Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb. Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu ethanolu nejméně 20 % objemových nebo více 1a. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihu nebo destilátu, který byl vyroben na území České republiky Výrobce Bioferm - lihovar Kolín a.s. 46350811 Místo podnikání (u fyzických osob): Kolín Havlíčkova 140 280 02 321752011 Druh lihu/druh destilátu: Číslo šarže/datum výroby/dodávky: líh kvasný rafinovaný neutrální 2 265 350 1.1.2012-21.9. 2012 Protokol o zkoušce z laboratoře akreditované podle ISO 17025 usazené v EU nebo EHP, který je přílohou prohlášení formou úředního překladu do českého jazyka Obsah etanolu (vyjádřeno v % objemových): Obsah metanolu (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): Obsah 2-propanolu [izopropylalkoholu] (mg/l vyjádřeno na 100% objemových etanolu): 96,8 <100 <100 Identifikační číslo Protokolu: Identifikace a adresa laboratoře: Datum vystavení: 23384/2012 Zkušební laboratoř 1384 akreditovaná ČIA, Plzeňská 165, Klatovy 9.21.2012 Odpovědná osoba výrobce: Ing. Vít Somberg 27.IX.12 E-mail: Tel: Mobil: somberg@bioferm-lihovar.cz 321 752 025 737 239 933 Podpis:
2. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která byla vyrobena na území České republiky: Výrobce (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Stock Plzeň-Božkov s.r.o. 27904636 Místo podnikání (u fyzických osob) : Plzeň Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu Odpovědná osoba výrobce: Ing. Václav Šitner 27.IX.12 Palírenská 641/2 32600 Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/9 9 964 457 2 119 278,61 E-mail: Tel: Mobil: vaclav.sitner@stock.cz 378 081 278 602 102 727 Podpis: 378081111 Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák 341 899 25 642,4 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák 4 633 888 868 854,0 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák 1 270 980 476 617,5 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák 3 504 3 942,0 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák 1 131 212,1 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P 0,5 37,5% tuzemák 1 066 199,9 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina 31 155 5 140,6 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina 24 954 8 234,8 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka 347 640 26 073,0 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka 1 576 321 295 560,2 Božkov Vodka 1 37,5% vodka 557 208 208 953,0 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér 284 029 28 402,9 Božkov Peprmint 1 20,0% likér 586 834 117 366,8 Božkov Peprmint 3 20,0% likér 1 220 732,0 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 18 1,8 Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina 4 289 750,6 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina 39 736 2 384,2 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina 38 637 5 795,6 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina 24 884 7 465,2 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina 23 729 4 449,2 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina 12 553 4 707,4 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina 119 173 17 876,0 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina 15 112 4 533,6 Božkov Gin 0,5 37,5% gin 20 279 3 802,3 Božkov Gin 1 37,5% gin 4 218 1 581,8 Total 9 964 457 2 119 279
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: Kategorie lihoviny: Množství ks spotřebitelského balení: E-mail: Tel: viz.níže viz.níže viz.níže Podpis Číslo šarže/datum výroby: L2001A00/1-L2258Z59/9 608 525,0 146 034,4 Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák 65 490 4 911,8 Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák 43 903 8 231,8 Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák 164 579 61 717,1 Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák 400 450,0 Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák 48 9,0 Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina 855 141,1 Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina 3 876 1 279,1 Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka 81 486 6 111,5 Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka 36 014 6 752,6 Božkov Vodka 1 37,5% vodka 90 216 33 831,0 Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér 7 950 795,0 Božkov Peprmint 1 20,0% likér 89 400 17 880,0 Božkov Peprmint 3 20,0% likér 168 100,8 Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér 12 1,2 Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina 75 13,1 Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina 12 192 731,5 Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina 3 360 504,0 Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina 3 612 1 083,6 Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina 300 56,3 Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina 1 367 512,6 Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina 450 67,5 Božkov Spiced 1 30,0% lihovina 2 100 630,0 Božkov Gin 0,5 37,5% gin 150 28,1 Božkov Gin 1 37,5% gin 522 195,8 Total 608 525 146 034
Provozovatel potravinářského podniku IČO Obec, Ulice, PSČ Zodpovědná osoba E-mail Telefon CZECH TOBACCO CORPORATION A.S. 25283103 Fáblovka 568, Pardubice 53352 Patrik Müller Hrbovická 445/54, Ústí nad FINOSA s.r.o. 28718682 Labem Sádlo ctc@ctc-as.cz finosa@finosa.cz 602290310 602170069 VA&JA Tabák s.r.o. 25361619 Dolní Bečva 20, 756 55 Gajdoš gajdos@vajatabak.cz U Plynárny 412/101; 101 00 PEAL a.s. 25775634 Praha Ondřej Kolesa kolesa@peal.cz Pavel TRAFFIC a.s. 25980891 Fáblovka 568, Pardubice 53352 Halbrštát halbrstat@traffic.cz milan.jacik@gastrostella. GASTROSTELLA GROUP A.S. 226192331 Koněvova 41-43, Praha 130 00 Milan Jacík cz Hyveco, s.r.o. 25514474 Hybešova 1, Brno, 602 00 Jan Hykrda hykrda@hyveco.cz Střelice 726, Střelice u Brna, 664 JASO DISTRIBUTOR, spol. s r.o. 63477734 47 Pavel Jakubec jaso@jaso.cz Vladimír Vladimír Juska 41768922 Chuchelna Lhota 32, 513 01 Juska juska@napoje-juska.cz Masarykova 438/15, Štenberk gric@adamvelkoobchod.cz Adam VELKOOBCHOD, s.r.o. 26828359 758 01 Karel Gric Husova 593, Modřice, okr. Brnovenkov, DIOS TRADING spol. s r.o. 49444204 664 42 Šebele Petr sebeledios@centrum.cz Stanislav Qanto CZ, s.r.o. 25969714 Bubenská 8a/943, Praha,170 00 Vodička sv@qanto.cz VELTA PLUS EU s.r.o. 26368978 Závodu Míru 790, Karlovy Vary 360 17 Monika Patúcová patucova@veltaplus.cz World Invest v.o.s 14868938 Obecní 23, Jirkov, 431 11 Pislcejk Roman worldinvest@volny.cz Doležalova 1037/4, Praha 9, 198 Roman GASTRO LAKOTA 11247185 00 Lakota lakota@lakota.cz 724134518 606687583 602132719 724797625 777733367 608910634 602462636 602271998 776830342 602116091 724116222 777000151 602304174
3b. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině, která je předávána jinému provozovateli potravinářského podniku Provozovatel potravinářského podniku (jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob) Místo podnikání (u fyzických osob): Obchodní název lihoviny: Kategorie lihoviny: Číslo šarže/datum výroby: viz. níže viz. níže L2001A00/1-L2258Z59/9 Velikost spotřebitelského balení, včetně % obsahu alkoholu: Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku: E-mail: Množství ks spotřebitelského balení: 0 0,0 Tel: Podpis Velikost spotřebitelského balení (L) Množství množství ks v litrech spotřebitels 100% kého balení etanolu: Kategorie Obchodní název lihoviny % alkoholu lihoviny Božkov Tuzemský 0,2 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 1 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský 3 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský - dárk. Bal. H 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský - dárk. Bal. P 0,5 37,5% tuzemák - Božkov Tuzemský Speciál 0,5 33,0% lihovina - Božkov Tuzemský Speciál 1 33,0% lihovina - Božkov Vodka 0,2 37,5% vodka - Božkov Vodka 0,5 37,5% vodka - Božkov Vodka 1 37,5% vodka - Božkov Peprmint 0,5 20,0% likér - Božkov Peprmint 1 20,0% likér - Božkov Peprmint 3 20,0% likér - Božkov Peprmint dárková kazeta 0,5 20,0% likér - Božkov Grog 0,5 35,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,2 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 0,5 30,0% ostatní lihovina - Božkov Meruňka 1 30,0% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 0,5 37,5% ostatní lihovina - Božkov Moravská Švestka 1 37,5% ostatní lihovina - Božkov Spiced 0,5 30,0% lihovina - Božkov Spiced 1 30,0% lihovina - Božkov Gin 0,5 37,5% gin - Božkov Gin 1 37,5% gin - Total - -