Dotazník pro pojištěného CIVILNÍ LETECTVO AVIATION (CIVIL) questionnaire Applicant Vztahuje se na: piloty, členy posádky a cestující leteckou dopravou s výjimkou platících cestujících na pravidelných linkách a uznávaných trasách lety letadlem, helikoptérou, balónem a vzducholodí Applies to: pilots, crew or passengers in respect of aviation other than as a fare-paying passenger on scheduled flights and recognised routes flights by aeroplane, helicopter, balloon and airship Jméno pojištěného: Full name: Povolání: Occupation: Adresa: Address: Rodné číslo / datum narození: Birth Identification Number / date of birth: Uveďte požadovaná rizika a výši pojistného krytí State required risks and amount of insurance coverage Pojistná částka v Kč Insured amount in CZK Smrt Invalidita 3. stupně Invalidita 2. a 3. stupně Smrt úrazem Trvalé následky úrazu od 0,001 % Trvalé následky úrazu od 10 % Poškození úrazem Hospitalizace úrazem Hospitalizace Pracovní neschopnost Death Level 3 invalidity Level 2 and 3 invalidity Death as a result of an accident Permanent consequences of accident from 0.001 % Permanent consequences of an accident from 10 % Damage as a result of an accident Hospitalisation as a result of an accident Hospitalisation Incapacity to work 1. Letěl/a jste někdy jako pilot? ANO / NE Pokud ANO: Have you ever flown as a pilot? If YES: Komerční pojišťovna, a. s., se sídlem: s Praha 8, Karolinská 1, čp. 650, PSČ: 186 00, IČ: 63998017 ZAPSANÁ V OBCHODNÍM REJSTŘÍKU VEDENÉM MĚSTSKÝM SOUDEM V PRAZE, ODDÍL B, VLOŽKA 3362 1 ze 5
a) Jaký typ licence vlastníte? What type of license do you hold? b) S jakými typy strojů máte oprávnění létat? Which types of aircraft are you authorized to fly? c) Kdy jste se naučil/a létat? When did you learn to fly? d) Kolik hodin máte jako pilot nalétáno: How many hours flying as a pilot have you completed: celkem? to date? za posledních 12 měsíců? in the last 12 months? e) Byl/a jste účastníkem nějakých leteckých nehod? ANO / NE Have you been involved in any flying accidents? If YES, please provide details. f) Byla vám někdy odebrána licence nebo jste měl/a zakázáno létat? ANO / NE Have you ever had your license revoked or been grounded? If YES, please provide details. 2. Uveďte prosím podrobnosti o povaze vašeho zamýšleného létání, včetně následujícího: Please provide details of the nature of your intended flying, including: a) Typ stroje (značka, modelový název a číslo) The type of aircraft (make, model name and number) b) Počet hodin jako pilot Number of hours as a pilot 2 ze 5
c) Počet hodin jako cestující Number of hours as a passenger d) Účel, např. zábava, obchod, aerotaxi, jako instruktor Purpose e.g. pleasure, business, air taxi, as instructor e) Kdo vlastní daný stroj a je držitelem osvědčení leteckého provozovatele? Who owns the aircraft and does the owner hold an Air Operator's Certificate? f) Kdo provádí údržbu stroje? Who maintains the aircraft? g) Kde máte v úmyslu létat? tj. výchozí a cílová místa Where do you intend to fly? i.e. starting points and destinations h) Budete létat mezi letišti s licencí? ANO / NE Pokud NE, uveďte prosím podrobnosti. Will flights be between licensed airfields? If NO, please give details. i) Máte v úmyslu účastnit se nějakých leteckých soutěží, leteckých závodů, exhibicí nebo akrobatického létání? Do you intend to participate in air competitions of any kind, formula air racing, exhibitions, aerobatics or stunt flying? If YES, please give details. ANO / NE j) Máte v úmyslu věnovat se přízemnímu nebo speciálnímu létání či manévrování? např. letecký postřik, inspekce Do you intend to undertake any low-level or specialized flying or maneuvering? e.g. crop spraying, inspection If YES, please give details. ANO / NE 3 ze 5
k) Máte v úmyslu létat jako zkušební pilot? ANO / NE Pokud ANO, uveďte prosím: Do you intend to fly as a test pilot? If YES, please state: jméno/název svého zaměstnavatele the name of your employer zda se jedná o prototypy, nové či upravené stroje atd. whether the aircraft are prototypes, new, reconditioned, etc. Čestné prohlášení pojištěného: Prohlašuji, že odpovědi, které jsem zde uvedl/a, jsou podle mého nejlepšího vědomí pravdivé a že jsem nezamlčel/a žádné důležité informace, které by mohly mít vliv na posouzení nebo přijetí této žádosti. Tento dotazník slouží k předběžnému ocenění rizika pro případné sjednání pojistné smlouvy. Podpisem tohoto dotazníku souhlasím se zpracováním osobních údajů. Souhlasím s tím, aby pojišťovna, případně její posudkový lékař, podle potřeby zjišťoval a přezkoumával můj zdravotní stav a opravňuji dotazované lékaře, zdravotnická zařízení a zařízení poskytující zdravotní péči, aby sdělili pojišťovně požadované údaje o mém zdravotním stavu. Tento souhlas uděluji za účelem sjednání pojistné smlouvy a plnění závazků vyplývajících z pojistné smlouvy včetně dalších úkonů s ní souvisejících. V případě, že smlouva nebude sjednána do 3 měsíců od sepsání tohoto dotazníku, pojistitel se zavazuje veškeré citlivé údaje zničit. Zároveň prohlašuji, že podpisem pojistné smlouvy souhlasím se zpracováním citlivých osobních údajů v rozsahu uvedeném v tomto dokumentu a s tím, že tento dokument, v případě sjednání pojistné smlouvy, bude její součástí. Affirmation of the Insured: I represent that the answers that I have provided are, to the best of my knowledge, true and that I have not failed to disclose any important information that could have an influence on the consideration or acceptance of this application. This questionnaire is for use in the provisional assessment of risk for the possible arrangement of an insurance contract. By signing this questionnaire I consent to the processing of my personal data. I consent to the fact that the insurance company or its advisory doctor, as required, ascertain and examine my medical condition and I authorise the doctors, medical facilities and facilities providing health care asked to provide the insurance company with the required information to concern my medical condition. I grant this consent for the purpose of arranging an insurance contract and fulfilling the obligations arising from the insurance contract and other acts associated with it. In the case that a contract is not agreed within 3 months of the date of making out this questionnaire, the Insurer undertakes to destroy all sensitive data. I also represent that by signing the insurance contract I consent to the processing of sensitive personal data to the extent stated in this document and to the fact that this document shall, in the case of the agreement of an insurance contract, be a part thereof. Datum Date Podpis pojištěného Signature of the Insured Datum Date Podpis obch. zástupce Signature of agent 4 ze 5
Jméno obch. zástupce - Name of agent Tel.: E-mail: 5 ze 5