Příloha č.2 k rozhodnutí o změně registrace sp. zn. 5741/07 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU SPIRIVA SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tobolka obsahuje: Tiotropium 18,0 μg odp. Tiotropii bromidum monohydricum 22,5 μg Dávka podaná (dávka uvolněná inhalační pomůckou HandiHaler) je 10 μg tiotropia. Pomocné látky, viz 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek k inhalaci v tvrdých tobolkách Světlezelené tvrdé želatinové tobolky s kódem výrobku TI 01 a logem firmy vytištěným na tobolce. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Tiotropium je indikováno k udržovací bronchodilatační léčbě ke zmírnění příznaků u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). 4.2 Dávkování a způsob podání Doporučené dávkování bromidu tiotropia je inhalace obsahu jedné tobolky jednou denně vždy ve stejnou denní dobu pomocí inhalační pomůcky HandiHaler (kompletní návod k použití viz bod 6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním). Bromid tiotropia musí být inhalován pouze pomocí inhalační pomůcky HandiHaler. Doporučená dávka by neměla být překračována. Tobolky bromidu tiotropia nesmí být polykány. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti mohou užívat bromid tiotropia v doporučených dávkách. Pacienti s poruchou funkce ledvin mohou užívat bromid tiotropia v doporučených dávkách. Dávkování u pacientů se středně těžkým až těžkým postižením renálních funkcí (clearance kreatininu 50 ml/min) viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití a bod 5.2 Farmakokinetické vlastnosti. Pacienti s poruchou jaterních funkcí mohou užívat bromid tiotropia v doporučených dávkách (viz bod 5.2 Farmakokinetické vlastnosti). Děti: bezpečnost a účinnost bromidu tiotropia, prášek k inhalaci, nebyla dosud u dětí stanovena, a proto by neměl být podáván pacientům mladším než 18 let. 4.3 Kontraindikace Bromid tiotropia, prášek k inhalaci, je kontraindikován u pacientů s hypersenzitivitou na bromid tiotropia, atropin nebo jeho deriváty, např. ipratropium nebo oxitropium, nebo na pomocnou látku monohydrát laktosy. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Bromid tiotropia, bronchodilatancium podávané jednou denně k udržovací léčbě, nelze použít jako zahajovací léčbu akutních záchvatů bronchospasmu, t.j. jako úlevovou terapii. Po podání bromidu tiotropia, inhalačního prášku, se mohou vyskytnout časné alergické reakce. Stejně jako jiné anticholinergní látky je i bromid tiotropia nutno podávat s opatrností u pacientů s glaukomem s úzkým úhlem, hyperplazií prostaty nebo obstrukcí hrdla močového měchýře. Inhalačně podávané léky mohou vyvolat bronchospasmus způsobený inhalací. 1/9
Vzhledem k tomu, že u pacientů se středně těžkým až těžkým postižením renálních funkcí (clearance kreatininu 50 ml/min) dochází ke zvyšování plazmatické koncentrace, může být bromid tiotropia těmto pacientům podáván jen v případech, kdy očekávaný přínos léčby převyšuje její potenciální rizika. S léčbou pacientů s těžkým postižením renálních funkcí nejsou dlouhodobé zkušenosti (viz bod 5.2 Farmakokinetické vlastnosti). Pacienti musí být upozorněni, aby jim prášek obsažený v tobolce nevnikl při aplikaci do očí. Musí být poučeni o tom, že by mohlo dojít k vyvolání nebo ke zhoršení glaukomu s úzkým úhlem, bolestem očí nebo očním obtížím, přechodnému rozmazanému vidění, vizuálnímu haló nebo duhovému vidění spojenému se zarudnutím očí v důsledku překrvení spojivky a otokem rohovky. Pokud se u pacientů objeví příznaky glaukomu s úzkým úhlem, musí užívání bromidu tiotropia ukončit a ihned vyhledat pomoc lékaře. Sucho v ústech, které se vyskytuje při léčbě anticholinergiky, může být při dlouhodobé expozici spojeno se zubním kazem. Bromid tiotropia nesmí být užíván častěji než jednou denně (viz bod 4.9 Předávkování). 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Ačkoliv nebyly prováděny oficiální studie zabývající se lékovými interakcemi, byl bromid tiotropia podáván současně s jinými léky bez nežádoucích účinků. Mezi takové léky patří beta2-mimetika, methylxantiny, perorální a inhalační kortikosteroidy, obvykle užívané při léčbě CHOPN. Současné podávání bromidu tiotropia s jinými léky obsahujícími anticholinergika nebylo zkoumáno, a proto se nedoporučuje. 4.6 Těhotenství a kojení Klinické údaje týkající se podávání bromidu tiotropia během těhotenství nejsou k dispozici. Studie prováděné na zvířatech ukázaly reprodukční toxicitu, která je důsledkem mateřské toxicity. Viz bod 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku. Klinické údaje týkající se kojících žen vystavených účinkům bromidu tiotropia nejsou k dispozici. Ze studií prováděných na hlodavcích v laktačním období vyplynulo, že malé množství bromidu tiotropia je vylučováno do mateřského mléka. Z těchto důvodů nesmí být bromid tiotropia podáván těhotným a kojícím ženám, pokud očekávaný přínos léčby nepřeváží případná rizika pro nenarozené dítě nebo kojence. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Studie zkoumající vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje nebyly provedeny. Nicméně na základě farmakodynamických vlastností a zaznamenaných nežádoucích účinků při užívání bromidu tiotropia v doporučených dávkách neexistují údaje svědčící o případném nežádoucím ovlivnění schopnosti řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky a) Všeobecný popis V průběhu jednoletých studií zahrnujících 906 pacientů, léčených bromidem tiotropia, bylo nejčastějším nežádoucím účinkem sucho v ústech. Sucho v ústech se vyskytovalo u 14% pacientů, většinou bylo mírné a často vymizelo v průběhu léčby. b) Tabulka nežádoucích účinků 1 založená na hlášení jejich výskytu u pacientů léčených bromidem tiotropia v průběhu jednoletých klinických studií (dle WHO klasifikace) Termín preferovaný WHO Frekvence výskytu 2 Tělo jako celek Alergické reakce 4 Poruchy gastrointestinálního systému Sucho v ústech velmi častý Zácpa častý 3 Poruchy rychlosti a rytmu srdeční činnosti Tachykardie Palpitace Poruchy obranných mechanismů 2/9
Moniliáza (kandidóza) častý 3 Poruchy respiračního systému Sinusitida častý 3 Faryngitida častý 3 Epistaxe častý 3 Kašel častý Poruchy močového ústrojí Obtíže při močení Retence moči 1 založeno na možné příčinné souvislosti 2 velmi častý >1/10; častý >1/100, <1/10; >1/1 000, <1/100 dle frekvence výskytu 3 všechny příhody uvedené jako časté byly hlášeny s frekvencí výskytu převyšující placebo o 1% až 2% 4 viz bod 4.8.c Post-marketingové zkušenosti: Byla obdržena spontánní hlášení zahrnující nauzeu, chrapot, závrať a bolest hlavy. c) Informace charakterizující jednotlivé závažné a/nebo často se vyskytující nežádoucí účinky Nejčastěji se vyskytujícím anticholinergním nežádoucím účinkem zaznamenaným u pacientů s CHOPN bylo sucho v ústech. Sucho v ústech bylo ve většině případů mírné a k jeho výskytu docházelo obvykle mezi 3. a 5. týdnem léčby, v průběhu pokračující léčby došlo často k jeho vymizení. Sucho v ústech vedlo k přerušení léčby v průběhu jednoletých studií u 3 z 906 pacientů (0,3% léčených pacientů). Nežádoucí účinky související s anticholinergními účinky a zahrnující zácpu a retenci moči byly vzácně hlášeny jako těžké. Retence moči byla obvykle pozorována u starších mužů s predisponujícími faktory (např. hyperplazie prostaty). V souvislosti s užíváním bromidu tiotropia byly zejména u citlivých pacientů vzácně zaznamenány nežádoucí účinky jako supraventrikulární tachykardie a fibrilace síní. Stejně jako jiné inhalačně podávané léky může tiotropium vyvolat bronchospasmus vyvolaný inhalací. Alergické reakce ze spontánních hlášení zahrnují angioedém, kožní vyrážku, kopřivku a svědění. d) Farmakologická skupina nežádoucí účinky Několik orgánových systémů a funkcí je řízeno parasympatickým nervovým systémem, a proto mohou být ovlivněny léky s anticholinergními účinky. Mezi případné nežádoucí účinky odpovídající systémovým anticholinergním účinkům patří sucho v ústech, sucho v hrdle, zrychlená srdeční frekvence, rozmazané vidění, glaukom, problémy při močení, retence moči a zácpa. U pacientů užívajících bromid tiotropia bylo dále pozorováno místní podráždění horních cest dýchacích. Výskyt sucha v ústech a zácpy se může zvyšovat s rostoucím věkem pacientů. 4.9 Předávkování Vysoké dávky bromidu tiotropia mohou vyvolat anticholinergní příznaky a projevy. Avšak nebyly zaznamenány žádné systémové anticholinergní nežádoucí účinky po inhalaci jednotlivé dávky až 340 μg bromidu tiotropia u zdravých dobrovolníků. Kromě sucha v ústech nebyly dále po 7denním podávání dávek až 170 μg bromidu tiotropia zdravým dobrovolníkům zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky. Ve studii s opakovaným podáváním u pacientů s CHOPN s maximální denní dávkou 43 μg bromidu tiotropia po dobu více než čtyř týdnů nebyl pozorován žádný závažný nežádoucí účinek. 3/9
Akutní intoxikace po náhodném perorálním požití tobolek bromidu tiotropia je nepravděpodobná vzhledem k nízké biologické dostupnosti při perorálním podání. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Anticholinergika ATC kód: R03B B04 Bromid tiotropia je dlouhodobě působící specifický antagonista muskarinového receptoru, v klinické medicíně často označovaný jako anticholinergikum. Vazbou na muskarinové receptory hladké svaloviny průdušek snižuje bromid tiotropia cholinergní (bronchokonstrikční) účinky acetylcholinu, který se uvolňuje z nervových zakončení parasympatiku. Má podobnou afinitu k jednotlivým subtypům muskarinových receptorů M 1 až M 5. V dýchacích cestách bromid tiotropia kompetitivně a reverzibilně antagonizuje M 3 receptory, což vede k jejich uvolnění. Účinek byl závislý na dávce a trval déle než 24 hodin. Dlouhodobé trvání účinku je pravděpodobně dáno velmi pomalou disociací z receptoru M 3 s významně delším poločasem disociace než u ipratropia. Bromid tiotropia je jako dusíkaté kvartérní anticholinergikum při inhalačním podání topicky (broncho-) selektivní a vykazuje široké terapeutické rozmezí předtím, než dojde k výskytu systémových anticholinergních účinků. Bronchodilatace je účinkem primárně lokálním (na dýchací cesty), nikoliv systémovým. Disociace z receptorů M 2 je rychlejší než z receptorů M 3, z čehož byla ve funkčních in vitro studiích vyvozena (za kinetické kontroly) receptorová selektivita k subtypu M 3 oproti subtypu M 2. Klinickým korelátem pomalé receptorové disociace je významná a dlouhodobá bronchodilatace pacientů s CHOPN. Klinický vývojový program zahrnoval čtyři jednoleté a dvě šestiměsíční randomizované dvojitě slepé studie prováděné u 2663 pacientů (1308 užívalo bromid tiotropia). Jednoroční program se skládal ze dvou studií kontrolovaných placebem a dvou studií s aktivní kontrolou (ipratropium). Obě šestiměsíční studie byly kontrolovány salmeterolem a placebem. V těchto studiích byly hodnoceny plicní funkce a ukazatele zdravotního stavu jako dušnost, exacerbace a kvalita života v souvislosti se zdravotním stavem. Ve výše uvedených studiích zajistilo podávání bromidu tiotropia v jedné denní dávce během 30 minut po aplikaci první dávky významné zlepšení plicních funkcí (usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu - FEV1 a usilovná vitální kapacita FVC) trvající 24 hodin. Farmakodynamického rovnovážného stavu bylo dosaženo během jednoho týdne s převažující bronchodilatací pozorovanou třetí den. Bromid tiotropia významně zlepšil ranní a večerní hodnoty PEFR (vrcholová výdechová rychlost) hodnocené v denních záznamech pacientů. Bronchodilatační účinek bromidu tiotropia přetrval po dobu jednoho roku podávání bez známek vzniku tolerance. Randomizovaná klinická studie kontrolovaná placebem, provedená u 105 pacientů s CHOPN prokázala, že bronchodilatace přetrvává v průběhu 24hodinového dávkovacího intervalu v porovnání s placebem bez ohledu na to, zda byl lék podáván ráno nebo večer. V dlouhodobých (6měsíčních a 1ročních) studiích se projevil následující účinek na zdravotní stav: Bromid tiotropia vedl k významnému zlepšení dušnosti pacientů (hodnoceno indexem TDI Transition Dyspnea Index). Toto zlepšení přetrvávalo po celou dobu léčby. Vliv zlepšení dušnosti na toleranci zátěže byl zkoumán ve dvou randomizovaných, dvojitě slepých studiích, kontrolovaných placebem, u 433 pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN. V těchto studiích 6týdenní léčba přípravkem Spiriva významně prodloužila dobu výdrže zátěže při bicyklové ergometrii se 75% maximálním funkčním zatížením až do jeho ukončení z důvodu objevení příznaků o 19,7% (Studie A: prodloužení o 640 sekund s přípravkem Spiriva oproti 535 sekundám s placebem, ve srovnání s výchozí hodnotou 492 sekund před léčbou) a o 28,3% (Studie B: prodloužení o 741 sekund s přípravkem Spiriva oproti 577 sekundám s placebem ve srovnání s výchozí hodnotou 537 sekund před léčbou). V randomizované, dvojitě slepé studii, kontrolované placebem, u 1 829 pacientů se středně těžkou až velmi těžkou CHOPN, bromid tiotropia statisticky významně snížil podíl pacientů s exacerbacemi CHOPN (z 32,2% na 27,8%) a statisticky významně snížil počet exacerbací o 19% (z 1,05 na 0,85 příhod na rok expozice pacienta). Navíc ve skupině s bromidem tiotropia bylo hospitalizováno pro exacerbaci CHOPN 7,0% pacientů a ve skupině 4/9
s placebem 9,5% pacientů (p=0,056). Počet hospitalizací pro CHOPN byl snížen o 30% (z 0,25 na 0,18 příhod na rok expozice pacienta). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti a) Všeobecný úvod Bromid tiotropia je achirální kvartérní amoniová sloučenina špatně rozpustná ve vodě. Podává se ve formě prášku k inhalaci. Při inhalačním podání se obecně většina podané dávky ukládá v gastrointestinálním traktu a v menší míře v cílovém orgánu - plicích. Četné níže uvedené farmakokinetické údaje byly zjištěny při podávání dávek vyšších, než jsou doporučené léčebné dávky. b) Všeobecné vlastnosti léčivé látky po podání léčivého přípravku Absorpce: Absolutní biologická dostupnost 19,5% po inhalaci prášku u mladých zdravých dobrovolníků ukazuje, že podíl, který se dostává do plic, má vysokou biologickou dostupnost. Z chemické struktury sloučeniny (kvartérní amoniová sloučenina) a ze zkoušek in vitro lze očekávat, že se bromid tiotropia z gastrointestinálního traktu špatně vstřebává (10 15%). Perorální roztoky bromidu tiotropia mají absolutní biologickou dostupnost 2 3%. Maximální plazmatické koncentrace bromidu tiotropia byly zaznamenány pět minut po inhalaci. Neočekává se ovlivnění vstřebávání této kvartérní amoniové sloučeniny potravou. Distribuce: Léčivo je ze 72% vázáno na plazmatické proteiny a jeho distribuční objem je 32 l/kg. Za rovnovážného stavu byly vrcholové plazmatické hladiny bromidu tiotropia u pacientů s CHOPN 17 19 pg/ml při měření 5 minut po inhalaci dávky 18 μg a rychle klesaly multikompartmentovým způsobem. Plazmatické koncentrace v rovnovážném stavu činily 3-4 pg/ml. Lokální koncentrace v plicích nejsou známy, ale způsob podávání vede k podstatně vyšším koncentracím v plicích. Studie u potkanů ukázaly, že bromid tiotropia neproniká ve významném množství přes hematoencefalickou bariéru. Biotransformace: Rozsah biotransformace je nízký. To je zřejmé z vylučování močí ze 74% nezměněné sloučeniny po intravenózním podání mladým zdravým dobrovolníkům. Ester bromidu tiotropia je neenzymaticky štěpen na alkohol (N-methylskopin) a na kyselinu (dithienylglykolová kyselina), které na muskarinové receptory nepůsobí. Studie in vitro s jaterními mikrozomy a lidskými hepatocyty ukazují, že jistá část léku (< 20% dávky po intravenózním podání) je metabolizována oxidací závislou na cytochromu P 450 (CYP) a následnou konjugací s glutathionem na řadu metabolitů II. řádu. In vitro studie s jaterními mikrozomy ukazují, že tuto enzymatickou cestu lze inhibovat inhibitory CYP 2D6 (a 3A4), chinidinem, ketokonazolem a gestodenem. CYP 2D6 a 3A4 jsou tedy zapojeny do metabolické cesty, která odpovídá za vylučování menšího podílu dávky. Bromid tiotropia dokonce i v koncentracích překračujících terapeutické koncentrace neinhibuje CYP 1A1, 1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 a 3A jaterních mikrozomů lidí. Vylučování: Terminální eliminační poločas bromidu tiotropia nastává mezi 5. a 6. dnem po inhalaci. Celková clearance po intravenózním podání u mladých zdravých dobrovolníků byla 880 ml/min s interindividuální variabilitou 22%. Intravenózně podaný bromid tiotropia je vylučován hlavně močí v nezměněné formě (74%). Po inhalačním podání prášku činí vylučování močí 14% dávky, zbytek představuje zejména nevstřebaný lék ze střeva, vylučovaný stolicí. Renální clearance bromidu tiotropia překračuje clearanci kreatininu, což svědčí o jeho sekreci do moči. Při dlouhodobém inhalačním podávání jednou denně u pacientů s CHOPN bylo dosaženo farmakokinetického rovnovážného stavu za 2 3 týdny bez jeho další kumulace. Linearita/nelinearita: Bromid tiotropia vykazuje v terapeutickém rozmezí po intravenózním podání i po inhalaci prášku lineární farmakokinetiku. c) Vlastnosti léku při podávání zvláštním skupinám pacientů Starší pacienti: Jak lze očekávat u všech přednostně renálně vylučovaných léků, je vyšší věk spojený s poklesem renální clearance bromidu tiotropia (z 326 ml/min u pacientů s CHOPN ve věku < 58 let, na 163 ml/min u pacientů s CHOPN ve věku >70 let), což lze vysvětlit poklesem funkce ledvin. Vylučování bromidu tiotropia močí po inhalačním podání pokleslo ze 14% (u mladých zdravých dobrovolníků) na 7% (u pacientů s CHOPN), nicméně plazmatické koncentrace se s nárůstem věku u pacientů s CHOPN významně neměnily, pokud byly srovnávány s inter- a intraindividuální variabilitou (43% nárůst AUC 0-4h po inhalaci prášku). 5/9
Pacienti s poruchou renálních funkcí: Stejně jako u všech ostatních léků, které jsou vylučovány převážně renální cestou, bylo poškození funkce ledvin spojeno s nárůstem plazmatických koncentrací léku a s jeho sníženou renální clearancí po intravenózní infuzi a po inhalaci prášku. Mírná porucha renálních funkcí (clearance kreatininu 50 80 ml/min), která je u starších pacientů často pozorována, vedla k mírnému zvýšení plazmatických koncentrací bromidu tiotropia (39% nárůst AUC 0-4h po intravenózní infuzi). U pacientů s CHOPN se středně těžkou až těžkou poruchou renálních funkcí (clearance kreatininu < 50 ml/min) vedlo intravenózní podání bromidu tiotropia ke zdvojnásobení jeho plazmatických koncentrací (82% nárůst AUC 0-4h ), což bylo potvrzeno plazmatickými koncentracemi po inhalaci prášku. Pacienti s poruchou jaterních funkcí: Nepředpokládá se, že by jaterní insuficience měla nějaký významný vliv na farmakokinetiku bromidu tiotropia. Bromid tiotropia je přednostně eliminován renálním vylučováním (74% u mladých zdravých dobrovolníků) a prostým neenzymatickým esterickým štěpením na farmakologicky neaktivní metabolity. Děti: Viz bod 4.2 Dávkování a způsob podání. d) Farmakokinetické vlastnosti / farmakokinetické vlastnosti Neexistuje žádná přímá souvislost mezi farmakokinetickými a farmakodynamickými vlastnostmi. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Mnoho účinků pozorovaných v průběhu konvenčních studií zabývajících se farmakologickou bezpečností, toxicitou při opakovaném podávání a reprodukční toxicitou může být vysvětleno anticholinergními vlastnostmi bromidu tiotropia. Typickými účinky pozorovanými u zvířat byla snížená konzumace potravy, snížení přírůstku tělesné hmotnosti, sucho v ústech a nosu, snížená tvorba slz a slin, mydriáza a zrychlení srdeční frekvence. Dalšími významnými změnami zaznamenanými v průběhu studií toxicity při opakovaném podávání bylo mírné podráždění dýchacích cest u potkanů a myší projevující se rinitidou a změnami epitelu nosní dutiny a hrtanu, prostatitida spolu s proteinovými depozity a litiáza močového měchýře potkanů. Škodlivé účinky ve vztahu k březosti, vývoji embrya/plodu, porodu nebo postnatálnímu vývoji bylo možno zaznamenat pouze při dávkách toxických pro matky. Bromid tiotropia nebyl teratogenní pro potkany ani pro králíky. Respirační (podráždění) a urogenitální (prostatitida) změny a reprodukční toxicita byly při lokální i systémové expozici více než pětkrát vyšší než při expozici terapeutické. Studie zabývající se genotoxicitou a kancerogenním potenciálem neodhalily pro člověka žádné zvláštní riziko. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy 6.2 Inkompatibility Nejsou známy 6.3 Doba použitelnosti 2 roky Po prvním otevření blistru spotřebovat jeho obsah do 9 dnů 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25 C, chraňte před mrazem. 6.5 Druh obalu a velikost balení Al/PVC/Al blistr strip obsahující 10 tobolek, krabička. HandiHaler je samostatný inhalační zdravotnický prostředek k aplikaci jednotlivých dávek vyrobený z plastu (ABS) a nerezové oceli. Inhalátor HandiHaler a 10 tobolek s práškem k inhalaci (1 blistr) Inhalátor HandiHaler a 30 tobolek s práškem k inhalaci (3 blistry) 30 tobolek s práškem k inhalaci (3 blistry) 60 tobolek s práškem k inhalaci (6 blistrů) 6/9
90 tobolek s práškem k inhalaci (9 blistrů) Všechny uvedené velikosti balení nemusí být uvedeny na trh. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Následuje návod pro pacienta, jak inhalovat přípravek Spiriva, prášek k inhalaci v tobolkách, pomocí inhalační pomůcky HandiHaler. Nezapomeňte pozorně dodržovat pokyny Vašeho lékaře pro užívání přípravku SPIRIVA. Inhalační pomůcka HandiHaler je navržena speciálně pro užívání přípravku SPIRIVA, a nesmíte jej proto používat k aplikaci jiných léků. HandiHaler je možno používat k aplikaci léku až po dobu jednoho roku. HandiHaler 1 horní kryt 2 náustek 3 spodní část 4 prorážecí tlačítko 5 centrální komůrka 1. Pro otevření horního krytu zmáčkněte prorážecí tlačítko v plném rozsahu a opět ho pusťte. 2. Odklopte úplně horní kryt povytažením směrem nahoru. Poté odklopte náustek povytažením směrem nahoru. 3. Vyjměte jednu tobolku přípravku SPIRIVA z blistru (jen bezprostředně před použitím) a umístěte ji do centrální komůrky (5) tak, jak je znázorněno na obrázku. Nezáleží na tom, v jakém směru je tobolka v centrální komůrce umístěna. 4. Uzavřete pevně náustek až do jeho zaklapnutí, horní kryt ponechte odklopený. 7/9
5. Držte HandiHaler náustkem vzhůru a v plném rozsahu stiskněte pouze jednou zelené prorážecí tlačítko směrem dovnitř, a poté jej uvolněte. Dojde k proděravění tobolky, a tím k uvolnění léku pro vdechnutí. 6. Úplně vydechněte. Důležité: Nikdy nevydechujte do náustku. 7. Vložte HandiHaler do úst tak, aby Vaše rty náustek pevně sevřely. Hlavu držte ve vzpřímené poloze, pomalu a hluboce se nadechněte, s dostatečnou silou tak, abyste slyšel(a) nebo cítil(a), jak tobolka uvnitř vibruje. Nadechněte se do pocitu maximálního naplnění plic, poté zadržte dech po dobu, kterou jste schopni bez potíží vydržet a současně vyjměte HandiHaler z úst. Začněte opět normálně dýchat. Opakujte ještě jednou kroky 6 a 7, čímž dojde k úplnému spotřebování obsahu tobolky. 8. Znovu otevřete náustek, vyklopte použitou tobolku a vyhoďte ji. Před odložením inhalátoru HandiHaler přiklopte náustek a horní kryt. Čištění inhalátoru HandiHaler HandiHaler čistěte jednou měsíčně. Odklopte horní kryt a náustek. Poté otevřete spodní část nadzvednutím prorážecího tlačítka. K odstranění zbytků prášku vypláchněte celý inhalátor teplou vodou. Pečlivě HandiHaler vysušte otřením přebytku vody papírovým ručníkem a poté dosušte na vzduchu s odklopeným horním krytem a náustkem a s otevřenou spodní částí. HandiHaler vysychá 24 hodin, proto jej čistěte ihned po použití, aby byl připraven k použití pro následující dávku. Pokud je to nutné, vnější část náustku lze čistit navlhčenou (ne mokrou) tkaninou. 8/9
Manipulace s blistrem A. Pomocí perforace uprostřed rozdělte blistr na dvě poloviny. B. Pomocí volné části fólii postupně stahujte (pouze těsně před použitím) do odkrytí pouze jedné tobolky. Jestliže se nedopatřením dostane další tobolka do styku se vzduchem, zlikvidujte ji. C. Tobolku s práškem k inhalaci vyjměte. Tobolky přípravku Spiriva obsahují jen malé množství prášku, proto se mohou jevit jako pouze částečně naplněné. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Boehringer Ingelheim International GmbH Ingelheim am Rhein, Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 14/174/02-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 17.7.2002 10. DATUM REVIZE TEXTU 23.5.2007 9/9