. Ke zvýšení rozsahu pohybu dojde za přispění ostatních kloubů ramenního pletence. Díky zvětšující se vzestupné rotaci lopatky dojde k výhodnějšímu nastavení kloubní plochy jamky, na čemž se podílí i axiální rotace ve sternoklavikulárním a akromioklavikulárním kloubu (Kapandji, 1982). Rozsah vzestupné rotace skapulothorakálního kloubu během abdukce činí 60 zatímco rozsah elevace sternoklavikulárního skloubení je okolo 40. Sternoklavikulární kloub ale nevyužije plně svého možného rozsahu (55 ) a musí dojít k pohybu v akromioklavikulárním kloubu. Během vzestupné rotace lopatky dochází k natažení ligamentum conoideum upínajícího se na tuberculum conoideum. Tahem ligamenta začne vzestupně rotovat klíční kost, a díky jejímu esovitému zakřivení nedojde k vyčerpání rozsahu elevace ve sternoklavikulárním kloubu, ale k zapojení kloubu akromioklavikulárního (Oatis, 2009). Pohyb je omezen přibližně okolo 150, kdy je pro plný rozsah pohybu nezbytný pohyb obratlů a zapojení trupového svalstva (Kapandji, 1982; Véle, 2006). Ačkoliv jsou horní končetiny nejčastěji využívány jako uchopovací a manipulační orgán člověka, fylogeneticky se jedná a nosný kloub a i v dnešním životě se vyskytují situace, kdy je horní končetina zapojena zpět do její do opěrné funkce. Tím se mění vzájemný vztah segmentů, mezi kterými se pohyb odehrává. Při úchopu a manipulaci s předměty je běžný pohyb distálního segmentu vůči proximálnímu. Proximální segment je fixním bodem (punctum fixum) a distální segment (punctum mobile) se vůči němu pohybuje izolovaně. Synonymem pro takovou situaci je ve fyzioterapii používaný termín "otevřený kinematický řetězec". Pro pohyb proximálního segmentu vůči distálnímu se používá termín "uzavřený kinematický řetězec". Termín definuje situaci, kdy horní končetina plní opěrnou funkci, distální segment je fixován, přenese se na něj většinou váha těla a pohyb je možný pouze v součinnosti s pohyby v dalších pohybových segmentech (Kolář et al., 2009). 55

Tyto dva modely chování segmentů vůči sobě se objevují v rámci ontogenetického vývoje v souvislosti s vývojem recipročního vzoru opory a nákroku. U opěrných končetin probíhá pohyb jamky (proximální segment) vůči hlavici (distální segment), u nákročných je tomu opačně. U segmentů se mění i vliv síly působící na sval. U opěrné končetiny má svalová funkce antigravitační roli a tah svalů je směřován distálně. U nákroku je tomu opět obráceně (Kolář et al., 2009). 5.6.4 Topografické uspořádání fascií ramenního pletence Fasciální systém ramenního pletence je tvořen povrchovými a hlubokými fasciemi. Do jeho uspořádání se zrcadlí organizace povrchových a hlubokých fascií krku a trupu, a proto ho k textu přiřadíme. Při popisu fasciálního uspořádání se budeme držet obecného rozdělení popsaného v kapitole 5.3.1 Vrstvy fascie. Fascie krku a trupu: a) povrchový systém Fascia cervicalis superficialis začíná z kraniální fascie a je připojena k přednímu okraji jugulárního zářezu na sternu, přednímu povrchu manubria hrudní kosti, hornímu povrchu klíční kosti a zadnímu okraji spinae scapulae (Paoletti, 2009). Fascie do sebe zaujímá m. sternocleidomastoideus a m. trapezius, v jehož okolí se nazývá fascia nuchae (Čihák, Grim, 2001). Na fascia cervicalis superficialis kaudálně navazuje povrchová fascie trupu a fascie m. deltoideus. Fascie trupu se rozděluje na fascii hrudníku a fascii zádových svalů. Povrchová fascie trupu - fascia pectoralis superficalis- kryje přední a boční stěnu hrudní a zaujímá do sebe m. pectoralis major, čímž vytvoří svůj hluboký list. Na základě průběhu fasciálních vláken přechází povrchová fascie buď laterálně přes m. serratus anterior v povrchovou fascii zádovou nebo přes úponovou část m. pectoralis major do fascie podpažní jámy. Svým kaudálním průběhem se spojí s povrchovou fascii břišní, která kryje v celém rozsahu m. obliquus externus abdominis a upíná se na crista iliaca, na spina iliaca anterior superior, na lig. inguinale a na linea alba (Čihák, Grim, 2001). Fascia pectoralis superficialis je kraniálně silná okolo 151μm a svoji šířku zvyšuje kraniokaudálním směrem. V prsní oblasti její šířka dosahuje hodnot okolo 578 μm (Stecco, Stecco, 2012) Povrchová zádová fascie pokrývá povrch zad, ve většině svého rozsahu se překrývá s hlubokými fasciemi povrchových zádových svalů. Její součást -fascia superficialis dorsi- tvoří 56

povrchový list thorakolumbální fascie, který je současně aponeurotickým začátkem m. latissimus dorsi spojující pánev a horní končetiny. Povrchový list zádové fascie se skládá z propojených šikmých, příčných a vertikálních vláken, které mají souvislost s dalšími četnými ligamenty (např. ligametum sacrotuberale). Uspořádání vláken naznačuje, jak je tato oblast vystavena působením extrémních sil (Paoletti, 2009). b) hluboký systém fascií Svrchnější fascii trupu tvoří fascia clavicopectoralis, která začíná na klíční kosti. Mezi ní a hlubokým listem povrchové prsní fascie se nachází část volné pojivové tkáně, která pomáhá, aby se vrstvy pohybovaly nezávisle na sobě (Stecco, Stecco, 2012). Fascia clavicopectoralis sestupuje kaudálně od klíční kosti, kde během svého průběhu zaujímá m. subclavius. Zde se topograficky rozděluje na dvě části. Horní část směřuje k processus coracoideus, kde je ve spojení s lymfatickými a nervovými svazky. Spodní část pokračuje v kaudálním průběhu, obklopuje m. pectoralis minor a později se jednou ze svých částí připojí zpět do povrchové hrudní fascie. Mediálně se připojuje na žeberní chrupavky prvních dvou žeber a fascii mezižeberních svalů. Někdy se za součást fascie považuje ligamentum costocoracoideum. Laterálně směřuje do podpažní jámy, kde tvoří její přední stěnu. Nejhlubší hrudní fascií je fascia endothoracica, která je pokračováním hlubokého systému krčních fascií, kdy se vzájemně spojí střední (lamina praetrachealis fasciae cervicalis) a hluboká krční fascie (lamina praevertebraliis fasciae cervicalis). Fascie svým průběhem lemuje vnitřní povrch hrudního koše, čímž poskytuje pleuře možnost připojit se na hrudník. Kraniálně kryje fascie pleurální kupole a připojuje se k periostu prvního žebra, kde se schází s krční fascií a vpředu se připojuje k pochvě arteria subclavia. Kaudálně fascie kryje bránici, ke které se připojuje a prostřednictvím které se šíří dolů na břišní stěnu do fascia transversalis. Fascia transversalis je tenká vazivová vrstva, lemující zevnitř m. transversus abodiminis a všechny ostatní do dutiny břišní přivrácené svaly. Fascie má proto různé části - brániční, lumbální, transversální a iliacký (kryje m. iliopsoas). Její dolní část je spojena s orgány malé pánve a pokračuje z ní fascie vystýlající dno pánevní (Paoletti, 2009; Čihák a Grim, 2001). Ze systému fascií na zádech je nezbytné přesně znát průběh thorakolumbální fascie. Thorakolumbální fascie je tvořena dvěma listy, které mezi sebe v bederní krajině uzavírají hluboké svalstvo zádové. Povrchový list tvoří spodní část fascie a začíná od hřebenu kosti kyčelní, os sacrum a processi spinossi L2-S2. Hluboký list je tuhá aponeurotická blána, která ve frontální rovině rozděluje epaxiální (komplex hlubokého 57

zádového svalstva) a hypaxiální svalstvo (m. quadratus lumborum). Hluboký list se připojuje k posledním žebrům, na processi costrarii bederních obratlů a na zadní okraj crista iliaca. Laterálně, na zevním okraji hlubokého svalstva spolu oba dva listy splývají a z tohoto spojení pak začíná m. transversus abdominis (Marieb, Mallatt, 2005; Čihák, Grim, 2001) Fascie ramenního pletence: a) povrchový systém Povrchový fasciální systém ramenního pletence je přímým pokračováním povrchové krční fascie. Zároveň artikuluje s povrchovými fasciemi hrudníku a zad. Povrchová hrudní fascie přechází na horní končetinu přes místo zvané trigonum deltoidopectorale do fascie m.deltoideus, která se upíná na akromion, klíční kost, na hřeben lopatky a dále pokračuje na paži jako fascia brachii (Paoletti, 2009). b) hluboký systém Hluboký fasciální systém ramenního pletence je tvořen fasciemi, které obklopují ramenní a lopatkové svaly společně s fasciemi, které obklopují svaly spinohumerální a thorakohumerální. Organizaci fascií je důležité znát v rámci axily, což je trojhranný prostor, který uzavírá stěna hrudníku společně s pletencem horní končetiny (Obrázek č. 18). Podpažní jáma má tvar pyramidové konstrukce, která poskytuje ramennímu pletenci stabilitu. Pyramida je vytvořena mezi kostí pažní, klíční a lopatkou a mf strukturami vztahujícími se k těmto kostem. Základna pyramidy je tvořena axilární fascií, zatímco vrcholem pyramidy je ramenní kloub. Mediální stěnu tvoří fascie m. serratus anterior, přední stěnu fascia clavipectoralis a zadní stěnu tvoří fascie m. subscapularis (Čihák, Grim, 2001). Přední a zadní stěna je spojena dvěma fasciálními membránami hluboké axilární fascie. Vnější membrána - fascie superficialis- se šíří z dolního okraje m. pectoralis major do dolního okraje m. latissimus dorsi a m. teres major. Hluboká membrána má podobu čtyřhranného listu, který svým průběhem ovlivňuje mnoho struktur ramenního pletence. Vpředu se svým vnějším okrajem připojuje k povrchu dlouhé šlachy m. biceps brachii. Poté probíhá skrz celou axilu, připojuje se na axilární hranu lopatky, kde se setkává s fasciemi m. supraspinatus a m. infraspinatus, které nejsou primárně částí pyramidové konstrukce. Součástí fascie obalující m. supraspinatus je i m. teres minor. Dorzálně se axilární fascie dostává do kontaktu s fascií m. latissimus dorsi a m. teres major. Dolní hrana hluboké membrány se 58

spojuje s fascií m. serratus anterior. Důležitým převodním místem obou fasciálních systémů je ligamentum suspensorium, který v axilu propojuje hluboký a povrchový fasciální systém ramenního pletence (Stecco, Stecco, 2012; Paoletti, 2009). Obrázek č. 18: Topografické uspořádání fascií v oblasti axily a) pohled zhora; b) boční pohled (převzato z Čihák, Grim, 2001; Paoletti, 2009) 5.6.5 Fasciální řetězce ramenního pletence ve spojitosti s horní končetinou Následující kapitola představí konkrétní řetězce. Znovu upozorňujeme, že pouze autor Paoletti (2009) se drží původní terminologie fasciálního zřetězení, zatímco Myers (2009) a Stecco (2004) hovoří o myofasciálních řetězcích. Vzhledem k tomu, že kapitoly jsou volným předkladem kapitol monografií autorů, jsou citace uvedeny pouze tam, kdy poprvé zmiňujeme autorovo jméno a kde text zaměřující se na autorovo dílo končí. Fasciální zřetězení dle Paolettiho Paoletti (2009) udává jako příklad 2 základní fasciální řetězce na přední straně paže: laterální a mediální (Obrázek č. 19). Laterální řetězec pracuje na horních končetinách nejvíce a vyžaduje nejčastější osteopatickou intervenci. 1) Mediální řetězec Mediální řetězec začíná na ruce, sleduje anteromediální hranu svalů až na mediální epikondyl humeru. Zde tvoří převodové body na lokti, kdy může být část energie přenesena do laterálního řetězce šikmými vlákny aponeurózy m. biceps brachii. 59

Dále řetězec sleduje mediální intermuskulární septum a poté se šíří přes fascia coracobrachialis. Na akromionu a klíční kosti tvoří další převodové body a končí na anterolaterální straně lebky pomocí fascia cervicalis superficialis a přes aponeurózu m. scalenus posterior. 2) Laterální řetězec Začíná na zápěstí a pokračuje buď anteromediálním okrajem fascie podél radia nebo naopak posterolaterálním okrajem té samé fascie. Na laterálním epikondylu lokte tvoří převodové body. Dále svým průběhem sleduje intermuskulární septa a v deltoideálním "V" může pokračovat ve dvou směrech. Anteromediální cestou se přes mediální část fascia deltoidea dostává k fascia pectoralis a poté sleduje tutéž cestu jako vnitřní řetězec. Druhou možností je posterolaterální cesta, kdy jde přes laterální okraj fascia deltoidea a vytváří převodové body na spina scapulae, kde se setkává se zadním šikmým řetězcem, s kterým přichází na bazi lební (Paoletti, 2009). Obrázek č. 19: Mediální a laterální řetězec dle Paolettiho (převzato z Paoletti, 2009) Fasciální zřetězení dle Myerse Myers (2009) rozlišuje 4 odlišné mf dráhy, které začínají na páteři nebo kostěných částech hrudníku a probíhají skrz celou horní končetinu. Podle místa průběhu je dělí na dráhy přední a zadní, podle hloubky průběhu mluví o povrchových a hlubokých drahách. Dráhy ve svém horním průběhu rozdělují paži a předloktí na 4 kvadranty. V oblasti ruky kvadrantové rozdělení vymizí. Poměrové zastoupení mf struktur se v jejich průběhu mění v závislosti na anatomickém uspořádání kloubů horní končetiny a funkci 60

kloubů horní končetiny. Obecně lze říci, že povrchové dráhy jsou v oblasti ramenního pletence tvořeny spíše svaly, v oblasti paže fasciálními strukturami, muskulárně v oblasti předloktí a v oblasti ruky opět spíše fasciálně, protože zde svaly předloktí tvoří vazivové šlachy. U hlubokých drah je situace spíše opačná. Průběh mf drah skrz celou horní končetinu je zobrazen v Příloze č. 8 a 9. 1) Přední hluboká linie Jestliže člověk upaží horní končetinu, tak aby olecranon směřoval k zemi a dlaně přímo vpřed, propojuje přední hluboká linie struktury od hrudníku až po palec. Její funkce se liší v závislosti na tom, zda horní končetiny vůči hrudníku pracují v otevřeném nebo uzavřeném kinematickém řetězci. Jestliže horní končetiny pracují v uzavřeném kinematickém řetězci (např. pozice prkna v józe) zamezuje aktivita linie bočním pohybům trupu do strany. Při pohybech, kdy pracují horní končetiny vůči trupu v otevřeném kinematickém řetězci, ovlivňuje linie polohu celé horní končetiny a také úchop ruky. Nicméně k optimálnímu mf přenosu sil dojde jen tehdy, kdy bude paže min v 90 flexi nebo abdukci. Klíčové struktury patřící do přední hluboké linie a její průběh jsou zobrazeny na Obrázku č. 20. Obrázek č. 20: Přední hluboká linie (převzato z Myers, 2009) Začátek přední hluboké linie je totožný s umístěním m. pectoralis minor a fascia clavicopectoralis, která ho obklopuje. Podstatným převodním místem této linie je processus coracoideus, kde se fascia clavicopectoralis setkává s fasciemi krátké hlavy m. biceps humerus a m. coracobrachialis. Fascie m. biceps brachii končí jako jeho šlacha na tuberositas radii. Ačkoliv je m. biceps brachii jediným svalem, který do linie Myers přímo zahrnuje, mohou funkci linie ovlivňovat i m. coracobrachialis společně s 61

m.brachialis patřící do předního osteofasciálního prostoru paže. Dalšími svaly, které se k linii vztahují, jsou m. supinator a m. pronator teres, který svým průběhem tvoří "V" a končí společně na laterální straně radia, k jehož periostu se připojují. Processus styloideus radii je poslední strukturou radia přiřazující se k linii. Dalšími kostěnými strukturami jsou os scaphoideum, os trapezium, palec a svaly thenaru. 2) Povrchová přední linie Povrchová přední linie překrývá svým začátkem hlubokou přední linii a poté probíhá skrz mediální část paže k ruce, kde se zanořuje do všech prstů. Povrchová přední linie funkčně kontroluje pozici horní končetiny a to zejména při pohybech, kde se kombinuje addukce paže a extenze. Svoji úlohu hraje i při úchopové funkci horní končetiny. Klíčové struktury zahrnuté do povrchové přední linie a její průběh jsou zobrazeny na Obrázku č. 21. Obrázek č. 21: Povrchová přední linie (převzato z Myers, 2009) Začátek linie je spojen s kostěnými strukturami, na kterých začíná m. pectoralis major, který je považován za nejdůležitější sval linie. Svým průběhem se upíná na crista tuberculi majoris humeri. V těsné blízkosti jeho úponu se upíná i m. latissimus dorsi, který autor i s jeho místy začátků do linie přiřazuje. V těsné blízkosti průběhu m. latissimus dorsi probíhá m. teres major, který do linie přímo nepatří, ale mezi všemi dráhami funguje jako spojka. Fasciální spojkou k mediálnímu epiondylu je mediální intermuskulární septum, které odděluje z mediální strany m. triceps brachii od m. brachialis anterior a oběma poskytuje místo pro inzerci. Ke svalům přiřazujícím se k linii patří přední skupina předloketních svalů, které jsou uloženy ve čtyřech vrstvách a platí za pronátory předloktí a flexory lokte, zápěstí a prstů. 62

3) Hluboká zadní linie paže Hluboká zadní linie paže probíhá od hrudní páteře skrz zadní část paže do malíkové hrany ruky. Funkcí linie je společně s hlubokou přední linií regulovat pohyb horní končetiny, zamezit laterálnímu vybočení trupu v pozicích na čtyřech a poskytnout stabilitu paže od malíčku až k zádům. Začátek linie je shodný se začátky svalů (mm. rhomboidei, m. levator scapulae), od kterých linie začíná M. rhomboidei jsou rozepjaty jako tenká vrstva od trnů krční a horní hrudní páteře v úrovni C6-Th4 a směřují na mediální hranu lopatky. Odtud linie pokračuje na fascii m.infraspinatus a m. teres minor, která přechází přes kloubní pouzdro a upíná se na tuberculum majus humeru. M. levator scapulae začíná na výběžcích obratlů C1-C4 a směřuje na horní úhel lopatky, kde se stýká s částí m. rhomboideus major a kde fascie svalu přechází na fascii m. supraspinatus. Linie tedy zahrnuje přímo 3 ze 4 svalů rotátorové manžety. Přiřazení m. subscapularis neodpovídá pravidlům, která se k tvorbě linií vztahují, nicméně funkčně nelze m. subscapularis od ostatních svalů rotátorové manžety oddělovat, a proto autor sval do linie zahrnuje. Při přechodu svalů rotátorové manžety na m. triceps brachii, který je další součástí linie, se opět mění směr dráhy a je patrné, že k mf přenosu bude optimálně docházet při poloze paže okolo 90. M. triceps brachii končí na olecranonu, kde zezadu vysílá rozšíření pro zesílení fascie předloktí. Fascia antebrachialis je pevně spojena se zadní hranou ulny a prochází až k zápěstí k processus styloideus ulnae, kde se spojuje s vazy drobných kloubů ruky na její malíkové hraně. Linie zahrnuje svaly hypothenaru. Klíčové struktury zahrnuté do hluboké zadní linie a její průběh jsou zobrazeny na Obrázku č. 22. Obrázek č. 22: Hluboká zadní linie paže (převzato z Myers, 2009) 63

4) povrchová zadní linie Povrchová zadní linie spojuje mf struktury od páteře až ke konečkům prstů na dorzu ruky. Linie kontroluje abdukční pohyby paže společně s pohyby, které se odehrávají za tělem. Působí jako protihráč povrchové přední linie. Prvním svalem patřícím k povrchové zadní linie je m. trapezius, který navazuje na m. deltoideus. Myers zdůrazňuje propojení obou svalů. Svalová vlákna m. trapezius rozděluje podle průběhu na okcipitální, krční a hrudní. Okcipitální sestupná vlákna mají spojitost s přední části m. deltoideus. Krční horizontální vlákna navazují na střední část m. deltoideus. Hrudní vzestupná vlákna navazují na zadní část m. deltoideus. Oba svaly tvoří v rámci linie jednu funkční jednotku, která končí na tuberculum deltoideum. Se zadní hranou šlachy m. deltoideus se dostává do spojené laterální intermuskulární septum, které rozděluje flexory a extenzory paže a inzeruje podél zevní hrany kosti pažní až k laterálnímu epikondylu. Ke svalům vztahujícím se funkčně k linii patří laterální a dorzální skupina svalů předloktí, které jsou tvořeny extenzory a supinátory lokte, zápěstí a prstů. Klíčové struktury zahrnuté do povrchové zadní linie a její průběh jsou zobrazeny na Obrázku č. 23. Obrázek č. 23: Povrchová zadní linie (převzato z Myers, 2009) 5) spoje mezi dráhami Uspořádání mf drah rozhodně není dogmatické a je třeba zmínit, pomocí kterých mf struktur se dráhy vzájemně kříží a komunikují. 64

m. biceps brachii: Krátká hlava m. biceps brachii přiřazující se k přední hluboké linii začíná na processus coracoideus. Šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii začíná na tuberculum supraglenoidale lopatky, kde se dostává do styku s m. supraspinatus a tím pádem komunikuje se zadní hlubokou linií. M. biceps brachii spojuje i přední hlubokou linii s povrchovou přes vedlejší úpon zvaný aponeurosis musculi bicipitis brachii, který je v kontaktu s přední skupinou předloketních svalů. Společné propojení drah nastává např. v situaci, kdy v ruce držíme těžkou tašku pomocí aktivity flexorů ruky (povrchová přední linie). Zátěž se ovšem nepřenáší pouze na mediální epikondyl a zbytek svalů povrchové přední linie, ale přenese se přes aponeurosis m. biceps brachii na přední hlubokou linii a dále skrz dlouhou hlavu m. biceps brachii na hlubokou zadní linii. Tím je zabezpečen optimální rozmístění zátěže. m. deltoideus: Propojuje dvě dráhy na místě, kde se setkává s m. brachialis. Jestliže na chvíli zapomeneme na standardní průběh povrchové zadní linie od m. deltoideus k laterální septu, tak se skrz kontakt m. deltoideus a m.brachialis propojí povrchová a hluboká přední linie. m. teres major: který je fasciálně propojený s m. latissimus dorsi a patří do povrchové přední linie, má souvislost se svaly rotátorové manžety, a proto skrz něj může dojít k propojení s hlubokou zadní linií (Myers, 2009). Fasciální zřetězení dle Stecca Stecco (2004) rozděluje horní končetinu na 5 jednotlivých pohybových segmentů. Ramenní pletenec obsahuje 2 pohybové segmenty: lopatku společně s klíční kostí (sc) a kost pažní (hu). Dalšími pohybovými segmenty horní končetiny jsou loket (cu), zápěstí (ca) a prsty, kdy palec nese označení (po) a zbylé čtyři prsty (di). Na horní končetiny se nachází 30 mf jednotek, které se spojují do 6ti mf sekvencí. Konečnou funkční jednotkou jsou 4 mf spirální řetězce, které vznikají sloučením mf sekvencí. V rámci mf spirálních řetězců dochází k sloučení více mf jednotek, která vytvářejí nová centra koordinace. Cílem práce není popsat všechny mf jednotky, sekvence a spirální řetězce horní končetiny, ale představit u každé z nich jejich obecnou charakteristiku a poté organizaci ukázat na jednom konkrétním příkladu. Z tohoto důvodu popíšeme mf jednotky a sekvence vztahující se k pohybům odehrávajících se v sagitální rovině a spirální řetězce, které vzniknou jejich spojením. 65

1) myofasciální jednotky Na horní končetině rozlišuje autor 6 mf jednotek, které se jednotlivě vztahují k pohybům příslušného kloubu v jedné ze tří rovin. K jedné rovině patří 2 mf jednotky, které zabezpečují vůči sobě opačný pohyb. U každé mf jednotky je popsán jednokloubový a dvoukloubový sval vztahující se k mf jednotce a místo, kde se nachází centrum koordinace. Myofasciální jednotky zabezpečující pohyby v předozadní rovině jsou znázorněny v Tabulce č. 5 a Obrázku č. 24 a 25. Stejně jako Myers (2009), tak i Stecco zmiňuje u mf jednotek na horní končetině rozdílné poměrové zastoupení mf tkáně. Mf jednotky zabezpečující převážně fázický silový pohyb horní končetiny (např. flexe v lokti) obsahují objemově větší množství svalových vláken oproti mf jednotkám, které provádějí rozsahově malý pohyb (lateromediální pohyb lokte) a jejich funkce je spíše stabilizační. Tabulka č. 5: Přehled myofasciálních jednotek pro předozadní pohyb horní končetiny (podle Stecca, 2004) Pohybový segment Lopatka + klíční kost (SC) Kost pažní (HU) Pohyby v sagitální rovině Ante (AN) Retro (RE) m. pectoralis minor mm. rhomboidei m. pectoralis major m. trapezius pod processus coracoideus nad bříškem svalu m.coracobrachilais, m. deltoideus klavikulární část m. pectoralis major, m. biceps brachii nad svalovým bříškem m. rhomboideius minor m. teres major, zadní část m. deltoideus m. latissimus dorzi, dlouhá hlava m. triceps brachii na rozhraní m. deltoideus a m. pectoralis major nad svalovým bříškem m. teres major Loket (CU) m. brachialis laterální a mediální hlava m. triceps brachii m. biceps brachii dlouhá hlava m. triceps brachii laterálně od svalového bříška m. biceps brachii v místě úponu m. deltoideus mezi dlouhou a laterální hlavou m. triceps brachii Obrázek č. 24: Myofasciální jednotky horní končetiny pro pohyb vpřed (Stecco, 2004) 66

Pohybový segment Zápěstí (CA) Pohyby v sagitální rovině Ante(AN) m. flexor pollicis longus Retro (RE) m. extensor carpi ulnaris začínající na ulně m. flexor carpi radialis m. extensor carpi ulnaris a m. extensor digitorum začínající na humeru nad m. flexor pollicis longus, laterálně od m. flexor carpi radialis nad svalovým bříškem m. extensor carpi ulnaris, kde se setkávají vlákna jdoucí od ulny a humeru Prsty (DI) + palec (PO) m. flexor et abductor pollicis brevis m. flexor pollicis longus proximální část svalů thenaru m. abductor digiti minimi m. extensor digiti minimi baze V. metacarpu Obrázek č. 25: Myofasciální jednotky horní končetiny pro pohyb vzad (Stecco, 2004) 2) myofasciální sekvence - Ante pohyb Ante pohyb horní končetiny vpřed (Obrázek č. 26.a) v otevřeném kinematickém řetězci je popisován od distálních mf jednotek. Pohyb palce vpřed je prováděn za účasti m. flexor pollicis longus et brevis, m. opponens pollicis et m. abductor pollicis brevis. Vlákna těchto svalů se vztahují k retinaculum flexorum, od kterého některé ze svalů začínají. Retinaculum flexorum navíc zesiluje přední část antebrachiální fascie, a proto pohyb palce vyvolá určitou změnu napětí jeho předního listu, čímž se síly přenesou pomocí m. flexor carpi radialis až k aponeurosis m. bicipitis brachii. Protažení aponeurózy m. biceps brachii aktivuje v lokti příslušnou mf jednotku a také přenese změnu napětí do tenké fasciální vrstvy, která odděluje m. biceps brachii od m. brachialis. Zřetězení mf jednotek pokračuje pomocí fasciálních spojů k vláknům m. pectoralis major a m. deltoideus. Fascie pokrývající klavikulární část m. pectoralis major navazuje na krční fascii, která obaluje m. sternocleidomastoideus, čímž se propojí pohyb hlavy a horní končetiny. 67

- Retro pohyb Retro pohyb horní končetiny (Obrázek č. 26.b) v otevřeném kinematickém řetězci je popisován od distálních mf jednotek. První mf jednotka se vztahuje k pohybu malíku. Nejedná se o jeho čistou extenzi, ale do pohybu je kromě m. extensor digiti minimi zavzatý i m. abductor digiti minimi. Na ni navazuje mf jednotka zápěstí, kde je hlavním svalem m. extensor carpi ulnaris a m. extensor digitorum. Svaly se anatomicky řadí k povrchové vrstvě dorzální skupiny předloktí a souvisejí se zadním listem předloketní fascie, která je od sebe vzájemně odděluje. Zadní část předloketní fascie zesiluje m. triceps brachii, díky kterému dojde k přenosu sil až k laterálnímu septu ramene, kde se s ním spojuje šlacha m. deltoideus a dochází k dalšímu přenosu přes fascii m. infraspinatus, m. latissimus dorsi a m. teres major až na fascii m. trapezius a mm. rhomboidei. Obrázek č. 26 Myofasciální sekvence zabezpečující předo (a) zadní (b) pohyb horní končetiny (Stecco, 2004) 3) myofasciální spirální řetězce - Ante - latero - digiti spirální řetězec Tento mf spirální řetězec s novými centry koordinace (Tabulka č. 6) začíná na ulnární části retinaculum flexorum. Jeho koaktivace s druhým spirálním řetězcem (antemedio-pollex) zabezpečuje pohybové schéma úchopu. Aktivita svalů hypothenaru se 68

přes retinaculum flexorum přenese na radiální stranu předloktí, odkud spirálovitě přechází zápěstí na dorzální stranu přes retinaculum extensorum. Zde aktivita pokračuje přes m. extensor carpi ulnaris a spirála pokračuje přes aponeurózu m. biceps brachii k zadní části m. deltoideus a k mediální hraně lopatky (Obrázek č. 27). Tabulka č. 6: Myofasciální spirální řetězec horní končetiny AN-LA-DI (podle Stecca, 2004) Název a zkratka společné mf jednotky Ante - latero digiti (AN-LA-DI) Retro - medio carpus (RE-ME-CA) Ante - latero cubitus (AN-LA-CU) Retro - medio humerus (RE-ME-HU) Retro - medio scapula (RE-ME-SC) Umístění společného centra koordinace V místě, kde se setkávají šlachy m. flexor digitorum superficialis et profundus Proximálně od retinaculum extensorum nad šlachou m. extensor digitorum, kde se sbíhá aktivita m. extensor carpi ulnaris (medio) a m. extensor digitorum Laterální část loketní jamky, kde se vektorově sbíhají m. brachioradialis (latero), m. biceps et brachialis (ante) a m. pronator teres (intra) Ve fossa infraspinata, kde se schází extensory, adduktory a svaly rotátorové manžety humeru U úponu m. rhomboideus minor (retro), a kde se připojují horizontální vlákna m. trapezius na lopatku Obrázek č. 27: Myofasciální spirální řetězec horní končetiny (Stecco, 2004) - Retro - medio - digiti spirální řetězec Retro - medio - digiti spirální řetězec se svými centry koordinace (Tabulka č. 7) začíná na ulnární části dorzální strany zápěstí a přes retinaculum extensorum přechází na radiální část zápěstí. Odtud přechází přes fascii flexorů k mediálnímu epikondylu kosti pažní a obtáčí se okolo lokte dorzálním směrem. Zde je zadní část předloketní fascie posílena fascií m. triceps brachii. Přes fascii laterální hlavy m. triceps brachii, která vzniká z laterálního septa brachiální fascie, se tah přenese až k m. deltoideus. Přes jeho laterální a přední část vláken pokračuje spirální řetězec na klíční kost k úponu m. trapezius (Obrázek č. 28). 69

Spirální řetězec od klíční kosti navazuje na dva rozdílné spirální řetězce. Buď stoupá kraniálně ke společnému centru koordinace lopatky a později se slučuje s ipsilaterálními společnými koordinačními centry spirálního řetězce hlavy. Nebo se po fasciích m. trapezius spojuje s antagonistickými centry koordinace na dorzální straně paže (Stecco, 2004). Tabulka č. 7: Myofasciální spirální řetězec horní končetiny RE-ME-DI (podle Stecca, 2004) Název a zkratka společné mf jednotky Retro- medio digiti (RE-ME-DI) Ante - latero carpus (AN-LA-CA) Retro - medio cubitus (RE-ME-CU) Ante - latero humerus (AN-LA-HU) Umístění společného centra koordinace V místě nad karpálními kostmi, kde se setkávají šlachy m. extensor digitorum a m. extensor digiti minimi Nad retinaculum flexorum v místě šlachy m. flexor pollicis longus Mediálně od úponu m. triceps brachii na olecranon V blízkosti úponu m. deltoideus anteriorním a mediálním směrem Ante - latero scapula (AN-LA-SC) Nad zevním koncem klíční kosti v blízkosti úponu m. trapezius Obrázek č. 28: Myofasciální spirální řetěžec horní končetiny (Stecco, 2004) Srovnání fasciálních řetězců Srovnáním fasciálních řetězců se zabývali Stecco et al. (2009). Autoři si všimli vzájemné podobnosti akupunkturních meridiánů a mf řetězců dle Myerse a Stecca na přední straně paže (Obrázek č. 29), a proto se rozhodl pomocí pitvy potvrdit jejich anatomickou kontinuitu. Na přední straně paže probíhají 3 akupunkturní jinové meridiány pro plíce, osrdečník a srdce, 2 linie popisované Myersem (2009) a mf jednotky zajišťující pohyb vpřed, dovnitř a k tělu dle Stecca (2004). Dle obrázku je zřejmé, že meridián plic, hluboká linie paže a mf sekvence pohybu vpřed se topograficky překrývají. Stecco et al. (2009) proto zkoumali mf spojení, která by spojitost potvrzovala. Pitva probíhala na 15ti tělech a zkoumanou částí byl pletenec ramenní s ostatními částmi horní končetiny. Záměrem bylo sledovat směr kolagenních vláken, souvislost každého svalu s jeho příslušnou fascií, kontinuitu svalových vláken s 70

jinou fascií a propojenost fascií navzájem. U určitých klíčových svalů bylo zatáhnuto za svalové bříško, aby byl vidět přenos sil k fasciím. Výsledky studie ukázaly, že fascie klavikulární části m. pectoralis major se rozpíná úsekem dlouhým 3,6 cm do anteriorní části fascia brachialis. Kostální část fascie m. pectoralis major tvoří spojení o délce 6,8 cm s mediální částí antebrachiální fascie. Fascie m. biceps brachii tvoří dva spoje. Prvním je aponeurosis m. bicipitis brachii o šířce 1,9cm a výšce 4,7 cm. Druhý spoj je méně evidentní, probíhá longitudinálně a jeho délka je 4,5 cm. Fascie svalu m. palmaris longus má určité spojení se svaly thenaru o délce 1,6 cm. Závěr studie zní, že pitva prokázala anatomickou souvislost zvolených meridiánových drah a mf řetězců jen částečně a zkoumání vzájemné propojenosti konceptů by se mělo stát vedle klinických studií dalším předmětem zájmu výzkumů. Obrázek 29 (A) 3 jinové akupunkturní meridiány horní končetiny (B) Povrchová přední linie horní končetiny dle Myerse. (C) Hluboká přední linie horní končetiny dle Myerse (D) Pohybová sekvence horní končetiny vpřed dle Stecca (převzato z Stecco et al., 2009) 71

6 DISKUZE Cílem práce bylo uceleně předložit současné poznatky vztahující se k fasciálnímu zřetězení v kontextu s položenými vědeckými otázkami. Pro lepší přehlednost v textu jsme dali přednost možnosti vyjádřit se ke každé vědecké otázce v diskuzi samostatně. 1. Jaké koncepty zaměřující se na fasciální zřetězení existují, je pomocí studií potvrzen jejich efekt terapie? Fasciální systém prostupuje kontinuálně celým tělem od lebky až po nohy a tvoří několik vrstev, které se dle některých autorů organizují do (Myers, 2009; Paoletti 2009; Stecco 2004) fasciálních či mf řetězců. I přesto, že autoři shodně uvádějí, že vycházejí ze znalostí embryologie a topografické anatomie, rozdělení a průběh řetězců se v jejich pracích liší. Paolettiho (2009) se oproti dvěma autorům (Myers, 2009; Stecco, 2004) jako jediný drží termínu fasciální zřetězení a jeho práce je nejméně propracovaná. Jedním z důvodů, může být, že cílem jeho monografie nebylo detailně popsat fasciální zřetězení, ale obsáhnout celou problematiku fasciální tkáně. Autor ve své knize popisuje jen základní řetězce a neudává, zda se jedná o jeho myšlenky nebo řetězce převzal od jiného autora. I proto zřejmě neexistuje jediný výzkum, který by ověřoval efekt terapie zaměřující se na ošetření jakéhokoliv z popsaných řetězců dle Paolettiho. Naopak publikace Myerse (2009) a Stecca (2004) představují detailní popis jejich konceptů a fasciálního zřetězení. Myers tvrdí, že koncept "Anatomy Trains" propojuje anatomické a funkční souvislosti s principy tensegrity. Nicméně v publikaci chybí konkrétní ukázka toho, jak přesně se principy tensegrity do jeho práce odráží, a tak se Myers pohybuje spíše v hypotetické rovině, kdy v jedné kapitole principy tensegrity shrne, ale dále se jimi nezabývá. Myers přiznává, že jeho koncept mf řetězců není dostatečně podložený výzkumem. Je otázkou, proč tomu tak je, když první publikace jeho knihy vyšla už v roce 2001 a popularita konceptu v zahraničí stoupá. Sám autor publikuje články do různých časopisů, nejedná se ovšem o klinické studie, ale články popisující buď všeobecné principy konceptu, nebo určité mf řetězce. Jediné výzkumy, jejichž předmětem zájmu je koncept "Anatomy Trains" jsou práce zabývající se spojitostí mf meridiánů s akupunkturními meridiány (Dorsher, 2009; Cho et al., 2005). Studie Dorshera (2009) byla pilotní studií a přišla se závěrem, že meridiány východní medicíny používané v akupunktuře souvisí s Myersovým pojetím mf drah. Druhá studie propojila 72

koncept "Anatomy Trains " s akupunkturou tak, že u pacientů trpících bolestmi ramene byly akupunkturní jehly aplikovány do jedné z Myersových linií, která má podobný průběh jako dráha tlustého střeva ovlivňující i funkci ramenního pletence. Autoři tento způsob léčby nazývají mf meridiánová stimulace a jednalo se vůbec o první studii, která hodnotí efekt tohoto způsobu léčby. Již tento fakt je určitou limitací studie. Autoři předpokládají, že snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu u pacientů došlo na základě změny napětí ve fasciálním řetězci a zlepšení průchodnosti životní síly "čchi". Nicméně neuvádějí jakýkoliv mechanismus, jakým si změnu napětí vysvětlují. Další limitací studie je malý počet probandů, nepřítomnost kontrolní skupiny a krátká délka léčby. Vzhledem ke zmíněným skutečnostem proto nelze studii zařadit mezi studie, které by věrohodně potvrdily léčebný účinek konceptu "Anatomy Trains". Koncept "Fascial Manipulation" je dalším, který se zaobírá mf zřetězením. Stecco (2004) se ve svém konceptu opírá o poznatky z embryologie, fylogeneze a neurofyziologie. Na rozdíl od Myerse (2009) nezmiňuje Stecco principy tensegrity. Stecco (2007) je také autorem pitevních studií, pomocí kterých se snaží podpořit jeho teorie fasciálního zřetězení. V jeho publikaci je patrné, že se své myšlenky snaží podpořit konkrétní citací jiných odborných textů. Léčebným efektem konceptu "Fascial Manipulation" se zaobíraly tři studie (Day et al., 2009; Pedrelli et al., 2009; Ćosić et al., 2013), které přinesly pozitivní výsledky. Dvě studie hodnotily intenzitu bolesti před a po léčbě pomocí konceptu "Fascial Manipulation". Výborné výsledky publikují autoři, kteří se zaobírali léčebným efektem u pacientů s prepatelárním syndromem (Pedrelli et al., 2009). Již po první terapii se hodnoty intenzity bolesti výrazně snížily z průměrné hodnoty (škála VAS) 67,8/100 na 25,6/100 a i při kontrole uskutečněné po 1 měsíce ve většině případů bolest zůstala na stejné hodnotě nebo se zlepšila. Okamžitý výsledek terapie zdůvodňují autoři mechanismem, kdy se po uvolnění napětí změní tlak na nociceptory v podobě volných nervových zakončení, které fascie obsahuje. Přetrvávající efekt terapie vysvětlují tím, že došlo ke změně viskoelastických vlastností základní substance, kterou si fascie uchovala, čímž došlo ke změně koordinace v kolenním kloubu. Nicméně přesný mechanismus možný za změnu ve viskoelastických vlastnostech nepopisují (tixotropie, pizoelektrický jev). Snížení bolesti o 57% uvádějí i výsledky studie sledující bolest u 28 pacientů s bolestmi ramene, kteří podstoupili 3 terapie (Day et al., 2009). Oproti výsledkům po třech terapiích, se intenzita bolesti při kontrolním tříměsíčním vyšetření opět lehce zvýšila, nicméně výsledky byly významně 73

nižší než před započetím terapie. Mechanismus účinku uvádějí podobný jako Pedrelli et al. (2009), ale změnu ve viskoelastických vlastnostech fascie zdůvodňují pomocí modelu tixotropie, což už je dnes překonaný model. Jedna studie se zaobírala efektem terapie na držení těla u žáků 6. a 7. třídy s nestrukturální hyperkyfózou (Ćosić et al., 2013). Při hodnocení výsledků je nezbytné zmínit, že studie se zúčastnilo pouze 17 děti, které podstoupily rozdílný počet terapií (2-4) a hodnoty, které byly vybrány jako hodnotící parametr terapie nebyly měřeny pomocí přístrojového statického vyšetření. Zároveň studie neobsahovala kontrolní skupinu. I přes limitaci studie jsou výsledky pozitivní, a to zejména vzhledem ke kontrolním výsledkům, které byly odebrány 7 měsíců od ukončení poslední terapie, kdy výsledky dosahovaly stejných nebo dokonce lepších hodnot. Autoři si výsledky vysvětlují tím, že stanovili správně místo, které se zdálo být příčinou problému, ošetřili zde mf jednotky, čímž změnili její vlastnosti, což se promítlo do koordinace pohybu určitého pohybového segmentu a celkového držení těla díky aktivitě mf sekvencí a spirálních řetězců. Autoři také spekulují, jestli příznivé výsledky nejsou ovlivněny nízkým věkem probandů. Respektive, zda by dosáhly stejných výsledků u dospělých pacientů, jejichž kvalita pojivové tkáně se bude oproti žákům 6. a 7. třídy výrazně lišit. 2. Pomocí jakých mechanismů je vysvětlován myofasciální přenos síly a dle jakých modelů odpovídá fasciální tkáň na terapii? Podle tradičního pohledu na mechaniku tkání je základní myšlenkou, že fascie se vůči sobě pohybují klouzavým pohybem, a pokud je tato mechanika porušena, dochází k omezení pohybu, který může být příčinou další zřetězené patologie (Lindsay, Robertson, 2008). Posunlivost jednotlivých vrstev fascie zajišťuje jednak uspořádání kolagenních vláken, ale také přítomnost kyseliny hyaluronové jako základního lubrikantu. Nicméně na základě pozorování fasciální tkáně elektronovým mikroskopem se ukazuje, že vrstvy jsou navzájem propojené a neklouzají po sobě odděleně, jak se doposud myslelo (Paoletti, 2009). Spíše tvoří jeden systém, v rámci kterého jsou vytvořené malé vazivové spoje, které příslušné fascie spojují, a proto pohyb jedné vrstvy bude ovlivňovat druhou (Guimberteau, 2012). Tato informace by mohla být i jedním z mechanismů, který by vysvětloval, proč se případný patologický proces šíří v rámci celého osteofasciálního septa. Také by informace podporovala myšlenku mf přenosu sil, kdy se napětí ze svalové kontrakce může přenášet do okolní sítě fasciální tkáně (Huijing, 2012a). Klíčovou strukturou pro tento přenos je epimysium 74

(epimuskulární mf přenos), které zprostředkovává díky jeho hlubším vrstvám intermuskulární mf přenos a díky spojení s ostatními okolními strukturami extramuskulární mf přenos (Huijing, 2012b). Mechanismy mf přenosu se zabývají různí autoři (Huijing, 2007; Huijing et al., 2007; Meijer et al., 2007; Rijkelijkhuizen et al., 2007; Maas et al., 2005), kteří podmínky mf přenosu zkoumají nejčastěji za podmínek in vivo, čímž se snaží přiblížit reálným podmínkám chování živé tkáně. Nicméně v sobě testování in vivo zahrnuje příliš mnoho faktorů, které mohou znesnadňovat interpretaci výsledků, což je limitací studií. Další limitací studií je, že rozlišujeme několik druhů svalové kontrakce (izometrická, koncentrická, excentrická) a směr tahu svalových vláken se v běžném životě liší. Autoři se k těmto situacím zatím ve větší míře nevyjadřují. Ošetření fasciální tkáně probíhá pomocí speciálních mf technik, kdy během terapie specialista vnímá změnu chování ošetřené tkáně. Ve fyzioterapii je pro tento termín zavedený pojem fenomén tání (Lewit, 2003). V oboru biomechaniky se tento pojem nepoužívá. Na chování fasciální tkáně a její odpověď na různé typy zátěže můžeme nahlížet ze dvou hlavních stran. Buď nás zajímají fyzikální příčiny odezvy na základě biofyzikálních, biomechanických, reologických modelů, nebo nás odezva zajímá z hlediska jejího řízení na základě neurofyziologických modelů. Vzhledem k tomu, že základní substance mezibuněčné hmoty má zřetelné tixotropní vlastnosti se změna chování fasciální tkáně během terapie v dřívějších letech vysvětlovala nejčastěji pomocí fyzikálního jevu zvaný tixotropie (Míková et al., 2008). Nicméně již z histologického hlediska je toto tvrzení diskutabilní, protože jak poukazuje Ingraham (2013), fasciální tkáň je složená především z kolagenních vláken a poměr mezibuněčné hmoty je menší. Proti teorii tixotropie se vymezuje i Schleip (2003a). Poukazuje zejména na to, že z biofyzikálního hlediska není změna reologických vlastností trvalá a viskozita látky se po čase vrací k původním hodnotám, což rozhodně nepatří k záměrům cílené terapie. Zajímavé je, že i přes množství informací, které hovoří proti této teorii, se jí někteří autoři publikovaných článků drží (Pedrelli et al., 2009). Schleip (2003a) má výhrady i k teorii založení na pizoelektrickém jevu, a to zejména proto, že v návaznosti na fasciální tkáň není jasné, zda jsou fibroblasty doopravdy citlivé ke změnám elektrického náboje, a zda-li to pro ně je stimul k novotvorbě, jak tvrdí Oschman (2000). I v případě, že by tomu tak bylo, je nepravděpodobné, že by tento mechanismus mohl za změnu chování fasciální tkáně ze 75

dvou hlavních důvodů. Tím prvním je faktor času, kdy proces nemůže být tak rychlý, aby vysvětloval někdy okamžité změny v chování fasciální tkáně (Schleip, 2003a). Ke druhému se vyjadřuje Ingraham (2013), který se zamýšlel nad intenzitou stimulu vyvíjejícím terapeutem vůči intenzitě stimulu vyvolanou fyzickou aktivitou důležitou k novotvorbě a paralelní resorpci kostní tkáně. Vysvětlovat změny chování fasciální tkáně během terapie pomocí biofyzikálních jevů (tixotropie, pizoelektrický jev) je také sporné vzhledem k faktoru času. Podobně je tomu i u biomechanického modelu, pomocí kterého můžeme zajisté dobře sledovat vztah mezi velikostí zátěže a vzniklou deformací pro kolagenní vlákna, ale změny chování ve fasciální tkáni jím plně vysvětlit nelze zejména proto, že terapeut pracuje minimální silou a změny cítí často během krátkého okamžiku. Proto se Schleip (2003b) přiklání k názoru, že změna v chování je výsledkem zpětnovazebné somatosenzorické reflexní odpověď a z fyzikálních příčin se přiklání k teorii creep efektu, kdy upozorňuje na fakt, že téct mohou látky i v případě, kdy své viskoelastické vlastnosti nemění. Schleipova teorie somatosenzorické reflexní odpovědi je odvážná, nicméně autor své myšlenky velmi dobře zdůvodňuje. Navíc je třeba zohlednit fakt, že Schleip není pouze vědcem, ale má letité zkušenosti jako manuální terapeut. 3. Jaké fasciální řetězce rozlišují autoři na ramenním pletenci v návaznosti na celou horní končetinu a na jakých principech jsou vysvětleny? Paoletti (2009) popisuje na přední straně paže laterální a mediální fasciální řetězec. Na dorzální straně paže neuvádí řetězce žádné. Myers (2009) rozlišuje 4 odlišné mf dráhy, které probíhají skrz celou horní končetinu a rozdělují ji na 4 kvadranty. Podle místa průběhu dělí mf řetězce na dráhy přední a zadní a podle hloubky průběhu na povrchové a hluboké. Organizace drah musí splňovat určité principy. Dráhy musí procházet tělem konzistentně a bez přerušení. Fascie jednotlivých svalů by měly být uložené ve stejné hloubce a přímo na sebe navazovat, směr by měly měnit pozvolna, tak aby byl přenos sil co nejoptimálnější. Nicméně právě poslední pravidlo je v průběhu všech myofasciálních linií horní končetiny porušeno. Proč tomu tak je, Myers nekomentuje. Jedním z vysvětlení by mohl být způsob, jakým vývojem horní končetina prošla ve fylogenezi. Dříve plnila funkci nosné končetiny, zatímco v současné době slouží jako manipulační orgán člověka. Porušení pravidla si ukážeme na příkladu hluboká přední linie, kdy se v průběhu dráhy významně mění její směr v místě, kdy fascie m. pectoralis minor přechází do fascie m. biceps brachialis. Tato změna směru se 76

bude zrcadlit do zapojení řetězce při různých pohybových situací. K nejoptimálnějšímu zapojení mf řetězce do pohybu dojde tehdy, kdy bude paže nejméně v 90 flexi nebo abdukci (podání tenisty, volejbalová smeč). Při pohybových aktivitách, kdy je paže svěšená podél těla (např. pohyb horních končetin při chůzi) bude zapojení myofasciálního řetězce o poznání menší oproti situacím, kdy bude poloha horní končetiny nad horizontálou. Je také nezbytné rozlišovat, zda se pohybové segmenty horní končetiny vůči sobě pohybují v otevřeném nebo uzavřeném kinematickém řetězci. Myers sice např. u přední hluboké linie zmiňuje, že se její funkce liší v závislosti na tom, v jakém kinematickém řetězci se bude pohybovat, ale podrobněji se k tématu nevyjadřuje. K dalšímu porušení obecných principů dojde při popisu hluboké zadní linie paže, kdy Myers k linii přiřazuje m. subscapularis, který neleží ve stejné hloubce s ostatními svaly, ale říká, že ho funkčně nelze od ostatních svalů rotátorové manžety oddělovat. S jeho tvrzením můžeme souhlasit i na základě topografického uspořádání fascií ramenního pletence, kdy fascie a svaly rotátorové manžety propojuje hluboká fascie podpažní jámy, a proto se jedná o funkční jednotku, kterou by fasciálně byla chyba oddělovat. Obecným principem, kterým je Myers ovlivněn je tensegrity. O funkci ramenního pletence z pohledu tensegrity píše Levin (1997). Lopatku přirovnávána k modelu kola na bicyklu, kde střed kola je držen výpletem drátů o stálém předpětí a kde je přenos sil na hrudník zajištěn svalovým a fasciálním spojením. Levin (1997) ve své publikaci neudává žádné konkrétní příklady fungování kostí, kloubů a mf struktur na úrovni ramenního pletence, které by jeho hypotézy posunuly do praxe, a tak se není co divit, že i Myersově knize nenajdeme žádné přímé srovnání. Je ovšem zajímavé, proč alespoň na začátku kapitoly čtenáři nepředstavuje Levinův model, který je znám, a nesnaží se na jeho práci stavět. Stecco rozděluje horní končetinu na 5 jednotlivých segmentů, přičemž ramenní pletence obsahuje 2pohybové segmenty (lopatku s klíční kostí a kost pažní). Pohyb a koordinaci celé horní končetiny zajišťuje 30 myofasciálních jednotek, které se spojují do 6ti mf sekvencí a 4 mf spirálních řetězců. Každá mf jednotka iniciuje jeden z 6ti analytických pohybů. Poněkud složitá se může zdát terminologie, s kterou autor pracuje. Nicméně autor na začátku publikace základy terminologie vysvětluje a uvádí konkrétní příklady použití. Je důležité, aby čtenář s terminologií uměl pracovat, protože každá mf jednotka, sekvence a spirální řetězec má své označení vyjádřené zkratkou. Mf jednotkou nahrazuje Stecco motorickou jednotku. Uvádí, že vzhledem k 77

myotendinóznímu a mf přenosu sil nelze fascii z motorické funkce vynechávat. Jeho tvrzení potvrzují informace o epimuskulárnímu typu mf přenosu (Huijing, 2012a). K zařazení fascie do základní motorické jednotky nasvědčuje i přítomnost mnoha receptorů ve fascii a skutečnost, že hlavní proprioreceptory (svalová vřeténka a Golgiho šlachová tělíska) mají souvislost s endomysiem, perymisem a epimysiem, což znamená, že pokud se svalové vlákno aktivuje, bude to mít odezvu i ve fasciální tkáni. Do propriocepce jsou přímo zařazeny i intrafasciální receptory (Paciniho tělíska, Ruffiniho tělíska, kožní mechanoreceptory), zatímco intersticiální myofasciální receptory a Ruffiniho tělíska jsou spojené s funkcí autonomního nervového systému: konkrétně do vasodilatačních změn na úrovni arteriol a kapilár. Uvnitř každé mf jednotky rozlišuje Stecco centrum koordinace a centrum percepce. Centrum koordinace popisuje Stecco jako místo, kde se setkávají silové vektory při optimálním koordinovaném pohybu. Jako centrum percepce se označuje místo, kde proband pociťuje nejčastěji bolest. Velmi zajímavé je autorovo tvrzení, že jestliže chce terapeut odstranit bolest, měl by ošetřit místo, kde se nachází centrum koordinace a ne místo percepce. Centrum koordinace se často nachází v místech, kde se objevují trigger points nebo akupunkturní bod určité meridiánové dráhy východní medicíny. Z postupného funkčního členění konceptu, jde vidět, že se Stecco v porovnání s Myersem (2009) drží klasického pojetí funkční kineziologie, kterou svými poznatky doplňuje, a tak je více pravděpodobné, že se čtenářovi koncept opravdu zalíbí a zapadne do informací, které z klasické funkční kineziologie má. Nicméně i přes opravdu znamenitou teoretickou propracovanost konceptu, si kladu otázku, nakolik je možné informace přenést do praxe. 4. Existuje podobnost mezi fasciálními řetězci odlišných konceptů, které se vztahují k horní končetině? Vzhledem k tomu, že autoři (Myers, 2009; Paoletti 2009; Stecco 2004) shodně uvádějí, že vycházejí ze znalostí embryologie a topografické anatomie, je zřejmé, že si fasciální řetězce budou svým průběhem podobné. Stecco (2007) viděl největší podobnost mezi jím popisovanou mf sekvencí pohybu vpřed, hlubokou linií paže popisovanou Myersem a meridiánem plic. Studie sledovala u 15ti kadaverů směr kolagenních vláken jednotlivých fascií, spojitost každého svalu s jeho fascií a vzájemnou kontinuitu fascií navzájem. Na základě propojenosti fascií se svalovým aparátem se předpokládá, že kontrakce svalu vyvolá napětí ve fascii, skrz kterou je o svalové kontrakci informován zřetězený sval (Huijing, 2012a). Jestliže tuto hypotézu 78

vztáhneme na flexní pohyb paže, kdy se kost pažní a loket ohýbají, znamenalo by to, že klavikulární část m. pectoralis major přenese napětí do přední části pažní fascie k m. biceps brachii, na základě jehož kontrakce se zvýší napětí na přední část předloketní fascie. Tato hypotéza byla na základě pitvy anatomicky podložena, jelikož fascie m. pectoralis major se propojuje s pažní fascií úsekem dlouhým 3,6 cm. Stejně tak fascie m. biceps brachii tvoří dle výsledků studie dva spoje jdoucí do předloketní fascie. Prvním je aponeurosis m. bicipitis brachii o šířce 1,9 cm a délce 4,7 cm. Druhý spoj probíhá longitudinálně a jeho délka je 4,5 cm. Dalším evidentním spojem bylo propojení fascie m. palmaris longus se svaly thenaru o délce 1,6 cm. K uveřejněným výsledkům pitvy se nejvíce vztahuje popis mf sekvence zabezpečující pohyb vpřed dle Stecca (2004). Jedinou odchylkou je, že Stecco popisuje přenos napětí od zápěstí k m. biceps brachii přes m. flexor carpi radialis, zatímco výsledky pitevní studie mluví o m. palmaris longus. Vzhledem k tomu, že svaly probíhají ve stejném předním osteofasciálním prostoru předloktí se z pohledu topografické anatomie nejedná o velkou odchylku. Myers (2009) do přední hluboké linie namísto m. pectoralis major přiřazuje m. pectoralis minor, který obaluje fascia clavicopectoralis. Fascia clavicopectoralis se dle autora setkává s fasciemi krátké hlavy m. biceps humerus a m. coracobrachialis. Ačkoliv Myers tento myofasciální spoj uvádí jako jeden z nejjasnějších, studie ho nepotvrdila a dle topografické anatomie fascia clavicopectoralis směřuje buď do podpažní jámy, nebo do povrchové hrudní fascie. Další rozpor s anatomickou studií (Stecco, 2007) je průběh linie na předloktí, kdy Myers do linie zařazuje m. pronator teres, ale m. palmaris longus společně s ostatními flexory zařazuje do povrchové linie paže. Na základě výsledků studie je patrné, že nelze do jisté míry souhlasit se vzájemnou podobností mf řetězců. Je ovšem otázkou, proč se řetězce vůči sobě liší, když autoři vycházejí ze stejných základů. Bylo by rozhodně dobré téma zpracovat podrobněji, nadále zkoumat pomocí pitvy mf kontinuitu a výsledky porovnávat s doposud publikovanými mf řetězci. Pro posouzení objektivnosti článku by bylo vhodné, aby autorem pitevních studií nebyl jeden z autorů doposud uvedených konceptů. 79

7 ZÁVĚR Podstatou práce bylo uceleně předložit poznatky vztahující se k fasciálnímu zřetězení a uvést konkrétní příklad v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu. Vzhledem k stanoveným úkolům práce můžeme říci, že se podařilo shrnout základní poznatky vztahující se k fasciální tkáni. Práce na začátku vymezuje pojem fasciální tkáň z pohledu zahraniční literatury, z které převážně cituje. Okrajově se věnuje embryologii a histologii fasciální tkáně. Práce předkládá ucelený přehled uspořádání fasciální tkáně v lidském těle, a to nejen z hlediska jejího rozvrstvení, ale také vzhledem k jejímu uspořádání ke svalové a kostní tkáni. Speciální kapitola je věnována zejména mechanickým funkcím fasciální tkáně, kde je představen systém tensegrity a předloženy informace vztahující se k myofasciálnímu přenosu sil. Ačkoliv by se tato část práce dala zpracovat podrobněji, nezabíhá do detailů, čímž splňuje vytyčené úkoly práce. Nicméně je třeba říci, že je kapitola zajímavým tématem a zasloužila by si více pozornosti v některé z dalších prací. Dále práce rekapituluje modely, pomocí kterých se vysvětlují změny chování fasciální tkáně během terapie. Domníváme, že každý terapeut ovlivňující fasciální tkáň by měl mít základní přehled o mechanismech, jakými fasciální tkáň reaguje na zátěž. A to jak z pohledu, kdy se hledají fyzikální příčinu odezvy fasciální tkáně, tak z pohledu, kdy se na ni díváme z hlediska jejího řízení - tedy provázanosti s centrálním nervovým systém díky zpětnovazebné somatosenzorické odpovědi. Na základě myšlenky, že fasciální tkáň tvoří řetězce, jsme představili práci tří autorů (Paoletti, 2009; Myers, 2009; Stecco, 2004), kteří se problematice věnují. Paoletti jako jediný hovoří pouze o fasciálních řetězcích, autoři Myers a Stecco chápou fasciální a svalovou tkáň jako funkční jednotku, a proto se v textu hovoří o řetězcích myofasciálních. U konceptů "Fascial Manipulation" Luigiho Stecca a "Anatomy Trains" Thomase Myerse jsou popsány obecné principy, podle kterých autoři myofasciální řetězce tvořili. Na základě jedné ze stanovených vědeckých otázek nemůžeme ani u jednoho z konceptů stanovit, že je dostatečně podložen jeho léčebný efekt. Z prvotních klinických studií věnujících se sledováním léčebného účinku konceptu "Fascial Manipulation" však můžeme říci, že se po absolvovaných terapií podařilo snížit intenzitu bolesti u bolestivých stavů na dorzální straně ramenního pletence a u 80

prepatelárního syndromu kolenního kloubu. Léčebný efekt terapie navíc přetrval nejméně jeden měsíc od poslední terapie při kontrolním vyšetření. Speciální kapitola byla věnována ramennímu pletenci. Konkrétně zde byla popsána topografická anatomie fasciálního systému. Do vzájemného kontrastu byl postaven model klasického pojetí funkční kineziologie ramenního pletence s modelem popisujícím ramenní pletenec na základě principů tensegrity. Další část představovala konkrétní ukázku fasciálního a myofasciálního zřetězení v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu. Paoletti rozlišuje na ventrální straně horní končetiny laterální a mediální fasciální řetězec. Myers popisuje dvě hluboké myofasciální linie a dvě povrchové myofasciální linie. Stecco rozděluje horní končetinu na 5 jednotlivých pohybových segmentů, které jsou řízeny pomocí 30ti myofasciálních jednotek. Myofasciální jednotky se slučují do 6ti myofasciálních sekvencí a konečnou jednotkou jsou 4 myofasciální řetězce. Dalším předmětem zájmu bylo mezi sebou fasciální řetězce porovnat a zjistit, zda mezi nimi existuje určitá podobnost. Této problematice se věnovala jen jedna studie, která prokázala anatomickou souvislost zvolených myofasciálních řetězců na přední straně paže jen částečně. Proto nelze vyvodit jasné závěry. Fasciální tkáň je tématem, kterému se v zahraniční literatuře dostává stále více pozornosti a to jak na straně manuálních terapeutů, tak na straně vědců. Do České republiky tento trend v takové míře zatím nedorazil, ale je jen otázkou času, kdy se tak stane a uslyšíme např. o fasciálním a myofasciálním zřetězení více. Naše práce je příkladem toho, že by terapeutům mělo zůstat na mysli, že téma fasciálního a myofasciálního zřetězení je sice atraktivní, ale zatím se pohybuje spíše v hranicích filosofie a hypotéz. Neexistuje zatím dostatek výzkumů, které by zcela jasně vysvětlovali mechanismus zřetězení a stejně tak není dostatek klinických studií, které by jasně potvrdily, že koncepty zaměřující se na myofasciální zřetězení, jsou dostatečně efektivní při léčbě určitého problému pohybového systému. V diskuzi práce odkrývá řadu dalších otázek pro možnost dalšího bádání, která by mohla být přínosná v této oblasti. 81

SEZNAM LITERATURY ATHENSTAEDT, H., 1974. Pyroelectric and piezoelectric properties of vertebrates. Annals of the New York Academy of Sciences, 238, pp. 68-94. ISSN 1749-6632. BARRAL, J. P., 2006. Viscerální terapie. Kroměříž: Zapletal Stanislav, 445 s. ISBN 80-239-6721-5. BARTOVSKÁ, L., ŠIŠKOVÁ, M., 1992. Fyzikální chemie povrchů a koloidních soustav: příklady a úlohy. 1. vyd. Praha: Vysoká škola chemicko-technologická, 119 s. ISBN 80-7080-158-1. BOVE, G.M., RANSIL, B.J., LIN, H., LEEM, J., 2003. Inflammation induces ectopic mechanical sensitivity in axons of nociceptors innervating deep tissues. Journal of neurophysiology, 90(3), p. 1949-1955. ISSN 1522-1598. CONNELLY, R., BACK, A., 1998. Mathematics and Tensegrity. American Scientist, 86(2), p. 142-151. ISSN 1545-2786. COOTE, J.H., PEREZ-GONZALEZ, J.F., 1970. The response of some sympathetic neurones to volleys in various afferent nerves. Journal of Physiology, 208(2), p. 261-278. ISSN 1469-7793. ĆOSIĆ, V., DAY, J.A., IOGNA, P., STECCO, A., 2013 Fascial Manipulation method applied to pubescent postural hyperkyphosis: A pilot study, Journal of Bodywork and Movement Therapies, [online] 25 December 2013, Dostupný z: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2013.12.011>. ISSN 1360-8592. COTTINGHAM, J. T., 1985. Healing through touch: a history and a review of the physiological evidence. Boulder, Colo, Rolf Institute, 182 p. ISBN 978-0930385019 COUGHLIN, M.F., STAMENOVIĆ, D., 2003. A prestressed cable network model of the adherent cell cytoskeleton. Biophysical journal, 84(2 I), p. 1328-1336. ISSN 0006-3495. COX, M.E., ASSELIN, S., GRACOVETSKY, S.A., RICHARDS, M.P., NEWMAN, N.M., KARAKUSEVIC, V., ZHONG, L. and FOGEL, J.N., 2000. Relationship between functional evaluation measures and self-assessment in nonacute low back pain. Spine, 25(14), p. 1817-1826. ISSN 1528-1159. ČIHÁK, R., GRIM, M. 2001. Anatomie 1. 2. uprav. a dopl. vyd. Praha: Grada, 497 s. ISBN 80-7169-970-5. 82

DAY, J.A., STECCO, C., 2010. Einführung in die Methode der Fascial Manipulation. Osteopathische Medizin, 11(2), s. 10-13. ISSN 1615-9071. DAY, J.A., 2011. Fascial anatomy in manual therapy: introducing a new biomechanical model. Orthopaedic Physical Therapy Practice, 23(2), p. 68-74. ISSN 1532-0871. DAY, J.A., STECCO, C., STECCO, A., 2009. Application of Fascial Manipulation technique in chronic shoulder pain-anatomical basis and clinical implications. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 13(2), p. 128-135. ISSN 1532-9283 DODD, J.G., GOOD, M.M., NGUYEN, T.L., GRIGG, A.I., BATIA, L.M., STANDLEY, P.R., 2006. In vitro biophysical strain model for understanding mechanisms of osteopathic manipulative treatment. Journal of the American Osteopathic Association, 106(3), p. 157-166. ISSN 1945-1997. DORSHER, P.T., 2009. Myofascial meridians as anatomical evidence of acupuncture channels. Medical Acupuncture, 21(2), p. 91-97. ISSN 1933-6594. FINDLEY, T., 2009a. Fascia research II: Second international fascia research congress. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork: Research, Education, and Practice, 2(3), p. 4-9. ISSN 1916-257X. FINDLEY, T., 2009b. Second international fascia research congress. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork: Research, Education, and Practice, 2(2), p. 1-6. ISSN 1916-257X. FINDLEY, T.W., SHALWALA, M., 2013. Fascia Research Congress Evidence from the 100 year perspective of Andrew Taylor Still. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 17(3), p. 356-364. ISSN 1360-8592. FITZGERALD, M.J.T., GRUENER, G., MTUI, E., 2007. Clinical neuroanatomy and neuroscience. 5th ed. Edinburgh: Elsevier Saunders, 428 p. ISBN 978-1-4160-3445-2. FOLKOW, B., GELIN, L.E., LINDELL, S.E., STENBERG, K., THOREN, O., 1962. Cardiovascular reactions during abdominal surgery. Annals of Surgery, 156(-), p. 905-913. ISSN 0903-4932. FULLER, R. B.,, APPLEWHITE, E. J. (1975). Synergetics: explorations in the geometry of thinking. New York: Macmillan, 876 p. ISBN 978-0025418707. GABBIANI, G., 2003. The myofibroblast in wound healing and fibrocontractive diseases. Journal of Pathology, 200(4), p. 500-503. ISSN 1096-9896. 83

GHOSH, K., INGBER, D.E., 2007. Micromechanical control of cell and tissue development: Implications for tissue engineering. Advanced Drug Delivery Reviews, 59(13), p. 1306-1318. ISSN 1872-8294. GRAVEN-NIELSEN, T., MENSE, S., ARENDT-NIELSEN, L., 2004. Painful and nonpainful pressure sensations from human skeletal muscle. Experimental Brain Research, 159(3), p. 273-283. ISSN 1432-1106. GRINNELL, F., 2000. Fibroblast-collagen-matrix contraction: growth-factor signalling and mechanical loading. Trends in cell biology, 10(9), p. 362-365. ISSN 1879-3088. GRINNELL, F., 2003. Fibroblast biology in three-dimensional collagen matrices. Trends in cell biology, 13(5), p. 264-269. ISSN 1879-3088. GUIMBERTEAU, J.C., 2012. The subcutaneous and epitendinous tissue behavior of the multimicrovacuolar sliding system. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 143-146. ISBN 978-0-7020-3425-1. HINZ, B., GABBIANI, G., 2003. Cell-matrix and cell-cell contacts of myofibroblasts: Role in connective tissue remodeling. Thrombosis and haemostasis, 90(6), p. 993-1002. ISSN 0340-6245. HUIJING, P.A., BAAN, G.C., 2001. Extramuscular myofascial force transmission within the rat anterior tibial compartment: Proximo-distal differences in muscle force. Acta Physiologica Scandinavica, 173(3), p. 297-311. ISSN 1365-201X. HUIJING, P.A., 2007. Epimuscular myofascial force transmission between antagonistic and synergistic muscles can explain movement limitation in spastic paresis. Journal of Electromyography and Kinesiology, 17(6), p. 708-724. ISSN 1873-5711. HUIJING, P.A., 2012a. Force transmission and muscle mechanics. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 113-115. ISBN 978-0-7020-3425-1. HUIJING, P.A., 2012b. Myofascial force transmission. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 117-122. ISBN 978-0-7020-3425-1. 84

HUIJING, P.A., VAN DE LANGENBERG, R.W., MEESTERS, J.J., BAAN, G.C., 2007. Extramuscular myofascial force transmission also occurs between synergistic muscles and antagonistic muscles. Journal of Electromyography and Kinesiology, 17(6), p. 680-689. ISSN 1873-5711. CHAUDHRY, H., SCHLEIP, R., JI, Z., BUKIET, B., MANEY, M., FINDLEY, T., 2008. Three-dimensional mathematical model for deformation of human fasciae in manual therapy. Journal of the American Osteopathic Association, 108(8), p. 379-390. ISSN 1945-1997. CHEN, C.S., INGBER, D.E., 1999. Tensegrity and mechanoregulation: From skeleton to cytoskeleton. Osteoarthritis and Cartilage, 7(1), p. 81-94. ISSN 1522-9653. CHO, S., SHIN, B., KIM, I., 2005. Effects of myofascial-meridian stimulation therapy (MMST) on shoulder pain. International Journal of Neuroscience, 115(8), p. 1175-1181. ISSN 1563-5279. INGBER, D.E., JAMIESON, J.D., 1985. Cells as Tensegrity Structures. Architectural Regulation of Histodiferentiation by Physical Forces Transduced over Basement Membrane. In: ANDERSSON, L. C. et al., Gene expression during normal and malignant differentiation. London: Academic, p. 13-32. ISBN 0-12-059490-0 INGBER, D.E., 2003a. Tensegrity I. Cell structure and hierarchical systems biology. Journal of cell science, 116(7), p. 1157-1173. ISSN 1477-9137. INGBER, D.E., 2003b. Tensegrity II. How structural networks influence cellular information processing networks. Journal of cell science, 116(8), p. 1397-1408. ISSN 1477-9137. INGBER, D.E., 2006. Cellular mechanotransduction: Putting all the pieces together again. FASEB Journal, 20(7), p. 811-827. ISSN 1530-6860. INGBER, D.E., MADRI, J.A., JAMIESON, J.D., 1981. Role of basal lamina in neoplastic disorganization of tissue architecture. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 78(6 I), p. 3901-3905. ISSN 1091-6490. INGRAHAM, P., 2013. Does Fascia Matter? [online]. c2012, poslední revize 11.12.2013 [cit. 2014-04-12]. Dostupný z: <http://saveyourself.ca/articles/doesfascia-matter.php> JAMI, L., 1992. Golgi tendon organs in mammalian skeletal muscle: Functional properties and central actions. Physiological Reviews, 72(3), p. 623-666. ISSN 1522-1210. 85

JANURA, M., 2003. Úvod do biomechaniky pohybového systému člověka. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 84 s. ISBN 80-244-0644-6. JASPERS, R.T., YUCESOY, C.A., HUIJING, P.A., 2012. Roles of fascia in molecular biology of adaptation of muscle size. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 497-502. ISBN 978-0-7020-3425-1. JIANG, H., GRINNELL, F., 2005. Cell-matrix entanglement and mechanical anchorage of fibroblasts in three-dimensional collagen matrices. Molecular biology of the cell, 16(11), p. 5070-5076. ISSN 1939-4586. KAPANDJI, I.A., 1982. The Physiology of the Joints : Vol.1. Upper Limb. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 208 p. ISBN 0-443-02504-5. KAWAMATA, S., OZAWA, J., HASHIMOTO, M., KUROSE, T., SHINOHARA, H., 2003. Structure of the rat subcutaneous connective tissue in relation to its sliding mechanism. Archives of Histology and Cytology, 66(3), p. 273-279. ISSN 1349-1717. KHALSA, P.S., 2004. Biomechanics of musculoskeletal pain: Dynamics of the neuromatrix. Journal of Electromyography and Kinesiology, 14(1), p. 109-120. ISSN 1873-5711. KOIZUMI, K., BROOKS, C.M., 1972. The integration of autonomic system reactions: a discussion of autonomic reflexes, their control and their association with somatic reactions. Ergebnisse der Physiologie, biologischen Chemie und experimentellen Pharmakologie, 67(-), p. 1-68. ISSN 0080-2042. KOLÁŘ, P., et al., 2009. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. LANGEVIN, H.M., BOUFFARD, N.A., BADGER, G.J., CHURCHILL, D.L. and HOWE, A.K., 2006. Subcutaneous tissue fibroblast cytoskeletal remodeling induced by acupuncture: Evidence for a mechanotransduction-based mechanism. Journal of cellular physiology, 207(3), p. 767-774. ISSN 1097-4652. LEVIN S.M., 2007. A suspensory system for the sacrum in pelvic mechanics: biotensegrity. In: VLEEMING, A., MOONEY, V., STOECKART, R. (Ed.). Movement, stability & lumbopelvic pain: integration of research and therapy. 2nd 86

ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, p. 229-237. ISBN 978-0-443-10178-6. LEVIN, S.M., 1982. Continuous tension, discontinuous compression: a model for biomechanical support of the body. The Bulletin of Structural Integration 8 (1). [online]. [cit. 2014-04-10]. Dostupné z: <http://www.biotensegrity.com/continuous_tension_discontinuous_compression.php> LEVIN, S.M., 1995. The importance of soft tissues for structural support of the body. In: DORMAN, T. (Ed.), Spine: State of the Art Reviews, vol. 9 (2). Philadelphia: Hanley and Belphus, p. 357-363. LEVIN, S.M., 1997. Putting the shoulder to the wheel: A new biomechanical model for the shoulder girdle. Biomedical sciences instrumentation, 33(-), p. 412-417. ISSN 1938-1158. LEVIN, S.M., 2002. The tensegrity-truss as a model for spine mechanics: Biotensegrity. Journal of mechanics in medicine and biology, 2(03n04), p 375-388. ISSN 1793-6810. LEVIN, S.M., 2005. The scapula is a sesamoid bone. Journal of Biomechanics, 38(8), p. 1733-1736. ISSN 1873-2380. LEWIT, K., 2003. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, 411 s. ISBN 80-86645-04-5. LIEDL, T., HÖGBERG, B., TYTELL, J., INGBER, D.E., SHIH, W.M., 2010. Selfassembly of three-dimensional prestressed tensegrity structures from DNA. Nature Nanotechnology, 5(7), p. 520-524. ISSN 1748-3387. LINDSAY, M., ROBERTSON, CH. 2008. Fascia: Clinical Applications for Health and Human Performance. Clifton Park, N.Y.: Delmar, 304 p. ISBN 1-4180-5569-7. MAAS, H., MEIJER, H.J.M., HUIJING, P.A., 2005. Intermuscular interaction between synergists in rat originates from both intermuscular and extramuscular myofascial force transmission. Cells Tissues Organs, 181(1), p. 38-50. ISSN 1422-6421. MAINA, J.N., 2007. Spectacularly robust! Tensegrity principle explains the mechanical strength of the avian lung. Respiratory Physiology and Neurobiology, 155(1), p. 1-10. ISSN 1878-1519. MARIEB, E.N., MALLATT, J., 2005. Anatomie lidského těla. Vyd. 1. Brno: CP Books, 863 s. ISBN 80-251-0066-9. 87

MASIC, M., SKELTON, R.E., GILL, P.E., 2006. Optimization of tensegrity structures. International Journal of Solids and Structures, 43(16), p. 4687-4703. ISSN 0020-7683. MCCLURE, P.W., MICHENER, L.A., SENNETT, B.J., KARDUNA, A.R., 2001. Direct 3-dimensional measurement of scapular kinematics during dynamic movements in vivo. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 10(3), p. 269-277. ISSN 1058-2746. MEIJER, H.J.M., RIJKELIJKHUIZEN, J.M., HUIJING, P.A., 2007. Myofascial force transmission between antagonistic rat lower limb muscles: Effects of single muscle or muscle group lengthening. Journal of Electromyography and Kinesiology, 17(6), p. 698-707. ISSN 1873-5711. MÍKOVÁ, M., KROBOT, A., JANURA, M., JANUROVÁ, E., 2008. Viskoelastické vlastnosti pojivové tkáně a manuální terapie. Rehabilitace a Fyzikální Lékařství, 15(1), s. 3-10. ISSN 1805-4552. MUSCOLINO, J.E., 2012. Body Mechanics. Massage Therapy Journal, 2012 (Spring), p. 73-77. ISSN 0895-0814. MYERS, T.W. 2009. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. 2. vyd. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, 440 p. ISBN 978-0-443-10283-7. MYERS, T.W., 1997. The 'anatomy trains'. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1(2), p. 91-101. ISSN 1532-9283. NG, C.P., HINZ, B., SWARTZ, M.A., 2005. Interstitial fluid flow induces myofibroblast differentiation and collagen alignment in vitro. Journal of cell science, 118(20), p. 4731-4739. ISSN 1477-9137. NOBUHARA, K., 2003. The Shoulder: Its Function and Clinical Aspects. River Edge, NJ: World Scientific, 515 p. ISBN 9789812386809. OATIS, C.A., 2009. Kinesiology: the mechanics and pathomechanics of human movement. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 960 p. ISBN 978-0- 7817-7422-2. OSCHMAN, J. L., 2000. Energy medicine: the scientific basis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 275 p. ISBN 978-0-443-06261-2. PAOLETTI, S., 2009. Fascie: anatomie, poruchy a ošetření. Olomouc: Poznání, 326 s. ISBN 978-80-86606-91-0. 88

PARKER, K.K., INGBER, D.E., 2007. Extracellular matrix, mechanotransduction and structural hierarchies in heart tissue engineering. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 362(1484), p. 1267-1279. ISSN 1471-2970. PEDRELLI, A., STECCO, C., DAY, J.A., 2009. Treating patellar tendinopathy with Fascial Manipulation. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 13(1), p. 73-80. ISSN 1532-9283. PURSLOW, P.P., 2002. The structure and functional significance of variations in the connective tissue within muscle. Comparative Biochemistry and Physiology - A Molecular and Integrative Physiology, 133(4), p. 947-966. ISSN 1531-4332. RICHTER, P., 2012. Myofascial chains. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 123-130. ISBN 978-0-7020-3425-1. RIJKELIJKHUIZEN, J.M., BAAN, G.C., DE HAAN, A., DE RUITER, C.J., HUIJING, P.A., 2005. Extramuscular myofascial force transmission for in situ rat medial gastrocnemius and plantaris muscles in progressive stages of dissection. Journal of Experimental Biology, 208(1), p. 129-140. ISSN 1477-9145. RIJKELIJKHUIZEN, J.M., MEIJER, H.J.M., BAAN, G.C., HUIJING, P.A., 2007. Myofascial force transmission also occurs between antagonistic muscles located within opposite compartments of the rat lower hind limb. Journal of Electromyography and Kinesiology, 17(6), p. 690-697. ISSN 1873-5711. SCARR, G., 2008. A model of the cranial vault as a tensegrity structure, and its significance to normal and abnormal cranial development. International Journal of Osteopathic Medicine, 11(3), p. 80-89. ISSN 1746-0689. SCARR, G., 2010. Simple geometry in complex organisms. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 14(4), p. 424-444. ISSN 1532-9283. SCHLEIP, R. et al. 2012 Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 566 p. ISBN 978-0-7020-3425-1. SCHLEIP, R., 2003a. Fascial plasticity - A new neurobiological explanation: Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 7(1), p. 11-19. ISSN 1532-9283. 89

SCHLEIP, R., 2003b. Fascial plasticity - A new neurobiological explanation. Part 2. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 7(2), p. 104-116. ISSN 1532-9283. SCHLEIP, R., KLINGLER, W., LEHMANN-HORN, F., 2006. Fascia is able to contract in a smooth muscle-like manner and thereby influence musculoskeletal mechanics. Journal of Beiomechanics, 39(Supplement 1), p. S488. ISSN 1873-2380. SILBERNAGL, S., DESPOPOULOS, A. 2004. Atlas fyziologie člověka. 3. české vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 448 s. ISBN 80-247-0630-X. SKELTON, R.E., ADHIKARI, R., PINAUD, J., CHAN, W., HELTON, J.W., 2001. An introduction to the mechanics of tensegrity structures, Proceedings of the IEEE Conference on Decision and Control 2001, p. 4254-4259. ISSN 01912216. SOLOMONOW, M., 2004. Ligaments: A source of work-related musculoskeletal disorders. Journal of Electromyography and Kinesiology, 14(1), p. 49-60. ISSN 1873-5711. STAUBESAND, J., LI, Y., 1996. Zum Feinbau der Fascia cruris mit besonderer Berucksichtigung epi- und intrafaszialer Nerven. Manuelle Medizin, 34(5), s. 196-200. ISSN 1433-0466. STECCO, A., MACCHI, V., STECCO, C., PORZIONATO, A., ANN DAY, J., DELMAS, V., DE CARO, R., 2009. Anatomical study of myofascial continuity in the anterior region of the upper limb. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 13(1), p. 53-62. ISSN 1532-9283. STECCO, C.,, STECCO, A., 2012. Deep fascia of the shoulder and arm. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 25-29. ISBN 978-0-7020-3425-1. STECCO, C., MACCHI, V., PORZIONATO, A., MORRA, A., PARENTI, A., STECCO, A., DELMAS, V., DE CARO, R., 2010. The ankle retinacula: Morphological evidence of the proprioceptive role of the fascial system. Cells Tissues Organs, 192(3), p. 200-210. ISSN 1422-6421. STECCO, L. 2004 Fascial Manipulation for Muscuskeletal Pain. Padova, Italy: Piccin Nuova Libraria S.p.A., 251 p. ISBN 88-299-1697-8. 90

SWANSON, R.L., 2013. Biotensegrity: A unifying theory of biological architecture with applications to osteopathic practice, education, and research-a review and analysis. Journal of the American Osteopathic Association, 113(1), p. 34-52. ISSN 1945-1997. THRELKELD, A.J., 1992. The effects of manual therapy on connective tissue. Physical Therapy, 72(12), p. 893-902. ISSN 1538-6724. TOMASEK, J.J., GABBIANI, G., HINZ, B., CHAPONNIER, C., BROWN, R.A., 2002. Myofibroblasts and mechano: Regulation of connective tissue remodelling. Nature Reviews Molecular Cell Biology, 3(5), p. 349-363. ISSN 1471-0080. TOZZI, P., BONGIORNO, D., VITTURINI, C., 2012. Low back pain and kidney mobility: Local osteopathic fascial manipulation decreases pain perception and improves renal mobility. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16(3), p. 381-391. ISSN 1532-9283. UPLEDGER, J.E., VREDEVOOGD, J.D., 2004. Kraniosakrální terapie. Olomouc: Poznání, 381 s. ISBN 80-86606-29-5. VAN DER WAL, J., 2009. The architecture of the connective tissue in the musculoskeletal system-an often overlooked functional parameter as to proprioception in the locomotor apparatus. International Journal of Therapeutic Massage and Bodywork: Research, Education, and Practice, 2(4), p. 9-23. ISSN 1916-257X. VÉLE, F., 2006. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2. Praha: Triton. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. VLEEMING, A., POOL-GOUDZWAARD, A.L., STOECKART, R., VAN WINGERDEN -, J.P. and SNIJDERS, C.J., 1995. The posterior layer of the thoracolumbar fascia: Its function in load transfer from spine to legs. Spine, 20(7), p. 753-758. ISSN 1528-1159. WANG, N., TYTELL, J.D., INGBER, D.E., 2009. Mechanotransduction at a distance: Mechanically coupling the extracellular matrix with the nucleus. Nature Reviews Molecular Cell Biology, 10(1), p. 75-82. ISSN 1471-0080. WHITTAKER, J.L., WARNER, M.B., STOKES, M., 2013. Comparison of the sonographic features of the abdominal wall muscles and connective tissues in 91

individuals with and without lumbopelvic pain. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 43(1), p. 11-19. ISSN 1938-1344. WILK, K. E., REINOLD, M. M., ANDREWS, J. R., 2009. The athlete's shoulder. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier, 896 p. ISBN 978-0443067013. WILLARD, F.H., 2012. Somatic fascia. In: SCHLEIP, R. (Ed.), Fascia: The Tensional Network of the Human Body: the Science and Clinical Applications in Manual and Movement Therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, p. 11-17. ISBN 978-0-7020-3425-1. WILSON, I.F., SCHUBERT, W., BENJAMIN, C.I., 2001. The distally based radial forearm fascia-fat flap for treatment of recurrent de Quervain's tendonitis. Journal of Hand Surgery, 26(3), p. 506-509. ISSN 1531-6564. YAHIA, L., RHALMI, S., NEWMAN, N., ISLER, M., 1992. Sensory innervation of human thoracolumbar fascia. An immunohistochemical study. Acta Orthopaedica Scandinavica, 63(2), p. 195-197. ISSN 0001-6470. ZANOTTI, G., GUERRA, C., 2003. Is tensegrity a unifying concept of protein folds? FEBS letters, 534(1-3), p. 7-10. ISSN 1873-3468. 92

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Zobrazení rozložení fascií na přední straně trupu Příloha č. 2: Myofasciální jednotky dle Stecca na přední a zadní straně těla Příloha č. 3: X-piece Příloha č. 4: Mediátory buněčné mechanotransdukce Příloha č. 5: Detailní schéma buněčné mechanotransdukce Příloha č. 6: Spojení mezi extracelulární matrix a jádrem buňky na molekulární úrovni Příloha č. 7: Kardanův (homokinetický) kloub Příloha č. 8: Průběh mf drah skrz celou horní končetinu dle Myerse Příloha č. 9: Průběh mf drah dle Myerse v obasti ramenního pletence

PŘÍLOHY Příloha č. 1: Zobrazení rozložení fascií na přední straně trupu (převzato z Schleip et al., 2012) Příloha č. 2: Myofasciální jednotky dle Stecca na přední a zadní straně těla (převzato z Stecco, 2004)

Příloha č. 3: "X-piece" vytvřené Kennethem Snelsonem v roce 1948 (převzato z http://www.tensegriteit.nl/exmodule.html) Příloha č. 4: Mediátory buněčné mechanotransdukce; Bylo prokázáno, že se na buněčné mechanotransdukci podílí mnohoh molekul, buněčných komponent i extracelulárních struktur. (převzato z Ingber, 2006) Příloha č. 5: Detailní schéma buněčné mechanotransdukce (převzato z Lindsay, Robertson, 2012)

Příloha č. 6: Spojení mezi extracelulární matrix a jádrem buňky na molekulární úrovni (převzato z Wang et al., 2009) Příloha č. 7: Kardanův (homokinetický) kloub (převzato z http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2f/universal_joint.png)

Příloha č. 8: Průběh mf drah skrz celou horní končetinu dle Myerse (přezvato z Meyrs, 2009) Příloha č. 9: Průběh mf drah dle Myerse v obasti ramenního pletence (převzato z Myers, 2009)