Tlačivo č. 1 zoznam cenníkov Agentúra A-ZET, pracovisko SNV Štefánikovo námestie č. 5, 052 01 Spišská Nová Ves tel./fax, odkazovač: 053/44 230 37, e mail : azet@stonline.sk Agentúra A-ZET, pracovisko JV EKIP Zvolen Okružná 2406/33, 960 01 Zvolen tel./odkazovač 045/5401770, fax: 045/5363609, e mail : ekip@isternet.sk P O N U K A : Zoznam cenníkov pre odborné stomatologické ambulancie * Agentúra A-ZET vyhotovuje cenníky na základe písomnej objednávky a po podpísaní zmluvy oboma stranami. * Cenníky sú spracované na základe podkladov dodaných od objednávateľa a štandardov spracovaných zhotoviteľom. * K dispozícii sú cenníky základné (štandardné), cenníky individuálne na mieru, podľa požiadaviek objednávateľa. * Agentúra A-ZET realizuje retrospektívne spracovanie cien, analýzu a zhodnotenie cenotvorby a nákladov, ako aj cenníky pre začínajúcich privátnych lekárov na základe predpokladaných nákladov. Platnosť takéhoto cenníka je do najbližšej ročnej uzávierky. * V rámci ceny je aj jedna úprava cenníka po odskúšaní v praxi a zhodnotení cien a nákladov objednávateľom. * V rámci cenníka sú k dispozícii tlačivá pre súhlas pacienta s doplácaním, súhlas pacienta s priamou platbou, tlačivo na dohodu prispôsobené na podmienky doplácania, vzor tlačiva pre informovaný súhlas podľa nových zákonov A. Základný cenník s výpočtom doplácania rozdielu pre podľa nových predpisov pre rok 2005 Obsahuje zoznam výkonov a ich cien podľa nových predpisov pre rok 2005 - vyšetrenie, administratíva, anestézia, medikácia, profylaxia, záchovná stomatológia, základy chirurgie, protetika, ostatné stomatologické výkony, detská stomatológia. Zoznam výkonov a cenník je určený pre bežnú prax privátneho stomatológa zmluvného aj nezmluvného. Rozšírený modul je vypracovaný na základe základného cenníka pre jednotlivé poisťovne. Mimo údajov základného cenníka obsahuje stĺpec s hodnotami úhrad jednotlivých poisťovní a stĺpec s výpočtom rozdielu medzi cenou ambulancie a úhradou z poisťovne, t. j. je uvedená hodnota doplatku, ktorá sa účtuje pacientovi. A. Cena základného cenníka podľa nových predpisov 9 900,-- Zálohová platba 7 000,-- * B. Nadstavba pre dentálnu hygienu Obsahuje všetky výkony pre dentálnu hygienu. Cena nadstavbového cenníka pre DH 2 500,-- Zálohová platba 1 500,-- * C. Základný cenník s čeľustnou ortopédiou podľa nových predpisov Obsahuje všetky výkony základného cenníka a základy čeľustnej ortopédie. Zoznam výkonov a cenník je určený pre bežnú prax privátneho čeľustného ortopéda zmluvného aj nezmluvného. Cena základného cenníka s čeľustnou ortopédiou 11 900,-- Zálohová platba 8 500,-- * D. Nadstavba pre parodontológiu Obsahuje všetky výkony pre parodontológiu. Cena nadstavbového cenníka pre parodontológiu 2 500,-- Zálohová platba 1 500,-- * E. Nadstavba pre základnú stomatochirurgiu podľa nových predpisov Obsahuje všetky výkony pre základnú chirurgiu v stomatológii bežne používanú v zubných ambulanciách. Pre ostatné výkony je potrebné dohodnúť individuálne. Cena nadstavbového cenníka pre stomatochirurgiu 3 500,-- Zálohová platba 2 000,-- * F. Individuálne požiadavky Individuálne úpravy cenníka a individuálne výkony a požiadavky. Cena sa stanoví dohodou podľa rozsahu a štruktúry požiadaviek. ** Rozšírenie položky cenníka alebo zmena položky cenníka 110,-- /položku N. Úprava doterajšieho cenníka podľa nových predpisov pre rok 2005 Úprava celého cenového systému podľa nových predpisov od 1. januára 2005. Cena úpravy cenníka podľa nových predpisov (stoma,) Zálohová platba Cena úpravy cenníka podľa nových predpisov (čeľ.ortop) Zálohová platba 5 000,- 2 000,- 6 000,- 2 500,- 1
G. Vnútorné smernice na zabezpečenie bezpečnostných opatrení ochrany osobných dát na pracovisku pre rok 2005 Smernice sú samostatnou prílohou prevádzkového poriadku pracoviska vychádzajúce z ustanovení zákona č. 428 /2002 Z.z. o ochrane osobných údajov na zabezpečenie informačného systému a databát pracoviska (pacientov a zamestnancov) s úpravou podľa novoprijatých zákonov z novembra 2004 Cena produktu 3 800,-- Zálohová platba 2 300,-- * M. Manuál pre stomatologickú ambulanciu pre rok 2005 Cena manuálu 12 200,-- Zálohová platba 6 500,-- Obsahuje: štatút NZZ a organizačný poriadok. Štatút NZZ - je súhrn zákl. charakteristík podnik. subjektu a jeho cieľov, prílohu tvoria zakladajúce listiny. Organizačný poriadok sa odvíja od štatútu, jeho základné charakteristiky sú organizačná štruktúra, kultúra, pracovný poriadok s jeho súčasťami ako sú napr. disciplinárny poriadok, pracovné náplne a postupy, hygienické normy, smernice účtovnej jednotky, cenník služieb, spisový a skartačný poriadok. A. Náklady Návod na zistenie potrebných dokladov pre vyhotovenie cenníka pre odbornú stomatologickú ambulanciu Celkové náklady ambulancie za určité sledované obdobie * - z toho uviesť osobitne: - náklady na stomatologický materiál - náklady na špeciálny zdravotnícky materiál - náklady na mzdy, poistné, odvody - režijné náklady B. Fond pracovnej doby za určité sledované obdobie * - uviesť počet odpracovaných dní za obdobie - uviesť počet dní dovolenky - uviesť počet dní, keď ambulancia nepracovala z iných dôvodov (PN, školenie...) Tlačivo č. 2 návod C. Počet realizovaných výkonov za určité sledované obdobie a dĺžka času pre jednotlivé realizované výkony * Zoznam výkonov podľa kódov výkonov používaných pre poisťovne za určité sledované obdobie *... (napr. počet V 01-20 minút, V 02-30 minút..) Cenník je možné spracovať aj podľa údajov zhotoviteľa ak nie sú k dispozícii vhodné údaje od objednávateľa. D. Počet a identifikácia zdravotných poisťovní K určitému dátumu od ktorého chcete používať cenník, uviesť presný zoznam poisťovní s ktorými máte podpísanú zmluvu. E. Údaje o bodovej hodnote jednotlivých poisťovní v F. Manuál Uviesť presné údaje o bodovej hodnote v, ktorú poisťovne uhrádzajú (údaje zo zmluvy alebo dodatkov s poisťovňami). 2
Podrobný návod na vyhotovenie manuálu bude zaslaný až pri konkrétnom objednaní. Za správnosť všetkých údajov zodpovedá objednávateľ. Ak nemôže poskytnúť niektoré údaje presne, zhotoviteľ použije štandardný údaj. Štandardný údaj nie je možné použiť u nákladov a počte odpracovaných dní za určité sledované obdobie * - tieto údaje musia byť uvedené presne. Požadované údaje zašlite na adresu: Agentúra A-ZET Agentúra A-ZET. Pracovisko Spišská Nová Ves Pracovisko JV EKIP Zvolen Štefánikovo námestie č. 5 Okružná 2406/33 052 01 Spišská Nová Ves, fax 053/4297761 960 01 Zvolen, fax 045/5363609 Tel./fax: 053/4423037 Tel., odkaz. 045/5410770, fax 045 5363609 E mail : azet@stonline.sk e mail : ekip@isternet.sk Tlačivo č. 3 - náklady Ekonomicky opodstatnené náklady pre výpočet ceny zdravotníckych výkonov za obdobie:... Meno prevádzkovateľa NZS:... Adresa NZS:... Mzdy zamestnancov, odvody a poistné: Odvody a poistné lekára: Platby do zubnej techniky za protetické výrobky Stomatologický materiál Režijné náklady: Ostatné materiálové náklady: Leasing: Odpisy: Celkové náklady spolu: Fond pracovnej doby za uvedené obdobie: Počet odpracovaných dní: Počet dní dovolenky: Ostatné voľné dni: V... Dňa:... 3
Podpis a pečiatka objednávateľa:... Pri zrušení záväznej objednávky účtujeme storno poplatky v zmysle Obchodného Zákonníka (5 % z celkovej ceny diela). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Vyplniť a zaslať späť spolu s vyplnenou objednávkou! Agentúra A-ZET, pracovisko SNV Štefánikovo námestie č. 5, 052 01 Spišská Nová Ves tel./fax, odkazovač: 053/44 230 37, e mail : azet@stonline.sk Agentúra A-ZET, pracovisko JV EKIP Zvolen Okružná 2406/33, 960 01 Zvolen tel./odkazovač 045/5401770, fax: 045/5363609, e mail : ekip@isternet.sk Tlačivo č. 4 objednávka základná OBJEDNÁVKA CENNÍKA A MANUÁLU pre odbornú stomatologickú ambulanciu Titl. Meno: Priezvisko: Adresa a názov pracoviska: Telefón/fax na pracovisku: E mail : Adresa domov: Telefón doma: IČO: DIČ: Objednávam si záväzne cenník typu: * označiť typ cenníka ktorý je objednávaný * A * Základný cenník 9 900- B * Nadstavba pre DH 2 500- C * Zákl. cenník + čeľustná ortopédia 11 900,-- D* Nadstavba pre parodontológiu 2 500,-- E * Nadstavba pre stomatochirurgiu 3 500,-- G* Vnútorné smernice na zabezpečenie bezpečnostných opatrení ochrany osobných dát na pracovisku 3 800,-- M * Manuál pre stomatologickú ambulanciu 12 200,-- N * Úprava cenníka podľa nových predpisov pre rok 2005 5 000,-- G. Individuálne požiadavky: Aktuálna bodová hodnota : (označiť poisťovňu s aktuálnou bodovou hodnotou s ktorou je uzavretá zmluva) 01 bodová hodnota 4
04 bodová hodnota 06 bodová hodnota 14 bodová hodnota 15 bodová hodnota Za správnosť všetkých údajov zodpovedá objednávateľ. V... Dňa:... Pečiatka a podpis objednávateľa: Agentúra A-ZET, pracovisko SNV Štefánikovo námestie č. 5, 052 01 Spišská Nová Ves tel./fax, odkazovač: 053/44 230 37, e mail : azet@stonline.sk Agentúra A-ZET, pracovisko JV EKIP Zvolen Okružná 2406/33, 960 01 Zvolen tel./odkazovač 045/5401770, fax: 045/5363609, e mail : ekip@isternet.sk Tlačivo č. 7 výkony PREHĽAD REALIZOVANÝCH VÝKONOV A DĹŽKA ČASU PRE JEDNOTLIVÉ REALIZOVANÉ VÝKONY ZA URČITÉ SLEDOVANÉ OBDOBIE MUDr.... PRACOVISKO... SLEDOVANÉ OBDOBIE:... (Rok, mesiac, 2 mesiace, 5 mesiacov...) (Príklad: V 01-20 minút, počet výkonov za sledované obdobie - 20 výkonov) (do tabuľky vpísať najčastejšie najviac vykonávané výkony s priemernou zmerateľnou dĺžkou podľa výkonov používaných pre poisťovne) realizovaný výkon V 01s V 02s V 03s dĺžka času pre realizovaný výkon (min.) počet výkonov za uvedené obdobie 5
Tlačivo č. 8 poučenie Agentúra A-ZET, Štefánikovo nám. č. 5, 052 01 Spišská Nová Ves Tel. a fax.: 053/44 230 37 P O U Č E N I E V prílohe Vám zasielame zoznam cenníkov, návod na vyplnenie tabuľky pre výpočet cenníka, objednávku na cenník, tabuľku prehľadu realizovaných výkonov. K vypracovaniu cenníka je nevyhnutné vyplniť a podpísať objednávku, vyplniť tabuľku nákladov podľa priloženého návodu a zaslať späť. Po prijatí objednávky Vám zašleme predfaktúru a zmluvu o dielo v 2 kópiách, pričom jedna ostane Vám a jednu nám zašlete podpísanú späť. 6