IČO 2 4 8 8 6 2 IČZ smluvního ZZ 0 0 0 0 0 Číslo smlouvy 2 U N 0 0 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 /.0.0 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.9.20 Datum uplatnění do 3.2.20 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 0 0 8 4 0 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Příjmová ambulance chirurgického odd. ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Most J.E.Purkyně 20 434 64 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 0 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost 0 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CB /
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 2 2 OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ 0 9 ODBĚR KAPILÁRNÍ KRVE 0 9 ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU JINÉHO NEŽ KREV NA KVANTITATIVNÍ BAKTERIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 0 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 0 LET 0 9 9 ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 ANALÝZA MOČI CHEMICKY 0 9 3 3 SEDIMENTACE ERYTROCYTŮ 0 9 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT 0 9 2 INJEKCE I. M., S. C., I. D. 0 9 2 INJEKCE DO MĚKKÝCH TKÁNÍ NEBO INTRADERMÁLNÍ PUPENY V RÁMCI REFLEXNÍ 6 LÉČBY 0 9 2 9 INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 2 0 KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE 0 9 2 2 INFÚZE U KOJENCE NEBO DÍTĚTE DO 0 LET 0 9 2 2 3 INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 0 LET 0 9 2 3 3 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 0 9 2 3 ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 0 9 2 3 0 CM2 0 9 2 3 9 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM 0 9 2 4 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 0 CM2-30 CM2 0 9 2 4 9 KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE U MUŽE JEDNORÁZOVÁ 0 9 2 3 UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY 0 9 2 PROHLÍDKA ZEMŘELÉHO - MIMO LŮŽKOVÉ ODDĚLENÍ 0 9 4 SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 3.2.204: REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN 0 9 SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 0 9 OŠETŘENÍ DÍTĚTE DO 6 LET 0 9 6 3 VÝKON ÚSTAVNÍ POHOTOVOSTNÍ SLUŽBY 0 9 6 (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ 0 9 6 9 (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ 4 0 2 REKTOSKOPIE 4 0 8 ANOSKOPIE 4 4 0 ODBĚR BIOPTICKÉHO MATERIÁLU PŘI ENDOSKOPII 9 8 0 ENDOSKOPICKÁ LIGACE HEMOROIDŮ - PŘIČTI K ZÁKLADNÍMU VÝKONU 9 2 0 DIAGNOSTICKÁ NEBO LÉČEBNÁ PUNKCE KLOUBNÍ DUTINY 4 4 2 2 3 SKLEROTERAPIE ŽILNÍCH SPOJEK A REZIDUÍ PO OPERACI VARIXŮ 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ CHIRURGEM OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY 2 3 BIOPSIE MAMMY JEHLOU, JEDNA I VÍCE 3 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 4 MALÝ CHIRURGICKÝ VÝKON V OBLASTI ANU NEBO REKTA VČETNĚ LIGACE HEMOROIDŮ 4 2 3 DIVULZE ANU EV. S VYNĚTÍM CIZÍHO TĚLESA A MANUÁLNÍM VYBAVENÍM STOLICE 4 2 HEMOROIDEKTOMIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, 8 DRENÁŽ Strana: CB / 2
8 OŠETŘENÍ NEHTU NA RUCE, NOZE (FENESTRACE, PARCIÁLNÍ NEBO RADIKÁLNÍ ABLACE) 8 8 OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 8 2 CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 3 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY 8 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM 8 9 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC 8 6 3 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 8 6 CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ NA DOLNÍ KONČETINĚ 8 6 PŘIPEVNĚNÍ NÁŠLAPNÉHO PODPATKU NA STÁVAJÍCÍ SÁDROVÝ OBVAZ 8 6 9 SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH 8 0 DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU 8 FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY 8 3 SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ 8 PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU 8 PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY 2 REPOZICE BOLESTIVÉ PRONACE U DĚTÍ 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY 3 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO 9.9.20 A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU 3.2.20 3 4 NÁPLASŤOVÁ FIXACE ZLOMENINY KOSTNÍHO ČLÁNKU NEBO MEZIČLÁNKOVÉ LUXACE PRSTCŮ NOHY 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY BÉRCE VČETNĚ NITROKLOUBNÍ LOKALIZACE V 3 OBLASTI KOLENA A HLEZNA A LUXACÍ HLEZNA A NOHY 3 4 ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY 3 4 8 ZLOMENINY PÁNEVNÍHO KRUHU - NESTABILNÍ - S OPERAČNÍ TERAPIÍ 3 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ 6 PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN. 6 3 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 0 CM 6 REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 0 CM 6 2 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 0 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU 6 2 9 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 0 CM 6 3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 0 CM 6 3 AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^2 6 2 0 9 TENOLÝZA FLEXORU 6 2 REKONSTRUKCE ŠLACHOVÉHO POUTKA 6 2 3 IMPLANTACE SILIKONU PŘI DEFEKTU ŠLACHY 6 2 9 TENOLÝZA EXTENZORU 6 2 3 ARTHRODÉZA MP NEBO IP KLOUBU 6 2 4 OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU 6 2 3 PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY 6 2 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU 6 2 0 PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD % DO 0 % A EV. SPRCHA 6 2 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) 6 2 3 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 0 CM^2 6 2 4 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY 0 NAD 0 CM^2 DO % POVRCHU TĚLA Strana: CB / 3
6 2 0 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO % 6 2 3 0 NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA 6 2 3 2 0 NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ 6 6 2 MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII 6 6 2 SPIKA RAMENE, ABDUKČNÍ FIXACE - SÁDROVÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 2 3 SCHANZŮV LÍMEC - SÁDROVÁ FIXACE - PROVEDENÁ LÉKAŘEM 6 6 4 3 AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI 6 6 4 2 BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ 6 6 8 INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ 6 6 8 2 PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM 6 6 8 2 3 ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU 6 6 8 2 UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU 6 6 8 2 ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE 6 6 8 3 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY 6 6 8 3 EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ 6 6 8 3 OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ 6 6 8 6 EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ 6 6 9 4 9 PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA 8 2 3 POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 0 MINUT 0 2 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 0 2 3 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE DUHOVKY - OKO 3 DENNÍ KŘIVKA NITROOČNÍHO TLAKU, OBĚ OČI 2 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) 2 DETAILNÍ VYŠETŘENÍ OKULOMOTORICKÉ ROVNOVÁHY A DIPLOPIE 2 9 FLUORESCENČNÍ ANGIOGRAFIE FUNDU (FAG) - JEDNO NEBO DVĚ OČI 3 GONIOSKOPIE ( OKO) 3 3 ORTOPTICKÝ STATUS 3 EXOFTALMOMETRIE NEBO SCHIRMERŮV TEST NEBO VYŠETŘENÍ BARVOCITU TABULKAMI NEBO PUPILOMETRIE NEBO VYŠ. AMSLEROVOU MŘÍŽKOU 3 OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE ( OKO) PŘÍMOU OFTALMOSKOPIÍ 3 9 NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM ( OKO) 4 TONOMETRIE APLANAČNÍ ( OKO) 4 3 PERIMETR STATICKÝ ( OKO) 4 PERIMETR KINETICKÝ NEBO KAMPIMETR ( OKO) 4 ECHO OČNÍ A SCANN ( OKO) 4 9 ECHO OČNÍ B SCAN ( OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE ( OKO) 3 BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - OKO FOTO PŘEDNÍHO SEGMENTU, FOTO FUNDU - OKO OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ REFRAKCE OBOU OČÍ A PŘEDPIS BRÝLÍ DO DÁLKY A DO BLÍZKA 6 TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ ( OKO) 6 3 VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM ( OKO) 2 SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ 2 PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ 2 9 RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE ( OKO) 2 2 3 APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY 2 2 OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ OKA 3 BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA 3 2 PARACENTÉZA ROHOVKY 3 2 KERATEKTOMIE Strana: CB / 4
3 3 LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, OKO. 3 4 CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, OKO 3 4 3 CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY 3 4 EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) 3 EXPLANTACE (ODSTRANĚNÍ) NITROOČNÍ ČOČKY 3 3 CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ 3 SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ 3 PŘEDNÍ VITREKTOMIE 3 6 TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE 3 6 9 DRENÁŽ ABSCESU ORBITY 3 8 3 DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA 3 8 EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM 3 8 KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE 3 8 9 EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA 3 9 TARSORAFIE, BLEFARORAFIE ( OKO) 3 9 3 KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA 3 9 OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA OČNÍHO VÍČKA 3 9 SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU 3 9 DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z 9 JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU 4 PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) 4 3 KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM 4 4 PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM 4 LATERÁLNÍ KANTOTOMIE ( OKO) 4 9 KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST ( OKO) 4 3 3 KAPSULOTOMIE YAG LASEREM ( OKO) 4 3 9 LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE 4 4 EXCIZE EPISKLERÁLNÍHO TUMORU 4 4 VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA 4 4 KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE ROHOVKOVÝCH STEHŮ 9 9 4 (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY 9 9 6 (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA 9 9 (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT 9 9 8 (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA 6 4 2 REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Smluvní strany se výslovně dohodly, že Pojišťovna je oprávněna výkon 408 nezohlednit jako změnu nasmlouvaného rozsahu poskytovaných hrazených služeb, ve smyslu příslušných ustanovení úhradové vyhlášky pro daný kalendářní rok, při výpočtu výše výsledné úhrady za příslušné hodnocené období, a to i při překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce a odůvodnění nezbytnosti poskytnutí těch hrazených služeb pojištěncům Pojišťovny, na jejichž základě k tomuto navýšení počtu vykázaných bodů u Poskytovatele došlo. Tato příloha nahrazuje s účinností od.4.204 přílohu ze dne.0.203. Strana: CB / 6