Určeno pro razítko podatelny

NN ivotní pojišťovna *1* *LCHF* Určeno pro razítko podatelny Určeno pro elektronické zpracování Návrh na změnu pojistné smlouvy (technické a inves ční změny) Pojistník mto žádá o následující změny v pojistné smlouvě číslo Pojis tel: NN ivotní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 Smíchov, IČ: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném ěstským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnos : NN ivotní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013AL Ro erdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Ro erdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen pojišťovna nebo NN ivotní pojišťovna ) Pojistník Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li, kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost Příjmení / Obchodní název společnos * Jméno Titul Pohlaví* Telefon Rodné číslo/ičo* ísto narození (město a země) Státní občanství E-mail ísto trvalého pobytu / Sídlo společnos (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) Odvětví/obor Je pojistník daňovým rezidentem USA dle FATCA, tj. má povinnost na území USA přiznávat daně (k pojmu FATCA viz níže)?. Pokud není označena žádná nabízená varianta odpovědi, má se za to, že odpověď pojistníka je záporná. Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář Doplnění iden fikace s uvedením iden fikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu. Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos, popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu). 1. pojištěný (je-li odlišný od pojistníka) Údaje o pojištěném (je-li odlišný od pojistníka) se vyplňují při změnách těchto údajů a při sjednání / zrušení jeho připojištění či při změně jeho pojistné částky / denní dávky (pojištěný pak musí tento návrh podepsat). Vždy se vyplní aktuální údaje, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li, kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost Příjmení * Jméno Titul Pohlaví* Telefon Rodné číslo* ísto narození (město a země) Státní občanství E-mail ísto trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Povolání (činnost, profese, pozice) Odvětví/obor Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos. 2. pojištěný (je-li odlišný od pojistníka) Údaje o pojištěném (je-li odlišný od pojistníka) se vyplňují při změnách těchto údajů a při sjednání / zrušení jeho připojištění či při změně jeho pojistné částky / denní dávky (pojištěný pak musí tento návrh podepsat). Vždy se vyplní aktuální údaje, tj. v případě jejich změny, údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost Příjmení * Jméno Titul Pohlaví* Telefon Rodné číslo* ísto narození (město a země) Státní občanství E-mail ísto trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Změny označené * je nutno doložit kopií nového průkazu totožnos. Inflace Je-li sjednán tzv. pro inflační program, pojišťovna vždy k výročí počátku pojištění zvýší běžné pojistné o stejný počet procent jako je míra inflace, popř. o 5, je-li inflace nižší. Současně se odpovídajícím způsobem (v souladu s příslušnou sazbou ) zvýší pojistná částka. Novou výši a pojistné částky pojišťovna oznámí pojistníkovi před výročím, k němuž má být zvýšení provedeno. Nestanoví-li pojistná smlouva jinak, pojistník může každý rok trvání pro inflačního programu zvýšení a pojistné částky jednotlivě odmítnout, a to ve lhůtě, kterou pojišťovna stanoví v oznámení nové výše a pojistné částky (blíže viz pojistné podmínky). Sjednat pro inflační program Trvale zrušit pro inflační program Jednorázové odmítnu inflačního navýšení pro aktuální výročí Daně změna pojistné smlouvy do daňově nezvýhodněného režimu s možnos mimořádných výběrů podílových jednotek Lze jen u produktů, jejichž pojistné podmínky možnost mimořádných výběrů podílových jednotek připouš. Pojistná smlouva po změně již nebude splňovat podmínky zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, pro daňovou odečitatelnost životního pojištění a pojistník je povinen dle uvedeného zákona dodanit případné na pojistné smlouvě již v minulos uplatněné daňové odpočty. strana 1 ze 5

Sjednání připojištění 1. pojištěný CSO3 smrt následkem nemoci nebo úrazu varianta pojistné částky konstantní, není-li dále uvedeno jinak konstantní pojistná částka nejpozději zaniká připojištění Pojistná částka / denní dávka /renta lineárně klesající pojistná částka 0012 smrt následkem úrazu 0314 CPN3 CPU1 CPU3 CRDF trvalé následky úrazu s progresivním plněním Rizik. skupina Provozované sporty Čistý roční příjem (pravidelně 2x týdně Pla pouze v případě CNL1 denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu s progresí v případě hospitalizace a častěji a/nebo ak vně sjednání CNL1, kde denní s registrací v klubu)** dávka je vyšší než 500 CUD2 invalidita následkem úrazu (3. stupeň) CID3 komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň) CZV1 závažná onemocnění (včetně rakoviny) nebo CZR1 rakovina CHO1 hospitalizace výplata od 1. dne CHU1 hospitalizace následkem úrazu výplata od 1. dne COP2 zproštění od placení s možnos výplaty měsíční renty (invalidita 3. stupně) pojištěným je pojistník let Při zájmu o rentu uveďte její výši. pracovní neschopnost výplata od 29. dne Zaměstnanec (s bonusem za prvních 28 dní) OSVČ nemocensky pojištěná pracovní neschopnost úrazem min. 15 dnů výplata od 1. dne OSVČ bez nemocenského pojištění Čistý roční příjem zaměstnanec s denní dávkou pracovní neschopnost úrazem min. 29 dnů vyšší než 300 ; OSVČ s denní výplata od 1. dne let dávkou vyšší než 500 CARDIF zproštění od placení při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnos (měsíční pojistné činí 3,20 z měsíčního předpisu na pojist. smlouvě celkem) Pojistník a pojištěný potvrzuje, že má zájem o připojištění CRDF a souhlasí s prohlášením k připojištění CRDF uvedeným v závěru tohoto formuláře. CPN3 CPU1 CPU3 Sjednání připojištění 2. pojištěný nejpozději zaniká připojištění Pojistná částka / denní dávka /renta 0012 smrt následkem úrazu 0314 trvalé následky úrazu s progresivním plněním Rizik. skupina Provozované sporty Čistý roční příjem (pravidelně 2x týdně Pla pouze v případě CNL1 denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu s progresí v případě hospitalizace a častěji a/nebo ak vně sjednání CNL1, kde denní s registrací v klubu)** dávka je vyšší než 500 CUD2 invalidita následkem úrazu (3. stupeň) CID3 komplexní invalidita následkem nemoci nebo úrazu (1., 2. a 3. stupeň) CZV1 závažná onemocnění (včetně rakoviny) nebo CZR1 rakovina CHO1 hospitalizace výplata od 1. dne CHU1 hospitalizace následkem úrazu výplata od 1. dne pracovní neschopnost výplata od 29. dne Zaměstnanec (s bonusem za prvních 28 dní) OSVČ nemocensky pojištěná pracovní neschopnost úrazem min. 15 dnů výplata od 1. dne OSVČ bez nemocenského pojištění Čistý roční příjem zaměstnanec s denní dávkou pracovní neschopnost úrazem min. 29 dnů vyšší než 300 ; OSVČ s denní výplata od 1. dne let dávkou vyšší než 500 aximální věk pojištěného, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je u připojištění CSO3, CSO4, 0012 a 0026 věk 75 let, u připojištění CNL1 a 0314 věk 70 let a u ostatních připojištění věk 65 let tento max. věk pla, není-li vyplněn věk nižší. **Pokud necháte pole na vyplnění sportu prázdné, má se za to, že nesportujete. strana 2 ze 5

Dotazy pojišťovny k ohodnocení rizika a prohlášení pojištěného Je pravda, že dle svého vědomí: 1. pojištěný 2. pojištěný nemáte žádné zdravotní problémy (vyjma alergií a alergických onemocnění, běžných viróz a chřipkových onemocnění) a nejste nebo nemáte být ve sledování prak ckým či jiným odborným lékařem ani vám nebyl naplánován žádný chirurgický zákrok, jste v období posledních 3 kalendářních měsíců nepodstoupil/a žádné lékařské vyšetření, jehož výsledek není k dnešnímu dni znám, nejste práce neschopen (neschopna) a za uplynulých 12 měsíců jste nebyl/a práce neschopen (neschopna) po dobu delší než 20 po sobě následujících dní? (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) Povinně u CPN3 s denní dávkou do 300, u hl. kry a CSO3/CSO4 při věku do 50 let s PČ od 100.001 do 1.000.000. Je-li při tomto věku PČ vyšší nebo je-li při věku 51 let a více PČ vyšší než 100.000, popř. je-li u CPN3 denní dávka vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. Je pravda, že se neléčíte ani jste se nikdy neléčil/a inzulínem, nebo jinými an diabe ky, a nebylo vám zjištěno onemocnění meziobratlové ploténky? Povinně u CUD2 s PČ do 48.000. Je-li PČ u CUD2 vyšší, vyplňte zdravotní dotazník. (v případě nesouhlasu vyplňte zdravotní dotazník) Jste pojištěn/a pro případ úrazu a/nebo pracovní neschopnos s pojistným plněním formou denních dávek u jiné pojišťovny? Pokud ano, uveďte u které pojišťovny, jaký typ pojištění, s jakou výší dávky. Necháte-li pole prázdné, má se za to, že vaše odpověď je záporná. Sjednání připojištění dě Příjmení a jméno připojištěného dítěte vyplňuje se pouze, pokud není uvedeno výše jako 1. pojištěný. 1. dítě Rodné číslo 2. dítě 3. dítě CTN2 CNL2 trvalé následky úrazu dítěte s progresivním plněním denní dávky za dobu nezbytného léčení úrazu dítěte s progresí v případě hospitalizace Při společném sjednání CTN2 a CNL2 sleva 10 nejpozději zaniká připojištění Pojistná částka / denní dávka CHO2 hospitalizace dítěte výplata od 1. dne CHU2 hospitalizace dítěte následkem úrazu výplata od 1. dne CZV2 závažná onemocnění dítěte s bonusem 20 aximální věk pojištěného dítěte, ve kterém nejpozději zanikají připojištění, je 18 let tento max. věk pla, není-li vyplněn věk nižší. pojistník žádá o snížení celkového o odpovídající část v případě, že se na základě tohoto návrhu zároveň nedohodne s pojišťovnou na sjednání některého ze shora uvedených připojištění 1. pojištěného a/nebo 2. pojištěného (včetně dětských připojištění) (jinak bude celkové pojistné zachováno). Zrušení připojištění Připojištění se ruší k datu nejbližší splatnos po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos stávajícího připojištění Zrušení se vztahuje k Jméno dítěte pojistník žádá o zrušení připojištění typově shodných s těmi, které současně požaduje sjednat v nové verzi, i v případě, že se na základě tohoto návrhu zároveň nedohodne s pojišťovnou na sjednání daného připojištění v nové verzi (není-li vybráno, má se za to, že při zamítnu návrhu na sjednání připojištění v nové verzi, připojištění v původní verzi mají být ponechána). Změna doby trvání pojištění (hlavní kry ) a/nebo připojištění stávajícího pojištění / připojištění Změna se vztahuje k (u dítěte doplňte jméno; prodloužení doby je možné jen u inves čních typů pojištění) pojistník žádá, aby se při změně doby trvání pojištění (hlavního kry ) obdobným způsobem změnila i doba trvání všech na pojistné smlouvě sjednaných připojištění (při dodržení limitů stanovených pojišťovnou) U pojištění kapitálového typu (vyjma 2120, 3220, 3260, KD1C, KZ1C, KR1C) nutné současně zvolit 1 variantu dopadu změny doby trvání na pojistnou částku a výši : zachování pojistných částek a odpovídající navýšení celkového Změna pojistné částky /denní dávky zachování celkového a odpovídající snížení pojistných částek Pojistná částka / denní dávka se mění k datu nejbližší splatnos po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li zde vyplněno pozdější datum splatnos stávajícího pojištění / připojištění Změna se vztahuje k (u dítěte doplňte i jméno) Nová výše pojistné částky / denní dávky () Jméno dítěte Změna celkového Jméno dítěte Pojistné celkem dle z toho zaměstnavatel z toho pojistník Změna celkového pojištění (hlavní kry ) a/nebo připojištění samostatně (tj. změna v každém případě) samostatně (tj. změna jen jako důsledek jiných návrhů, např. změny v připojištění) Není-li uvedena částka hrazená zaměstnavatelem, má se za to, že je nulová. Při návrhu na snížení, nesmí být požadovaná výše nižší než minimální běžné pojistné stanovené pojišťovnou. V souvislos s m si pojišťovna vyhrazuje právo provést odpovídající/přiměřené snížení pojistné částky v případě, že sjednaná pojistná částka ve vztahu ke sníženému pojistnému neodpovídá koeficientu maximální pojistné částky ve vztahu k výši a věku pojištěného. strana 3 ze 5

Příspěvek zaměstnavatele Jde-li o sjednání nebo změnu, vyplňují se i údaje o zaměstnavateli. sjednat zrušit změnit zaměstnavatele změna údajů o existujícím zaměstnavateli Obchodní firma / Jméno IČO Kontaktní telefon Číslo skupiny Sídlo (ulice a číslo popisné) PSČ Obec Číslo bankovního účtu banky Splacený stav (redukce), přerušení placení Převod pojištění do splaceného stavu / redukce pojištění (lze jen u pojištění typu: 320, T150, T250, U120, U140, U150, U540, 3260, A150, B150, B2J0, B250, B350, B450, B550, E150, U1C, U3C) Přerušení placení (lze jen u pojištění typu B150, B250, B350, B450, B550, E150, T150, T250, U140, U150, U1C, U3C, 3260, U2C, U4C, KR1C, UZ1C, UZ2C). Pojistník si je vědom všech důsledků spojených s převedením pojištění do splaceného stavu nebo přerušením placení dle příslušných pojistných podmínek k jeho pojištění. Převod podílových jednotek mezi finančními fondy Stávající jednotky v následujícím procentuálním množství z uvedených finančních fondů nebo všechny stávající jednotky (vybere se jen jedna z těchto dvou variant převodu) Fond obligací FUN1 Fond obligací FUN1 Fond flexibilních inves c FUN4 Fond flexibilních inves c FUN4 Fond českých akcií FUN7 Fond českých akcií FUN7 Fond dividendové strategie FUN8 Fond dividendové strategie FUN8 Pojistník žádá převést a umís t v následujícím poměru do těchto finančních Smíšený fond II FU10 fondů Fond světových akcií II FU11 všechny jednotky Fond světových akcií II FU11 součet musí být 100 ul fond FU15 ul fond FU15 Fond světových trendů FU21 Fond světových trendů FU21 Růstový fond FU22 Růstový fond FU22 Fond cizích měn FUN3 Fond cizích měn FUN3*** Fond JUNIOR JUNI Fond JUNIOR JUNI*** Je vyloučeno převádět podílové jednotky z Garantovaného fondu FGAR. Změna alokačního poměru běžného Garantovaný fond FGAR Níže se uvede, v jakém poměru má být běžné pojistné (budoucí platby) pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Umístění do fondů v poměru (součet musí být 100 ) Fond obligací FUN1 Fond flexibilních inves c FUN4 Fond českých akcií FUN7 Fond dividendové strategie FUN8 Fond světových akcií II FU11 ul fond FU15 Fond světových trendů FU21 Fond cizích měn FUN3*** Fond JUNIOR JUNI*** Garantovaný fond FGAR imořádné pojistné Růstový fond FU22 Sjednání nebo změna alokačního poměru opakovaného mimořádného. Níže se uvede, v jakém poměru má být opakované mimořádné pojistné pravidelně umisťováno do jednotlivých finančních fondů. Hradí se pod variabilním symbolem: 50 + č. pojistné smlouvy, popř. u produktu Rodina variabilním symbolem 34 + č. pojistné smlouvy. vklad jednorázového mimořádného ve výši a určení jeho alokačního poměru. Níže se uvede, v jakém poměru má být jednorázové mimořádné pojistné umístěno do jednotlivých finančních fondů. Hradí se pod variabilním symbolem: 51 + č. pojistné smlouvy; platbu je nutné uskutečnit do 30 kalendářních dnů od podpisu tohoto návrhu. U produktu NN Smart Senior lze k úhradě jednorázového mimořádného použít pouze variabilní symbol 32 + č. pojistné smlouvy. Tento lze použít i u produktu ZFP IVOT+. Při použi variabilního symbolu s předčíslím 32 se umís mimořádné pojistné v souladu s pojistnými podmínkami do příslušného Garantovaného fondu a není tedy potřeba mto návrhem sjednávat alokační poměr. Jaký je zdroj příjmu tohoto mimořádného vkladu? (nutné vyplnit u vkladů vyšších než 350 000 ) příjem ze zaměstnání příjem z podnikání dědictví výnosy z prodeje obchodní společnos jiné uveďte: Fond obligací FUN1 Fond flexibilních inves c FUN4 Fond českých akcií FUN7 Fond dividendové strategie FUN8 Fond světových akcií II FU11 ul fond FU15 Fond světových trendů FU21 Růstový fond FU22 *** U produktu NN Smart je vyloučeno umísťovat podílové jednotky a běžné nebo mimořádné pojistné do fondů Fond JUNIOR a Fond cizích měn. Účet pro pojistné plnění z připojištění Fond cizích měn FUN3*** Fond JUNIOR JUNI*** Garantovaný fond FGAR Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 1. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Číslo účtu pro výplatu poj. plnění z připojištění, nebude-li 2. pojištěný pro zdravotní stav schopen o výplatu zažádat sám: Předčíslí Číslo účtu banky Předčíslí Číslo účtu banky strana 4 ze 5

Pokud se mto návrhem na změnu rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, stávají se nedílnou součás pojistné smlouvy zvláštní pojistné podmínky těchto připojištění (ZPP), a to ve znění účinném ke sjednanému dni počátku těchto připojištění (tj. ke dni, kdy navrhovaná změna pojistné smlouvy nabude účinnos ). Pokud tyto ZPP odkazují na všeobecné pojistné podmínky pojišťovny pro životní pojištění (VPP), rozumí se jimi VPP ve znění účinném ke dni uzavření pojistné smlouvy, ledaže se strany výslovně dohodly jinak (např. v rámci konverze). Pojistník (a pojištěný) potvrzuje svým podpisem převze kopie návrhu a v případě, že se mto návrhem rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, také převze veškerých shora specifikovaných ZPP k připojištěním tvořících přílohu tohoto návrhu. Pojistník (a pojištěný) dále potvrzuje, že před podpisem tohoto návrhu byl řádně seznámen s těmito ZPP, a že návrhu na změnu i uvedeným ZPP rozumí. V případě, že se mto návrhem rozšiřuje pojistné kry o nové připojištění, pojistník (a pojištěný) podpisem tohoto návrhu rovněž výslovně přijímá tučně vyznačená ustanovení ZPP k těmto připojištěním a stvrzuje, že neobsahují pro něj zvláště nevýhodná ustanovení. Pojistník (a pojištěný) bere na vědomí, že právo na pojistné plnění nevznikne, dojde-li ke škodné událos následkem nemoci (včetně komplikací s ní spojených), která již byla před počátkem pojištění diagnos kována a stejně tak dojde-li ke škodné událos následkem úrazu, k němuž došlo před počátkem pojištění, a tuto skutečnost pojistník (a pojištěný) stvrzuje níže připojeným podpisem. Pojistník bere na vědomí a souhlasí s m, že shora uvedené výše /pojistných částek/denních dávek, které mají být předmětem navrhované změny, nemusí být konečné. V případě přije navrhované změny se však od konečných výši vypočtených pojišťovnou nebudou lišit o více jak 5. Pojišťovna sdělí pojistníkovi konečnou výši těchto částek v pojistce, která je po přije návrhu doručována pojistníkovi jako potvrzení o provedené změně. Pokud by v období posuzování tohoto návrhu pojišťovnou zároveň došlo k navýšení /pojistných částek/denních dávek v souvislos s přije m tzv. pro inflačního programu a/nebo možnos zvyšování pojistné částky bez zkoumání zdravotního stavu (ve smyslu Všeobecných pojistných podmínek pro životní pojištění), může se konečná výše těchto částek lišit ve větším rozsahu než o 5. Návrh je nutné doručit do sídla pojišťovny: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Změny se neprovádí zpětně, přičemž sjednání/zrušení připojištění, změna /pojistné částky/denní dávky (včetně příspěvku zaměstnavatele), převod pojištění do splaceného stavu a přerušení placení může být provedeno pouze s účinnos k datu splatnos. Změna pro inflačního programu a změna doby trvání pojištění/připojištění může být nadto provedena pouze s účinnos k datu výročí počátku pojištění/připojištění. Tzn. přijme-li pojišťovna tento návrh, účinnost příslušné změny nastane a) u změn, které lze provést jen k datu splatnos, k datu nejbližší splatnos po doručení tohoto návrhu pojišťovně, není-li dohodnuto datum pozdější, b) u změn, které lze provést jen k výročí, k datu výročí po doručení tohoto návrhu pojišťovně, a c) u ostatních změn účinnost nastane nejpozději k nejbližšímu pracovnímu dni po doručení tohoto návrhu pojišťovně. Bude-li tento návrh neúplný nebo vykazovat vady, považuje se za doručený až dnem doplnění veškerých chybějících údajů a odstranění všech vad. Pojišťovna je oprávněna přijmout nebo odmítnout jednotlivé požadavky změn na tomto návrhu samostatně. Datum a podpis Dne Přikládám / Odmítám poskytnout fotokopii průkazu totožnos **** Pokud neuvedete, že fotokopii průkazu totožnos přikládáte, má se za to, že ji odmítáte poskytnout. zákonný zástupce plná moc opatrovník **** V případě provedení změny, kde je nutno doložit kopii nového průkazu totožnos, není možné poskytnu průkazu totožnos odmítnout. Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce Podpis 1. pojištěného / popř. jeho zástupce Podpis 2. pojištěného / popř. jeho zástupce Příjmení a jméno zástupce pojištěného / pojistníka Podpis pojištěného je nutný v případě sjednání / zrušení jeho připojištění, při změně jeho pojistné částky/denní dávky a/nebo případě, že se mění údaje o pojištěném. Je-li pojištěný zastoupen a příslušný zástupce není současně pojistník, pak je nutné předložit také vyplněný formulář Doplnění iden fikace s uvedením kompletních iden fikačních údajů zástupce. Obdobně to pla pro případného zástupce pojistníka. Poradce Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu Kontaktní telefon E-mail Registrační číslo poradce u ČNB Název makléřské společnos poradce IDA Osobní číslo poradce Poradce ověřil iden fikační údaje a shodu podob iden fikovaných osob dle předložených průkazů totožnos. Podpis poradce CARDIF: Ve vztahu k pojištění CRDF (CARDIF zproštění od placení při ztrátě zaměstnání nebo pracovní neschopnos ) prohlašuje pojištěný, že je mladší 60 let, je zdráv, není v pracovní neschopnos a za uplynulých 12 měsíců nebyl v pracovní neschopnos delší než 30 po sobě jdoucích dní, není v pravidelné lékařské péči či pod pravidelným lékařským dohledem v důsledku zjištěného chronického onemocnění s trvalým užíváním léku, je zaměstnán v pracovním poměru na dobu neurčitou a byl zaměstnán v pracovním poměru nepřetržitě v uplynulých 12 měsících a není ve zkušební době, nedal a ani mu nebyla dána výpověď z pracovního poměru, nezrušil se zaměstnavatelem okamžitě pracovní poměr ani mu nebyl takto zrušen ze strany zaměstnavatele a že neobdržel od zaměstnavatele ani nezaslal zaměstnavateli návrh na skončení pracovního poměru dohodou. Dále prohlašuje, že se seznámil s Rámcovou pojistnou smlouvou č. IGZ 1/2010 uzavřenou mezi BNP Paribas Cardif Pojišťovnou, a.s. (dříve: POJIŠŤOVNA CARDIF PRO VITA, a.s.), IČ: 25080954 jako pojis telem a NN ivotní pojišťovnou (dříve: ING ivotní pojišťovna) jako pojistníkem a Všeobecnými pojistnými podmínkami pro soukromé životní a neživotní pojištění č. 1/2010, které jsou její přílohou, a že s jejich obsahem souhlasí a vyjadřuje souhlas s pojištěním v rozsahu sjednaném v uvedené Rámcové pojistné smlouvě zproštění od placení pro případ pracovní neschopnos a pro případ ztráty zaměstnání. Zároveň výslovně souhlasí s m, že pojistné plnění při pojistné událos pracovní neschopnos a/nebo ztráty zaměstnání z tohoto pojištění CRDF bude vyplaceno pojistníkovi jako oprávněné osobě. UPOZORNĚNÍ: Při návrhu na snížení u inves čního životního pojištění během prvních 2 let trvání pojistné smlouvy, může dojít k situaci, kdy snížené pojistné nebude postačovat na úhradu poplatků na pokry počátečních nákladů pojišťovny účtovaných za období prvních 3 let od počátku pojištění. To může vést k situaci, že na pojistné smlouvě nebude navyšována hodnota inves ční složky, protože celá platba bude použita na úhradu rizikového a uvedeného poplatku dokud tento poplatek nebude v plné výši uhrazen. Aby byl poplatek řádně uhrazen, může pojišťovna také požadovat vložení jednorázového mimořádného. Tento stav se nazývá akumulovaný dluh a jeho detailní popis najdete ve zvláštních pojistných podmínkách. FATCA: Foreign Account Tax Compliance Act je zákon Spojených států amerických, dle kterého se sleduje, zda klien jsou či nejsou daňově povinní vůči Spojeným státům americkým. Pokud je klient daňově povinný, je označován jako daňový rezident a má povinnost přiznávat daně na území Spojených států amerických. strana 5 ze 5