Manuální techniky vycházející z teorie fasciálního zřetězení

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Manuální techniky vycházející z teorie fasciálního zřetězení Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Tereza Nováková PhD. Vypracoval: Bc. Tereza Saifrová Praha, 2015

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne podpis diplomanta

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí práce PhDr. Tereze Novákové PhD. za odborné vedení diplomové práce, trpělivost a čas, který mi věnovala. Další poděkování patří mé rodině, která mě během studií maximálně podporovala.

5 Abstrakt Název: Manuální techniky vycházející z teorie fasciálního zřetězení Cíle: Cílem diplomové práce je v teoretické části uceleně zpracovat a shrnout nejnovější poznatky odborných studií a výzkumů týkající se anatomie, histologie a neurofyziologie fasciální tkáně a jejích biomechanických vlastností. V deskriptivněanalytické části je v úvodu rozebrána problematika remodelace fasciální tkáně, mechanismy účinku myofasciálních terapií a dostupné vyšetřovací a zobrazovací metody hodnotící strukturu, vlastnosti a funkci fascie. Dále má za cíl popsat, rozebrat a porovnat nejznámější koncepty a terapeutické metody autorů vycházejících z různých teorií fasciálního řetězení a poukázat na nalezené shody či odlišnosti v jednotlivých teoretických i praktických přístupech. Hlavním smyslem práce je pak na základě relevantních studií a objektivních vyšetřovacích metod prokázat efekt vybraných fasciálních technik a manuálních terapií. Metody: Diplomová práce je koncipována jako teoretická práce s cílem rešeršní formou uceleně zpracovat, utřídit a kriticky analyzovat přehled dostupných studií a poznatků k danému tématu. Výsledky: Na základě literární rešerše vycházející z dostupných studií a výzkumů v odborných databázích byly shromážděny a zpracovány klíčové informace a poznatky týkající se fasciální tkáně s nejstarším vydáním publikace v roce Představeny byly tři nejznámější a nejužívanější koncepty, které se zabývají fasciálním zřetězením, a které mají praktické vyústění ve formě manuálních technik využívaných v praxi fyzioterapeuta. U těchto tří konceptů byla porovnávána teoretická východiska, princip fasciálního řetězení, terapeutický přístup a mechanismus terapeutického účinku a objektivizace metody. Klíčová slova: fascie, pojivová tkáň, fasciální řetězce, myofasciální techniky, tenzegrit, strukturální integrace, akupunktura, fasciální manipulace, meridiány

6 Abstract Title: Manual techniques based on the theory of fascial chains Objectives: The aim of this thesis is to summerize academic findings and information about anatomy, histology, neurophysiology and biomechanical properties of fascial tissue from the latest research and studies in the theoretical part. Analytical and descriptive part is firstly focused on principles of tissue remodeling, mechanism of myofascial therapy effects and on diagnostic methods which are available for evaluation of structure, properties and function of fascia. The main goal is to describe and compare different diagnostic and therapeutic approaches of most known authors based on various theories of fascial chains. Another important purpose of this work is to demonstrate the objective effect of particular fascial techniques and manual therapies. Methods: This thesis is theoretical work with the purpose of summerizing, organizing and analyzing relevant studies related to the topic through the literary research in available academic databases. Results: The key information concerning structure and properties of fascial tissue have been collected and analyzed according to the latest fascial researches. This thesis describes three best known and widely used approaches which concern the theory of fascial chains and practical outfall though different methods of fascial therapies. These three approaches were compared on the basis of theoretical background, principles of fascial chains, mechanism of the therapeutic effect and objective studies which shows the efficacy. Keywords: fascia, connective tissue, fascial chain, myofascial technique, tensegrit, structural integration, acupuncture, fascial manipulation, meridian

7 OBSAH SEZNAM SYMBOLŮ A ZKRATEK ÚVOD SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ CÍLE, ÚKOLY A METODIKA PRÁCE Cíl práce Metodologický přístup Výzkumné otázky Hypotézy TEORETICKÁ VÝCHODISKA Embryologie Anatomie a histologie Tuhé kolagenní vazivo Fasciální tkáň Biomechanika a viskoelastické vlastnosti fascie Obecné mechanické vlastnosti biologické tkáně Biomechanika pojivové tkáně Biomechanika fasciální tkáně Mechanotransdukce Propriocepce a inervace fasciální tkáně Funkce jednotlivých fascií Poškození a dysfunkce fasciální tkáně Fascie - definice, terminologie a klasifikace Vyšetřovací a zobrazovací metody Ultrazvuková elastografie Ultrazvuk s vysokým rozlišením Myometrie Virtual Touch Tissue Imaging Quantification (VTIQ) DESKRIPTIVNĚ-ANALYTICKÁ ČÁST Remodelace a ovlivnění vlastností fasciální tkáně Myofasciální terapie Potencionální mechanismy účinku myofasciálních technik Měření fasciálních změn a objektivizace účinku myofasciálních terapií Vybrané fasciální techniky vycházející z teorie fasciálního zřetězení Strukturální integrace (SI) Anatomy Trains (AT) Tensegrit Myofasciální meridiány Vyšetření dle konceptu Anatomy Trains Terapeutický přístup vycházející z konceptu Anatomy Trains Mechanismus účinku a objektivizace metody Fasciální řetězení, vyšetření a terapie dle Paolettiho Funkce řetězců Hlavní fasciální řetězce Fasciální testy Fasciální terapie Mechanismus účinku a objektivizace metody

8 5.3.4 Fasciální manipulace dle Stecca Terapeutická intervence a její důsledky Mechanismus účinku a objektivizace metody Korelace akupunkturních drah a fasciálních řetězců SHRNUTÍ DISKUZE ZÁVĚR SEZNAM LITERATURY

9 SEZNAM SYMBOLŮ A ZKRATEK ADL activity of daily living AMK aminokyselina AL Arm lines AT Anatomy Trains C krční CC Centre of coordination CF Centre of fusion CP Centre of perception C/Th přechod krční a hrudní páteře DFL Deep Front Line FICAT The Federative International Commitee of Anatomical Terminology FL Functional lines IFRC International Fascia Research Congress GT Graston Technique KMI - Kinesis Myofascial Integration LBP Low Back Pain LL Lateral Line MFJ myofasciální jednotka RTSR real time sonoelastography scanning SBL Superficial Back Line SFL Superficial Front Line SI Structural Integration SIAI spina iliaca anterior inferior SL Spiral Line SOT Sensory Organization Test Th hrudní TLF thorakolumbální fascie VTIQ virtual touché tissue imagining quantification 9

10 1 ÚVOD Cílem diplomové práce je uceleně zpracovat a shrnout nejnovější odborné studie a výzkumy týkající se problematiky fasciální tkáně, dále rozebrat nejznámější koncepty a terapeutické přístupy autorů vycházejících z různých teorií fasciálního řetězení a poukázat na nalezené shody či odlišnosti v jednotlivých metodikách. Hlavním smyslem práce je pak na základě relevantních studií a objektivních vyšetřovacích metod prokázat účinnost vybraných fasciálních technik a terapií. Přestože téma fasciálního řetězení a obecně manuálních technik, které se zaměřují na diagnostiku a léčbu vazivové tkáně, nabývá v posledních letech na popularitě, v České republice se tato problematika teprve postupně dostává do povědomí. Například jedna z nejznámějších léčebných metod fasciální tkáně ve světě užívaná již od poloviny minulého století Strukturální integrace, známá také jako Rolfing se do České republiky dostala až v posledních letech a historicky první tzv. rolfterapeuté ukončili školící kurz teprve v roce V zahraničí o fasciální problematiku vzrůstá zájem nejen mezi vědci, ale i mezi manuálními terapeuty. Pro ně je společně organizován International Fascia Resaerch Congress, kde si mohou předávat jak poznatky z praxe, tak závěry jednotlivých vědeckých studií a výzkumů. Fasciální tkáň je však stále dosti opomíjena zejména mezi autory anatomických encyklopedií, kdy ve starších publikacích můžeme nalézt o fascii zmínku pouze v souvislosti podtypu pojivové tkáně tvořící vazivový obal svalu. Pojivová tkáň je opomíjena například i mezi patology, kde jí oproti tkáni svalové a nervové není věnována téměř žádná pozornost a bývá často při pitvách zcela znehodnocována. Pokud nalezneme ve starší literatuře (přibližně do roku 2000) zmínku o fascii, je většinou popisována pouze v souvislosti s konkrétní částí těla a ne jako samostatná komplexní struktura. V dnešní době již díky mnohým studiím víme, že fascie je síť prostoupená celým tělem, pokrývající a spojující každý orgán, sval, kost ale i každý nerv, cévu a i to nejmenší samostatné svalové vlákno. Z tohoto důvodu se fascie stala předmětem dalšího zkoumání a vyšetřování, protože je více než pravděpodobné, že tato tkáň může hrát svou roli nejen coby mechanická opora či ochrana různých tělesných struktur, ale i coby klíčové místo vzniku patologie, cesta patologického šíření nebo cílené místo terapeutického zásahu. 10

11 Tato diplomová práce se snaží shrnout nejnovější poznatky o fasciální tkáni z hlediska embryologie, anatomie a biomechaniky. Zaměřuje se na analýzu vybraných fasciálních technik a u jednotlivých přístupů manuálních technik vycházejících z teorie fasciálního zřetězení porovnává teorii řetězení, mechanismus účinku, typ terapeutické intervence a prokázanou objektivizaci metody. 2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ Jedním z prvních autorů, který se hlouběji věnoval fasciální tkáni byl zakladatel osteopatické medicíny, Američan, Dr. Andrew Taylor Still ( ). Still popsal fascie jako bohatě inervované vrstvy pojivové tkáně, které se vůči sobě pohybují a propojují mezi sebou jednotlivé struktury lidského těla. Domníval se, že fascie je zapojena i do dýchacích a vyživovacích procesů každé buňky (Findley and Shalwala 2013). O více než sto let později, vědci a autoři publikací o fasciální tkáni stále vycházejí z myšlenek A.T.Stilla a mnohé jeho domněnky potvrzují fakty podloženými na základě relevantních studií a výzkumů. Další z hlavních osobností, která se věnovala tématice fasciální tkáně, byla americká biochemička, Ida Pauline Rolf ( ), která v 50. letech minulého století vyvinula a seznámila veřejnost s konceptem manuální terapie zvaným Strukturální integrace, později nazývaný jako Rolfing. Jedním z nejuznávanějších novodobých publikujících vědců v této problematice je pokračovatel A.T.Stilla, terapeut a spoluzakladatel mezinárodních kongresů fasciálních výzkumů Thomas Findley. Vůbec první kongres zaměřený na tuto problematiku se konal v roce 2007 v Bostonu. First International Fascia Research Congress byl zorganizován zejména proto, aby vědci veřejně publikovali výsledky svých studií a terapeuti prezentovali své klinické zkušenosti týkající se fasciální tkáně. Pro velký úspěch navazoval v roce 2009 Second International Fascia Research Congress v Amsterdamu, kde bylo jedním z cílů setkání sjednotit terminologii a dále prezentovat další nové výzkumy. V roce 2012 se konal Third International Fascia Research Congress v kanadském Vancouveru, kde byly opět představeny výsledky nových výzkumů a studií zaměřených tentokrát na terapeutický efekt fasciálních technik, a to zejména z řad autorů věnujících se Fasciální manipulaci. Na tomto kongresu vznikla 11

12 organizace Fascia Research Society, která má za cíl především podpořit komunikaci mezi vědci a manuálními terapeuty v mezičase konání kongresů. Čtvrtý ročník je plánovaný na srpen roku 2015 ve Washingtonu. Konání stále dalších mezinárodních setkání, kde se prezentují nejzásadnější fasciální výzkumy a nespočet přibývajících nových studií svědčí o stále vzrůstající popularizaci a zájmu o tuto tělesnou tkáň. Hypotézy přikládající fascii klíčový význam v mechanismu terapií jsou dále rozvíjeny zejména v oboru osteopatie, chiropraxe, akupunkturní medicíny, strukturální integrace, nebo masáží. Obrovský nárůst publikovaných studií a výzkumů zabývající se problematikou fasciální tkáně v posledních letech zaznamenal Schleip ve své knize Fascia: Tensional Network of the Human Body na základě zmapování elektronických databází Ovid, Medline a Scopus. Ty ukázaly, že zatímco v letech bylo publikováno zhruba 200 monografií týkajících se fascií, v roce 2000 jich bylo téměř 1000 (Schleip, Findley et al. 2012). Mezi nejvýznamnější a také nejvíce publikující autory posledních let, kteří mimo jiné budou přednášet na pátém mezinárodním kongresu, patří zakladatel Thomas Findley, dále Leon Chaitow, Julie Ann Day, Peter Huijing, Helen Langevin, Robert Schleip, Antonio Stecco nebo Jaap Van Der Wal (URL1). 3 CÍLE, ÚKOLY A METODIKA PRÁCE 3. 1 Cíl práce 1. Přehledně a uceleně zpracovat nejaktuálnější poznatky týkající se struktury a vlastností fasciální tkáně zejména z pohledu embryologie, anatomie a biomechaniky. 2. Popsat a porovnat vybrané teorie fasciálního zřetězení, zaměřit se na vedení fasciálních linií, jejich funkci a principy potencionálního šíření patologií skrze tyto řetězce. 3. Vybrat a popsat nejznámější používané fasciální techniky u nás i v zahraničí, porovnat přístupy terapeutické intervence a na základě srovnání publikovaných studií ozřejmit nejčastěji popisované účinky těchto terapií. 12

13 3.2 Metodologický přístup Diplomová práce je zpracovaná formou literární rešerše, metodologicky se tedy jedná o teoretickou práci deskriptivně-analytického charakteru. Rešeršní zpracování této problematiky probíhalo na základě vyhledávání relevantních článků a studií zejména v následujících odborných internetových databázích a portálech: PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost, Google Scholar, Web of Knowledge, Medline, Access Medicine, Science Magazine a Ovid. Dále ve vědeckých databázích online časopisů a knih Elsevier Science Direct a Springer, a na základě odborných publikací dostupných v Národní lékařské knihovně v Praze a v Ústřední tělovýchovné knihovně Univerzity Karlovy v Praze Fakulty tělesné výchovy a sportu. Primární rešeršní vyhledávání probíhalo na základě zadání klíčového slova fascie ve spojení s následujícími termíny: anatomie, řetězení, manuální techniky, tenzegrit, inervace, propriocepce, zdroj bolesti, akupunktura, vše v českém i anglickém jazyce. Další vyhledávání vycházelo z již získaných informací a dat, klíčová slova tedy tvořila jména autorů a názvy publikací souvisejících s danou problematikou citovaných ve studiích primárního rešeršního hledání. Použité studie a odborné články musely splňovat tato kritéria a projít následným omezením: Publikace je psaná v anglickém nebo českém jazyce. Monografie publikovaná v letech Vlastní monografie autora zabývajícího se fasciální tkání, fasciálním řetězením nebo manuálními technikami vazivové tkáně. Rešeršní shrnutí několika studií či výzkumných prací týkajících se tématu fasciální tkáně, fasciálního řetězení nebo manuálních technik vazivové tkáně. Záznam z oficiálně pořádaných kongresů International Fascia Research Congress pořádaných v letech 2007, 2009 a Podle referenčního seznamu a abstraktu či úvodu byly na základě nastavených kritérií diplomové práce vybrány vyhovující monografie a ohodnoceny jako relevantní vzhledem ke stanoveným výzkumným otázkám. 13

14 3.3 Výzkumné otázky Výzkumná otázka č. 1: Vycházejí různé koncepty autorů zabývajících se fasciálním řetězením ze stejných teoretických východisek a shoduje se u jednotlivých autorů průběh drah fasciálních řetězců? Výzkumná otázka č. 2: Na jakém principu fungují jednotlivé terapeutické techniky ovlivňující fasciální tkáň a shodují se na tomto principu jednotlivé koncepty? Výzkumná otázka č. 3: Je možné objektivně posoudit a hodnotit změny na fasciální tkáni a potvrdit tak efekt fasciálních technik? 3.4 Hypotézy 1. Autoři jednotlivých terapeutických konceptů vycházejí ze stejných teoretických poznatků o anatomii a biomechanice fasciální tkáně, tudíž základní linie tahu uvnitř fasciálních řetězců budou ve všech manuálních přístupech stejné. 2. Jednotlivé manuální techniky fungují na odlišném principu ovlivnění struktury a vlastností fasciální tkáně, v závislosti na lokálním či komplexním přístupu terapie. 3. Terapeutický efekt fasciálních technik bude velmi těžko objektivně prokazatelný. Důvodem je standardní vyhodnocování účinků ostatních manuálních technik prostřednictvím subjektivního pocitu terapeuta a pacienta, na základě palpace tkáně či provádění speciálních manuálních testů. 14

15 4 TEORETICKÁ VÝCHODISKA Proto, abychom mohli rozebírat jednotlivé teorie fasciálních řetězců nebo se začali zaobírat terapeutickými metodikami, je nutné znát pojivovou tkáň z pohledu vývoje, struktury, znát její vlastnosti, schopnosti, funkce a reakce na nejrůznější stimuly. Díky znalostem především embryologie, anatomie, neurologie a biomechaniky bychom měli být schopni lépe chápat vlastnosti fasciální struktury, porozumět patologickým stavům, cíleněji diagnostikovat a léčit tuto tkáň a hlavně vědět, co stojí za účinky fasciální terapie. 4.1 Embryologie Primární pojivovou tkání těla je embryonální mezoderm, který reprezentuje matrix a prostředí, ve kterém jsou veškeré orgány a struktury těla diferencovány a ve kterém jsou uloženy (van der Wal 2009). Mezoderm, stejně jako zbylé dva zárodečné listy (ektoderm a entoderm), vzniká během třetího týdne embryonálního vývoje. Původní výplň mezi zárodečnými listy ektodermem a entodermem tvořil mezenchym, který má řídkou houbovitou strukturu a velké mezibuněčné prostory. V období třetího týdne vývoje dochází ke gastrulaci (migraci některých buněk ektodermální vrstvy směrem k tzv. primitivnímu pruhu embryonálního disku), kde buňky začnou tvořit vchlípeninu a mezenchym tak zde dává základ intraembryonálnímu mezodermu. Mezi čtvrtým a osmým týdnem se všechny tři zárodečné vrstvy dále vyvíjejí a dávají vznik různým specifickým tkáním a orgánům. Mezoderm je počátkem všech tělesných tkání kromě kůže a sliznic, tudíž z něj vychází i tkáň pojivová, mezi kterou řadíme fascie (Paoletti 2006). Z mezodermu se diferencují deriváty tzv. mezoderm paraxiální, intermediální a laterální. Pro nás klíčový paraxiální mezoderm ke konci třetího týdne kondenzuje a tvoří tak somity (primitivní segmenty), které ve čtvrtém týdnu migrují k chordě dorsalis a vytvářejí sklerotomy (dorzomediální část prvosegmentu dávající při diferenciaci vznik osovému skeletu). Sklerotomy se skládají z nezralých buněk pojivové tkáně s obrovskou kapacitou diferenciace a mohou se tak vývojově rozlišovat do nejrůznějších forem buněk, kterými jsou: 15

16 fibroblasty tvořící retikulární, kolagenová a elastická vlákna, chondroblasty, které syntetizují chrupavku, osteoklasty, které syntetizují kost (Paoletti 2006). Fibroblast je již hotovou základní stavební jednotkou pojivové tkáně, resp. fascie. 4.2 Anatomie a histologie Pro lepší porozumění vlastností, funkcí a vztahů uvnitř fasciálního systému popíšeme z anatomického hlediska jednotlivé struktury, ze kterých vývojově fasciální tkáň vychází. Fascie je dle Čiháka popisována jako typ pojivové tkáně, dále řazený pod tkáň vazivovou, konkrétně pak vazivo kolagenní, tuhé. Tkáň obecně je soubor morfologicky podobných buněk, které plní určitou funkci. V obecné histologii se rozlišuje pět základních typů tkání - tkáň pojivová, svalová, nervová, epitelová a tělní tekutiny, přičemž na stavbě pohybového systému se podílejí zejména první tři jmenované (Dylevský, 2009). Jelikož fascie řadíme do subsystému tkáně pojivové, bude dále věnována pozornost pouze pojivu a jeho subsystémům Pojivová tkáň Tato tkáň má původ v mezodermu a během embryonálního vývoje vyplňovala prostory mezi vnitřními orgány. Pojivová tkáň je neustále opomíjena mezi patology, kde jí oproti tkáni svalové a nervové není věnována téměř žádná pozornost a bývá často při pitvách zcela znehodnocována (Baker 2014). Pojiva však nejsou jen tkáněmi mechanické opory těla, ale zabezpečují také látkovou výměnu a představují například i energetickou rezervu organismu. Pojiva mají v principu jednotný stavební plán skládají se ze stejných stavebních komponent: buněk a mezibuněčné hmoty. Bernandin a Kaiyos navrhli biochemickou definici pojivové tkáně založenou na přítomnosti čtyř stupňů specifických makromolekul: kolagenu, elastinu, proteoglykanů a strukturálních glykoproteinů (Paoletti 2006). Podle zastoupení jednotlivých složek a podle vlastností amorfní mezibuněčné hmoty rozlišujeme různé typy pojivových tkání, dle Čiháka tkáň vazivovou, chrupavčitou a kostní. 16

17 4.2.2 Vazivová tkáň Pro lepší orientaci v textu je uveden nejprve přehled klasifikace vazivové tkáně, přičemž v textu budou dále rozebrány jen typy, pod které spadá tkáň fasciální. Podle podílu kolagenních a elastických vláken ve své vnitřní struktuře se vaziva dělí na následující typy: - mezenchymové, - rosolovité (v pupečníku plodu, v duhovce oka), - retikulární (kostní dřeň, lymfatické uzliny, slezina), - tukové o bílá tuková tkáň (většina tukové tkáně dospělého člověka), o hnědá tuková tkáň (novorozenci), - elastické (žluté vazy u obratlů), - kolagenní o řídké vazivo (mezi orgány, podkožní vazivo, součástí cév, nervů a sliznic), o husté vazivo neuspořádaná vlákna (v hlubších vrstvách kůže), uspořádaná vlákna (šlachy, fascie). Vazivo, je první pojivo, které se za embryonálního vývoje tvoří. Skládá se z mezibuněčné hmoty a z buněk, které dále dělíme na fixní (fibroblasty, fibrocyty, retikulární buňky, pigmentové buňky a buňky tukové) a buňky bloudivé (makrofágy, žírné buňky, plasmatické buňky a krevní elementy). Mezibuněčná hmota vaziva se skládá z amorfní složky, která obsahuje glykoproteiny a proteoglykany a ze složky vláknité, která je zastoupena třemi typy vláken: kolagenní, elastická a retikulární (Paoletti 2006). Nejhojněji zastoupené buňky - fibroblasty jsou oproti fibrocytům vývojově mladší a metabolicky aktivnější buňky produkující základní předstupně vláknité složky vaziva (tropokolagen) a amorfní hmoty (proteoglykany). Fibroblast, který již není schopný secernovat prekursory mezibuněčné hmoty a setrvává v klidu, nazýváme fibrocyt (Blasi, Blasi et al. 2014). Fibroblasty mají značnou regenerační kapacitu a jsou proto například hlavním zdrojem materiálu vyplňujícího tkáňové defekty jizvy. Obnova vazivových struktur tedy závisí zejména na přítomnosti a funkčnosti fibroblastů (Navrátil and 17

18 Rosina 2005). Tyto buňky jsou také mimo jiné vysoce adaptabilní vůči okolnímu prostředí a poskytují kapacitu v remodelaci tkáně, která je odpovědí na směr mechanických stimulů, produkujících biochemickou odpověď. Při funkční změně (například se vzrůstajícím tlakem nebo dlouhodobou imobilizací) je DNA transkripce pro-kolagenu uvnitř fibroblastu schopna změnit například kolagen I. typu na kolagen III. typu (Kumka and Bonar 2012). Mezibuněčná hmota je tvořena nerozpustnými bílkovinnými fibrilami a rozpustným komplexem, který tvoří vesměs karbohydrátové polymery např. důležité proteoglykany (Williams 2008). Proteoglykany jsou molekuly složené z polypeptidových řetězců, se kterými jsou konjugovány dlouhými polysacharidovými řetězci (tzv. glykosaminoglykany či mukopolysacharidy). Protože na sebe vážou velké množství vody a kationtů, jsou ideální pro plnění funkce v extracelulárním médiu a dodávají tak tkáni odolnost vůči tlaku, fungují jako lubrikační agens a hydratují okolní tkáně. V mezibuněčných prostorech proteoglykany působí díky svým vlastnostem jako zásadní faktor viskoelastických vlastností kloubů a dalších struktur, které jsou pravidelně předmětem mechanické deformace (Paoletti 2006). Vazivo tedy obecně plní v organismu řadu funkcí, v popředí s funkcí mechanickou, kdy vytváří tělu podpůrný systém, udržuje pohromadě jiné tělové elementy, tvoří pružné obaly, pevné spoje a mechanické výplně. Vazivo hraje neodmyslitelnou roli i při přeměně látek a termoregulaci (Čihák, 2001). Druhy vaziva se navzájem liší poměrem množství buněk, mezibuněčné hmoty a fibril a jejich převažujícími druhy. Nejprimitivnější formou, ze které se vyvíjejí ostatní druhy vaziva a jiné pojivové tkáně je mesenchym, nejrozšířenější formou je vazivo kolagenní (dávající vznik fascii), dále rozlišujeme vazivo elastické neboli žluté, retikulární a tukové (Čihák, 2001). Mezi těmito typy neexistuje žádná jasná hraniční linie a mohou být považovány pouze za změněnou hustotu stejné tkáně (Paoletti 2006) Kolagenní vazivo Kolagenní typ vaziva, který dává vznik fascii, dále dělíme dle uspořádání na řídké vazivo, v makroskopické anatomii nazývané jako intersticiální (vyplňuje skuliny mezi jinými tkáněmi), a vazivo tuhé, vytvářející právě vazy a fascie. Kolagen je nejbohatěji zastoupený protein v lidském těle a tvoří 60 až 70% celé pojivové tkáně. Většina kolagenu je syntetizována zejména fibroblasty za prvotního 18

19 vzniku prokolagenu na ribozomech, následnou fibrogenezí na tropokolagen, který poté podléhá polymeraci a tvoří fibrily, ze kterých v konečné fázi vznikají kolagenní vlákna (Paoletti 2006). Řídký typ kolagenního vaziva plní významné biomechanické funkce ve všech orgánech, které mění svůj objem nebo délku. V orgánech tvoří toto vazivo tzv. orgánové intersticium orgánový skelet. V pohybovém systému vyplňuje prostory mezi svalovými vlákny kosterních svalů a tvoří prostředí, ve kterém probíhají cévy a nervy svalů. Na řadě míst pak přechází v tuhé kolagenní vazivo (Dylevský 2009) Tuhé kolagenní vazivo Tuhé kolagenní vazivo má převahu tlustých kolagenních fibril nad samotnými buňkami tkáně (fibroblasty a fibrocyty) a v menší míře obsahuje i fibrily elastické. Největší zastoupení v tuhém kolagenním vazivu tedy mají kolagenní fibrily, které jsou velmi pevné, ohebné, ne však tažné bílkoviny, ve své struktuře lehce zvlněné a zpravidla tvoří shluklé svazky. Tuhé kolagenní vazivo existuje ve dvou formách vazivo uspořádané a neuspořádané. Pro neuspořádané vazivo je typická kompaktní síť silných kolagenních vláken, doplněných o vlákna elastická, na která naléhají fibroblasty (Benjamin 2009). Tento poměrně odolný typ vaziva se vyskytuje ve vazivové vrstvě kůže. Hlavní roli v plnění opěrné funkce pohybového systému hraje tuhé uspořádané vazivo tvořící šlachy, fascie, ligamenta a kloubní pouzdra (Dylevský 2009) (Paoletti 2009) Fasciální tkáň Fascie je tedy, jak z předchozího textu vyplívá, tvořena extracelulární hmotou s kolagenními, elastickými ale i retikulárními vlákny a specifickými buňkami pojivové tkáně (v největším zastoupení fibroblasty, adipocyty a různé druhy migrujících bílých krvinek) (Kumka and Bonar 2012). Fascie není pouze vazivovou povázkou svalu, jak tvrdí většina anatomických slovníků, ale je to nepřerušovaná kompaktní síť, která prostupuje celým tělem. Myers ve svých publikacích tvrdí, že pokud bychom při pohledu na lidské tělo nechali vymizet vše, kromě sítě kolagenových vláken, viděli bychom obrys téměř celého těla. Bylo by vidět, jak je každý sval obklopen a uložen volnější, ale strukturálně stále pevnou kolagenovou sítí. Každá kost by měla kolem svého povrchu tuhý plastický obal, každý orgán by byl vložený a zabalený do fasciálního pouzdra. Dokonce i cévy a nervy by měly svou fasciální povázku. Jediné trubice trávicího, respiračního a lymfatického systému by byly absolutně bez jakékoliv 19

20 sítě kolagenových vláken (Meyrs 2014). Architektura fascií sestává z několika překrývajících se vrstev, které jsou uspořádány v horizontálním, vertikálním a šikmém postavení kvůli posílení pevnosti tkáně a potenciaci její schopnosti odolávat jakékoli síle, které je vystavena (Paoletti 2006). 4.3 Biomechanika a viskoelastické vlastnosti fascie Obecné mechanické vlastnosti biologické tkáně Mezi základní vlastnosti biomateriálů řadíme nehomogenitu (nerovnoměrné rozložení hmoty), anizotropii (v různých směrech různé vlastnosti) a viskoelasticitu (viskozní a elastické vlastnosti tkáně rychlost, creep, relaxace napětí) (Beneš, Kymplová et al. 2015). Veškeré mechanické vlastnosti živých tkání ovlivňuje jejich momentální stav, ve kterém se nachází, individuální vlastnosti, fyzické a psychické dispozice, ale i okolní podmínky (teplota, tlak, atd.), které na ně působí (URL 1). Závislé jsou také na její komplexní historii genetických předpokladech, věku, výživě, životním stylu, stresu atd. Základním stavebním prvkem biologických tkání jsou vlákna kolagenu (určující tuhost a pevnost v tahu) a elastinu, (vyznačující se značnou schopností pružných deformací) a amorfní hmota. Míra zastoupení jednotlivých vláken a jejich uspořádání pak určuje výsledné mechanické vlastnosti tkáně. Ty jsou charakterizovány silově deformačním popisem tkáně, přičemž z jejich časové závislosti lze určit dané základní reologické vlastnosti tkání viskozitu, plasticitu a elasticitu. Na následujícím grafu závislosti napětí na relativním prodloužení je patrné, že struktury s vysokým podílem kolagenních vláken (například plantární aponeuróza) jsou poměrně pevné a tuhé oproti například aponeuróze m. obliquus abdominis externus, která obsahuje více vláken elastických. Obrázek 1 Odlišnost biomechanických vlastností látek v ýávislosti na podílu kolagenu a elastinu (URL2) 20

21 4.3.2 Biomechanika pojivové tkáně Mezi základní vlastnosti nejen pojivové tkáně patří viskoelasticita, daná přítomností elastické tkáně a viskozní tekutiny. Tuto vlastnost, je možné modelovat pomocí elastické pružiny a pístu, pohybujícího se ve viskózní kapalině. Popisujeme dva základní viskoelastické modely: Maxwellův model se sériovým zapojením jednotlivých prvků a model Kelvinův, který představuje zapojení paralelní. Přítomnost viskozní kapaliny způsobí, že nedochází k deformaci tkáně okamžitě (Beneš, Kymplová et al Důsledkem viskoelasticity jsou dva jevy označované jako creep (pozvolné protahování/tečení v čase při konstantní zátěži) a napěťová relaxace (po počátečním nárůstu napětí dochází k jeho poklesu při konstantní délce) (Hamill, Knutzen, 2009). Typy vazivové tkáně se liší zastoupením buněk (fibroblastů), amorfní mezibuněčné hmoty a fibril (kolagenních a elastických). Mechanické vlastnosti jednotlivých druhů vaziva jsou pak dané stavbou a uspořádáním těchto komponent. Podíl jednotlivých strukturálních komponent je určen funkčními vlastnostmi, které jsou v daném místě po tkáni požadovány (Janura 2003). Kolagenní vlákna, probíhající buď paralelně, nebo v lehkém zvlnění, se podílejí na stavbě těch složek pohybového systému, kde je požadována vysoká pevnost a ohebnost, ale menší pružnost. Prodlužují se totiž jen o 8 10% své délky, ale unesou zatížení až 50 N na 1mm 2 (Navrátil and Rosina 2005). Biomechanické vlastnosti kolagenních vláken vycházejí ze specifického složení bílkoviny, zvané tropokolagen. Tato bílkovina je totiž bohatá na dvě, jinde v těle dosti neobvyklé, aminokyseliny hydroxyprolin a hydroxylyzin. Hydroxyprolin snadno tvoří příčné vazby, které zvyšují mechanickou pevnost kolagenových vláken. Pevnost a pružnost vláken závisí mimo jiné na periodickém pruhování mikrofibril, které je podmíněno střídáním molekul tropokolagenu, které se v mikrofibrile schodovitě střídají. Při onemocnění vaziva nebo i během procesu přirozeného stárnutí organismu se mění typická periodicita pruhování, která činí 64 nm. Mění se také charakter průběhu křivky závislosti napětí v tahu a deformace kolagenních vláken. Důsledkem se pak snižuje mez pevnosti v tahu a klesají hodnoty maximálního protažení (Navrátil and Rosina 2005). Elastická vlákna - ve vazivu méně početná - jsou tenká, bohatě větvená a tvoří prostorové sítě mezi vlákny kolagenními. Protože tropoelastin, jakožto prekurzor elastinu, je poměrně chudý na hydroxyprolin (AMK typická pro tvorbu příčných vazeb), 21

22 mechanická pevnost v tahu je minimální, elastická vlákna jsou schopna unést napětí pouze 2 3 N na 1mm 2. Při přetažení meze pevnosti dochází k nevratné deformaci tropoelastinu a ztrátě pružnosti. Základní biomechanickou vlastností těchto vláken je pružnost, mohou být protažena až na 200% své původní délky (Navrátil and Rosina 2005). Amorfní mezibuněčná hmota je roztok produkovaný fibroblasty, který vyplňuje prostor jak mezi buňkami, tak mezi jednotlivými vlákny tkáně. Tvoří ji zejména komplex tzv. proteoglykanů, na jejichž stavbě se kromě polysacharidů podílí kyselina hyaluronová. Tato kyselina je schopna vázat enormní množství vody, zvětšit tak až tisíckrát svůj objem a podmiňovat tak gelatinózní konzistenci a vazkost mezibuněčné hmoty (Navrátil and Rosina 2005) Biomechanika fasciální tkáně Findley ve své monografii, která shrnuje nové poznatky z druhého fasciálního kongresu, uvádí následující výčet základních biomechanických vlastností fascální tkáně, které dávají základ odezvě tkáně na manuální terapii. Jedná se o: creep, relaxaci, hysterezi, viskoelastickou deformaci a napětí vyvolané změnou hydratace (Findley 2009). Fascie jsou mimo jiné charakterizovány jako regulátory pohybu, přenašeče síly a mechanického napětí v tahu, které vytváří svalová aktivita nebo zevně působící síly. Vyšší zatížení tohoto typu může způsobit dočasnou deformaci, v horších případech i rupturu tkáně (Stecco 2009, Schleip, 2010). Findley na základě těchto poznatků ve svém výzkumu prokázal přenos svalové síly na fascii během cviční. Vycházel z teorie, že během svalové kontrakce se svalová vlákna stávají tlustší a nutí tak fascii obklopující sval rozšířit se ve svém průměru a tím zkrátit svou délku. K určení síly generované svalem končetiny během kontrakce, která je přenášena do okolních vláken fascie, využil teorie elasticity, na základě které vyvinul speciální matematický model (Findley, Chaudhry et al. 2015). Pro celkovou strukturu a funkci tkáně je důležitá orientace kolagenních a elastických fibril uvnitř fascií. Mnohé studie souhlasně uvádí fakt, že vlákna uvnitř této tkáně jsou orientována paralelně v předpokládajícím vektoru působící síly, připraveny odolávat napětí (Kumka and Bonar 2012). Vzhledem k anizotropním vlastnostem fascie očekáváme odlišné mechanické vlastnosti různých fasciálních vrstev, protože i prostorová orientace kolagenních vláken je v každé vrstvě fascie odlišná (Findley, 22

23 Chaudhry et al. 2012). Následující tabulka porovnává míru protažení, pevnost a deformaci některých fasciálních struktur. Můžeme si všimnout například, že mezi nejvíce protržitelné fascie patří aponeuróza m. obliquus externus (100%), nejpevnější strukturou je tractus iliotibialis (3,8 N/mm²) se současně nejvyšší hodnotou deformace (19 N/mm²). Naopak nejmenší pevnost a Youngův modul pružnosti má fascie lata (0,6 N/mm² a 2 N/mm²) (Paoletti 2009). Obrázek 2 Biomechanické vlastnosti některých fasciálních elementů (Paoletti, 2009) Jako u všech pojivových tkání jsou základními biomechanickými vlastnostmi fascie viskozita, elasticita a plasticita. Současnou přítomnost elasticity a plasticity můžeme vidět v případě používání manuálních technik, kdy při krátkodobém působení deformační silou se po jejím vymizení fascie chová elasticky, ale v závislosti na delším působení v čase dochází k plastické deformaci (Hamill and Knutzen 2006). Zajímavý je ovšem výzkum Chaudhryho et al. z roku 2008, který využívá matematický model vyvinutý původně pro zkoumání pohybu kostí vyskytující se během chiropraktické manipulace. Tento 3D matematický model přetransformoval tak, aby byl schopen posuzovat vztahy mezi mechanickými silami a deformacemi lidské fascie 23

24 během manuální terapie. Předpokládané napětí potřebné k vytvoření plastické deformace bylo hodnoceno u dobrovolníků pro strukturu fascie lata, plantární fascie a povrchovou fascii nosu. Tyto hodnoty napětí byly porovnány s výsledky předchozí studie, které hodnoty napětí k vytvoření plastické deformace určovaly pro hustou pojivovou tkáň. Skrze užití modelu autoři stanovili měnící se množství tlaku a smyku produkovaného ve fasciální tkáni v průběhu 20 sekund aplikované manuální terapie. Výsledné rovnice získané na základě 3D matematického modelu odhalily, že pouze abnormálně velké síly (daleko za fyziologickou hranicí) by byly schopny utvořit 1% tlaku a 1% smyku ve fascii lata a plantarní fascii, u povrchové fascie nosu takto velké síly požadované nejsou. Znamená to tedy, že hmatatelné pocity uvolnění tkáně, které jsou často po manuální terapii prezentovány, nemohou nastat na základě deformace vytvořené pevnou fasciálních tkání (fascie lata, plantární fascie), ale pouze u deformace měkčích fasciálních struktur (Chaudhry, Schleip et al. 2008) Mechanotransdukce Mechanotransdukce je molekulární proces, při kterém jsou buňky (fibroblasty) schopny snímat mechanické působení a převádět toto působení ve změnu biochemické a genové exprese v intracelulárním prostředí (Ingber 2008). Určitý mechanický stimul tedy může modulovat buněčnou signalizaci, expresi genu, adhezi buněčné matrix i napětí pojivové tkáně (Kwong and Findley 2014). Mechanotransdukce tedy zaznamenává zásadní změny na buněčné úrovni, které se objevují v závislosti na biomechanickém tlaku a napětí na tkáň. Je vytvořena buněčnou přeměnou různých mechanických stimulů, přenášených skrze extracelulární hmotu do chemických procesů, které následně upravují morfologii a funkci tkáně. Díky principu mechanotransdukce, kdy stimulace klidné buňky vytvoří aktivní fibroblast, může mít lokální poškození tkáně dalekosáhlé důsledky. Proces a význam mechanotransdukce byl pozorován ultrazvukovým elektromyografem při akupunkturní intervenci do tkáně (Kumka and Bonar 2012). Pochopení principu a důsledků mechanotransdukce by mělo vzbudit větší zájem nejen o velké, snadno pozorovatelné reakce na tkáni, ale také o biomechanickou odpověď extracelulární tkáně uvnitř fascie na terapeutický zásah. 24

25 4.4 Propriocepce a inervace fasciální tkáně Fascie je tradičně spojována s množstvím bolestivých poruch, jako je například compartement syndrom, plantární fascitida nebo myofasciální trigger point. Tato tkáň je ale zapletena i v jiných aspektech muskuloskeletálních potíží, zahrnujících nejen bolestivé stavy, ale také proprioceptivní dysfunkce (Kwong and Findley 2014). Elektronová rastrovací mikroskopie prokázala, že fascie je hojně osídlena senzitivními nervovými vlákny, což naznačuje, že se podílí na propriocepci, nocicepci a že může reagovat na manuální tlak, teplotu a vibrace (Kumka and Bonar 2012). Mnohé studie se shodují a prokazují, že fasciální tkáň je bohatě inervována. Yahia ve svých výzkumných pracích popisuje výskyt volných nervových zakončení, Ruffiniho a Pacciniho tělísek, Tesarz nachází v thorakolumbální fascii hustou síť nervových vláken včetně nociceptorů a vláken sympatických (Kwong and Findley 2014). Studie byly prováděny na thorakolumbální fascii, bicipitální aponeuróze a některých retinákulech (Benjamin 2009). Hoheisel připouští existenci nociceptivních vláken ve fasciální tkáni a tím i fakt, že fascie může být zdrojem bolesti různých nemocí (fascitid, nespecifické LBP atd.). Ve své studii však zkoumá možné změny v inervaci fasciální tkáně za patologických okolností. Do thorakolumbální fascie (TFL) některých krys vnesl zánět a porovnával inervaci této tkáně s kontrolní intaktní skupinou krys. Ačkoliv věděl, že TFL má svou proprioceptivní funkci, u krys se zánětem i bez zánětu nenalezl Paciniho ani Ruffiniho tělíska. Zánětem napadená TFL ukázala zvýšené množství nociceptivních vláken, což může vysvětlovat bolest z patologicky změněné fascie. Nedostatek proprioceptivních receptorů uvnitř TFL nevylučuje její roli jako proprioceptivně funkční struktury, protože některá bolná nervová zakončení jsou schopna tuto proprioceptivní funkci také plnit (Hoheisel, Rosner et al. 2015). Detailně byla studována například plantární fascie, kde bylo zjištěno zhuštění inervace a přítomnost Paciniho a Ruffiniho tělísek zejména v oblasti, kde se tato fascie setkává s fasciemi m.abduktor hallucis a m.abduktor digiti minimi a v místě úponů krátkých svalů nohy. Na základě tohoto zjištění můžeme předpokládat, že inervace plantární 25

26 fascie hraje významnou roli v proprioceptivních funkcích, celkové stabilitě a kontrole pohybů nohy (Stecco, Corradin et al. 2013). Výzkumy prováděné na thorakolumbální fascii prokázaly, že tato tkáň je velmi hustě inervována a vykazuje výrazné rozdíly v distribuci volných nervových zakončeních v různých fasciálních vrstvách (Willard, Vleeming et al. 2012). Podkožní a povrchová vrstva prokazuje zastoupení množství senzitivních nervových vláken i nociceptorů, která pak pokračují do zadních rohů míšních v bederní oblasti. Tato získaná data vyvolávají podezření, že by thorakolumbální fascie mohla být potencionálním zdrojem bolesti při tzv. low back pain (Tesarz, Hoheisel et al. 2011). V těchto výzkumech pokračoval Schilder (2014), který prováděl stimulaci thorakolumbální fascie pomocí injekce hypertonického roztoku chloridu sodného. Dvanácti zdravým probandům byla pod ultrazvukovou kontrolou aplikována injekce izotonického nebo hypertonického roztoku do vzpřimovačů páteře, thorakolumbální fascie a okolního podkoží. Subjekty hodnotily intenzitu, dobu trvání, kvalitu a prostorový rozsah hranice tlakové bolesti před a po aplikaci roztoku. Injekce hypertonického roztoku do fascie měly za následek podstatně větší plochu pod křivkou intenzity bolesti závislé na čase než injekce do podkoží (p<0,01) nebo do svalu (p<0,001), a to zejména na základě delšího trvání bolesti v menším rozsahu a vyššího vrcholu křivky v hodnocení bolesti. Vyzařování a působení bolesti vyvolané injekcí do fascie mnohonásobně převyšovalo vyvolání těchto parametrů injekcí do svalu (p<0,01) a podkoží (p<0,05). Popis charakteru bolesti po aplikaci injekce do fascie (pálení, škubání, bodání) poukazuje na inervaci této tkáně jak A, tak i C vlákny nociceptorů. Výsledky této studie prokazují, že thorakolumbální fascie je nejsenzitivnější strukturou hlubokých tkání zad v reakci na chemické stimuly, což ji činí hlavním kandidátem podílejícím se při nespecifických bolestech u diagnózy Low back pain (Schilder, Hoheisel et al. 2014) Pokud tedy mají fascie vlastní inervaci, znamená to, že nejsou rigidní, ale jsou schopny určité míry pohybu. Yahia a spol. při studování preparátu fasciální tkáně zjistili, že protahování vyvolává spontánní kontrakce s následným zvýšením viskoelasticity tkáně v odpovědi na inzult. Proto by měla fascie být chápána jako struktura schopná určitého stupně autonomního pohybu (Paoletti 2006). 26

27 4.5 Funkce jednotlivých fascií Anatomické studie ukázaly, že mezi různými tkáněmi neexistuje diskontinuita, ale že jsou navzájem propojeny tak, aby fungovaly v dokonalé harmonii. Fascie a rozšíření pojivové tkáně obecně se nachází v celém těle jako systém souvislé sítě, propojující všechny orgány a části těla (Blasi, Blasi et al. 2014). Je proto zřejmé, že tato tkáň hraje důležitou roli v udržování všech tělesných funkcí. Paoletti popisuje následujících osm hlavních funkcí fascií: zachování strukturální integrity, podpora, ochrana, tlumení, hemodynamické procesy, obrana, komunikace a výměnné procesy, biochemické procesy (Paoletti 2009). Fascie tedy zachovávají anatomickou celistvost jedinců a jsou oporou pro nervový, arteriální, venózní i lymfatický systém, kterým udržuje jejich tvar a podobu. Mimo jiné chrání různé anatomické struktury před potencionálně nebezpečnými silami napětí a stresu, kterým je tělo neustále vystavováno. Na periferii, kde jsou škodící síly největší, má tedy fascie tendenci být tlustší a hustší. V případě těžkého pracovního zatížení může zhuštěná fascie dokonce zcela nahradit svalové svazky příkladem tohoto jevu je tractus iliotibialis a vysoce odolná lumbosakrální aponeuróza (Paoletti 2006). Tlumící funkci plní zejména elastická složka fascie a makromolekulární struktury proteoglykanů, které se aktivně podílejí na mechanické soudržnosti tkáně. Úlohu v hemodynamických procesech plní fascie v souvislosti s pulzací tkáně, která je zapříčiněna kontraktilní složkou fascie. Tyto pulzace pak působí jako pumpa, která posouvá tekutinu v cévách a poskytuje tak čerpací síly na návrat krve a lymfy. Obranná funkce fascií spočívá v boji proti patogenním agens a infekcím, který začíná v základní substanci pojivové tkáně za účasti různých typů bloudivých buněk (Paoletti 2006). 4.6 Poškození a dysfunkce fasciální tkáně V učebnicích patologie jsou choroby pojivové tkáně a kolagenu klasifikovány jako specifické nemoci, mající společnou vlastnost degeneruje základní substance pojivové tkáně. Vzhledem k všudypřítomnosti pojivové tkáně mají tato onemocnění dalekosáhlé důsledky a obvykle zasahují více systémů (Paoletti 2006). Mezi nemoci kolagenu řadíme v současnosti poměrně rozšířený systémový lupus erythematodes, sklerodermii, polyarteritis nodosu a dermatomiyozitidu. Další významné nemoci postihující pojivovou tkáň jsou například Wegenerova agranulomatóza, Marfanův syndrom 27

28 či Revmatoidní artritida. Paoletti ve své knize uvádí přímo nemoci a dysfunkce fascií, kam zařazuje jizvy, adheze nebo Dupuytrenovu kontrakturu. Fascie představují senzitivní receptorový systém, který je náchylný k různým formám poškození ať už se jedná o trauma, záněty, jizvy, adheze, špatné držení těla, porodní problémy nebo stres. Tyto podněty vyvolávají ve tkáni biomechanické změny, které ovlivní viskoelastické vlastnosti, čímž změní její strukturu. Fascie ztratí svou pružnost, vzroste její hustota a kolagenní vlákna budou mít tendenci řadit se podél osy směru působící síly na tkáň (Paoletti 2006). 4.7 Fascie - definice, terminologie a klasifikace Různé anatomické studie fasciální tkáně prezentují řadu charakteristik na základě jejího umístění, hustoty tkáně, směru vláken nebo vztahu tkáně k okolním strukturám. Existuje také jistá kontroverze v tom, kterou strukturu lze považovat za fascii a o tom, jak vůbec mají být fascie klasifikovány. V současné době stále neexistuje jedno obecné a jednotně používané terminologické a klasifikační řazení, proto bude uvedeno pár příkladů těch nejužívanějších. Nejdříve je tedy nutné definovat pojem fascie. V samotném překladu z latiny slovo fascie znamená list, obal svalu, obinadlo, povázka. V původním názvu The Federative International Commitee of Anatomical Terminology (dále jen FICAT) charakterizuje fascii jako obal, list nebo jiné preparovatelné nakupení pojivové tkáně (Kwong and Findley 2014). V nejnovějším vydání světově uznávané učebnice anatomie Gray s Anatomy z roku 2008 je fascie popsaná jednoduše jako hmota pojivové tkáně velká natolik, aby byla viditelná pouhým okem. Charakteristika, která byla navržena v roce 2012 na třetím International fascia research congress (IFRC) zní: Fascie je fibrozní kolagenová tkáň, která je součástí sítě přenášející napětí v celém těle. (Schleip, Jäger et al. 2012). Pro porovnání byly vybrány definice tří autorů zabývající se problematikou fasciální tkáně, jejichž přístupy, vyšetřovací a terapeutické metody budou dále rozebrány v deskriptivně analytické části práce. 1. Serge Paoletti: Fascie sestává z nepřerušeného listu tkáně, který se šíří od hlavy až k nohám, z vnějšího povrchu dovnitř těla. Je to dokonale kontinuální 28

29 systém, který je připojen ke kostním strukturám a vytváří tak plně integrovaný podpůrný systém. Fascie tvoří obal odpovědný za udržování struktury a anatomického tvaru celého těla i na úrovni jednotlivých buněk, které jsou ponořeny do základní substance fasciálního systému. (Paoletti 2006) 2. Thomas W. Meyers Fascie je 3D pavučina vláknitých a lepivých bílkovin, držící pohromadě okolo 70 trilionů buněk lidského těla v jejich naprosto přesném rozmístění. (Meyrs 2014) 3. Luigi Stecco Fascie je nepřerušovaná viskoleastická tkáň, která formuje 3D funkční kolagenový matrix. (Kumka and Bonar 2012) Žádná oblast anatomické vědy není charakterizována tak odlišnou terminologií, jako je tomu v případě fascií. Různorodost existujících terminologií je obrazem nejen samotné stavby fasciální sítě, ale také reflektuje širokou škálu profesionálů z různých vědeckých oblastí, kteří v posledních letech začali sdílet zájem o tuto zajímavou komplexní tkáň (Schleip, Jäger et al. 2012). Používaná terminologie Organizace The International Anatomical Nomenclature Committee uvedla v roce 1983 jednotné užívání termínu povrchová fascie pro veškerou volnou vrstvu podkožní tkáně ležící na povrchu hustší vrstvy fascie hluboké. Přestože většina autorů anglicky mluvících zemí tuto terminologii akceptovala, například italští a francouzští autoři používání tohoto názvosloví nerespektovali. Snahou Federative Committee on Anatomical Terminology pak bylo v roce 1998 mezinárodně názvosloví sjednotit (Kumka and Bonar 2012). Navrhovali, aby autoři nadále nepoužívali termín fascie pro povrchovou vrstvu řídké pojivové tkáně a vztahovali ho pouze k hustějšímu seskupení pojivové tkáně. Jinými slovy místo používání názvů povrchová fascie doporučili používat termín podkožní tkáň (Schleip, Jäger et al. 2012). Nicméně tento pokus o sjednocení také selhal, protože ve většině anglických učebnic a slovníků stále přetrvával termín povrchová fascie k popisu řídké pojivové podkožní tkáně. (Langevin and Huijing 2009). 29

30 Na základě umístění fasciální tkáně FICAT popisuje následující třídění: - ve vztahu k části těla rozlišuje fascii hlavy, krku, trupu a fasice končetin, - ve vztahu k okolním strukturám: podkožní fascie, fascie svalů, viscerální fasie, parietální a takzvané fascie extraserózní. V nejnovějším vydání Gray s Anatomy (2008) pojem fascie zahrnuje jak řídkou, neboli areolární pojivovou tkáň (povrchovou fascii), tak i obaly kolem periferních nervů, krevních i lymfatických cév. Dále je za fascii považováno i epimysium, na rozdíl od perimysia a endomysia, které jsou popisovány pouze jako pojivová tkáň svalu (Schleip, Jäger et al. 2012). Na druhém kongrese (II. IFRC, 2009) přednesli Huijing a Langevin návrh pro užívání dvanácti specifických termínů k popisu fasciální tkáně: 1. Hustá pojivová tkáň 2. Řídká / areolární tkáň 3. Povrchová fascie 4. Hluboká fascie 5. Intermuskulární septa 6. Interoseální membrány 7. Periost 8. Neurovaskulární trakt 9. Epimysium 10. Intramuskulární a extramuskulární aponeurózy 11. Perimysium 12. Endomysium (Langevin and Huijing 2009). Nejnovější terminologické třídění fasciální tkáně pochází z roku 2012, kdy ve snaze uspořádat názvosloví fascií pod záštitou FICAT vypracovali Kumka a Bonar funkční klasifikační systém, zahrnující veškerou terminologii poskytnutou Terminologia Anatomica. Shrnuta je do následujících čtyř kategorií: linking, fascicular, compression, separating fascia. Linking fascia Tato kategorie je charakterizována hustou pravidelnou jednosměrně a paralelně uspořádanou pojivovou tkání s převažujícím množstvím kolagenu typu I. Jsou zde řazeny fascie svalů, regionální fascie hlavy a krku, trupu a končetin, aponeurózy, šlachové oblouky a neurovaskulární pouzdra. Tato kategorie takzvaných spojujících 30

31 fascií je dále dělena na dynamický či pasivní systém. Dynamická sekce zahrnuje velké fasciální skupiny spojené s pohybem a kloubní stabilitou, charakterizované vysokou koncentrací kontraktilních a proprioceptivních vláken. Spadají sem fascie jednotlivých svalů a fascie trupu (Kumka and Bonar 2012). Pasivní fasciální systém je schopný pouze přenášet sílu když je protahován či zatěžován vnějším působením, zatímco dynamické fascie se teoreticky mohou samostatně autonomně stahovat jako hladké svalstvo, čímž jsou schopny ovlivňovat napětí v muskulotskeletálním systému, ovšem ne natolik, aby byly primárním hybným motorem končetin (Schleip, Klingler et al. 2005). Fascicular fascia Tento typ fascií tvoří adaptabilní tunely, které obalují cévy, stejně tak jako svazky vláken uvnitř svalů, šlach, kostí a nervů. Tato kategorie je strukturálně organizovaná jako spojení řídké i husté pravidelně uspořádané multidirekcionální pojivové tkáně. Fascikulární fascie hrají zásadní roli v organizaci, transportu, síle a lokomoci Compression fascia Kompresní fascie je směsí hustých pravidelně tkaných a multidirekcionálně paralelně řazených vrstev pojivové tkáně, která obaluje končetiny a vytváří tak punčochový efekt. Kategorie těchto fascií má vzhledem ke svému vlivu na lokální tlak, svalové kontrakce a distribuci síly význam při pohybu a venózním návratu krve (Kumka and Bonar 2012). Separating fascia Tento typ je obecně složen z řídké pojivové tkáně a husté nepravidelně uspořádané pojivové tkáně. Zahrnuje fascie parietální, viscerální, extraserozní a podkožní fascie, známé jako fascie povrchové. Řadíme sem ale i synoviální obaly a fascie končetin. Tento klasifikační řád založený na funkčních vlastnostech fascií má zejména pomoci k lepšímu pochopení funkcí a vztahů uvnitř systému. Autoři také doufají v to, že tato klasifikace přispěje ke zlepšení diagnostické přesnosti a pomůže manuálním terapeutům k pochopení fascie jakožto terče vzniklé patologie a především terče samotné léčby (Kumka and Bonar 2012). 31

32 Takto zní sto let stará definice fascie A.T.Stilla, která je založena čistě na jeho intuice a domněnkách, které jsou však dnes potvrzovány reliabilními výzkumy a studiemi: Fascie nám vzhledem k její roli v těle poskytuje jeden z největších problémů k řešení. Drží každý sval, vénu, nerv a všechny orgány těla. Je to téměř síť nervů, buněk a trubic běžících k ní a od ní, je křížena a vyplněna nepochybně miliony nervových center a vláken s cílem starat se o práci sekrece a exkrece životně důležitých nebo destruktivních tekutin. Její akcí žijeme a jejími chybami se smršťujeme nebo mohutníme a umírámě. (A.T.Still, Filosofie osteopatie in Paoletti 2006). Tato kapitola měla demonstrovat kontroverzi v problematice terminologie a klasifikačního třídění fasciální tkáně. Ačkoliv definic a systémů názvoslovného řazení jednotlivých struktur pojivové tkáně existuje nepřeberné množství, stále neexistuje jednotný a ucelený mezinárodně používaný systém. Dále v textu se tedy budeme řídit vždy názvoslovím konkrétního autora, jehož koncept bude analyzován. 4.8 Vyšetřovací a zobrazovací metody Změny ve fasciích mohou být detekovány a posouzeny palpací, někdy mohou být viditelné i pouhým okem (Paoletti 2006). Palpačně vyšetříme pojivovou tkáň prostřednictvím působení adekvátního tlaku na tkáň či utvořením řasy, přičemž sledujeme její posuvnost a protažitelnost. Pokud zjišťujeme omezenou posunlivost v oblasti hlubokých fascií oproti kosti, která bývá charakteristická zejména v chronickém stádiu onemocnění, je indikováno tuto pohyblivost po dosažení bariéry obnovit (Lewit 2003). Paoletti při vyšetření vychází z teorie, že fascie jsou obdařeny kontraktilním mechanismem na základě jejich inervace, přičemž tento mechanismus vyvolává jenom chvíli trvající, ale konstantní pohyb fascie s periodou mezi 8 14 cykly za minutu. Kromě toho působí fascie v přenášení sil jako soustava lan a kladek. Tato pozorování ho vedla k vytvoření dvou typů vyšetřovacích testů testy poslechové a testy mobility (Paoletti 2006). Detailněji bude tato vyšetřovací metoda popsána v deskriptivněanalytické části. Strukturu fascie je možno také zkoumat post mortem během pitev nebo v laboratoři nejlépe pod elektronovým mikroskopem, který je schopen poskytnout komplexní 32

33 informace o mikrostruktuře tkáně (Sorrentino, Iovane et al. 2008). Pokud bychom ale chtěli zkoumat strukturu, vlastnosti a reakce této tkáně in vivo objektivními metodami, je potřeba užít složitějších zobrazovacích přístrojů Ultrazvuková elastografie Elastografie je neinvazivní metoda, která je založená na diagnostickém ultrazvuku či magneticé rezonanci, zobrazující elastické vlastnosti biologických tkání. Elastografie vychází ze skutečnosti, že každý biomateriál má jinou elasticitu a že změny elastických vlastností často souvisejí s patologií nebo dysfunkcí tkáně. Metoda tedy zkoumá odezvu vybrané zobrazované tkáně na silové působení. Výstupem ultrazvukové elastografie je tzv. B-obraz překrytý barevnou mapou, kdy je každému bodu tkáně přiřazená určitá barva, která kóduje elastické vlastnosti příslušného bodu měkké tkáně bývají kódovány teplými odstíny (červená, oranžová, žlutá), tuhé tkáně pak studenými barvami (modrá, fialová) (Sedlář, Staffa et al. 2014). Pomocí této metody jsme schopni pozorovat některé patologické změny na fasciání tkáni (Kumka and Bonar 2012). Sonoelastografii užil ve svém výzkumu například José Rios-Diaz, který za pomocí tohoto přístroje zkoumal strukturu a vlastnosti plantární fascie u 21 pacientů s fascitidou a u kontrolní skupiny 23 zdravých probandů. U obou skupin vyšetřoval a porovnával tloušťku a echotexturu plantární fascie prostřednictvím B-modu metody RTSR (realtime sonoelastography scanning) (Ríos-Díaz, Martínez-Payá et al. 2015) Ultrazvuk s vysokým rozlišením Ultrazvukový screening je poměrně nízkonákladová neinvazivní metoda vyhodnocující klouzavý pohyb jednotlivých vrstev tkání v těle v reálném čase. Hodnota tohoto postupu je především v objektivním hodnocení manuální intervence na tkáni, prostřednictvím in vivo sledování tkání před a po aplikování terapie. Přístroj je používán v osteopatických školách, kde slouží studentům jako zpětná vazba při provádění testovacích manévrů a osteopatických technik. Na snímcích lze rozpoznat, zda se jedná o normální, dysfunkční či patologickou fascii, tudíž lze této metody využít nejen k ověřování efektu terapie, ale i k samotné diagnostice problému (Tozzi 2014). Langevine pomocí ultrazvuku zkoumala, jakou roli hraje thorakolumbální fascie u pacientů s diagnózou low back pain (LBP). Vyšetření podrobila 107 probandů (60 s diagnózou LBP, 47 kontrolní skupina bez LBP), kterým zhotovila snímky ultrazvukem s vysokým rozlišením v bederní oblasti 2 cm laterálně od druhého a třetího 33

34 bederního obratle. Zde zkoumala tloušťku a echogenicitu podkožní a perimuskulární pojivové tkáně. Výsledkem studie bylo zjištění, že u pacientů s LBP nachází o 25% větší tloušťku a echogenicitu perimuskulární fascie v porovnání s kontrolní skupinou. Zvětšená tloušťka a dezorganizace fasciální tkáně tedy je důležitým a současně opomíjeným faktorem patofyziologie LBP (Langevin, Stevens-Tuttle et al. 2009). Wearing ve své studii popisuje případ deseti pacientů s plantární fascitidou, u kterých pomocí ultrasonografie měří tloušťku plantární fascie a zkoumá korelaci mezi touto hodnotou a tvarem klenby pořízené rentgenovými snímky. Naměřené hodnoty porovnává s asymptomatickou druhou dolní končetinou a s kontrolní skupinou deseti zdravých probandů. Výsledkem je průkaznost větší tloušťky plantární fascie symptomatické končetiny oproti asymptomatické (6,1 ±1,4 mm versus 4,2 ±0,5 mm) a větší tloušťka plantárních fascií obou končetin oproti kontrolní skupině (3,4 ± 0,5 mm a 3,5 ±0,6 mm). S tloušťkou fascie korelovala i subjektivní bolestivost, úhel klenby chodidla a vrchol regionálního zatížení střední části chodidla symptomatické končetiny (Wearing, Smeathers et al. 2007). Mohseni-Bandpei v článku Application of Ultrasound in the Assessment of Plantar Fascia in Patients With Plantar Fasciitis: A Systematic Review uvádí ucelený přehled studií nashromážděných z let z databází Science Direct, Scopus, PubMed, CINAHL, Medline, Embase and Springer databases, které se zaměřují na hodnocení různých terapeutických přístupů u pacientů s plantární fascitidou za pomocí ultrazvuku. Porovnává 34 relevantních studií, kde byl pro hodnocení efektu terapeutické intervence zvolen parametr tloušťky plantární fascie měřen ultrazvukem před a po terapii. Výsledky prokazují, že ultrazvuk může být považován za spolehlivou zobrazovací metodu pro vyšetření tloušťky plantární fascie a monitorování efektu různých terapeutických přístupů u pacientů s plantární fascitidou (Mohseni-Bandpei, Nakhaee et al. 2014). Naopak ztenčení plantární facie bylo prokázáno ve studii S. Angina, který výzkumu podrobil 49 probandů s diagnózou pes planus, tedy plochou nohou. Tenká plantární fascie naznačuje snížené zatížení a regionální rozdíly ve struktuře a funkci u plochých nohou (Angin, Crofts et al. 2014). Dynamický ultrazvuk testoval P. Tozzi v souvislosti zkoumaní účinku uvolňování fascií u pacientů s nespecifickou bolestí krční či bederní páteře. Výsledky studie hodnotí 34

35 dynamický ultrazvuk jako validní a neinvazivní metodu pro měření klouzavých pohybů fasciálních vrstev in vivo a současně prokazují efekt myofasciálních technik v uvolňování fasciální mobility a tím dosažené redukce bolesti (Tozzi, Bongiorno et al. 2011) Myometrie Na třetím mezinárodním kongrese fasciálních výzkumů, který se konal v roce 2012 ve Vancouveru, byl představen nový myometr MyotonPRO. Tento přístroj byl použit spolu s tlakovým algometrem ve studii Cristophera Gordona jako objektivizační metoda k ověření efektivity terapeutických technik ovlivňujících myofasciální trigger point. Tento myometr je schopný poskytnout objektivní číselný feedback o změněných biomechanických vlastnostech tkáně (elasticity a tuhosti) jako výsledek léčby (Gordon, Ereline et al. 2012) Virtual Touch Tissue Imaging Quantification (VTIQ) VITQ je novou elastografickou technikou, která je oproti starším elastografickým metodám vybavena automatizovanou možností komprese a dekomprese tkáně, aniž by byla potřeba participace vyšetřované osoby. Umožňuje tedy zlepšení průzkumové nezávislosti a reprodukovatelnosti komprese tkáně. Sonda přístroje vytváří podélný tlakový impulz, který způsobuje minimální lokalizované posunutí tkáně a je doprovázen detekcí impulzu. Ve srovnání s ostatními dostupnými elastografickými technikami je měření šíření tlakové vlny produkované automatizovaným VITQ považováno za nejvíce standardizovanou metodu zcela nezávislou na vyšetřované osobě (Golatta, Schweitzer- Martin et al. 2014). Jaeger měřil elasticitu thorakolumbální fascie pomocí MyotonPro myometrie a VTIQ techniky u 95 probandů a porovnával výsledky obou přístrojových technik. Dané biomechanické vlastnosti tkáně zkoumal v oblast crista iliaca v přesné lokalizaci pod kontrolou B-modu ultrasonografie. Studie prokázala významnou korelaci mezi výsledky obou metod měření biomechanických vlastností TLF (Jaeger, Wakker et al. 2013). 35

36 5 DESKRIPTIVNĚ ANALYTICKÁ ČÁST 5.1 Remodelace a ovlivnění vlastností fasciální tkáně Poškození fasciální tkáně vyvolává ve tkáni biomechanické změny, ovlivňující viskoelastické vlastnosti, které zapříčiní změnu její struktury. Fascie ztratí svou pružnost, vzroste její hustota a kolagenní vlákna budou mít tendenci řadit se podél osy směru působící síly na tkáň (Paoletti 2006). Pojivová tkáň ovšem ztrácí elasticitu i v rámci fyziologického procesu stárnutí, čehož může být důkazem například postupná ztráta elasticity oční čočky způsobující stařeckou vetchozrakost nebo ztráta elasticity kůže zapříčiňující vznik vrásek (Meyrs 2014). Ovlivnění struktury a tím i vlastností fasciální tkáně je časově poměrně náročný úkol, k jehož plnění je zapotřebí intervence manuálními technikami zasahující pojivovou tkáň nebo například aktivní metodou tzv. fasciálního fitness, což bude rozebráno v dalších kapitolách. Pojivová tkáň prokazuje neuvěřitelnou adaptabilitu - je schopna při vystavení pravidelnému napětí či tahu měnit své strukturální vlastnosti tak, aby vyhověla dané poptávce. Můžeme si například všimnout, palpační tuhosti a pevnosti laterální fascie stehen, která se vyvinula na základě nároků kladených bipedální lokomocí. Kdybychom ale stejný čas, který strávíme chůzí, strávili v rozkročeném sedu při jízdě na koni, po několika měsících by se naopak stala silnější a pevnější fascie vnitřní strany stehen. Fasciální tkáň tedy neustále reaguje na každodenní napětí a tah, kterým je vystavována a stejně tak dobře je schopna reagovat i na specifický trénink dochází k soustavné remodelaci uspořádání kolagenních vláken uvnitř sítě. Každý rok je ve zdravém organismu nahrazena až polovina kolagenních vláken, přičemž ovlivnit tuto výměnu je hlavním cílem specifických tréninkových aktivit fasciálního fitnes (Müller and Schleip 2012). 5.2 Myofasciální terapie Myofasciální přístup v terapii zahrnuje široké spektrum technik včetně osteopatických přístupů, strukturální integrace, hlubokých masáží, uvolňování trigger pointů, uvolňování fascií za pomoci přístrojového vybavení (např. Graston Technique ), 36

37 technika strain-counterstrain či muscle energy technique (Simmonds, Miller et al. 2012). Pojem myofascie zaznamenává společné propojení svalu s jeho doprovázející pojivovou tkání fascií. Neustále je však ve většině diagnostických i terapeutických postupech sval separován a brán jako samostatná jednotka, která nebere ohled na komunikační aspekt mezi svalem, fascií ale i nervovým systémem, tvořící prostřednictvím dlouhých linii a širokých ploch uvnitř těla komplexní neuromyofasciíální síť. Schleip ve své knize popisuje fascii jako Popelku mezi tkáněmi, která je systémově ignorována, preparována od ostatních tkání a po částech vyhazována pryč (Schleip, Findley et al. 2012). Ve skutečnosti ale fascie tvoří jednu velkou síť bez jediného přerušení vedoucí od hlavy až k patě, od povrchu těla do jeho nitra, přičemž obaluje a spojuje všechny jeho orgány (Meyrs 2014) Potencionální mechanismy účinku myofasciálních technik Jedna z hypotéz fungování manuálních terapií vychází z předpokladu, že změny na fasciích vzniklé na základě traumatu či přetěžování mohou být potencionálním zdrojem bolesti a dysfunkcí, přičemž cílem terapie je obnovení normálního fyziologického stavu fascie. Teoreticky tedy manuální techniky obnovují mobilitu tkáně prostřednictvím reoptimalizace rozložení siločar uvnitř fascie (Kwong and Findley 2014). Simmonds ve své studii shrnul potencionální mechanismy účinku myofasciálních terapií a tyto mechanismy rozdělil na mechanické, neurofyziologické a mimo-neurologické (Simmonds, Miller et al. 2012). Terapie založené na mechanickém účinku spoléhají na přímý efekt napětí a tahu skrz aplikovaný tlak a spoluúčast vytvořeného tepla a tření. Do této kategorie spadá například metoda strukturální integrace, masáž hlubokých tkání či Graston technique. Všechny tyto terapie mají za cíl rozbít adheze na tkáni a urychlit návrat k optimální funkci fascie (Simmonds, Miller et al. 2012). Neurofyziologický mechanismus účinku vychází z podezření, že samotné mechanické působení terapií není dostačujícím vysvětlením palpačních změn na tkáni objevujících se ve velmi krátkém časovém horizontu po aplikaci terapie. Chaudhry (2008) podotýká, že poměrně malý tlak, kterým působí na tkáň manuální terapeuté je nedostačující pro způsobení mikrotraumatu kolagenu. 37

38 Proto připisuje účinnost myofasciální terapie schopnosti manuálními technikami oslovit centrální a autonomní nervovou soustavu, která vyvolá uvolnění patřičného segmentu (Simmonds, Miller et al. 2012). Mimo-neurologické mechanismy účinku terapií jsou založeny na základě poznatku, že konzistence základní substance pojivové tkáně je regulována fibrocyty. Vzhledem k tomu, že jsme schopni prostřednictvím manuálních technik změnit napětí tkáně a konzistenci základní substance, ovlivňujeme tím v důsledku i mechanické vlastnosti fascie, změnou vlastností viskoelastických. Další teorií z této kategorie je působení na vlastnosti fascie skrze ovlivňování parakrinní a endokrinní soustavy, konkrétně kanabioidního systému, který hraje roli mimo jiné při remodelaci fibroblastů (Simmonds, Miller et al. 2012) Měření fasciálních změn a objektivizace účinku myofasciálních terapií V této kapitole jsou uvedeny dostupné studie, které objektivní metodou prokazují efekt fasciálních technik. Popisované kvantitativní výzkumy nejčastěji užívaly k měření efektu fasciální terapie ultrazvuk, rentgenové záření, siloměrné desky, elektromyografii, elektrogoniometrii nebo měření viskoelastických vlastností tkáně. Tyto objektivní metody byly doplňovány o subjektivní hodnocení, kde byla využívána zejména vizuální analogová škála bolesti a dotazníky vyhodnocující ADL (Findley 2009). Thomas Findley prováděl výzkum na pacientech s chronickým únavovým syndromem, u kterých sledoval zlepšení rovnováhy po absolvování terapie Strukturální Integrace (SI) dle Idy Rolf. Normální skóre balančního testu Sensory Organization Test (SOT) na siloměrných deskách je 80 ± 5. 7 z 11 pacientů s diagnostikovaným únavovým syndromem nedosahovalo původního skóre SOT ani 70. Po deseti terapeutických lekcích SI bylo provedeno kontrolní měření. U 6 ze 7 pacientů, jejichž původní SOT skóre nedosahovalo 70, bylo zjištěno zlepšení z 61 ± 14 na 68 ± 9 (Findley, Quigley et al. 2007). Studie prokazující efekt myofasciální léčby trigger pointů byla provedena na 23 probandech, kterým byly označeny 3 citlivé trigger pointy na obou stranách horní části trapézového svalu. Trigger pointy bolestivější strany byly vyšetřeny myometrem a algometrem a následně byly po dobu dvou týdnů v 8 desetiminutových terapeutických jednotkách léčeny standardizovanou 38

39 myofasciální technikou k jejich uvolnění a poté opět změřeny přístroji. Výsledky studie prokázaly, že léčená strana horní části trapézového svalu vykazovala značně sníženou tuhost tkáně a výrazně zvětšenou elasticitu oproti neléčené straně (Gordon, Ereline et al. 2012). Querre využil dopplerovské ultrasonografie pro vizualizaci toku krve v axilárních arteriích u 10 pacientů po pěti minutách fasciální terapie. Výsledkem bylo zjištění snížení turbulentního proudění krve a zvýšení tzv. blood shear rate (Quéré 2004). Existuje řada kazuistik jednotlivců, které prokazují efekt fasciálních technik u konkrétních jedinců rozličných diagnóz. Findley popisuje kazuistiku pacienta s benigním esenciálním blefarospasmem trpícího křečemi očních víček při změně polohy z lehu do sedu, bez reakce na léčbu botulotoxinem. Po absolvování deseti terapií Strukturální Integrace bylo prokázáno radikální snížení očních spasmů a zlepšení rovnováhy stoje (Findley and Schleip 2007). Brtalik a LeBauer zmiňují případ 18ti leté pacientky s idiopatickou skoliózou, která podstoupila po dobu 6ti týdnů dvě hodinové myofasciální terapie každý týden, přičemž sledovali odezvu terapie na subjektivní hodnocení bolesti a kvality života, spirometrické funkce a 6 goniometrických měření hodnotící pohyblivost axiálního systému. Prokázány byly pozitivní výsledky jak v subjektivním vizuální analogové škály bolesti a kvality života, tak v objektivním hodnocení dechových parametrů a rotační pohyblivosti páteře (LeBauer, Brtalik et al. 2008). Martin poukazuje na efekt myofasciálních technik u případu systémové sklerodermie autoimunitního onemocnění pojivové tkáně. Sledovanými aspekty byly dechové funkce, hybnost temporomandibulárního kloubu a drobných kloubů ruky a úroveň bolesti. Po absolvování dvaceti terapií myofasciálního uvolňování bylo provedeno kontrolní vyšetření, které odhalilo zvětšení expanze hrudníku o 3,5 cm, o 8 mm zvětšení deprese mandibuly, zvětšení rozsahu pohybu v drobných kloubech ruky na fyziologickou normu a vymizení bolesti jizev po biopsii (Martin 2009). 39

40 5.3 Vybrané fasciální techniky vycházející z teorie fasciálního zřetězení K analýze a následnému porovnání byly na základě vyhodnocení rešeršního hledání v odborných databázích vybrány nejznámější a nejužívanější metody ovlivňující strukturu a vlastnosti fasciální tkáně. Nejdříve je popsána nejstarší metoda Strukturální Integrace, kterou bylo mnoho novodobých přístupů a terapeutických metod inspirováno. Dále je popsán Myersův koncept myofasciálních meridiánů Anatomy Trains, teorie fasciálních řetězců dle Serge Paolettiho a Fasciální manipulace dle Stecca. Poslední kapitola je věnována korelaci některých popsaných drah fasciálních řetězců s akupunkturními drahami vycházející z tradiční čínské medicíny Strukturální integrace (SI) Zakladatelkou nejen konceptu Strukturální integrace, ale pravděpodobně všech západních fasciálních nebo myofasciálních technik, je Američanka Ida Rolf PhD ( ), která na základě nespokojenosti s dostupnými léčebnými metodami začala ve třicátých letech 20. století objevovat osteopatii, chiropraktickou léčbu, tantrickou jógu a Alexandrovu techniku, kde našla inspiraci pro své další počínání (Jacobson 2011). Ve 40. letech rozvíjela práci s chronicky nemocnými a se svou metodou zaznamenala velký úspěch. Na návrh Fritze Pearlse, zakladatele Gestalt terapie, byla pozvána do institutu Esalen v Kalifornii, kde začala školit terapeuty a instruktory ve Strukturální Integraci, dnes známé také jako Rolfterapii či Rolfingu. Základem SI je zkoumání a porozumění vztahu gravitace a struktury lidského těla a myšlenka, že tělo se gravitaci přizpůsobuje tím, že si vytváří dodatečné podpory v měkkých tkáních, které postupem času poškozují hybnost kloubů a svalového potenciálu. Smyslem Strukturální integrace je pak přivést tělo do přirozené rovnováhy s gravitačním polem, čehož se Rolfterapeuté snaží dosáhnout během deseti hodinových lekcí systematické manuální terapie, kde dochází k uvolňování a remodelaci fasciální sítě (Jacobson 2011). V metodě Strukturální Integrace nachází inspiraci Thomas Myers, zakladatel konceptu Anatomy Trains, který manuálních technik SI využívá ve spojitosti s mapou myofasciálních meridiánů. 40

41 "Pokud si dokážete představit pocit, že je vaše tělo ladné, lehké, vyvážené, bez bolesti, ztuhlosti a chronického napětí, vyrovnané samo se sebou a se zemským gravitačním polem, potom pochopíte cíle strukturální integrace." Ida P. Rolf, PhD. Rolfterapeuté vždy nahlížejí na lokální problém jako na symptom globálního neuspořádání celé fasciální sítě těla, přičemž k vyřešení tohoto problému dojde v důsledku vyrovnanosti a větší výkonnosti celého systému. Každá ze základní série deseti lekcí má konkrétní cíl a konkrétní oblast, se kterou se pracuje. V závislosti na jednotlivcích a míře individualizace práce však každá terapie může vypadat zcela jinak. Na oficiálních stránkách České Asociace Strukturální Integrace uvádí tento popis základních deseti lekcí (URL 4): Lekce na povrchových strukturách: Lekce 1: Otevřít dech a uspořádat povrchové fascie Lekce 2: Vytvořit co možná největší stabilitu v chodidlech a kolenou Lekce 3: Boční linie srovnání kotníku, kolena, boku, ramena a ucha tak, aby byly v jedné linii Lekce na hlubokých strukturách: Lekce 4: Vnitřní strana nohou a pánevní dno Lekce 5: Vztah povrchových a hlubokých břišních struktur Lekce 6: Vyrovnání křížové kosti Lekce 7: Hlava, hluboké struktury krku, čelist, ústa Vyrovnávací lekce: Lekce 8: Práce na vytvoření co možná největší stability pánve Lekce 9: Práce na vytvoření co možná největší stability v ramenou, práce na pažích, rukách a prstech Lekce 10: Vše potřebné k vyrovnání povrchových fascií. 41

42 Mechanismus účinku a objektivizace metody Strukturální integrace se zaměřuje především na léčbu chronických muskuloskeletálních bolestí a dysfunkcí. Metoda zahrnuje prvky manuálních technik typických pro chiropraxi, osteopatickou manipulaci či hlubokou vazivovou masáž, které se doplňují spolu s prvky posturálních a pohybových cvičení. Hlavním efektem má být zvýšení poddajnosti měkkých tkání a zvětšení nezávislosti pohybu mezi přilehlými strukturami, což přináší uvolnění tkáňových adhezí nejen v místě působení tlaku, ale i v okolních oblastech. Mechanismus účinku je připisován změně biomechanických vlastností pojivové tkáně, konkrétně fascie. V důsledku zvýšení poddajnosti fascie dochází mimo jiné také k zvýšení intersticiálního toku tekutiny a zvýšené stimulaci senzitivních nervů zlepšující somatosenzorickou percepci. Žádný z těchto lokálních efektů však nebyl kvantitativně vyhodnocen. Prováděny byly klinické studie zaměřené na ověření mechanismu terapeutického efektu u různých skupin pacientů, konkrétně s dětskou mozkovou obrnou, chronickými muskuloskeletálními bolestmi, narušenou rovnováhou, a chronickým únavovým syndromem. U těchto skupin se po absolvování deseti terapeutických jednotek SI objevoval pozitivní efekt zejména ve zlepšení některých motorických dovedností, zmírnění muskuloskeletální bolesti závislé na omezení rozsahu pohybu v kloubech a zlepšení rovnováhy (Jacobson 2011) (James, Castaneda et al. 2009) Anatomy Trains (AT) Anatomy Trains popisuje tělo jako komplex fasciálních a myofasciálních vazeb a snaží se zobrazit celotělové posturální a funkční vzory jako souhru pohybu a stability. Přichází s novými strategiemi pro zlepšení stability, koordinace a kompenzace v posturálních a pohybových vzorech. Tento koncept byl vyvinut v 90. letech minulého století Thomase Myersem, který vyučoval Anatomii fascií na Rolf Institutu a vycházel tudíž z teorie Idy Rolf, která nepohlížela na sval jako samostatnou jednotku, ale tvrdila, že vše je spojeno prostřednictvím fascií. Ve snaze pomoci studentům vidět vzájemné konexe začal Myers na mrtvých tělech sledovat fasciální propojení svalů a zkoumal všechny možnosti cest, kudy tyto řetězce mohou ve více či méně přímých liniích tělem vést. Studie se pro něj stala natolik zajímavá, že začal tyto spoje systematizovat a obraz fasciálních linií se pro něj stával jasným. Přítomnost těchto řetězců si následně potvrzoval během vyšetřování svých klientů. 42

43 Koncept Anatomy Trains se rychle rozšířil a využíval se u mnoha rozličných odborníků z řad fyzioterapeutů, masérů, chiropraktiků, osteopatů, ale i osobních trenérů, instruktorů pilates a jogy i atletů. Anatomy Trains poskytuje akreditované kurzy a certifikovaná školení po celém světě. První školení v ČR je teprve plánované, a to na Anatomy Trains pracuje s jasně danými strukturami a dodržuje následující pravidla jak v diagnostických tak i terapeutických přístupech. Je nutné: 1. Následovat vlákna pojivové tkáně a udržovat jejich stálý směr, vyhnout se přeskakování úrovní nebo křížení zasahovaných ploch fascií. 2. Zaznamenat místa, kde většinou spodní fibrosní vlákna svalového epimisia či šlachy uvíznou nebo se spojí s periostem přiléhající kosti. 3. Zaznamenat ostatní dráhy, které se sbíhají či rozbíhají s právě zkoumanou linií. 4. Hledat skryté body ve svalech, které mohou ovlivňovat práci řetězce Tensegrit Myers uplatňuje pohled na architekturu lidského těla ve světle geometrie tenzegrity. Pojem tenzegrity vznikl spojením slov tensional a integrity. Poprvé ho užil v šedesátých letech minulého století konstruktér R. Buckminster Fuller, který pracoval na stavbách navržených známým umělcem a sochařem Kennethem Snelsonem. Označoval jím specifické objety, pro které je typická vzdušná a stabilní konstrukce, tvořená kombinací tlačených prvků, vzájemně propojených předepjatými táhly nebo membránami (Avison 2014). Tenzegrit je tedy charakterizován vnitřním pnutím, které podmiňuje jeho pevnost. Typickým znakem takovéto struktury je pak celostní reakce na změnu v jakémkoliv z jeho prvků. Tato reakce není nahodilá, rozkládá spouštěcí podnět do všech ostatních prvků podle klíče, vázaného na jeho vnitřní strukturu (Ingber 2008). Obrázek 3 Model tensegritu (URL1) 43

44 Architektura lidského těla, už z pohledu na skelet a fasciální tkáně, se tenzegritu nesmírně podobá. Jedná se však o složený tenzegrit, kde odhadujeme vnitřní strukturování na dílčí tenzegrity, jež spolu v rámci celku komunikují. Na tělesný tenzegrit, především na jeho fasciální tkáně, tedy můžeme nahlížet jako na komunikační sít, která současně naznačuje určité možnosti vnitřní paměti, vázané na sumované zátěže, související s tvarovou adaptací v období následné relaxace. Je třeba také zmínit, že nedílnou součástí tohoto tělesného schématu je zavěšení vnitřních orgánů v prostoru těla. Zde se můžeme inspirovat při hledání viscero - posturálních vazeb (Ingber 2008). Myers popisuje tělo v modelu tensegrity jako množství kostí, které se chovají jako trámy a které plavou v moři pojivové tkáně, vytvářející elastickou síť s neustálým tahem dovnitř. Pokud pak na tento model ať už v podobě stavby či lidského těla vyvíjíme tlak nebo tah, deformace se distribuuje celou strukturou. K poškození tohoto systému pak dojde v místě největšího tlaku v jeho nejslabším bodě (Meyrs 2014) Myofasciální meridiány Ať už svaly pracují jakkoliv individuálně, ovlivňují také funkčně sjednocenou kontinuitu uvnitř fasciální sítě. Listy a linie uvnitř tohoto systému kopírují vlnění a strukturu pojivové tkáně a vytvářejí tak sledovatelné myofasciální dráhy / meridiány. Dle Myerse je prostřednictvím těchto linií distribuován po těle veškerý tah, napětí, pružnost, ale i schopnost fixace a stability a zejména posturální kompenzace. Jakmile poznáme tyto konkrétní vzory myofasciálních meridiánů a pochopíme jejich vzájemné propojení, můžeme jich využívat v celé řadě vyšetřovacích a terapeutických či vzdělávacích přístupů pohybové facilitace. Aktivní myofasciální meridián postupuje v neměnném směru a hloubce prostřednictvím přímých fibrozních spojů schopných přenosu síly. Myers rozeznává 7 resp. 12 základních řetězců procházejících lidským tělem, které budou níže rozebrány. Přeloženo do češtiny se jedná o povrchovou zadní linii, povrchovou přední linii, hlubokou přední linii, dvě linie boční, spirálovitou, dvě funkční a čtyři linie horních končetin. 44

45 The Superficial Back Line (SBL) SBL propojuje a chrání celý zadní povrch těla od bříšek prstů na noze po hlavu, a to ve dvou částech: od prstů ke kolenům a od kolen po obočí. Pokud jsou však kolena v extenzi, jako je tomu například ve stoji, SBL funguje jako jedna nepřetržitá dráha integrovaných myofascií. Tento řetězec plní mimo jiné posturální funkci, kdy zabraňuje srolování těla do flexe, jako je tomu ve fetální pozici. Pohybová funkce má vytvářet, s výjimkou flexe od kolen dolů, extenzi a hyperextenzi těla. SBL je hlavní linií, která zprostředkovává posturální a pohybovou funkci v sagitální rovině. Přestože se mluví o jedné SBL, existují samozřejmě linie dvě na levé a pravé straně těla a je důležité mezi nimi udržovat rovnováhu. Obrázek 4 Superficial Back Line (Myers, 20014) Začátek SBL tvoří plantární povrch posledního článku palce na noze, odkud vede plantární fascie a krátké flexory palce na kalkaneus, navazuje Achillova šlacha, m.gastrocnemius na kondyly femuru, pokračují hamstringy na tuberositas ischiadicum, které je spojeno se sacrem ligamentem sacrotuberosum, dále vede sacrolumbální fascie a erektory spinae až na okcipitální linii a přes galea aponeurotica/epikraniální fascii kotví tento řetězec na frontální kosti, konkrétně na supraorbitálním hřebenu. Časté posturální kompenzační vzory související se SBL zahrnují: omezení dorsiflexe v hlezenním kloubu, hyperextenzi kolen, zkrácení hamstringů, anteverzi pánve, nutaci pánve, limitaci v oblasti subokcipitáních svalů 45

46 vedoucí k hyperlordóze horní krční páteře, blokádám AO skloubení a diskoneksím ve vztahu oko-páteř. SBL zajišťuje funkční spojení napříč vlnami, které tvoří primární a sekundární křivky páteře a dolních končetin. Flekční držení fetálního vývoje reflektuje hrudní a sacrococcygeální konkávní křivka, spolu s též konkávní křivkou lebky a obloukovitým postavením pat, které tvoří tzv. primární křivky. Všechny sekundární křivky, mezi které spadá krční a bederní lordóza, podkolenní jamka a podélná klenba, jsou závislé na rovnováze myofasciálních struktur. Tyto sekundární křivky se vzájemně ovlivňují a při nedostatku rovnováhy v jedné se uplatňuje kompenzační vzor nejčastěji v sousední, sekundární křivce. Obrázek 5 Primární a sekundární křivky páteře a dolních končetin tvořené SBL (Myers, 2014) 46

47 The Superficial Front Line (SFL) Tento řetězec spojuje celý přední povrch těla od špičky nohy až po lebku, opět ve dvou částech od prstů po pánev a od pánve po stranu hlavy. Pokud jsou kyčelní klouby v extenzi (ve stoji), jedná se funkčně o jednu nepřerušovanou linii integrovaných myofascií. Obecná posturální funkce tohoto řetězce je vyrovnávat tah SBL, konkrétně pak například udržuje posturální extenzi v kolenních kloubech. Další důležitou funkcí je chránit orgány ventrálních dutin. Pohybová funkce SFL obnáší flexi trupu a kyčelních kloubů, extenzi kolen a dorsiflexi hlezenních kloubů. Potřeba vytvořit okamžité a silné flekční pohyby v různých kloubech vyžaduje vysoké množství rychlých svalových vláken v SFL. Souhra mezi převážně vytrvalostně orientovanou SBL a rychle reaktivní SFL můžeme zpozorovat v případě, kdy jedna linie je protahována, zatímco druhá má potřebu kontrakce. Stejně jako u SBL existuje pravé a levá SFL. Za začátek SFL je považován dorsální povrch palce na noze, na který se upíná krátký a dlouhý extenzor palce, přidává se m.tibialis anterior, záchytným kostním bodem je tuberositas tibie, dále se řetězce účastní v kaudokraniálním směru subpatelární šlacha, patella, m.rectus femoris, SIAI, tuberculum pubis, rectus abdominis, páté žebro, sternální a sternochondrální fascie, manubrium sterni, m.sternocleidomastoideus, proccessus mastoideus a skalp hlavy. Obrázek 6 Superficial Front Line (Myers, 2014) 47

48 SFL spolu s SBL zprostředkovává pohyby v sagitální rovině. Častým posturálně kompenzačním vzorem souvisejícím s SFL je: omezení plantární flexe hlezenního kloubu, hyperextenze kolen, anteriorní náklon či posun pánve, omezení dechových funkcí v oblasti horních žeber a předsunuté držení hlavy. Při terapeutických postupech by prvním krokem mělo být vyřešit jakékoliv zkrácení uvnitř SFL. The Deep Front Line (DFL) Přední hluboký řetězec je vložen mezi laterální řetězec pravé a levé strany a mezi povrchový přední a povrchový zadní řetězec. V prostoru je dráha obklopena šroubovicemi spirálních a funkčních řetězců. Tento hluboký řetězec spolu s funkčními liniemi tvoří tzv. myofasciální core těla. Oproti ostatním řetězcům, které lze popisovat i jako linie s určitým směrem tahu, je DFL spíše 3D prostorovým uspořádáním než linií. Obrázek 7 Deep Front Line (Myers, 2014) DFL začíná na plantární straně palce nohy, pokračuje přes tibialis posterior a dlouhé flexory palce na tibii/fibulu, přes fascii m.popliteus na medialní epikondyl femuru. Odtud vede zadní stranou adduktorem magnus a minus na ramus ischiadicum, dále přes pánevní dno na kostrč, přední sakrální fascií a pánevními vazy na těla bederních obratlů, přední stranou na linea aspera femuru, adduktor brevis a longus, malý trochanter femuru 48

49 a přes m.pectineus a m. iliopsoas, taktéž na těla bederních obratlů. Z tohoto místa pokračuje po trupu třemi směry zadním, středním a předním. Po zadní straně vede skrz m. longus colli a capits na bazi okciputu, střední část vede přes zadní část bránice, perikardium, mediastinum a parietální pleuru na fascii prevertebralis, skalenové svaly a jejich fascii na krční páteř a bázi okciputu. Přední část řetězce vede přes přední část bránice na povrch žeber, chrupavek a proccesus xiphoideus, dále přes fascia endothoracica, transversus thoracis na manubrium sterni, infrahyoidální svaly, jazylku, suprahyoidální svaly a končí na mandibule. Vzhledem k rozsáhlé oblasti, kterou pokrývá tento hluboký řetězec, hraje DFL důležitou roli v posturálních funkcích, udržování rovnováhy a stability a podpoře dílčích segmentů i celého těla. Nerovnováha a neadekvátního svalové napětí uvnitř DFL vytváří celkové zkrácení těla a podporuje kolaps v oblasti jádra (pánve a páteře) a tím pokládá základy k negativním kompenzačním úpravám ve všech ostatních řetězcích. The Lateral Line (LL) Postranní řetězec poskytuje oporu těla z obou stran, začíná ve střední části chodidla, vede kolem zevního kotníku nahoru laterální stranou bérce a stehna, prochází podél trupu a jako tkanička se podvléká pod ramenem, končí na lebce v oblasti ucha. Posturální funkce LL je udržet rovnováhu mezi předními a zadními řetězci, ale i mezi levou a pravou stranou těla. Dále zprostředkovává přenos sil mezi všemi ostatními povrchovými liniemi a stabilizuje trup i dolní končetiny. LL se podílí na lateroflexi trupu, abdukci kyčle a everzi nohy, funkčně ale působí i jako brzda pro laterální a rotační pohyby trupu. Obrázek 8 Lateral Line (Myers, 2014) 49

50 The Spiral Line (SPL) Spirální řetězce tvoří smyčku kolem těla ve dvou protichůdných šroubovicích. Obě začínají po stranách lebky, vedou kaudálně a v oblasti C/Th přechodu se kříží, pokračují podél žeber na ventrální stranu trupu, zde se v úrovni pupíku znovu kříží a pokračují po anterolaterální straně dolních končetin k vnitřnímu kotníku. Dále prochází pod chodidlem, podél zevní strany kotníku pokračují kraniálním směrem po posterolaterální straně dolních končetin na sacrum a po myofasciích vzpřimovačů páteře putují stále kraniálně těsně vedle místa, kde začaly. Obrázek 9 Spiral Line (Myers, 20014) SPL udržuje rovnováhu napříč všemi rovinami těla. Velká část myofasciálních struktur SPL je součástí ostatních (SBL, SFL, LL), tudíž dysfunkce uvnitř SPL může ovlivnit i funkce uvnitř ostatních linií. Mezi časté posturálně kompenzační vzory související se SPL patří: pronace/supinace hlezna, rotace v koleni, rotace pánve ve vztahu k chodidlu, rotace žeber ve vztahu k pánvi, elevace a protrakční postavení ramen a náklon, posun či rotace hlavy. The Arm Lines (AL) Horní končetiny jsou oproti dolním končetinám zaměřené více na pohyb, vykazují více stupňů volnosti, a proto vyžadují i větší kontrolu a stabilizaci. To se odráží i ve větším množství participujících řetězců a vzájemné propojenosti uvnitř řetězců. Rozpoznáváme čtyři odlišné myofasciální řetězce paže, vedoucí od páteře, skrze čtyři různé vrstvy ramene, čtyři kvadranty paže a čtyři strany ruky (The superficial front arm line, 50

51 The deep front arm line, The superficial back arm line, The deep back arm line). Horní končetiny ovlivňují posturální funkce prostřednictvím těchto řetězců, kdy například přetížení v oblasti lokte působí na hrudní páteř, nesprávné postavení ramene může vytvářet neadekvátní tah v oblasti krční páteře a žeber, ovlivňovat dechové funkce atd. Hlavní funkcí těchto řetězců je však funkce pohybová. AL se vzájemně propojují nejen mezi sebou ale i s ostatními řetězci, a to zejména s LL, SL a FL. Obrázek 10 Arm Lines (Myers, 2014) 51

52 The Functional Lines (FL) Tyto funkční řetězce rozšiřují řetězce horních končetin přes povrch trupu ke kontralaterální straně pánve a dolní končetiny. Jedna z těchto linií vede po přední straně trupu, druhá po zadní, tudíž dohromady řetězce pravé a levé strany vytváří X napříč torzem. Třetí řetězec skupiny FL - Ipsilateral Functional Line vede od ramena k vnitřní straně kolene stejné strany. Všechny řetězce FL jsou nazývány funkčními, protože velmi zřídka (oproti ostatním liniím) participují při udržování postury stoje. Svou roli plní FL zejména během sportovních nebo jiných pohybových aktivit, kde jeden segment je stabilizován a je protiváhou kontralaterálnímu pohyblivému segmentu, kterému dodává skrz řetězec potřebnou oporu a sílu. Obrázek 11 Functional Lines (Myers, 2014) 52

53 Vyšetření dle konceptu Anatomy Trains Anatomy Trains se snaží poskytnout celistvé vyšetření struktury lidského těla a jeho funkčních pohybů. Tento koncept byl mimo jiné vyvinut pro zmapování globálních vzorů posturální kompenzace, které jsou nad rámec očekávání autora využívány v mnoha pohybových terapiích a tréninkových programech. Představuje metodu posturální analýzy, konkrétně rozbor vzorů celkové kompenzace, který zvyšuje účinnost v manuální a pohybové terapii. Ačkoliv Myers tvrdí, že popis myofasciálních meridiánů je objektivní metodou, která je směrodatná při hledání cesty práce terapeuta, význam mají i některá subjektivní hodnocení, která však mají výpovědní hodnotu jako komplex informací. Hodnotíme například celkový systém komunikace uvnitř těla. Myers popisuje tělo jako systém tří sítí prostupujících celým tělem nervové, cévní a fasciální, tudíž i v duchu této teorie by mělo být vedeno vyšetření a terapeut by měl tedy hodnotit práci jednotlivých tří systémů a jejich vzájemnou komunikaci. Dalším hodnotícím aspektem by měla být tzv. tkáňová dominance, protože každý somatotyp bude zajisté zcela jinak reagovat na manuální terapii. Důraz přikládá tento koncept i takzvané somato-emocionální orientaci, která by se dala přirovnat k psychosomatické stránce vyšetření. Dále jen ve výčtu hodnotí Myers vnitřní či vnější orientaci těla a jeho jednotlivých segmentů, primární rotaci páteře, pozici pánve, rozložení váhy na chodidlech, rovnováhu a symetrii jednotlivých polovin těla a somatickou zralost Terapeutický přístup vycházející z konceptu Anatomy Trains Léčebná metoda konceptu AT se zaměřuje především na chronické problémy pohybového aparátu, které spojuje s výskytem globálních kompenzačních vzorů v jednotlivých myofasciálních meridiánech. Cílem terapeutického přístupu je nezaměřovat se výhradně na jednotlivé svaly nebo fasciální struktury, ale viníka vzniklého problému hledat a léčit v rámci celého myofasciálního řetězce. Obecnou teorií v přístupu Anatomy Trains je fakt, že napětí a tím i problém vzniklý v jakékoliv oblasti myofasciální dráhy se šíří směrem nahoru či dolů podél této linie, z čehož vychází i samotný terapeutický postup, který ovlivňuje určité místo v linii řetězce mnohdy zcela vzdálené od centra bolesti. Snahou manuálních technik nebo specifického cvičení je ovlivnit biomechanické vlastnosti fasciální tkáně, upravit svalové dysbalance v rámci celého řetězce a dojít k rovnováze napětí uvnitř linie (URL1). 53

54 Kromě manuálních technik, které v jeho publikaci nejsou detailněji rozebrány, Myers uvádí aktivní terapeutické přístupy ovlivňující fasciální tkáň - koncept Kinesis Myofascial Integration a tzv. Fasciální fitness. Kinesis Myofascial Integration (KMI) je metoda vycházející z teoretické práce Strukturální Integrace Idy Rolf, zmodernizované skrze Myersovu mapu myofasciálních meridiánů. Jedná se o specifický přístup ke zlepšení biomechanických funkcí prostřednictvím manipulace měkkých tkání a pohybového výcviku. Tato metoda vychází z plasticity jak pojivové tkáně, tak i nervové soustavy, biomechanického modelu tensegrity a Myersových myofasciálních meiridánů. Lekce KMI se zaměřují na hodnocení posturálních a pohybových vzorů a na základě jejich vyhodnocení se pak pracuje během dvanácti sezení. První čtyři terapeutické hodiny jsou zaměřeny na uvolnění povrchových měkkých tkání a oblasti ramenních pletenců a pracují s řetězci Superficial Front and Back Lines, Lateral Lines a Spiral line. Prostřední čtyři lekce pracují na tzv. core systému a myofasciálních spojích odpovědných za stabilitu, prostřednictvím hlubokého řetězce Deep Front Line. Poslední čtyři terapeutické jednotky spojují jádro a obal těla a pracují na rovnováze uvnitř celého systému. Zde se také řeší konkrétní zranění či chronické muskuloskeletální problémy daného jedince (Myers 2014). Termín Fasciální fitness užívají Myers, Schleip či Muller pro aplikaci dosavadních postřehů fasciálních výzkumů do praktického tréninkového programu, přičemž se snaží nalézt zejména postupy a tréninkové techniky, kterými lze vybudovat elastickou fascíální síť odolnou vůči poraněním (Müller and Schleip 2012). Schleip tvrdí, že nejčastější poranění pohybového aparátu nebývá ve svalech, ale ve strukturách pojivové tkáně ligamentech, šlachách, kloubních pouzdrech, apod., které byly zatíženy vice, než skýtala jejich aktuální kapacita (Müller and Schleip 2012). Proto je dle této teorie nutné v rámci tréninku, prevence i léčby pracovat na odolnosti pojivové tkáně a vybudovat její optimální elasticitu. Stále je však ve sportovním tréninku kladen důraz na klasickou triádu zvyšování svalové síly, kardiovaskulární kondice a neuromuskulární koordinace. Přesto již dnes existují i některé alternativní cvičební metody jako je Pilates, Joga, Tai Chi nebo Qi Gong, které berou při cvičení v úvahu i síť pojivové tkáně. V posledních letech vědomí o důležitosti fascií a ostatních pojivových tkání ve funkčním tréninku posiluje. Toto téma bylo jedním z hlavních na druhém fasciálním kongresu v roce 2009 (Myers 2011). 54

55 Studie prokázaly, že ohebnost, pružnost a kvalita pohybu mladých lidí je spojována s typickým dvousměrným uspořádáním fascií, podobným struktuře dámských punčoch. S tím jak stárneme, uspořádání struktury uvnitř fascií se stává chaotické a multidirekcionální, což přináší obvykle ztrátu pružnosti tkáně. S nedostatkem pohybu se tento proces urychluje, jednotlivá vlákna po sobě přestanou klouzat a může dojít k jejich vzájemnému přilepování, v horším případě až slepení a vzniku adhezí tkáně (Jarvinen, 2003 in (Müller and Schleip 2012). Výzkumy potvrdily, že vhodné zátěžové cvičební programy jsou při pravidelném provádění schopné navodit mladistvější architektonickou strukturu kolagenní sítě (Jarvinen, 2002 in (Müller and Schleip 2012). Cílem navržených tréninků fasciálního fitnes je tedy stimulovat fibroblasty tak, aby se dosáhlo této optimální struktury vláken uvnitř tkáně. Je ovšem nutné vědět, kterých pohybových programů musí být pro dosažení cíle užito. Například při pomalé rychlosti pohybu a příliš malé svalové kontrakci během cvičení sice dojde k zvětšení svalové síly a objemu, nicméně kapacita elastické paměti kolagenových struktur zůstane nezměněna (Kubo, Kanehisa et al. 2003). Komplexní stimulace fasciální tkáně je prováděna vzorem dynamického zatěžování svalů, prostřednictvím jejich aktivace (například proti odporu) v jejich prodloužení za užití minimálního množství samotné svalové síly. Následující směrnice se snaží takovýto druh tréninku přiblížit a udělat ho co nejefektivnějším. Základní principy a pravidla tréninku fasciálního fitnes dle Schleipa: 1. Přípravný protipohyb před začátkem samotného pohybu se začne s nepatrným protipohybem, kdy je fascie aktivně natažena v opačném směru, jako je tomu například při protipohybu před hozením šipky na terč. 2. Ninja princip pohyb je nutné provádět velmi jemně a měkce, změně směru by mělo předcházet postupné zpomalování v původním směru a postupná akcelerace ve směru novém. 3. Dynamický strečink spíše než statické protahovací pozice je doporučován plynulý a hlavně pravidelně prováděný dynamický strečink, který je schopný pozitivně ovlivnit elastické vlastnosti pojivové tkáně (Decoster, Cleland et al. 2005) 4. Hydratace a obnova fasciální tkáň je, dá se říci, tvořena volně se pohybujícími shluky molekul vody, které jsou například během protahování fascie vypuzovány ze zóny s větším napětím ven a při relaxaci 55

56 tkáň zpátky vstřebává vodu z okolních tkání, cévní a lymfatické sítě. Hydratace pojivové tkáně pracuje podobně jako ždímání a zpětné nasávání houby. Cílem fasciálního cvičení je skrze specifický strečink urychlit pohyb tekutin a zlepšit tak hydrataci všech míst pojivové tkáně (Schleip, Jäger et al. 2012). Důležité je také vhodný timing zátěže a relaxace systému. Novodobé studie zabývající se například efektivitou běžeckých tréninků doporučují běh přerušovat krátkými intervaly chůze. Důvodem je neustálé vypuzování tekutin během zátěže z fasciální tkáně ven, díky čemuž pak ztrácí elasticitu a dochází k deoptimalizaci funkce fascií. Krátké chodící pauzy tak přinášejí rehydrataci, kdy má potřebná výživa šanci dostat se zpět do tkáně. Tento model rehydratace tkáně mimo jiné působí i preventivně před vznikem zranění vzniklých na základě přetěžování pohybového aparátu (Müller and Schleip 2012) 5. Síla tisíce malých krůčků velmi důležitým aspektem je koncepce pomalé a dlouhotrvající obnovy fasciální sítě. Oproti svalové tkáni se fascie remodelují velmi pomalu a výsledky jsou déletrvající (Müller and Schleip 2012). Tento druh tréninku nevyžaduje nároky na vynaložení velké síly, ovšem vyplatí se pracovat důsledně a pravidelně. Přesto, že efekt tréninku nemusí být na první pohled vidět ani po několika týdnech, postupné zlepšování dosahuje kumulativního a stálého efektu (Couppe, Hansen et al. 2009). Proces obnovy trvá mezi šesti měsíci a dvěma lety, avšak přinese tvárnou, pružnou a odolnou strukturu kolagenové matrix (Myers 2011) Mechanismus účinku a objektivizace metody Myers ve své publikaci uvádí, že jeho metoda a popis myofasciálních meridiánů jsou založeny na anatomických znalostech západní medicíny a mnoholetých zkušenostech, které nabyl v praxi. Obecné anatomické souvislosti a biomechanické modely získává na základě provádění pitev a disekcí jednotlivých fasciálních řetězců. Terapeutický přístup AT vychází z metody Strukturální Integrace a je doplněn o mapu myofasciálních meridiánů. Studie zabývající se účinnosti terapie SI můžeme z části považovat i za míru objektivizace konceptu AT. Myers však přiznává, že mechanismus účinku a terapeutický efekt konceptu Anatomy Trains není zatím podložen žádnými relevantními výzkumy (Meyrs 2014). 56

57 Obrázek 12 Disekce jednotlivých řetězců dle Myerse (URL1) Fasciální řetězení, vyšetření a terapie dle Paolettiho Paoletti vychází z předpokladu, že všechny měkké tkáně a především fascie vycházejí ze stejné embryonální vrstvy mezodermu. Do fasciálního systému řadí všechny struktury, které z mezodermu vznikly (kromě kůže a sliznice). Tvrdí, že všudypřítomná fascie nepokrývá jenom vnější povrch různých struktur těla (svalů, orgánů, nervů, cév), ale také formuje vnitřní matrice, které tyto struktury podporují a udržují jejich integritu. Tím, že jsou fascie rozšířeny do celého těla, hrají roli především v udržování postury, zachování struktury orgánů, zaručování anatomické integrity vnitřních struktur a v poskytování pásů přenosu pro vnější a vnitřní síly, které si tělo samo vytváří nebo které na něj působí zvenčí. Fasciální systém se však také podílí i na šíření sil patologických. Anatomická analýza fascií prokázala, že fasciální systém je kontinuální od lebky až po nohy, a že uvnitř tohoto systému existují fasciální řetězce, každý komunikující s každým. Dle Paolettiho tyto řetězce formují sérii převodových bodů na kostech k posílení své soudržnosti a zlepšení své účinnosti. V závislosti na orientaci vláken fascií mohou být tyto řetězce uspořádány vertikálně nebo šikmo (Paoletti 2006) Funkce řetězců Paoletti popisuje tři hlavní funkce řetězců transmisi (přenos), koordinaci a harmonizaci a tlumení. Funkci transmise popisuje na modelu fasciálních kladek a řetězového systému. Fascie považuje za lana, která přenášejí síly procházející tělem a klouby za kladky, které působí jako kotevní body pro účinný a koordinovaný přenos energie. Hnacím motorem tohoto systému je svalová kontrakce, která ale funguje pouze 57

58 ve spojení s fascií (Paoletti 2006). Harmonizace a koordinace každého pohybu dle tohoto konceptu probíhá právě na úrovni fascií využitím zmiňovaných fasciálních lan a kladkového systému. Například během chůze je koordinován celý soubor složitých pohybů, aby postup probíhal v požadovaném směru, a do hry musí být uveden jeden nebo více fasciálních řetězců, aby byl dokončen přesný a účinný pohyb. Do této harmonizace je samozřejmě zapojena celá řada systémů, včetně svalů, nervů a center rovnováhy, avšak bez fascií by tato harmonizace byla nemožná (Paoletti 2006). Co se týká funkce tlumení, Paoletti tvrdí, že fascie energii tvořenou svaly nejen koordinují ale i rozptylují, čímž jsou zapojeny do zvládání silné námahy a traumatu. Jsou schopny absorbovat a tlumit část energie díky jejím speciálním viskoelastickým vlastnostem. Protože svalový systém není na nečekaná traumata připraven, je na fasciích absorbovat, tlumit a pokusit se rozptýlit tuto energii do různých směrů, a zmírnit tak škodlivé účinky a zabránit poranění orgánů. Tento fakt prokázaly studie, které zaznamenaly hlubokou změnu viskoelastických vlastností fascií bezprostředně po traumatické příhodě a poukazují tak na fasciální absorpci významné části energie nehody (Paoletti 2006) Hlavní fasciální řetězce Fasciální řetězce se dle Paolettiho nacházejí všude v těle, avšak pokud se zaměříme na určitou oblast, je vždy možné identifikovat konkrétní řetězec, který působí jako přepravní pás pro propagaci síly. Do hlavních tělesných funkcí se tělo vždy zapojuje a působí jako celek, přesto anatomická analýza fascií vede k domněnce, že určité fasciální řetězce jsou do hry zapojovány přednostně. Přenos síly skrze řetězce se neobjevuje pouze směrem nahoru nebo dolů, ale také zevnitř směrem ven a opačně. V křížících se místech pak mohou tyto řetězce dokonce přecházet z jedné strany těla na druhou. Paoletti neuvádí přesný počet a rozbor všech existujících řetězců, předkládá pouze přehled těch nejdůležitějších: - Zevní řetězce o Dolních končetin Přední Laterální Zadní o Horních končetin 58

59 Laterální Mediální - Vnitřní řetězce o Periferní o Centrální o Smíšené - Meningeální řetězec Zevní řetězce Přední řetězec dolní končetiny začíná na noze a stoupá přes následující elementy: anteromediální fascii bérce, tvoří převodové body na mediálním povrchu kolene, (pokud může být část nějaké síly přenesena do anterolaterální částí stehna, tak přes šikmá fasciální vlákna), poté sleduje fascii musculus adductorius, tvoří převodové body na symfýze a na ligamentum inguinale před dalším stoupáním přes musculus rectus abdominis, fascie thoracica, převodové body na klavikule, laterální strana lebky přes fascia superficialis, nebo prochází na druhou stranu přes fascii musculus obliquus abdominis. V pánvi se tento řetězec setkává se dvěma vnitřními řetězci: jeden představuje fascia iliaca a druhý fascia perinealis superficialis (Paoletti 2006). Obrázek 13 Přední řetězec (Paoletti, 2009) 59

60 Laterální řetězec začíná na noze a stoupá přes laterální fascii bérce, anterolaterální stranu stehna přes tractus iliotibialis a fascia lata na převodový bod kyčle a pánve. Dále stoupá jako přední řetězec nebo zadní cestou po thorakolubální fascii, facii m.trapezius, splenius a longissumus capitis. Zadní řetězec sleduje fascii lýtka, m. biceps femoris a přes převodové body pánve stoupá jako laterální řetězec přes thorakolumbální fascii na lebku. Obrázek 14 Zadní řetězec (Paoletti, 2009) Mediální řetězec horní končetiny začíná na ruce, sleduje anteromediální hranu svalů na mediálním epikonydlu humeru, tvoří převodové body na lokti (zde může být část energie přenesena do laterálního řetězce šikmými vlákny aponeurózy bicepsu), dále sleduje mediální intermuskulární septum, šíří se přes fascia coracobrachialis, tvoří převodové body na acromiu a klavikule a končí na anterolaterální straně lebky pomocí fascia cervicalis superficialis a přes aponeurózu musculus scalenus. Laterální řetězec, který pracuje na horních končetinách nejvíce, začíná na zápěstí a pokračuje anteromediálním okrajem fascie podél radia, přes převodový bod lokte sleduje laterální intermuskulární septum. V deitoideálním V pokračuje anteromediální cestou přes fascia pectoralis a pokračuje jako mediální řetězec nebo jde posterolaterální cestou přes spinu scapulae, fascii m. latissumus. 60

61 Obrázek 15 Mediální a laterální řetězec horní končetiny (Paoletti, 2009) Vnitřní řetězce Rozlišujeme tři vnitřní řetězce periferní, centrální a smíšený. Periferní řetězec začíná na perineu, pokračuje nahoru přes fascia transversalis nebo peritoneum, tvoří převodové body na bránici, sleduje fascia endothoracica, přichází do skapulárního pletence, kde tvoří převodové body a končí na bazi lební. Tento řetězec je spojen se zevními řetězci přes perineální fascii, musculus piriformis a musculus obturatorius. Obrázek 16 Periferní řetězec (Paoletti, 2009) 61

62 Centrální řetězec začíná na bránici, odkud pokračuje na prikard, fascia pharyngobasilaris, na výstupu z hrudníku se připojuje k hluboké a střední fascii, následně tvoří převodové body na jazylce, poté přechází na bazi lební přes fascia pterygotemporomaxillaris a fascia interpterygoidea a odtud může pokračovat přes nervová rozšíření až do dura mater mozku. Smíšený řetězec z perinea přechází ve fascia umbilicoprevesicalis, tvoří převodové body v oblasti pupku, setkává se s fascia transversalis, tvoří převodové body na bránici, ze kterých pokračuje stejným způsobem jako periferní nebo centrální řetězec (Paoletti 2006) Meningeální řetězec Nejnižším bodem řetězce je kostrč, dále pokračuje vpředu přes ligamentum vertebrale posterius po celé délce páteře, laterálně dura mater vysílá meningeální rozšíření, která jdou až k foramina intervertebralia a chrání kořeny a míchu před přetížením. Poté vstupuje do kraniální dutiny přes foramen magnum a šíří se kolem celé vnitřní strany lebky. Po zevním povrchu pokračuje na bazi přes svá rozšíření kolem kraniálních nervů nad klenbou lebeční (Paoletti 2006) Body tlumení Fasciální řetězce mimo jiné pracují i se silami, které by mohly narušit jejich funkci. Dle Paolettiho existují speciální tlumící body rozptýlené do všech řetězců, které jsou schopny zabránit šíření těchto škodlivých sil. Některé z nich jsou obzvláště důležité zespodu nahoru se jedná o: pánevní pletenec, bránici, lopatkový pletenec, jazylku a atlasookcipitální spojení. V těchto bodech se síly tlumí a rozptýlí, jakmile se dostanou na kritickou úroveň. Například ve skapulárním pletenci konvergují všechny fascie, vnitřní i zevní a tvoří zde přechodové body. Tato oblast je neustále kontrolována a upravována pro kompenzaci práce z nižších oblastí, které jsou téměř rigidní a z vyšších oblastí horních končetin, které jsou hypermobilní a které z mechanického hlediska představují nejvíce pracující oblast těla. Skapulární pletenec tedy musí neustále udržovat rovnováhu prostřednictvím harmonizace všech sil, které zde konvergují. Sbíhání těchto sil mimo jiné poskytuje vysvětlení, proč je cevikoskapulární oblast tak často místem omezení (Paoletti 2006). Dalším důležitým bodem konvergence je okcipitocervikální spojení, kudy procházejí všechny sestupující kraniocervikální řetězce, síly přenášené intrakraniálními řetězci a vertebrálními řetězci dura mater, které 62

63 zde tvoří převodový bod. Toto spojení je tedy těžce pracující oblastí a vysoké nároky, které jsou na ni kladeny, vysvětlují, proč je tato oblast často místem omezení mobility (Paoletti 2006). Obrázek 17 Hlavní body tlumení, kde mohou být absorbovány otřesy (Paoletti, 2009) Řetězce lézí V praxi existuje nespočet různých potenciálních cest, které by mohly propagovat poškozené řetězové reakce. Paoletti však poukazuje na zkušenost, že tyto sekvence mají tendenci dodržovat určité vzorce, které obecně odpovídají fasciálním řetězcům. Tyto řetězce lézí se pak na základě poškození stanou dysfunkčními. Místo distribuování pohybů a přebytku energie se pak tyto řetězce promění v omezené oblasti, které jsou zdrojem podráždění a inhibované mobility (Paoletti 2006). Poškozující reakce řetězců může spouštět například trauma, jizvy, infekce, zánět nebo emocionální stres. Tyto faktory mohou indukovat fasciální dysfunkci, která pokud není opravena, může ohrozit kvalitu tkáně a propagovat poškození v celém řetězci, tudíž se sekundární problém může objevit daleko od primárního bodu dysfunkce. Manifestace problému závisí na několika faktorech: míře původního zranění, věku pacienta a schopnosti pacienta adaptovat se a kompenzovat. Zdravé, mladé a fyziologicky funkční tělo tedy snáze zeslabí účinek léze nebo lokálního omezení a bude se snažit rozptýlit přebytečnou energii distribucí přes co nejširší oblast. Se zvyšujícím se věkem a hromaděním se inzultů tělo ztrácí schopnost kompenzovat, míra adaptace se zmenšuje, a pokud je 63

64 působící síla příliš velká, systém bude přemožen a ničící řetězové reakce se mohou fixovat. Dalším důležitým faktorem při omezení šíření lézí jsou tlumící oblasti, které zahrnují tukové tkáně, hydraulické systémy, speciální architekturu a klouby. Při opotřebení jednoho z tlumících systémů v průběhu času se síla přenese na systém následující toto je inhibováno v hlavních bodech tlumení, a jakmile jsou tyto body přemoženy, dojde k poškození. Pokud se propagující řetězové reakce setkávají v existujícím slabém místě, zrychlí se zde stupeň degenerace. Poškozené řetězce mohou začínat v jakékoliv části těla a šířit se odsud nahoru i dolů, dle směru propagace pak rozlišujeme sestupné a vzestupné řetězové reakce. Většina sestupných řetězových reakcí se objevuje v lebce, krčních obratlích, v pánevním pletenci, pánvi, dolních končetinách, hrudníku, bránici a břiše. Sestupné reakce nesahají tak daleko jako hlavní fasciální řetězce, tudíž je poměrně vzácné setkat se s primárním problémem v hlavě vedoucím k sekundárnímu problému v noze. Vzestupné řetězové reakce jsou běžnější než sestupné, což připisujeme neustálému překonávání gravitace, skutečnosti, že naše orgány jsou v závěsném stavu a že většina mechanické práce působí směrem dolů. Oproti sestupným reakcím se vzestupné propagují na větší vzdálenost (Paoletti 2006) Fasciální testy Biochemické změny na fasciích vzniklé různými formami poškození ovlivňují viskoelastické vlastnosti a strukturu tkáně, přičemž takovéto změny mohou být dle Paolettiho detekovány a posouzeny palpací, někdy mohou být viditelné i pouhým okem. Účelem těchto testů je pak získat informace, díky kterým se orientujeme a kterými se řídíme při výběru terapeutického postupu. Fasciální omezení jsou tedy detekována pomocí rukou, kterou je možno zaznamenat i malé pohyby o amplitudě deseti mikrometrů. Mezi měřením rukou a měřením sofistikovanými přístroji byl zjištěn rozdíl pouhých pět procent (Paoletti 2006). Dle tohoto konceptu existují dva typy testů poslechové testy a testy mobility. Účelem poslechových testů je prostřednictvím ruky umístěné na určitou část těla rozpoznat abnormality v měkkých tkáních. Snahou je zachytit konstantní, rytmickou pulzaci fascie s frekvencí mezi 8 14 cykly za minutu, který je vyvolán kontraktilním mechanismem uvnitř tkáně, přičemž rozsah tohoto pohybu je v řádu několika 64

65 mikrometrů. Účinnost tohoto testování vyžaduje obrovské množství praxe i důvěry ze strany lékaře, že ruka skutečně může tyto velmi malé pohyby zachytit. Validita výsledků testu závisí na manuálním kontaktu, harmonii mezi lékařem a pacientem a nestrannosti lékaře. Ideálně by vyšetřující ruka měla spočívat na povrchu kůže pouze svou vlastní hmotností, měla by utvořit co největší plochu kontaktu s pacientem a měli bychom se vyhnout kontaktu pouze prsty. Zároveň by ale oba kožní povrchy měly mít pevný kontakt, jako když se snažíme vytvořit sací účinek. Je posuzována celá řada různých faktorů, které lze okamžitě rukou vyhodnotit: teplota tkáně, struktura tkáně, mobilita tkáně a rytmus tkáně. Paoletti ve své knize popisuje řadu poslechových testů pro různé partie těla. Palpace a testy mobility Oproti poslechovým testům, které jsou čistě pasivní a jsou prováděny celým povrchem ruky, je palpace prováděna bříšky prstů a zahrnuje použití různého stupně tlaku, který závisí na vyšetřované oblasti. Testy mobility pak přirozeně navazují na palpaci, ovšem následují, až když se potvrdí výsledky poslechových testů. Účelem tohoto testování je odhalit poškození mobility, ať už se nachází v kůži, vazech, vnitřních strukturách nebo kloubech. Existují dva různé typy testů mobility: testy dlouhé páky a lokální testy. Testy dlouhé páky jsou prováděny na segmentech nebo rozsáhlejších oblastech a snaží se zjistit, zda je omezení odvozeno od fasciálního napětí jinde, což znamená vytvoření dlouhodobého řetězce lézí nebo zda je omezení čistě lokální. Toto rozlišení je důležité, protože opravná akce závisí nejen na charakteru omezení, ale i na uvažované oblasti. Test dlouhé páky poskytuje pacientovi objektivní demonstraci zlepšení zprostředkovaného léčbou ve formě rozšířené pohyblivosti a redukcí bolesti. Lokální testy jsou specificky navržené tak, aby stanovily přesnou diagnózu patologického fokusu, přičemž současně definují povahu restrikce, její lokalizace a hloubku. Při testování musí být dodržen určitý timing v zájmu nashromáždění co největšího počtu informací. Jako první je potřeba danou oblast prohlédnout a ohodnotit vizuálně, dále se provádějí poslechové testy motility a teprve poté následuje palpace a test mobility Fasciální terapie Poškozená tkáň mění své složení a stává se více granulovanou, edematózní a zatvrdlou za současného zvýšení citlivosti svalů v okolí a fasciálních prvků, což zapříčiňuje ztrátu 65

66 fasciální funkce. Změny uvnitř pojivové tkáně ovlivňují senzorický a sympatický nervový systém, což vede k narušení aferentních impulzů, následně zapříčiňuje spinální facilitaci, čímž vzniká ciriculus vitiosus. Facilitace sympatického přenosu bude narušovat různé procesy, včetně žlázových funkcí, sekrečních procesů, vazomotorické aktivity a orgánových funkcí (Paoletti 2006). Poškození tkáně tedy může vyvolat proces léze, který se následně stane působením nervového systému samozachraňujícím. Pokud tento proces generující ciriculus vitiosus není přerušen, vyústí v degenerativní procesy a narušení fyziologie stejného místa ve více či méně vzdálené budoucnosti. Cílem fasciální terapie dle Paolettiho a obecně osteopatických přístupů je prolomit tento cyklus prostřednictvím korektivního spasmu, napětí a tkáňové iritace nebo obrácením sympatikotonie tak, že funkce fascií může být obnovena v plném rozsahu. Obecný princip korekce tkáňových problémů zahrnuje tedy obnovu funkce tkáně, a to nejdříve obnovením motility a mobility, což následně povede k obnovení normální hemodynamické funkce a svalového tonu. Účinky léčby dle Paolettiho jsou v podstatě rozšířením testovacích procedur, přičemž většina fasciálních korekcí je vyvolána přímo testováním. Klíčem k úspěšnosti osteopatických způsobů je přesnost, která hraje roli v míře efektivity vyřešení tenze a obnovení normální fyziologické funkce tkáně. Dalším zásadním faktorem úspěšnosti je výběr nejvhodnější techniky, jejíž určování závisí na oblasti, která má být ošetřována, na typu účastnící se tkáně a na konkrétní patologii nebo narušení. Samotná fasciální léčba zahrnuje dva korektivní způsoby: indukci a přímou léčbu. Indukce Indukce následuje za pozitivním poslechovým testem, který odhalil, která tkáň má přednostně sklony k určitým omezením. Všechny okolní síly jsou pak zaměřeny na toto místo omezení, což zde tenzi zhoršuje. Technika proto spočívá ve sledování směru napětí ve všech parametrech a snaží se o ustálení rovnováhy tkáně na všech osách. Obecným technickým aspektem indukce je nechat ruku, aby našla svou cestu k omezení prostřednictvím poslechu. Poté v místě vyvinout mírný tlak trvající od několika sekund až dokonce po pár minut, dokud necítíme relaxaci tkáně. Následně je nutné uvolnit tlak a znovu poslouchat. Cykly této indukce pokračují, dokud se tkáň neuvolní ve všech směrech. Nezbytně nutné je dodržovat rytmus pacientových tkání, přičemž miniaturní pohyby, které provádíme, musejí být s těmito tkáněmi v harmonii. Pokud tomu tak není, překročíme schopnost fascií reagovat a bude indukován pouze reflexní spasmus 66

67 s vyloučením všech ostatních odpovědí. Čas, který je potřebný k uvolnění tkáně by neměl překročit pět minut, protože přílišná stimulace může opět vyvolat reakci, která by byla opakem reakce očekávané, čímž se posílí neexistující tenze. Způsob indukce je vhodný pro pravé fasciální pochvy nebo pro generalizovanou rovnováhu, méně účinný je v případě ligament, mezenterií, fasciálních pruhů a indurací (zatvrdnutí tkáně zmnožením vaziva) (Paoletti 2009). Přímá fasciální léčba Tento typ léčby je založen na použití špičky jednoho nebo více prstů ke vstupu do přímého kontaktu s poškozenou oblastí s cílem manipulovat jí, protahovat a inhibovat ji se zaměřením na uvolňování restrikce. Využití má především tam, kde léčebný efekt není schopna zprostředkovat indukce, nejběžněji je pak užívaná v případě dlouhotrvající restrikce a dobře založené modifikace hluboko ve tkáni. Zde se totiž setkáme s modifikacemi viskoelastických vlastností a se změnami struktury tkáně spojenými s výskytem pruhů nebo s oblastmi indurace. V těchto oblastech je fascie ochromena a neschopna se sama bránit, proto potřebuje k obnovení fyziologické funkce, která byla původním inzultem narušena, pomoc zvenčí. Přímé techniky spočívají v přímém kontaktu se strukturou, která má být léčena, a poté ve vyvinutí tlaku nebo protahovací síly, jehož stupeň by měl být závislý na specifické struktuře nebo oblasti, na stavu pacienta a na příčině poškození. Techniky přímé fasciální léčby lze dělit na základě pěti obecných principů na: tlakovou masáž, protahování, tlakové posouvání, zvláštní případy ligament a strukturální techniky. Tlaková masáž je využívána k ošetřování jednoho bodu nebo velmi malého prostoru, kterým může být například fasciální inzerční bod nebo uzlová oblast. Po pečlivém vyšetření je použit obvykle palec, kterým mírným tlakem čekáme, až se fascie otevře, abychom mohli proniknout do hlubších struktur a současně pak provádět protahovací pohyb a palcem otáčet, jako bychom dělali masáž. Protahovací techniky jsou vhodné pro fasciální pruhy nebo pro několik centimetrů velké oblasti fascie. Nejprve se určí lokalizace obou konců pruhů, kam se položí špičky prstů a vytvoří trakce podél longitudinální osy pruhu. Neustále zvyšujeme trakci kolmou na pruh, přičemž stále trvá i fasciální pohyb ve směru longitudinální trakce. Techniky tlakového posouvání se používají na rozsáhlé cirkulární oblasti, které jsou přichyceny k hlubokému periostu po celé délce nebo po štěpení fascie. 67

68 Strukturální techniky jsou ideální při léčbě zejména v případě krátkých, hlubokých fasciálních prvků, ke kterým je těžké přistupovat palpací. Tyto techniky zahrnují rychlé protažení vedoucí k prevenci spasmu tkáně, které vyvolá relaxaci, která naopak bude obnovovat svobodu pohybu v kloubu (Paoletti 2009) Mechanismus účinku a objektivizace metody Fasciálním řetězcům Paoletti připisuje funkci přenosu, koordinace a harmonizace, tlumení a označuje je jako přepravní pásy pro propagaci síly. Přenos této síly pak prostřednictvím řetězců probíhá směrem nahoru nebo dolů, zevnitř směrem ven a opačně, v některých místech mohou řetězce dokonce přecházet z jedné strany těla na druhou. Paoletti zmiňuje i ochrannou funkci fascií, která je zprostředkována přes speciální tlumící body, které jsou rozptýlené do všech řetězců a jejichž úkolem je tlumit a rozptýlit působící síly, které se dostanou na kritickou úroveň. Pokud se i tato funkce stane nedostačující a dojde k poškození fasciálního řetězce, který se stane dysfunkčním, místo harmonické distribuce pohybů a přebytku energie se tento řetězec promění v omezenou oblast a je zdrojem podráždění a inhibované mobility. Propagace poškozených řetězových reakcí probíhá v určitých vzorcích, které obecně odpovídají fasciálním řetězcům. Fasciální terapie počítá s možností propagace skrze fasciální řetězce i do zcela vzdálených míst od primárního poškození. S tímto řetězcem léze však Paoletti nepracuje jako s celkem, ale snaží se o obnovu funkce jednotlivých částí tkáně, a to nejdříve obnovením motility a mobility, které vedou k obnovení normální hemodynamické funkce a svalového tonu. Paoletti připouští i možnost generalizované nebo globální manipulace s fasciemi, a to buď přecházením z regionu na region, nebo řešením rozsáhlé oblasti od samého počátku. Zároveň ale tvrdí, že chtít sledovat všechno z jednoho místa je velice ambiciózní a může být moudřejší začínat v bodě skutečné restrikce nebo alespoň v její blízkosti. Zdůrazňuje, že léčba by se měla nejdříve zaměřit na lokální problémy a jít ke kořenům problému s cílem ho korigovat. Teprve později může být zvažována generalizovaná korekce korekce vzdálených problémů vysílaných prvotní restrikcí přes řetězce lézí. Na konci každého léčebného zásahu je důležité prokázat pacientovi účinnost osteopatického postupu opětovným vyšetřením všech parametrů, včetně bolestivosti a funkční mobility. (Paoletti 2009). Účinnost manuální terapie dle Paolettiho nebyla objektivně prokázána žádnou dostupnou reliabilní studií ani se doposud nestala předmětem ničí výzkumné činnosti. O objektivním efektu této fasciální terapie tedy lze pouze spekulovat. Ve své publikaci 68

69 však Paoletti cituje řadu autorů, kteří se zabývají anatomickou strukturou, inervací, či biomechanickými vlastnostmi fasciální tkáně. Lze tedy usuzovat, že tyto vědní poznatky jsou základním stavebním kamenem a inspirací pro jeho metodu manuální terapie. Odkazuje například na výzkumné práce Philippa Bourdinauda, který se zabývá biochemickým působením osteopatovy ruky na lidskou pojivovou tkáň. Ten tvrdí, že elastická, kolagenní a retikulární vlákna nalezená ve fasciálním matrix jsou schopna se pod vlivem tlaku, který je vyšší než fyziologický retrahovat a po zpětném upravení intersticionálního prostředí se vrátit do své původní délky ((Bourdinaud 2004) in Paoletti 2009). Vědní poznatky z oboru anatomie a histologie Paoletti čerpá z výzkumů Pischingera, který se zabývá zejména strukturou a fyziologií základní substance ((Pischinger, Heine et al. 1990) in Paoletti 2009)). Často také autor odkazuje na práci Yahiy a spol., kteří se věnují zejména biomechanickým vlastnostem fascie. V jedné z těchto studií z roku 1992 Yahia mimo jiné potvrdil přítomnost Ruffiniho a Pacciniho tělísek ve fascii a že protahování fascie vyvolává spontánní kontrakce, tedy zvýšení viskoelasticity tkáně v odpovědi na inzult ((Yahia, Rhalmi et al. 1992) in Paoletti 2009)). Inervaci fascie a její neurologickou aktivitu prokazuje i studie Bednara z roku 1995 ((Bednar, Orr et al. 1995) in Paoletti 2009)). Na základě těchto studií Paoletti usuzuje, že fascie mají vlastní inervaci, nejsou rigidní a jsou schopny do určité míry pohybu. Považuje tedy fascie za struktury, které jsou schopny určité stupně autonomního pohybu, přičemž zdroj tohoto pohybu hledá v embryu. Tyto poznatky jsou podkladem pro jeho testy motility tkáně. Teoretická východiska, ze kterých Paoletti vychází, jsou podložena reliabilními studiemi publikovanými převážně v 90. letech 20. století. Fasciální řetězení, diagnostické a terapeutické metody však zůstávají v Paolettiho knize bez jediné citace a odkazu na studii či výzkum. Není tedy známo, zda a kým se autor inspiroval a na základě čeho vytvořil teorii fasciálních řetězců a stanovil principy a techniky manuální terapie. 69

70 5.3.4 Fasciální manipulace dle Stecca Fasciální manipulace je manuální terapie vyvinuta, a již po 30 let stále rozvíjena, italským fyzioterapeutem Luigi Steccem a jeho spolupracovníky. Zaměřuje se na fascie, konkrétně na jejich hlubokou svalovou vrstvu, včetně epimisia a retinakula a pracuje s myšlenkou, že myofasciální síť existuje jako rozsáhlé 3D kontinuum (Stecco and Day 2010). V posledních letech posouvají kupředu tuto metodu především výzkumy Dr. Carly a Dr. Antonia Stecco, kteří přinášejí nové poznatky a data z oblasti anatomie a histologie fascie skrze prováděné pitvy nenabalzamovaných mrtvých těl. Tyto poznatky představují kompletní biomechanický model, který pomáhá dekódovat roli fascie v poruchách muskuloskeletálního systému. Hlavním pilířem této manuální techniky je identifikace konkrétní, lokalizované oblasti fascie, která je ve spojení se specifickým omezením rozsahu pohybu. Jakmile je omezení či bolestivost pohybu identifikována, je naznačen specifický bod fascie, který je ošetřen prostřednictvím patřičné mobilizace, čímž je pohyb následně obnoven (Stecco and Day 2010). Na základě analýzy muskuloskeletální anatomie Stecco rozdělil tělo do 14 segmentů (hlava, krk, hrudník, bedra, pánev, lopatka, kost pažní, loket, karpální kůstky, prsty kyčel, koleno, hlezno a chodidlo). Pohyb a koordinaci v každém segmentu zajišťuje 6 myofasciálních jednotek (MFJ), přičemž každá iniciuje jeden z 6ti analytických pohybů. MFJ obsahují jedno- či dvoukloubové svaly s jednosměrně vedoucími svalovými vlákny, jejich hlubokou fascii (včetně epimisia) a kloubní spoj, kterým pohybují v jednom směru a jedné rovině, jinak řečeno zahrnuje všechny motorické jednotky zodpovědné za pohyb kloubu v určitém směru a přilehlou svalovou fascii. Jednokloubové svaly plní funkci jedné konkrétní MFJ a ovlivňují tak daný segment, dvoukloubové svaly se podílí na organizaci struktury myofasciální sekvence. (Day, Stecco et al. 2009). Každá myofasciální jednotka má ve své hluboké svalové fascii přesně lokalizovaný specifický bod, nazvaný Centrem koordinace (CC). Tento bod má přesnou anatomickou lokalizaci uvnitř svalové fascie, a to v místě konvergence sil generovaných MFJ, které působí na daný segment během určitého pohybu. Bod CC se také popisuje jako místo, kde se koncentruje změněný myofasciální tah, může být považován také jako typ klíčového trigger pointu a často dokonce sedí s lokalizací bodů akupunkturních (Pedrelli, Stecco et al. 2009). 70

71 Dvoukloubové svaly spojují myofasciální jednotky s jednotným směrem vláken a vytváří tak tzv. myofasciální sekvence (MFS). Při komplexním pohybu, kdy dochází k širšímu zapojení svalových vláken, se tvoří nové MFJ a s tím i nové Centra koordinace. Jakákoliv porucha v MFJ je tedy schopna narušit celou myofasciální sekvenci a dojde ke kompenzaci problému. Vzniklý problém se myofasciální sekvencí může šířit nahoru či dolů, ipsilaterálně či kontralaterálně. Jedna sekvence je považovaná za monitor pohybu několika segmentů v jednom směru ve třech rovinách (sagitální, frontální a horizontální). Obrázek 18 Myofasciální sekvencee pohybu vpřed a vzad v sagitální rovině (Stecco, 2010) 71

72 Obrázek 19 Myofasciální sekvence pohybu do zevní a vnitřní rotace v horizontální rovině (Stecco, 2010) Obrázek 20 Myofasciální sekvence laterálního a mediálního pohybu ve frontální rovině (Stecco, 2010) 72