Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Náměstí 5. května 2, 258 88 Čelákovice

Vyšší odborná škola a Střední zdravotnická škola MILLS, s. r. o. Náměstí 5. května 2, 258 88 Čelákovice Poranění dolních končetin v akutní péči Obor: Diplomovaný zdravotnický záchranář Vypracovala: Michaela Havlová Vedoucí práce: MUDr. et RNDr. Petr Wagner

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem pro nepřipuštění absolventské práce k obhajobě. V Čelákovicích 1. Května 2011 Michaela Havlová 2

Poděkování: Chtěla bych poděkovat vedoucímu mé práce MUDr. et RNDr. Petru Wagnerovi, za svou trpělivost, ochotu a dobrou spolupráci. Dále bych chtěla poděkovat své rodině, která to se mnou vše prožívala a podporovala mě. 3

Obsah Úvod 1 Cíle práce 8 1.1 Hlavní cíl... 8 1.2 Dílčí cíle.. 8 2 Teoretická část. 9 2.1 Anatomie dolních končetin.9 2.2 Obecná stavba kostních spojů 10 2.3 Kosterní svalstvo..11 2.4 Cévní zásobení..11 2.4.1 Tepny dolních končetin 12 3 Laická první pomoc v přednemocniční péči..13 3.1 Laická první pomoc u poranění dolních končetin. 14 4 Odborná první pomoc v přednemocniční péči 16 4.1 Odborná první pomoc u poranění dolních končetin. 18 4.2 Vyšetřovací metody u poranění dolních končetin 19 5 Komplikace u poranění dolních končetin..22 6 Poranění dolních končetin v akutní péči..24 6.1 Zajištění zlomeniny pánve v PNP.24 6.1.1 Seznámení s úrazem zlomeniny pánve..24 6.1.2 Léčba zlomeniny pánve.25 6.2 Zajištění zlomeniny krčku kosti stehenní v PNP...25 4

6.2.1 Seznámení s úrazem zlomeniny krčku kosti stehenní..26 6.2.2 Léčba zlomeniny krčku kosti stehenní.. 26 6.3 Zajištění zlomeniny kosti stehenní v PNP.....27 6.3.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kosti stehenní 27 6.3.2 Léčba zlomeniny kosti stehenní. 27 6.4 Zajištění poranění předních zkřížených vazů v PNP.27 6.4.1 Seznámení s úrazem poranění předních zkřížených vazů v koleni.28 6.4.2 Léčba poranění předních zkřížených vazů v koleni 28 6.5 Zajištění zlomenin kotníku v PNP....28 6.5.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kotníku 29 6.5.2 Léčba zlomeniny kotníku.29 7 Praktická část. 30 7.1 Kazuistika 1. 30 7.2 Kazuistika 2. 31 7.3 Kazuistika 3. 32 7.4 Kazuistika 4..33 7.5Kazuistika 5.34 7.6Kazuistika 6..36 8 Diskuse. 37 Závěr.. 37 Summary 39 Bibliografie 41 5

Seznam zkratek..42 Česko-latinský slovník 43 Seznam příloh...45 6

Úvod Název mé práce je Poranění dolních končetin v akutní péči. Toto téma jsem si vybrala, protože pracuji na ortopedickém oddělení a mám praxi i na traumatologickém oddělení. Zajímá mě, co předchází tomu, než se pacienti přijmou na chirurgické oddělení a jak se postupuje při poskytování první pomoci s tímto druhem poranění. Tato práce je určena pro laickou veřejnost. V práci se budu zabývat anatomií dolních končetin, laickou první pomocí, odbornou první pomocí a následné přednemocniční ošetření při tomto poranění. Poté se zaměřím na poranění pánve, zlomeniny krčku kosti stehenní, zlomeniny kosti stehenní, poranění zkřížených vazů v koleni, zlomeniny kotníku. Čerpat budu ze zkušeností získaných na těchto odděleních a mimo jiného i z internetu a odborných učebnic. Poranění pánve léčíme dle rozsahu poranění. Zlomenina krčku kosti stehenní se léčí cementovanou náhradou, necementovanou náhradou, dynamic hip screw, gama nail. Zlomeninu pánve léčíme metodou C- clamp, zevním fixatérem. Zlomenina kosti stehenní se léčí osteosyntézou nitrodřeňovým hřebem a poranění zkřížených vazů v koleni léčíme rekonstrukcí LCA vazů artroskopicky. Zlomeniny kotníku léčíme U dlahou, rekonstrukcí kolaterálních vazů, tahovou cerkláží na dvou K drátech. V teoretické části mé práce popisuji anatomii dolních končetin, jejich cévní zásobení, kostní spoje, nervovou soustavu dolních končetin. Dále Laickou první pomoc, jak by měli zachránci postupovat a její nejčastější chyby, odbornou první pomoc, od příjezdu rychlé záchranné služby až do předání na specializované oddělení. Pokud je třeba, technickou první pomoc poskytuje hasičský záchranný sbor, horská služba a vodní záchranná služba. Popisuji zde i komplikace u poranění dolních končetin. Kompartment syndrom, hypovolemický šok z velké krevní ztráty, DIC, tuková embolie. Mou práci jsem také doplnila o obrazovou přílohu. Praktická část mé práce se bude skládat ze šesti kazuistik, které vypracuji ze zkušeností z oddělení, kde pracuji. Zajímá mě, co předchází tomu, než jsou pacienti přijati na chirurgické oddělení a jak se postupuje při poskytnutí první pomoci při tomto poranění. 7

1 Cíle absolventské práce 1.1 Hlavní cíl Rozbor, seznámení, přiblížení první pomoci při poranění dolních končetin a přednemocniční ošetření 1.2 Dílčí cíle Seznámit s anatomií dolních končetin rozdíly mezi laickou a odbornou první pomocí 8

2 Teoretická část 2.1 Anatomie dolních končetin Pletenec dolní končetiny tvoří pánevní kosti, na které se přenáší převážná část hmotnosti těla. Pletenec tvoří dvě kosti pánevní a kost křížová. Pánevní kost se skládá z pánevních kostí. Jsou to kosti kyčelní, kosti stydké, kosti sedací. Kruh pánevních kostí je spojen dvěma křížokyčelními klouby a chrupavčitou sponou. Kostěný prstenec vytváří pánev, ohraničující pánevní prostor. Kostra pánve plní kromě své oporné funkce i funkci pevné schránky pro část orgánů břišní dutiny a pro pánevní orgány (pohlavní orgány, močový měchýř, močovou trubici, trávící trubici ). Pánevní kost je u dospělého člověka jednotná. Vzniká spojením kostí kyčelní, sedací, stydké. Dělí se na velkou pánev a malou pánev. Malá pánev je tzv. porodnická, jsou v ní uloženy pohlavní orgány a močový měchýř. (Dylevský,2000) Zobrazení pánevní kosti viz. příloha č.1 Kost kyčelní tvoří horní část pánevní kosti. Lopata kosti kyčelní má nahoře hřeben, který vybíhá v přední horní trn kosti kyčelní. Na zevní ploše lopaty je jamka kyčelního kloubu, jejíž dno vzniká osifikací všech třech kostí pánevních. Sedací a stydká kost lemují tzv. ucpaný otvor, který je uzavřen vazivovou blánou a svaly. Dolní část sedací kosti vybíhá v sedací hrbol. V zadní části vybíhá trn kosti. Obě dvě kosti stydké spojuje spona stydká. Předhoří je na přechodu L5 a S1. Vyčnívá do malé pánve, tělo L5 vytváří ostrou hranu. (Dylevský,2000) Kostra volné dolní končetiny Kost stehenní je nejdelší a největší kost lidského těla. Horní část můžeme rozdělit na jamku kyčelního kloubu, dále krček, malý a velký chocholík. Dlouhá osa krčku svírá s dlouhou osou, tzv. kolodiafyzární úhel, jehož normální hodnoty se v dospělosti pohybují mezi 125-135. Hodnoty mimo tento limit jsou spjaty s poruchami kyčelního kloubu, které označujeme jako dysplazie kyčelního kloubu. Velký a malý chocholík slouží k úponům svalstva kyčelního kloubu. Tělo kosti stehenní je v dolní části zakončeno dvěma hrboly. ( Dylevský,2000) 9

Kost lýtková je štíhlá kost na malíkové straně. Horní epifýza se připojuje na holenní kost a dolní vybíhá v zevní kotník. Obě kosti bérce spolu s kostí hlezenní tvoří talokrurální kloub. Kostra nohy Kostra nohy se skládá ze sedmi kostí zánártních, pěti kostí nártních, článků prstů a sezamských kůstek. Největší je kost patní. Tato kost vybíhá v mohutný výběžek, hrbol patní kosti. Zbývajícími zánártními kostmi jsou tři klínové kosti, krychlová kost a člunková kost. (Dylevský,2000) 2.2 Obecná stavba kostních spojů Kosti mohou být spojeny vazivem, chrupavkou nebo kostí. Klasické pohyblivé spojení umožňuje kloub. Spojení dvou nebo více kostí s vytvořeným pouzdrem a kloubní dutinou. Kloubní pouzdro je složeno ze dvou vrstev, vazivová vrstva a synoviální vrstva. Vazivová vrstva tvoří vnější pevný obal, zpevněný vazy. Synoviální vrstva je blanka, která vystýlá kloubní dutinu. Synoviální blanka je zvlhčována tekutinou, kterou buňky výstelky produkují. Zvlhčuje kloubní plochy, aby nedocházelo k velkému tření, a vyživuje kloubní chrupavku. Kloubní pouzdro je dobře prokrveno a inervováno. Dutina kloubní je štěrbina mezi styčnými plochami, pouzdrem a případně dalšími útvary v kloubu např.: menisky. Styčné plochy jsou kryté hyalinní chrupavkou. Mezi kloubními konci jsou někdy nitrokloubní chrupavčité destičky (disky a menisky). Někdy tam jsou vloženy menisky, které vyrovnávají nestejné zakřivení kloubních ploch. Klouby dolní končetiny Pánevní kosti jsou kloubně spojeny s křížovou kostí. Pro stabilitu pánevního pletence jsou možné jen nepatrné kývavé pohyby. V kloubu jsou přenášené především odpružené nárazy přenášené z páteře na dolní končetiny a na kostru pánve. Kyčelní kloub připojuje dolní končetinu k pánevním kostem. Kloubní hlavice kosti stehenní a hluboká jamka mohou provádět ohnutí a natažení, odtažení a natažení, otáčení. Kolenní kloub je tvořen kloubními výběžky stehenní kosti, výběžky holenní kosti a čéškou. K vyrovnání zakřivení kloubních ploch, jsou mezi holenní kost a stehenní kost vloženy dvě chrupavčité destičky (tzv. menisky). Menisky jsou připojeny k holenní kosti a kloubnímu pouzdru, na kloubu je čéška vložená do úponové šlachy čtyřhlavého svalu. Kloubní pouzdro je silné a na přední straně zpevněné postranními vazy a dále zde je přední a zadní zkřížený vaz. 10

Hlavním pohybem holenního kloubu je flexe a extenze. Kostra nohy je spojena s kostmi bércovými v hlezenním kloubu. Zánártní kloub je spojení, mezi vidlicí bércových kostí a hladkou hlezenní kostí. Kloub má slabé pouzdro, při špatném došlápnutí se často vyvrkne. Pohybuje se ve smyslu ohnutí (stoj na špičkách) a natažení (stoj na patách). (Dylevský,2000) Klouby nohy Kosti nohy jsou uspořádány tak, že vytvářejí podélnou a příčnou nožní klenbu. Díky klenbě se noha neopírá o podložku v celé ploše, ale jen ve čtyřech bodech, hrbolem patní kosti a částmi palcových kostí. Klenba má velký význam pro našlapování, klenba se utváří a upevňuje postupně. Je udržována pružností vazů nohy a pružným napětí nohy a svalů bérce. (Dylevský,2000) Zobrazení kolenního kloubu viz příloha č. 2 2.3 Kosterní svalstvo Svaly kyčelního kloubu Zadní svalovou skupinu vytvářejí velmi silné hýžďové svaly, zvláště mohutný je velký hýžďový sval. Střední sval hýžďový zajišťuje natažení kolena a ohnutí kyčle. Krejčovský sval jde přes dva klouby. Dlouhý sval stehenní umožňuje pohyb nohy přes nohu. Čtyřhlavý sval stehenní zajišťuje přitažení stehna. Dlouhý přitahovač, velký přitahovač umožňuje flexi kolena. Dvojhlavý sval stehenní zajišťuje stoj na špičkách a stoj na patách. Bérec je tvořen předním svalem holenním, jenž zajišťuje natažení nohy a prstů, dlouhým svalem lýtkovým, který je nejmohutnější a zajišťuje ohnutí a trojhlavým svalem lýtkovým se známou Achilovou šlachou. Zobrazení svalů dolních končetin viz příloha č. 3 2.4 Cévní zásobení dolních končetin Z dolních končetin odvádějí krev hluboké žíly, které vedou podél tepen. Výjimkou jsou dvě povrchové žíly (podkožní), mající četné chlopně, zabraňující zpětnému toku krve a hromadění krve ve tkáních a v hlubokém žilním systému dolních končetin. Na vnitřním okraji bérce a 11

stehna běží velká skrytá žíla dolní končetiny, ústící pod tříselným vazem do stehenní žíly. V ose lýtka leží malá podkožní žíla dolní končetiny. Povrchové i hluboké žíly dolní končetiny ústí do zevní kyčelní žíly. Dolní dutá žíla odvádí krev z dolních končetin, pánve a z pánevních orgánů uložených v břišní dutině. Z pánevních orgánů teče krev do vnitřní kyčelní žíly, zevní a vnitřní kyčelní žíla se spojuje a vytváří dolní dutou žílu, která leží vpravo od aorty. Dolní dutá žíla se od aorty postupně vzdaluje doprava, klade se pod játra a prochází bránicí do pravé srdeční síně. 2.4.1 Tepny dolních končetin Mezi tepny dolních končetin patří kyčelní tepny, které vycházejí z břišní tepny a dělí se na vnitřní a zevní kyčelní tepnu. Z vnitřní tepny odstupují drobnější větve, jež zásobují svalstvo v okolí kyčelního kloubu. Zevní kyčelní tepna přivádí tepennou krev pro dolní končetinu. Tepna prochází pod tříselným vazem na přední a vnitřní stranu stehna. Stehenní tepna je pokračováním zevní kyčelní tepny na stehně. Její tep je hmatný pod středem tříselného vazu. Stehenní tepna je uložená poměrně povrchně a jejím stlačením je možné zastavit tepenné krvácení na dolní končetině. Přední holenní tepna a zadní holení tepna jsou dvě nejsilnější větve stehenní tepny. Z přední plochy stehna se stehenní tepna stáčí na vnitřní okraj stehna a mezi svaly prochází do zákolenní jámy, kde se dělí na přední a zadní holenní tepnu. Přední holenní tepna zásobuje svaly na přední straně bérce, na hřbetu nohy a prsty nohy. Zadní holenní tepna je určena pro lýtkové svaly, plosku nohy a prsty. (Dylevský,2011) 12

3 Laická první pomoc v před nemocniční péči První pomoc je definována jako soubor jednoduchých úkonů a opatření, která při náhlém ohrožení nebo postižení zdraví člověka omezují rozsah a důsledky tohoto ohrožení či postižení. Většinou se jedná o laickou první pomoc, před příjezdem Zdravotnické záchranné služby, nebo jiného kvalifikovaného odborníka. Poskytnout první pomoc je povinen každý, pokud tím neohrozí své zdraví či život. K tomu aby někdo mohl poskytnout první pomoc, by měl mít alespoň základní znalosti o poskytování první pomoci. První pomoc dělíme na technickou, laickou a odbornou první pomoc. (Bydžovský, 2008) Technická první pomoc Technickou první pomoc vykonávají zpravidla speciálně vycvičené týmy - Hasičského záchranného sboru (HZS), Horské služby (HS), Vodní záchranné služby (VZS), Báňské záchranné služby. Pokud to situace dovoluje a neohrožuje zachránce na životě, můžou provést technickou první pomoc i laici. Do technické první pomoci patří např.: vyproštění (hydraulické zvedáky,.), přesun postiženého dle stavu na bezpečné a chráněné místo. (Kelnarová,2007) Laická první pomoc Soubor základních odborných a technických opatření, která lze provést bez specializovaného vybavení. Vyžaduje rychlost, účelnost, rozhodnost. Do laické první pomoci se zahrnuje i zavolání odborné první pomoci než přijede zdravotnická záchranná služba. Do příjezdu zdravotnické záchranné služby je občan povinen poskytnout první pomoc dle svých možností. Měl by zabránit zhoršení stavu postiženého a zajistit pro něj vhodné prostředí. První pomoc nemusí zachránce poskytnout, pokud by bylo ohroženo jeho zdraví (oheň, elektrický proud, ). Neposkytnutí první pomoci může být trestným činem. Zachránce by měl posoudit celkovou situaci, jestli nehrozí další nebezpečí, kolik osob je v přímém ohrožení života a jaké má dostupné prostředky pro ošetření. 13

Následné přivolání první pomoci musí být výstižné co do oznámení místa nehody, počtu zraněných a zhodnocení jejich zdravotního stavu. Následuje poskytnutí první pomoci, kontrola zraněných a transport. V případě TANR zapnout mobilní telefon na hlasitý odposlech. Zachránce nikdy nepokládá telefon jako první! (Bydžovský,2008) Překážky při poskytování první pomoci Zachránce má strach ze smrti doprovázený stresem, což vede k bezradnosti. Následuje strach z výsledku a očekávání negativních reakcí od okolí či zdravotníků, proto zachránce raději nevykonává žádnou činnost. Bývají zde i obavy z následných problémů s policií, právníky, soudy, zdravotníky. V neposlední řadě se bojí o svůj život a zdraví, aby se nenakazil, nezranil. (Bydžovský,2008) 3.1 Laická první pomoc u poranění dolních končetin Mezi hlavní priority laické první pomoci patří zprůchodnění dýchacích cest. Dýchací cesty zprůchodníme vyčištěním dutiny ústní, vytažení kořene jazyka. Dle nových pravidel laikové nedýchají. Nezbytné je obnovit a udržet krevní oběh nepřímou srdeční masáží. Zastavíme případné krvácení tlakovým obvazem. K poskytnutí laické první pomoci nemusí mít zachránce speciální vybavení, stačí lékárnička nebo to co máte po ruce. V první řadě by měl zachránce zhodnotit okolí, zda není ohrožen život jeho či zraněného. Vždy by se měl zabývat těmi, kteří jsou vážněji zraněni (masivní krvácení, ). Nikdy zbytečně se zraněným nehýbat, neopatrná manipulace může zhoršit jeho zranění i zdravotní stav. Při zavolání na dispečink si zachránce přepne telefon na hlasitý odposlech a s dispečinkem komunikuje během poskytování první pomoci. Dispečerce sdělí své jméno, příjmení, co se stalo, kde a kdy se nehoda stala, pokud je zraněných více, pak jejich počet, věk, jaký je jejich stav, druh poranění (krvácení, zlomeniny, ), jak byla poskytnuta první pomoc, přístupové cesty na místo, telefonní číslo a dále se řídí pokyny z dispečinku. Během čekání na příjezd zdravotnické záchranné pomoci kontroluje vědomí, dýchání, pulz. První pomoc by měl zachránce provádět do doby, než přijede RZP, dokud zraněný nejeví známky zlepšení nebo do doby než zachránce dosáhne úplného morálního a fyzického vyčerpání. Pokud je nutný 14

transport pacienta dříve, než kontaktuje RZP (nedostupnost telekomunikační služby, apod. ), pak by měl znehybnit poraněnou část končetiny před transportem. Jako pomůcku může použít cokoli, co má po ruce. Fixaci může provést například šátkem, kapesníkem, klackem,. Fixaci přiloží na zevní stranu postižené končetiny a fixuje obě končetiny dohromady pomocí šátku či jiného materiálu. Neměl by zapomenout vypodložit klouby, aby nedošlo k otlaku. Při poranění cév je nutná komprese rány a sterilní krytí tlakovým obvazem. Mezi vyšetření základních životních funkcí patří dech, jeho fyziologická hodnota je 12-16 dechů za minutu. Při zjišťování dýchání postupuje přiložením tváře k nosu a ústům a pozoruje, zda se zvedá hrudník. Pokud poraněný dýchá, cítí závan vzduchu na hřbetu ruky. Pokud poraněný nedýchá, uvolní dýchací cesty, vyčistí je a zahájí kardiopulmonální resuscitaci. Poměr kardiopulmonální resuscitace je 30:2 s frekvencí 100 stačení za minutu. Avšak podle nových Guidelines 2005 se už dýchání provádět nemusí, provádí se pouze masáž srdce. Pulz nahmatá na krční tepně, stehenní tepně, vřetení tepně. Normální hodnota je 60-80 pulzů za minutu. Nikdy nesmí použít k vyhmatání pulzů palec, mohl by nahmatat svůj vlastní tep. Proto by měl použít 2-3 prsty. 15

4 Odborná první pomoc v přednemocniční péči Cílem první pomoci je poskytnout pomoc tak, aby další následky pro postiženého i pro nás byly co nejmenší. Nejdůležitější je, aby nedošlo k poškození a ani k vážným následkům po poskytnutí první pomoci, ale k co nejrychlejšímu uzdravení postiženého člověka. (Kelnarová,2007) Po příjezdu na místo posoudíme celkový stav pacienta a prostředí, kde byl nalezen. Vyšetříme ho zrakem, hmatem, sluchem a čichem opakovaně. Vyšetřování provádíme od hlavy k patě. Sledujeme úroveň vědomí, dýchání, možné krvácení, v jaké poloze leží, zda není nějakým způsobem ohrožen. Integritu těla, hodnotíme stav a barvu kůže. Jestli je suchá, zpocená, červená, bledá, cyanotická, nažloutlá, oteklá, poraněná. Blíže posoudíme i stav sliznic - cyanotické, oschlé, povleklé, zarudlé. Ohledáme okolí pacienta jako například zvratky, krabičky od léků, injekční stříkačky, dopis na rozloučenou, láhve, zdravotnickou dokumentaci, Přiložením hřbetu ruky k nosu zjistíme, zda pacient dýchá. Nahmatáme puls na krkavici, zápěstí, třísle,. Posoudíme stav břicha. Je-li měkké, tvrdé, bolestivé, Při vyšetření od hlavy až k patě můžeme pohmatem zjistit zlomeniny, deformity, krepitace, otoky. Pouhým poslechem nebo pomocí fonendoskopu zjišťujeme některé dechové fenomény (pískoty, vrzoty, bublání, chroptění), srdeční akci, peristaltiku. Poklepem zjišťujeme vzdušnost dutých orgánů. Hlavně u vyšetření plic a břicha. Čichem zjistíme, zda není pacient nebo okolí něčím cítit (aceton, alkohol, plyn, ředidlo, moč, stolice, ). (Dydžovský,2008) Pacientovi se představíme (pokud není v bezvědomí), uvedeme svou kvalifikaci, dospělým vykáme, jednáme slušně, zdvořile, jsme trpěliví. Vždy vše provádíme tak, aby na nás pacient viděl, vysvětlíme mu vše, co děláme, pokud to bude možné. Respektujeme práva nemocného. Projevujeme zájem, jsme zdvořilí. Pátráme i po anamnéze postiženého. Pokud byli na místě nehody či události svědci, snažíme se zjistit další související informace (délka bezvědomí, bezdeší, křeče, ). Vše co děláme přiměřeně a srozumitelně vysvětlíme, pokud to stav poraněného dovolí. Snažíme se o zajištění intimity. Vyvarujeme se spekulací, ukvapených diagnóz a prognóz, nadměrné 16

diskuze. Je třeba nebrat naději a nedávat falešnou naději. Informujeme jen v mezích svých kompetencí, respektujeme práva pacientů. Informace, které se dozvíme i vlastní nález považujeme za důvěrné. Se zraněným převážíme rodinného příslušníka nebo právního zástupce v případě, že se jedná o dítě nebo osoby se zbavením svéprávnosti. Jedná-li se o dospělého, který je neklidný, agresivní, je sním horší komunikace, svým jednáním ohrožuje okolí, kontaktujeme PČR. U záchranné služby se samozřejmě nelze dožadovat cesty zpět! Zajistíme žilní vstup. Pokud to situace vyžaduje, zajistíme dýchací cesty. Ty zajistíme zprůchodněním s pomůckami nebo bez pomůcek. Bez pomůcek se jedná o dvojitý manévr nebo trojitý manévr. S pomůckami používáme obličejovou masku, nosní masku. Invazivní zprůchodnění dýchacích cest provádíme ústním vzduchovodem, nosním vzduchovodem, quik trach, mini trach, combitubusem, laryngální maskou, ETI, OTI, NTI (viz seznam zkratek). Indikacemi k intubaci jsou blokované dýchací cesty cizím tělesem, hematomy, abcesem, edémem, laryngospasmem,. Dále při nebezpečí aspirace u pacienta v bezvědomí, po CMP, při intoxikaci. U pacienta zajistíme EKG křivku pomocí monitoru. Dále použijeme pulzní oxymetr, samostatný nebo jako součást monitoru, ke sledování saturace O 2 v krvi a měření pulzu. Využít můžeme také kapnometr sloužící k zjištění ETCO 2. Nemůže-li pacient spontánně dýchat či je uveden do umělého spánku použijeme UPV. Pomocí glukometru zjistíme hladinu cukru v krvi a zajistíme žilní vstup. Odebereme základní anamnézu pacienta, určíme GCS a základní diagnózu. Infuzní terapii doplňujeme při dehydrataci, nízkém tlaku, k doplnění objemu při velkých ztrátách krve, polytraumat, metabolických rozvratů, V infuzní terapii se podávají krystaloidy ( F1/1, R1/1, Hartman, P-lite, Glukóza), koloidy (Gelafundin, Dextran, Voluven, Tetraspan) a ostatní roztoky (NaHCO3, Glukóza, Manitol). Pacienta primárně ošetříme a podáme analgetika. Analgetika podáváme dle intenzity bolesti a stavu pacienta. Analgetika podáváme i.v, i.m. Mezi analgetika, které používáme patří Fentanil, Sufenta, Tramal. Sedaci děláme u pacientů kteří mají velké bolesti, jsou agresivní, nespolupracují, Podává se Propofol i.v, Midazolam i.v, i.m., Dormicum i.v. titračně. 17

Fixujeme postiženou končetinu a nachystáme k převozu. Podrobné vyšetření pacienta popisuji níže. Vše, co jsme u pacienta zjistili a provedli, zapíšeme do dokumentace (iniciály, fyziologické funkce, kompletní anamnézu, pokud jsme ji získali, způsob ošetření, podané léky, žilní vstupy, co předcházelo poranění). 4.1 Odborná první pomoc u poranění dolních končetin Tyto poranění vznikají nejčastěji při dopravních nehodách, zavalení, zasypání, pádech z výšek, sportem, uklouznutí, atd. Příznaky jsou tachykardie, velká bolestivost v místě poranění, omezená hybnost a defigurace končetiny, krvácení, otoky, ztráta pulzace v místě postižení, Při příjezdu na místo v první řadě zhodnotíme, zda není ohrožen jak postižený, tak zachránce. S poraněným manipulujeme opatrně. Po vyšetření celého těla pacienta pro vyloučení jiných vnitřních poranění či stavů, jenž mohli úrazu předcházet (hypoglikémie, ), změříme fyziologické funkce. Ošetřujeme jej vleže, pokud možno na podložce nebo nosítkách. Před položením na nosítka zafixujeme postiženou končetinu. Fixujeme vakuovou matrací, vakuovou dlahou, Cramerovou dlahou, svázáním obou dolních končetin, při poranění pánve ji imobilizujeme stažením prostěradla, přikrývkou apod. na zádech v poloze převrácené židle (pravý úhel v kyčlích i kolenou, bérce výše). Je to důležité, protože tím částečně zmírníme bolest a předcházíme šoku. Otevřené zlomeniny sterilně kryjeme a fixujeme. Zahájíme protišoková opatření. Zajistíme žilní přístup a dle ordinace lékaře podáme intravenózní roztoky a léky. V tomto případě především analgetika. V sanitě pacienta napojíme na monitor a kontrolujeme základní fyziologické funkce. Sledujeme případné známky šoku, krvácení z postižené končetiny, bolestivost. Do dokumentace zapíšeme iniciály pacienta, fyziologické funkce, anamnézu (jak k úrazu došlo, s čím se léčí, jaké léky bere, prodělané onemocnění, ) jak jsme jej ošetřili a co jsme mu podali. Při předání pacienta vše zopakujeme lékaři, který musí být při předání pacienta přítomen. (Bydžovský,2008) 18

4.2 Vyšetřovací metody u poranění dolních končetin Při poranění dolních končetin vyšetřujeme kromě samotných dolních končetin i celkový stav pacienta. Anamnéza Lékařskou anamnézu zpracovává lékař, sesterskou anamnézu zpracovává sestra. Při rozhovoru s pacientem, pokud je to možné, hledáme souvislosti s nynějším onemocněním či úrazem. Pokud nelze odebrat anamnézu od pacienta zpovídáme rodinného příslušníka nebo přihlížejícího. V anamnéze zaznamenáváme nynější onemocnění (NO), alergickou anamnézu (AA), farmakologickou anamnézu (FA), gynekologickou anamnézu (GA), rodinnou anamnézu (RA), pracovní anamnézu (PA), sociální anamnézu (SA) Fyzikální vyšetření Při fyzikálním vyšetřením postupujeme doslova od hlavy k patě. Využíváme k tomu našich smyslů či jednoduchých pomůcek. Pro kvalitně provedené vyšetření musíme pacienta vyšetřit bez oděvu i bot, abychom zjistili všechna skrytá poranění. Vyšetřujeme pohledem, poslechem, pohmatem a čichem. (Kelnarová,2007) Objektivní hodnocení: Vědomí- hodnotíme stav vědomí, chování, komunikaci, výkřiky Dýchání- pohyby hrudníku a dýchání, chrčení, není-li v ústech překážka (zvratky, zubní protéza), zvracení, frekvence dechů za minutu, barvu kůže, zápach dechu po acetonu, alkoholu Krevní oběh vyšetřujeme počet pulzů za minutu, jestli je nitkovitý, slabý, dobře plněný, nehmatný Měříme na vřetenní tepně, krční tepně, stehenní tepně. Po vyšetření základních životních funkcí, popřípadě jejich stabilizaci vyšetřujeme dále. Nikdy se nesoustředíme 19

pouze na viditelné poranění, nebo na obtíže které poraněný udává. Sledujeme jeho polohu, krvácení, známky poranění. Dále vyšetřujeme: hlava vyšetřujeme vzhled, výraz obličeje, barva kůže, vlasovou část (skalpace), poklepem zda není krepitace, prohmatáme krční páteř, stav zornic izo, anizo, mydriáza, mióza, reakce na osvit, nos deformace, krvácení, uši- krvácení, mozkomíšní mok, strnutí šíje hrudník- vyšetřujeme pravidelnost dechu, vedlejší dechové fenomény, stabilitu hrudního koše, deformace, rány břicho- vyšetřujeme palpační bolestivost, rezistence, hematomy, rány a jejich obsah střevní kličky, cizí předměty nůž, střepy, peristaltiku pánev- vyšetřujeme palpační citlivost, hematomy, bolestivost, deformace, stabilitu pánve končetiny- krvácení, deformace kostí, stav a funkčnost kloubů, stav kůže, hematomy, rány, vpichy, případné zkrácení či patologické postavení končetiny Při celkovém vyšetřování hodnotíme i subjektivní příznaky postiženého. Subjektivní příznaky: bolest- kde a co postiženého bolí, jak dlouho, jak bolest vypadá- kolikovitá, tupá, vystřelující dušnost úzkost, pocit nedostatku vzduchu, nesnadné a namáhavé dýchání, expirační a inspirační dušnost žízeň- přiměřená situaci nebo nadměrná, krutá, často úvodní příznak cukrovky nevolnost- návaznost na konkrétní situaci, zvracení únava a slabost pokles tělesné a duševní výkonnosti, úbytek sil, ztráta tempa, zpomalené rozhodování 20

úzkost, strach pocit bezmocnosti z neznámé situace ztráta paměti částečná nebo úplná ztráta paměti, často souvisí se ztrátou vědomí, závrať nepříjemný pocit otáčený okolí, pocit nerovnováhy krepitace slyšitelné narážení kostí o sebe Zobrazení vyšetřovací pomůcky viz. příloha č.4 21

5 Komplikace u poranění dolních končetin U poranění dolních končetin, především pánve a kosti stehenní dochází k velkým krevním ztrátám. V rozmezí 2000 5000 ml. Dochází k poruše cévního a nervového zásobení. V předních partiích pánve mohou krvácet paravesikální žilní plexy, v zadních partiích pánve pak rozsáhlé presakrální plexy. Velmi nebezpečné krvácení je z poranění ilických cév. Riziko krvácení vzrůstá s dislokací části pánevního kruhu. Krvácení často vede k rozvoji šokového stavu a rozvoji DIC. Následkem velké ztráty krve dochází k hypovolemickému šoku (hemoragickému šoku). V tomto případě musíme doplnit objem a zastavit krvácení. Protišoková opatření. Zajistíme žilní přístup, nejlépe dva a podáváme nejčastěji kristaloidy (F1/1, R1/1, Hartman, Glukózu, P-lite, )v kombinaci s koloidama (Voluven, Tetraspan, Gelafundin,.) Pacienta monitorujeme, měříme krevní tlak, saturaci, sledujeme ekg křivku. DIC je životu nebezpečný stav, závažná komplikace, která může doprovázet kterýkoliv šokový stav, trauma, poruchy mikrocirkulace. Aktivuje se srážení krve pro porušení cévního endotelu, vytvářejí se mikrotromby spotřebovávají se koagulační faktory a trombocyty, vzniká tzv. hyperkoagulační fáze, vzniká nedostatek destiček a srážecích faktorů tzv. hypokoagulační fáze, následná fibrinolýza při hypokoagulaci způsobuje masívní krvácení nesrážlivé krve. Jako první pomoc při již vzniklé DIC se podává heparin 10,000-30,000 j.kontinuálně i.v, kontrola základních životních funkcí, dále se musí doplnit objem. Diseminovaná intravaskulární koagulace je život ohrožujícím stavem s nejistou prognózou. U DIC uvádím první pomoc ne léčbu. (Bydžovský,2008) Kompartment syndrom je další komplikace, která může vzniknout u poranění dolních končetin. Jedná se o syndrom útlaku měkkých tkání v uzavřeném fasciálním prostoru. Dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou. Při přehlédnutí nastupujících příznaků tohoto syndromu může dojít k funkčním následkům až k amputaci. Příčinou může být krevní výron při zlomenině, otok u popálenin a omrzlin, dlouhodobý tlak a stlačení končetiny u zasypání, dlouhodobá komprese končetiny. Příznakem je intenzivní bolest, otok měkkých tkání, parestézie periferie, porucha motoriky a jako poslední oslabení pulsace v periferii. První pomocí je uvolnit všechny tísnící obvazy, dekomprese fasciálního lóže, 22

fasciotomie. Fasciotomie je chirurgický zákrok jejímž cílem je uvolnění podkožních prostorů a efektivní dekomprese. Zobrazení Fasciotomie viz. příloha č.5 Tuková embolie se objevuje především u zlomenin dlouhých kostí a pánve. Otevřená zlomenina může způsobit infekci. Nejprve ošetříme krvácení pomocí tlakového obvazu, dezinfikujeme. Obnaženou kost nevracíme zpátky, pouze sterilně kryjeme. Znehybníme pomocí vakuové dlahy. Mezi další možné komplikace u poranění pánve a dolních končetin je poranění urologická, poranění rekta, neurologické poruchy. Mezi poranění urologická patří poranění močové trubice. Postihuje převážně muže. Nezbytná je při první pomoci provést epicistostomii, analgetika, i.v vtup a monitoring základních životních funkcí. Poranění močového měchýře komplikuje zlomeniny pánve. Extraperitoneální poranění způsobuje ostrý kostní fragment. Intraperitoneální ruptura je způsobena nepřímím tlakem na přeplnění močový měchýř ve chvíli úrazu. První pomocí je zavedení močové cévky. Monitoring základních životních funkcí, zajistit i.v vstup, analgetika. Poranění rekta může komplikovat devastující poranění pánve. Je zde velmi velké riziko septických komplikací. Neurologické poruchy se projevují motorickými poruchami, silnými bolestmi, dysfunkce močového měchýře, poruchy defekace. 23

6 Poranění dolních končetin v akutní péči Mezi poranění dolních končetin patří zlomeniny pánve, zlomeniny stehenní kosti, luxace kyčelního kloubu, luxace nebo kontuze kolene, zlomeniny bérce, zlomeniny kotníku, poranění šlach,. Já se budu podrobněji věnovat zlomenině pánve, zlomenině krčku kosti stehenní, zlomenině kosti stehenní, poranění předních zkřížených vazů v koleni a zlomenině kotníku. 6.1 Zajištění zlomeniny pánve v PNP Raněného s frakturou pánve zklidníme a dáme do polohy na záda, na pevnou podložku. Při manipulaci musíme mít na mysli, že pánev je spojena s bederní páteří. Každou manipulaci s raněným by mělo provádět více zdravotníku, aby nedocházelo k ohýbání a rotacím v průběhu podélné osy těla. Pánev stáhneme širokým pásem látky, šátku, prostěradla. Mezi kolena a kotníky vložíme obinadlo a svážeme je šátky. U fraktury pánve můžeme ztratit až 5 litrů krve, proto zahájíme protišoková opatření. Zajistíme i.v vstup, zahájíme infuzní terapii, raněného monitorujeme základní životní funkce. Podáme fentanil i.v titračně. Pod raněného nasuneme scoop rám a položíme ho na vakuovou matraci ne nosítka. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace. 6.1.1Seznámení s úrazem zlomeniny pánve Zlomeniny pánve je možno dělit na zlomeniny pánevního kruhu a zlomeniny kloubní jamky kyčelního kloubu. Oba typy se často kombinují. Zlomeniny pánevního prstence Po rozlomení pánevního kruhu na dvou místech lze pánev rozevřít nebo její část posunout. Pokud je pánev dislokovaná (posunutá), znamená to, že musí být poraněna ve dvou místech. Stabilní, izolované, jednoduché zlomeniny tuto tendenci k rozevírání či rotaci nemají. (Koudela,2002) 24

Při předozadním násilí se pánevní kruh rozevírá. Nejprve se uvolní spona stydká, při větším násilí ligamentum sacrospinosum a sacrotuberale a přední porce sakroiliakálních (SI) vazů. Polovina pánve tak může zevně rotovat. Při působení násilí laterálně se přeruší pánevní prstenec v předním bloku (symfýza nebo raménka stydká) a fragmenty se podsouvají. Příkladem nestabilního pánevního kruhu je rotačně i vertikálně nestabilní MALGAIGNEOVA ZLOMENINA (zlomení obou ramen stydké kosti a masívu křížové kosti nebo rotačně nestabilní zlomenina otevřené knihy). V SI kloubu se trhají nejprve zadní vazy. Při vertikálním působení síly se trhají všechna ligamenta včetně sakrolumbálních vazů a polovina pánve se v SI kloubu dislokuje proximálně. Nejvýznamnějším patofyziologickým prvkem při rozvolnění pánevního kruhu je zvětšení objemu pánevního prostoru. Silné krvácení z venózních plexů, svalových arteriol i kapilár kostní dřeně je posíleno aktivním nasáváním krve do zvětšeného pánevního prostoru. Krvácení do peritonea a měkkých tkání pánve může během desítek minut dosáhnout až 4000 ml. Vzniká riziko jednoho z největších vnitřních krvácení. Tyto zlomeniny často doprovázejí poranění orgánů břicha, retroperitonea. 6.1.2 Léčba zlomeniny pánve Léčí se operativně nebo konzervativně- odležením. Nejčastěji se provádí stabilizace pánve C- clamp, zevní fixatér. Zobrazení fraktury pánve viz. příloha č.6 6.2 Zajištění zlomeniny krčku kosti stehenní v PNP Tyto fraktury jsou spojeny se ztrátou krve až 2 litry a velkou bolestivostí. Raněnému zajistíme i.v vstup, infuzní terapii abychom předešli hypovolemickému šoku. U raněného monitorujeme základní životní funkce. Sufentu podáváme titračně. Převážíme ve vakuové matraci. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace. 25

6.2.1 Seznámení s úrazem zlomeniny krčku kosti stehenní Zlomenina krčku femuru je častým úrazem ve vyšším věku, často k ní dochází v důsledku osteoporózy. K této zlomenině může však dojít i u mladých lidí při nehodách na motorce, v autě, při sportu. Příznaky typické pro tuto zlomeninu jsou otok, bolestivost, nemožnost chůze, zkrácení končetiny. (Koudela,2002) 6.2.2 Léčba zlomeniny krčku kosti stehenní Léčí se operativně. Kontraindikací může být nespolupráce pacienta, zánět v místě kloubu, špatná hemokoagulace (hemofilie, DIC, trombofilie, ), věk pacienta. Základem léčby je osteosyntéza pomocí dlah a šroubů, hřebů a cervikokapitálních a totálních endoprotéz kyčelních kloubů Operace se provádí v celkové anestezii či svodné epidurální anestezii TEP kyčelního kloubu U totální endoprotézy jsou nahrazeny všechny kloubní části v celém rozsahu. Totální endoprotéza kyčelního kloubu se používá v případě, že je vlastní kloub poškozen traumaticky, onkologicky, degenerativně. Můžeme je rozdělit na cementové náhrady, necementové náhrady a hybridní náhrady. Cementovaná náhrada Femorální dřík je z nerezové oceli, jamka z polyethylenu a hlavička je nejčastěji kovová. Do kosti jsou zakotveny pomocí kostního cementu. Necementovaná náhrada Dřík i jamka jsou z titanové slitiny, vložka jamky je z polyethylenu. Fixace je dána v růstem kosti do povrchu protézy pokryté porézním povrchem. DHS (dynamic hip screw) se používá u pacientů s pertrochanterickou zlomeninou, basicervikální zlomeninou, intertrochanterickou zlomeninou krčku femuru. Gama hřeb (gama nail) se užívá u zlomenin pertrochanterických a subtrochanterických. Cílem stabilizace zlomeniny je snaha o co nejrychlejší vertikalizaci pacienta. 26

Zobrazení fraktury krčku kosti stehenní viz. příloha č.7 6.3 Zajištění zlomeniny kosti stehenní v PNP Raněného položíme na záda na pevnou podložku. Tuto frakturu fixujeme pomocí dlah. Vnější dlaha vede od pasu až k plosce nohy, vnitřní dlaha vede od třísla k plosce nohy. Tuto frakturu doprovází větší ztráta krve, abychom tak předešli hypovolemickému šoku podáme po zajištění i.v vstupu P-lite. Monitorujeme raněného, měříme základní životní funkce, podáme Fentanil titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace. 6.3.1Seznámení s úrazem zlomeniny kosti stehenní Dochází k nim při velkém násilí, přímým nebo nepřímým. Zlomeniny v horní třetině femuru, (do třech cm pod malým trochanterem) se označují jako subtrochanterické a řadí se ke zlomeninám proximálního femuru. Dle lomu a počtu úlomků se dělí na příčnou, šikmou, spirální, tříštivou, s dislokací, bez dislokace, otevřenou, zavřenou. Často jsou spojeny s velkými krevními ztrátami až 2l. Komplikací této zlomeniny je poranění cév a některých tkání ostrými fragmenty. Projevuje se velkou bolestivostí, neschopností zátěže, hypovolemickým šokem z velké krevní ztráty, otokem a krevním výronem, defigurací končetiny. (Koudela,2002) 6.3.2 Léčba zlomeniny kosti stehenní Extenze je jen dočasné předoperační řešení. Léčba nejčastěji probíhá osteosyntézou nitrodřeňovým hřebem, méně často dlahou či zevním fixatérem. Zobrazení fraktury femuru viz. obr. č 8 6.4 Zajištění poranění předního zkříženého vazu v koleni v PNP Raněného s poraněním předního zkříženého vazu v koleni položíme na rovnou podložku. Koleno fixujeme vakuovou dlahou. Zajistíme i.v vstup, monitoring fyziologických funkcí, Sufentu podáme titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili 27

(anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace. 6.4.1 Seznámení s úrazem poranění předního zkříženého vazu v koleni Přední zkřížený vaz ( LCA) je jednou z nejčastěji zraňovaných struktur kolene. K poranění dochází většinou při sportu, špatném došlápnutí, páčení bérce do abdukce a zevní rotace či předozadním předsunutí bérce v koleni. Trhá se většinou nepřímým násilím. Tento druh zranění je značně bolestivý, často doprovázen náplní kolene krví z roztržených cév zásobujících zkřížený vaz - hemarthros. Vaz se často trhá při úponu na stehenní kost a jeho residuum pak může způsobit blokování kolene a bránit plnému propnutí. Při zatížení kolene s poraněným předním zkříženým vazem je kolenní kloub nestabilní. To že je poraněn přední zkřížený vaz poznáme předním a zadním zásuvkovým příznakem. Zásuvkový příznak je abnormální patologická pohyblivost holenní kosti v předozadním směru. (Koudela,2002) 6.4.2 Léčba zkřížených vazů v koleni Po zklidnění akutního poranění měkkých částí kolene ortézou po dobu 4-5 týdnů a po obnovení hybnosti kolene můžeme provést rekonstrukci LCA. Co do počtu se jedná o nejčastější rekonstrukční artroskopický výkon. K provedení plastiky používáme nejčastěji štěp z úponového vazu čtyřhlavého stehenního svalu nebo štěp z hamstringů. Zobrazení ruptury LCA vazu viz. příloha č.9 6.5 Zajištění zlomeniny kotníku v PNP Frakturu kotníku fixujeme U nebo L dlahou od chodidla k lýtku. Sledujeme známky útlaku cév a nervů (mravenčení v prstech, špatné prokrvení, ). Zajistíme pacienta i.v 28

vstupem, monitorujeme základní životní funkce, Fentanil podáváme titračně. Vše co jsme o pacientovi zjistili (anamnézu, co poranění předcházelo, základní životní funkce, podané léky, způsob ošetření) zapíšeme do dokumentace. 6.5.1 Seznámení s úrazem zlomeniny kotníku Vznikají nejčastěji nepřímým násilím (podvrtnutí supinace, pronace, rotace), bývají spojeny s poškozením vazů hlezenního kloubu (distense, parciální ruptura, totální ruptura). 6.5.2 Léčba zlomeniny kotníku Hlavním cílem léčby je obnovení správné délky a osy fibuly (zkrácená fibula predisponuje ke vzniku arthrosy), rekonstrukce vidlice hlezenního kloubu, obnovení kongruence kloubních ploch, zabránit insuficienci kolaterálních vazů. Konzervativní metoda se používá u jednoduchých zlomenin bez dorsální dislokace za pomoci U-dlahy. Po ústupu otoku následuje léčba přiložením cirkulární sádry. K operačnímu řešení se přistupuje u zlomenin dislokovaných či nedislokovaných se sníženou vitalitou kůže. V operačním řešení se využívá malleolárního šroubu s podložkou a tahové cerkláže na dvou K-drátech (na odlomený vnitřní kotník), dlahy (na zlomeninu fibuly) a k zajištění syndesmosy kortikálního šroubu. Rekonstrukce kolaterálních vazů se provádí primární suturou. Zobrazení fraktury kotníku viz. příloha č.10 29

7 Praktická část 7.1 Kasuistika č.1 Pacient upadl na schodech Výzva: žena 86 let. Upadla na schodech a stěžuje si na bolest levé dolní končetiny, neschopná chůze. Při příjezdu RZP na místo, žena ležela v posteli. Objektivně byla orientovaná, bez dalších zranění. Pacientce byly změřeny fyziologické funkce, Spo2 98%, Tk 135/90, P 86. Pacientka při vědomí, spolupracující, přiměřené výživy mírně dehydratovaná. Hlava poklepově nebolestivá, zornice izo bilat., jazyk plazí ve střední čáře, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Po vyšetření pacientky odebrali anamnézu, kde zjistili, že se s ničím neléčí a na nic není alergická. Zajistili i.v vstup do kterého podali 500ml R1/1. Pro bolest levé dolní končetiny po domluvě s lékařem byla podána jedna ampule Fentanilu. Pacientka cítí úlevu. Naložili ji na nosítka a zafixovali do vakuové matrace. Hospitalizace 1.den Žena byla přivezena na chirurgickou ambulanci. Sloužící lékař ji celkově prohlédl. Jiná poranění nezjistil. Stěžovala si pouze na bolest levé kyčle. Po Rtg levé kyčle, kde se potvrdila zlomenina krčku kosti stehenní, pacientku hospitalizovali na ortopedickém oddělení. Dle klinického vyšetření, krevních vyšetření a rtg PDK je pacientka přijata k operačnímu řešení CCEP levé kyčle pro frakturu basicervicalis femoris. Pacientku připravili k operaci CCEP levé kyčle dle ordinací lékaře. 2.den Pacientka je po operaci převezena na dospávací pokoj. Po úplném probuzení se převeze zpět na ortopedické oddělení, kde pokračují v kontrole základních fyziologických funkcí a celkového stavu. Na bolest jí podávají Dipidolor po 8 hodinách. 3.-7 30

Pacientku začínají rehabilitovat. Sedmí den ji překládají na rehabilitační oddělení, odkud ji 25 den propouští domů. 7.2 Kazuistika č.2 Muž spadl ze schodů VÝZVA muž 70 let, bolest levého kolene s nemožností pohybu po pádu na kole. Po příjezdu RZP na místo seděl muž u silnice a stěžoval si na bolest levého kolene. Muže celkově vyšetřili. Anamnesticky se jedná o diabetika na inzulínu, hypertonika. Alergický na nic není. Na úraz si pamatuje. Levé koleno bez náplně, rotace bolestivé, hypomobilita pately, palpační bolestivost kloubních štěrbin. Pacient při vědomí, spolupracující, přiměřené výživy i hydratace, obézní. Hlava poklepově nebolestivá, zornice IZO bilat., jazyk plazí ve střední čáře, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Tk 150/90, P 86, Spo2 99%, Glykémie 5,6, EKG v pořádku. Pro hypertenzi v anamnéze ho napojili na monitor. Jiné zranění nezjistili. Zajistili jeden žilní vstup, do žilní linky podali krystaloidy 500 ml 0,9 % F1/1 a podali mu 1 ampuly sufenty pro velké bolesti. Následně mu LDK zafixovali vakuovou dlahou a naložili na nosítka. Hospitalizace 1.den. Muže převezli na chirurgickou ambulanci. Po celkovém vyšetření nezjistili jiná poraněmí. Po RTG levého kolene zjistili poranění kolene. Přijali ho na ortopedické oddělení k operačnímu řešení totální endoprotéze kolenního kloubu. Pro jeho anamnézu musí podstoupit krevní vyšetření, interní vyšetření, aro konzilium. 2.den. Pacienta po operaci převezou zpátky na ortopedické oddělení. Pro dekompenzaci diabetu mellitu a krevního tlaku pravidelně kontrolují glykémii, Tk a podávají mu jeho chronickou medikaci. Jako analgetickou terapii pro bolesti zvolili Dolsin 100 mg i.m. 3.-10.den 31

Pacient přeložen na rehabilitační oddělení. 11.-36.den Pro obtížnou hybnost je pacient propuštěn až 36 den hospitalizace. 7.3 KAZUISTIKA Č.3- Muž upadl na in-line bruslích VÝZVA- Muž 19 let, bolest levého kolene, hlavy při pádu na in-linech bruslích. Neměl helmu ani chrániče. Při příjezdu RZP na místo, ležel muž na zemi. Mimo bolestí levého kolene si stěžuje i na bolest hlavy, na úraz si nepamatuje. Nasadili mu límec pro podezření otřesu mozku, levou dolní končetinu vydezinfikují a sterilně kryjí. Po celkovém vyšetření nezjistili jiné zranění. Anamnesticky se s ničím neléčí. Fyziologické funkce v normě. Při vědomí, spolupracující, přiměřená hydratace. Hlava poklepově nebolestivá, zornice IZO bilat., jazyk plazí ve střední, čáře. Hrudník pevný na pohmat, dýchání čisté sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně palpačně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná, bez rezistencí. Dolní končetiny bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. Zajistili periferní žilní vstup, podali 500 ml R 1/1 a podali mu 1 ampuli Sufenty pro bolesti. Při převozu kontrolují základní životní funkce a zorničky, stav vědomí. Hospitalizace 1.den. Muž byl převezen na chirurgickou ambulanci, kde ho celkově vyšetřili. Žádná jiná zranění ani skrytá vnitřní krvácení ošetřující lékař nezjistil. Po RTG levého kolene převezli pacienta na chirurgické oddělení. RTG C páteře nic nepotvrdilo. Pacient byl přijat k ASK levého kolene pro rupturu LCA et retinaculi medialis patellae gunus. 2.den. Po ASK kolene vlevo byl převezen zpátky na chirurgické oddělení, kde mu monitorovali fyziologické funkce do stabilizace. Analgetická terapie Dipidolorem i.m po 6 hodinách. 3.den Pacient je propuštěn do domácího léčení. 32

7.4 KAZUISTIKA Č. 4- Pád z výšky VÝZVA- Žena 36 let, pád ze zídky, bolest kotníku a hlavy, při vědomí. Při příjezdu RZP na místo žena seděla opřená o lavičku. Na úraz si pamatuje, spadla z cca 3 metrů. Raněná si stěžuje na bolest pravého kotníku a pocit nauzei. Fyziologické funkce stabilní, po celkovém vyšetření zjistili ránu na hlavě po již zmíněném pádu a frakturu kotníku vpravo. Další zranění nejsou patrná. Ránu na hlavě ošetřili, kotník zafixovali L dlahou. Anamnéza negativní. Hlava: poklepově bolestivá, zornice Anizo., jazyk plazí ve střední čáře. Hrudník: pevný, pohmatově nebolestivý, dýchání slyšitelné. Břicho: klidné, měkké, dobře prohmatné DK: LDK- bez otoků, nebolestivá, pulzace do periferie hmatná. PDK- fr. kotníku. Pánev: pevná Terapie: zajištění i.v vstupu, monitoring základních životních funkcí, fentanil i.v titračně, fixace pravého kotníku L dlahou. Stav pacienta: GCS 15, TK 135/90, SpO2 98%, Glykémie 5,4, P 70. Kontrola fyziologických funkcí pravidělně. Diagnóza: commotio cerebri Fraktura kotníku Hospitalizace 1.den. Žena byla převezena na traumatologickou ambulanci, kde podstoupila rtg hlavy a kotníku. Dále celkové vyšetření, které nezjistilo další zranění. Po rtg kotníku byla potvrzena bimaleolární fraktura. Rtg hlavy nepotvrdil frakturu ani krvácení. Pacientka byla přijata na traumatologické oddělení pro pozorování z důvodu otřesu mozku a pro konzervativní ošetření fraktury kotníku. 2..-4.den Na bimaleolární frakturu kotníku přiložena U dlaha, po ústupu otoku cirkulární sádra. Nadále jsou u pacientky sledovány základní životní funkce pro commotio cerebri. 33

5.den. Propuštěna do domácího léčení. 7.5 KAZUISTIKA Č.5- Pád na motorce VÝZVA- Muž 49 let, při vědomí, jako řidič motorky se srazil s autem. Po příjezdu RZP na místo, po celkovém vyšetření byla zjištěna luxace kyčelního kloubu, luxace kolenního kloubu pravé dolní končetiny, jiná vážná zranění kromě hematomů a odřenin nebyla zjištěna. Preventivně mu byl nasazen krční límec. Anamnesticky se s ničím neléčí. Fyziologické funkce- SpO2 97%, Tk 110/75, P 68, Zorničky IZO, spolupracující, na úraz si pamatuje. Hlava poklepově nebolestivá, chrup sanován, výstupy nervů nebolestivé. Hrudník pevný na pohmat, pravá strana bolestivá, po bližším prozkoumání hematom, pravděpodobně naražená žebra. Dýchání čisté, sklípkové, AS pravidelné. Břicho měkké, volně hmatné, nebolestivé v celém rozsahu, pasáž slyšitelná. LDK bez otoků, akra teplá, pulzace hmatné do periferie. PDK luxace kyčelního kloubu, luxace kolenního kloubu. Mechanismus úrazu byl specifický. Do pacienta narazilo jedoucí motorové vozidlo ze zadu. Náraz pacienta vymrštil na dopravní značku. Přímým nárazem do kolena v ose femuru došlo k luxaci kyčelního a kolenního kloubu pravé dolní končetiny tím, že v okamžiku nárazu byla končetina v abdukčním a flekčním postavením v kyčli. Působící síla byla natolik velká, že došlo i k luxaci kolenního kloubu. Posádka RZP zajistila dva i.v vstup do kubity na LHK a PHK, následně byl podán fentanil i.v titračně pro velké bolesti, udržovací F1/1 500 ml i.v. Pacientovi zafixovali PDK vakuovou dlahou. Hospitalizace 1.-4.den Po převozu na traumatologickou ambulanci bylo provedeno vyšetření CT, kde bylo vyloučeno další kostní trauma. Doplňující CT-angiografií nebyly prokázány známky vaskulární léze na dolní končetině. Neurologický nález byl normální. Pravý kyčelní kloub byl stabilizován náplasťovou trakcí 4 kg, pravý kolenní kloub byl imobilizován v sádrové fixaci. Vzhledem ke komplexnímu poranění na dolní končetině byla indikována 34