INTEGROVANÁ STRATEGICKÁ KONCEPCE PRO ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICTVÍ A ROZVOJ ZDRAVOTNICKÝCH SLUŽEB VE ZLÍNSKÉM KRAJI NÁVRHOVÁ ČÁST Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně, Fakulta managementu a ekonomiky Ústav regionálního rozvoje, veřejné správy a práva Aktualizovaná verze 3.0 Březen 2013
Složení zpracovatelského týmu: RNDr. Oldřich Hájek, Ph.D. - vedoucí zpracovatelského týmu RNDr. Pavel Bednář, Ph.D. Ing. Pavel Grebeníček Ing. Adriana Knápková, Ph.D. MUDr. Miroslav Kunzfeld Mgr. Jiří Novosák, Ph.D. Bc. Dušan Odehnal MUDr. Jiří Paděra, MBA Bc. Václav Pavlíček Ing. Lenka Smékalová JUDr. Libor Šnédar, Ph.D. Prof. JUDr. et PhDr. Miloš Večeřa, CSc. Ing. Tomáš Výmola Ing. Petr Zahradník JUDr. Jiří Zicha, Ph.D.
OBSAH 1. ÚVOD... 5 2. VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE... 7 3. NAVRŽENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM... 9 4. MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÁ TÉMATA... 15 4.1 KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE... 15 4.2 KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE... 17 4.3 KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE... 18 4.4 KLÍČOVÉ ASPEKTY PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ... 23 4.5 ZAJIŠTĚNÍ KVALITY PROCESNÍHO ŘÍZENÍ A POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE... 24 5. NÁVRH PODOBY ZDRAVOTNICKÉHO PORTÁLU ZLÍNSKÉHO KRAJE... 26 5.1 ARCHITEKTURA A ERGONOMIE WEBU... 26 5.2 STRUKTURA WEBU... 27 5.3 OBSAH, NÁSTROJE A GRAFICKÁ PODOBA WEBU... 32 6. AKČNÍ PLÁN... 37 PŘÍLOHA 1: MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ... 44 P1.1 MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE PODLE OBORŮ... 44 P1.1.1 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DOSPĚLÉ... 44 P1.1.2 PRAKTICKÉ LÉKAŘSTVÍ PRO DĚTI A DOROST... 45 P1.1.3 STOMATOLOGIE (ZUBNÍ LÉKAŘSTVÍ)... 47 P1.1.4 PEDIATRIE (DĚTSKÉ LÉKAŘSTVÍ)... 47 P1.1.5 CHIRURGIE... 49 P1.1.6 VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ (INTERNA)... 53 P1.1.7 GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ, NEONATOLOGIE (PÉČE O NOVOROZENCE)... 57 P1.1.8 NEUROCHIRURGIE (CHIRURGIE NERVOVÉHO SYSTÉMU)... 62 P1.1.9 ARO A INTENZIVNÍ MEDICÍNA... 64 P1.1.10 TRAUMATOLOGIE... 65 P1.1.11 ORTOPEDIE... 67 P1.1.12 UROLOGIE (LÉČENÍ MOČOVÉHO A POHLAVNÍHO ÚSTROJÍ)... 69 P1.1.13 PLASTICKÁ CHIRURGIE... 72 P1.1.14 MAXILOFACIÁLNÍ CHIRURGIE (ÚSTNÍ, ČELISTNÍ A OBLIČEJOVÁ CHIRURGIE)... 73 P1.1.15 ORL (UŠNÍ, NOSNÍ, KRČNÍ)... 73 P1.1.16 OFTALMOLOGIE (OČNÍ)... 76 P1.1.17 ONKOLOGIE (LÉČENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ)... 80 P1.1.18 PNEUMOLOGIE A FTIZEOLOGIE, ALERGOLOGIE A KLINICKÁ IMUNOLOGIE (ONEMOCNĚNÍ PLIC A IMUNITNÍHO SYSTÉMU)... 83 P1.1.19 NEUROLOGIE (NERVOVÁ ONEMOCNĚNÍ)... 86 P1.1.20 INFEKČNÍ... 89 3
P1.1.21 DERMATOVENEROLOGIE (KOŽNÍ)... 91 P1.1.22 REHABILITACE A FYZIOTERAPIE... 94 P1.1.23 PSYCHIATRIE A KLINICKÁ PSYCHOLOGIE (LÉČENÍ DUŠEVNÍCH ONEMOCNĚNÍ)... 96 P1.1.24 GERIATRIE (LÉČBA SENIORŮ), NÁSLEDNÁ PÉČE, OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE... 98 P1.1.25 RADIOLOGIE A ZOBRAZOVACÍ METODY (LÉČBA A DIAGNOSTIKA RENTGENOVÝMI PAPRSKY, ULTRAZVUKEM A SPECIÁLNÍ TECHNIKOU)... 101 P1.1.26 NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA (ZOBRAZOVÁNÍ POMOCÍ RADIOAKTIVNÍCH LÁTEK)... 104 P1.1.27 LABORATORNÍ OBORY A SOUVISEJÍCÍ KLINICKÁ PRACOVIŠTĚ... 106 HEMATOLOGIE A TRANSFUZNÍ LÉKAŘSTVÍ (LÉČENÍ NEMOCÍ KRVE)... 106 KLINICKÁ BIOCHEMIE A DALŠÍ KLINICKO-LABORATORNÍ OBORY... 108 MIKROBIOLOGIE... 109 PATOLOGIE... 111 P1.1.28 TĚLOVÝCHOVNÉ LÉKAŘSTVÍ... 112 P1.1.29 LÁZEŇSKÁ PÉČE... 112 P1.2 ZDRAVOTNICKÁ ZÁCHRANNÁ SLUŽBA ZLÍNSKÉHO KRAJE... 113 PŘÍLOHA 2: ALTERNATIVNÍ MODELY ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM... 122 P2.1 NULOVÁ VARIANTA... 122 P2.2 VARIANTA PRONÁJMU A PRODEJE NEMOCNIC... 122 P2.3 VARIANTA MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE - HOLDING... 128 4
1. ÚVOD Verze 3.0 návrhové části Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji poukázala na skutečnost, že tento dokument nelze považovat za neměnný. Naopak byl formulován požadavek na jeho pravidelnou aktualizaci v reakci na měnící se podmínky zdravotnictví Zlínského kraje. Aktualizovaná verze 3.0 návrhové části Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji reaguje na tuto skutečnost. Zdravotnictví představuje jednu z významných oblastí, které ovlivňují kvalitu života obyvatel území. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji formuluje pohled na budoucí rozvoj zdravotnických služeb na území Zlínského kraje. Přijetím se tato koncepce stává klíčovým strategickým dokumentem nastiňujícím další směry vývoje zdravotnictví ve Zlínském kraji. Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji navazuje na poznatky formulované v její analytické části. Vedle toho návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji vychází z hierarchicky nadřazených koncepčních dokumentů Zlínského kraje Strategie rozvoje Zlínského kraje 2009-2020 respektive z Programu rozvoje územního obvodu Zlínského kraje 2010-2012. Ve Strategii rozvoje Zlínského kraje 2009-2020 jsou v cíli 2.4 formulována zejména následující opatření týkající se oblasti zdravotnictví: 1. stanovit priority rozvoje nemocniční a ambulantní péče (rozvoj respektive útlum oborů), 2. integrovat nemocnice ve vlastnictví kraje (návaznost na zdravotnické řízení ve vazbě na lidské zdroje, zdravotnickou techniku a postupy, finanční zdroje), 3. modernizovat zdravotnickou infrastrukturu (přístrojové vybavení, vybavení informačními systémy), 4. řešit otázky relativně vysokého podílu praktických lékařů vyšších věkových skupin v populaci lékařů, 5. rozvíjet programy zaměřené na prevenci onemocnění. 5
Návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji je plně v souladu s výše uvedenými opatřeními Strategie rozvoje Zlínského kraje 2009-2020. Model medicínské hierarchizace je základním stavebním kamenem našeho návrhu, přičemž procesy integrace zdravotnických zařízení jsou jeho klíčovou ingrediencí (viz rovněž kapitoly 3 a 4.1). Model medicínské hierarchizace současně formuluje priority rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů (viz zejména příloha 1), klade důraz na otázku modernizace zdravotnické infrastruktury (viz zejména kapitoly 4.1 a 4.4), usiluje o řešení nevyhovující věkové struktury praktických lékařů (viz součásti P1.1.1 a P1.1.2 přílohy 1) a uvádí výčet preventivních programů vhodných k podpoře (viz zejména příloha 1). Vzhledem ke skutečnosti, že Program rozvoje územního obvodu Zlínského kraje 2010-2012 úzce navazuje na Strategii rozvoje Zlínského kraje 2009-2020, je návrhová část Integrované strategické koncepce pro řízení zdravotnictví a rozvoj zdravotnických služeb ve Zlínském kraji plně v souladu i s tímto koncepčním dokumentem. Celkově tak zpracovaná koncepce zapadá do architektury strategických dokumentů Zlínského kraje. 6
2. VIZE ROZVOJE ZDRAVOTNICTVÍ ZLÍNSKÉHO KRAJE V souladu s požadavky Zlínského kraje byla zpracovatelským týmem formulovaná následující vize rozvoje zdravotnictví, respektive zdravotnických služeb, Zlínského kraje ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 a dlouhodobém časovém horizontu do roku 2020. Znění vize vychází z formulace cílového stavu zdravotnictví Zlínského kraje, jehož má být dosaženo v roce 2020. Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje v dlouhodobém časovém horizontu do roku 2020 byla formulována takto: Zdravotnictví Zlínského kraje bude v roce 2020 tvořeno hierarchicky uspořádaným systémem zdravotnických zařízení. Tento systém bude efektivním způsobem poskytovat komplexní, kvalitní a dostupnou zdravotní péči, jejímž hlavním výsledkem bude vždy spokojený pacient. Nejširší spektrum specializované zdravotní péče bude poskytovat Krajská nemocnice T. Bati, a. s. Základem systému zdravotnických zařízení pak budou čtyři, krajem založené, nemocnice v okresních městech Zlínského kraje. Objekty nemocnic budou modernizovány formou monobloků v souladu s generelem nemocnic. Výhody plynoucí z této modernizace budou využity managementem nemocnic k ekonomicky efektivnímu řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a chirurgických oborů tam, kde je takový přístup ekonomicky a medicínsky výhodný. Základ systému zdravotnických zařízení bude doplněn plně funkční Zdravotnickou záchrannou službou Zlínského kraje a privátními zařízeními poskytující služby v dílčích segmentech zdravotnictví. Vize rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje ve střednědobém časovém horizontu do roku 2015 je formulována ve smyslu jednak realizace kroků nezbytných pro naplnění dlouhodobé vize do roku 2020 a jednak realizace dílčích opatření rozvoje jednotlivých zdravotnických oborů tak, jak je uvádí tato strategie: 7
V roce 2015 budou v systému zdravotnictví Zlínského kraje realizovány kroky nezbytné pro naplnění dlouhodobé vize rozvoje do roku 2020. Primárně se jedná o dokončení či zahájení výstavby monobloků v souladu s generely nemocnic (Centrální budova interních oborů Krajské nemocnice T. Bati, a. s., Centrální objekt Uherskohradišťské nemocnice a. s., Interní pavilon Vsetínské nemocnice a.s., rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s.). Při zahájení provozu těchto monobloků bude management nemocnic sledovat ekonomicky efektivní a medicínsky opodstatněné řízení na bázi společného lůžkového fondu interních a chirurgických oborů. V roce 2015 budou dále naplněny dílčí, časově méně náročná, opatření rozvoje jednotlivých oborů zdravotnictví. V návaznosti na vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byly formulovány tři vzájemně provázané strategické cíle: 1. Zajistit optimální dostupnost zdravotní péče občanům Zlínského kraje s východisky založenými na současném stavu 2. Zvyšovat kvalitu zdravotní péče poskytované občanům Zlínského kraje 3. Zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče V dalších kapitolách navržený model zdravotnictví Zlínského kraje vychází z formulované vize a třech strategických cílů. 8
3. NAVRŽENÝ MODEL ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ ZALOŽENÝCH ZLÍNSKÝM KRAJEM V návaznosti na, v kapitole 2, formulovanou vizi rozvoje zdravotnictví Zlínského kraje byl zpracovatelským týmem koncepce vybrán doporučený model řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Tento model současně představuje hlavní východisko pro zohlednění dvojího pohledu koncepce na Zlínský kraj, tj. chápání Zlínského kraje jako správce území na jedné straně a zakladatele klíčových zdravotnických zařízení kraje na straně druhé. Takto příloha 1 řešící komplexní rozvoj jednotlivých zdravotních oborů a zdravotnické záchranné služby zasazuje zdravotnická zařízení založená či zřizovaná Zlínským krajem do širších souvislostí systému zdravotnictví kraje. Kapitola 4 pak blíže rozvádí některé ekonomické, majetkové a personální souvislosti navrženého modelu řízení zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem. Zlínský kraj je v současné době zakladatelem čtyř zdravotnických zařízení nemocničního typu, a to: Kroměřížské nemocnice a.s. Uherskohradišťské nemocnice a. s. Vsetínské nemocnice a.s. Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Jedná se o autonomní akciové společnosti se svými statutárními a dozorčími orgány. Při zvažování výběru vhodného modelu řízení těchto zdravotnických zařízení bylo zpracovatelským týmem diskutováno a rozpracováno několik modelových variant, které byly posuzovány zlegislativních, ekonomických, majetkových a personálních hledisek. Tyto modely zahrnují nulovou variantu, variantu pronájmu či prodeje nemocnic a variantu medicínské hierarchizace. Hodnocení prvních dvou variant je součástí přílohy 2. Na základě tohoto hodnocení zpracovatelský tým nedoporučuje sledovat žádnou z těchto variant a dále rozpracovává doporučený model medicínské hierarchizace. Podstatou této varianty je vytvoření hierarchického systému, který je podobný systému zdravotnických zařízení v krajích s existencí fakultních nemocnic. V rámci tohoto modelu plní Krajská nemocnice T. Bati, a. s. funkci zdravotnického zařízení, které poskytuje vyšší 9
stupeň specializované péče pro obyvatele spádového území celého Zlínského kraje a to v plné šíři všech medicínských oborů (analogie krajů s fakultní nemocnicí). Toto postavení Krajské nemocnice T. Bati, a. s. předurčuje její tradice, velikost, vybavení, spektrum poskytované péče, geografické a administrativní uspořádání kraje. V rámci modelu medicínské hierarchizace poskytují další nemocnice založené Zlínským krajem základní péči v hlavních oborech. Zásadní znaky navrženého modelu z hlediska legislativních, majetkových, ekonomických a personálních podmínek lze charakterizovat takto: Model medicínské hierarchizace zachovává stávající podobu čtyř samostatných nemocnic. Z legislativního hlediska a z hlediska majetkových vztahů tak nevyžaduje navrhovaný model zásadních změn. V rámci poskytovaných služeb zdravotní péče je klíčovým znakem modelu poskytování péče v základních oborech ve všech nemocnicích založených krajem. V souladu s navrženým hierarchickým systémem je specializovaná a superspecializovaná zdravotní péče poskytována v rámci tzv. krajských pracovišť a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. Výběr krajských pracovišť je determinován rozsahem a kvalitou v současnosti poskytované zdravotní péče včetně zhodnocení klinicko-ekonomického profilu nemocnic v jednotlivých oborech a současně snahou respektovat principy modelu medicínské hierarchie (viz příloha 1). V návaznosti na výše uvedený bod je řešena i otázka lůžkového fondu a to v následující podobě: - Pro základní obory (tj. interna, chirurgie, gynekologie, pediatrie) je lůžkový fond zachován ve všech čtyřech nemocnicích založených Zlínským krajem. V případě specializovaných a úzce zaměřených oborů (např. ORL, oftalmologie, dermatovenerologie) jsou ponechána specializovaná lůžka vždy na krajských pracovištích a plánovaných centrech zdravotní péče, a to zejména v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. V případě dalších oborů je v medicínsky a ekonomicky odůvodněných případech a při splnění požadavků personálního zabezpečení, technického a věcného vybavení dle platných legislativních podmínek, respektive zajištění i prostorových podmínek na bázi monobloků sledováno uspořádání ve formě společného lůžkového fondu interních 10
a chirurgických oborů. Tyto vazby doporučujeme zohlednit již ve fázi projektové přípravy (blíže pro charakteristiku společného lůžkového fondu kapitola 4.3). - V Krajské nemocnici T. Bati, a. s. je dále zvýrazněn počet vysoce specializovaných lůžek navázaných na jednotlivá medicínská centra (zejména invazivní kardiologie, iktové, neonatologické, perinatologické, traumatologické, onkologické) a rovněž jsou zejména do Krajské nemocnice T. Bati, a. s. respektive plánovaných center koncentrována JIP lůžka vyšší kategorie. - V rámci modelu je současně sledován trend rozšiřování poskytování ambulantních služeb, včetně jednodenní chirurgie, na úkor lůžkové péče v těch oborech, které toto řešení umožňují a zdůrazněna role omezené přepravy pacientů. V souladu s navrženým modelem je nutné nastavit i systém financování ze strany zdravotních pojišťoven, který musí odpovídat poskytované péči a dále je vyžadována plná a komplexní podpora Zlínského kraje jako zakladatele (finanční, investiční a morální). S ohledem na význam budování monobloků v souladu s generely nemocnic musí být důraz kladen na zajištění externích zdrojů financování, a to ať již na bázi dotačních titulů nebo jiných forem jako je PPP partnerství. V případě finanční a investiční podpory Zlínského kraje jím založeným zdravotnickým zařízením se nabízí otázka nedovolené veřejné podpory. V tomto ohledu však považujeme za relevantní vnímání veřejné podpory jako služby veřejného zájmu. Rovněž tak je úhrada za zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění v kompetenci členského státu (čl. 152 SES) a jedná se o službu mající pro život občanů kraje zásadní význam. Jde tedy o službu obecného hospodářského zájmu, viz případ tzv. Altmark (rozsudek Evropského soudního dvora v případu C- 280/00). Současně doporučujeme otázku finanční a investiční podpory v případě sporných otázek konzultovat s odpovědnými pracovníky Úřadu na ochranu hospodářské soutěže. Z personálního hlediska je typickým znakem navrženého modelu koncentrace špičkových pracovníků v centrech specializované a superspecializované zdravotní péče Krajské nemocnice T. Bati, a. s. 1 Výrazně posílena je dále koordinační role (práva a povinnosti) 1 Oficiálně schválená centra specializované péče v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. zahrnují Diabetologické centrum; Iktové centrum; Kardiovaskulární centrum; Komplexní onkologické centrum; Perinatologické centrum; Onkogynekologické centrum; Urogynekologické centrum; Centrum pro biologickou léčbu těžké psoriázy; Centrum pro biologickou léčbu nespecifikovaných střevních zánětů; Centrum digestivní endoskopie; Centrum pro screeningovou koloskopii; Centrum pro diagnostiku a léčbu demyelinizačních onemocnění 11
Zlínského kraje, resp. Krajského úřadu Zlínského kraje respektive sboru krajských konzultantů. Navrhovaný model podle názoru zpracovatele vytváří předpoklady ekonomické optimalizace fungování zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem a to prostřednictvím optimalizace objemu a struktury poskytovaných služeb s návazností na restrukturalizaci lůžkového fondu, optimalizaci počtu a struktury zdravotnických pracovníků a optimalizaci přístrojového vybavení a jeho dislokace. Současně model zajišťuje dostatečnou dostupnost péče pro všechny občany Zlínského kraje a současně dovoluje koncepční rozvoj potřebných specializovaných center. Kvalitní a dostupná zdravotní péče tak bude zajištěna s důrazem na vysokou míru ekonomické efektivity a to plně v souladu s formulovanými strategickými cíli vize koncepce. Zdůrazněme však, že ekonomické vyčíslení modelu je v současnosti ovlivněno neznalostí dlouhodobých podmínek financování zdravotnictví v České republice. Navrhovaný model současně představuje podle názoru zpracovatele variantu vhodnou pro dosažení širokého konsensu na bázi postupných změn. Takto je například řešeno i jedno z potenciálně konfliktních témat společného lůžkového fondu, a to jednak zúžením jeho aplikace mimo základní obory sdělením na chirurgické a interní obory pro prevenci případných hrozeb spojených s odbornými požadavky na pracovníky a jednak podmíněním realizace medicínským aekonomickým opodstatněním. Zvolený model nevyvolává změny nevratného charakteru, jako je tomu v případě modelu pronájmu či prodeje nemocnic. Současná podoba řízení nemocnic založených Zlínským krajem pak nevyžaduje legislativní a majetkové prohloubení integrace na bázi holdingového uspořádání, neboť veškeré potenciální výhody takto vznikající lze řešit prostřednictvím rozhodnutí valných hromad jednotlivých nemocnic (viz rovněž příloha 2). Prosazení vůle vlastníka je možné i formou jednotného personálního propojení představenstev všech nemocnic. Výhodou je zachování právní subjektivity jednotlivých nemocnic. Výše uvedené modely je rovněž potřeba vnímat v kontextu nového balíku zdravotnických zákonů s účinností od 1. dubna 2012, které zahrnují následující legislativní normy: Zákon o zdravotních službách sjednocuje mj. podmínky pro udělování oprávnění k poskytování zdravotních služeb pro státní i nestátní poskytovatele, definuje pojem 12
zdravotnické zařízení a stanoví druhy a formy zdravotní péče. Dále stanovuje práva a povinnosti pacientů, poskytovatelů služeb a zdravotníků, včetně vymahatelnosti případných sankcí. Zákon o specifických zdravotních službách řeší otázky služeb typu asistované reprodukce, interrupce, sterilizace, kastrace, změny pohlaví, psychochirurgických výkonů a další. Zákon o zdravotnické záchranné službě definuje pravidla součinnosti mezi poskytovateli zdravotnické záchranné služby a poskytovateli lůžkových služeb, vymezuje práva a povinností výjezdových skupin, dojezdový čas do 20 minut, stanovuje kompetence Ministerstva zdravotnictví a krajů ve financování a zajištění připravenosti poskytovatelů zdravotnické záchranné služby na řešení krizových situací včetně vybudování nových stanic záchranné služby. Velká novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění definuje nárok pojištěnce na rozsah zdravotní péče, a to v kontextu časové a místní dostupnosti. Výběrové řízení na zdravotnické zařízení ambulantní péče na úrovni kraje je základní podmínkou pro vstup tohoto zdravotnického zařízení do systému veřejného zdravotního pojištění, pro zdravotnická zařízení lůžkové péče platí podmínka výběrového řízení na Ministerstvu zdravotnictví. Při kladném výsledku výběrového řízení zdravotní pojišťovny mohou se zařízením uzavřít smlouvu, při záporném výsledku nesmějí. Součástí smlouvy registrujících praktických lékařů a lůžkových zdravotnických zařízení s akutními lůžky je povinnost účasti na lékařské službě první pomoci organizované krajem. Návrh zákona stanovuje i možnost výpovědi smlouvy ze strany pojišťovny s definovanou výpovědní lhůtou. Norma mění regulační poplatky. Zákon definuje regulaci vstupu nových technologií a jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění, nahrazuje tak přístrojovou komisi Ministerstva zdravotnictví. Dále je legalizována pravomoc Ministerstva zdravotnictví pro tvorbu sítě center vysoce specializované péče a jejich vybavení přístrojovou technikou. V tomto kontextu vidíme hlavní výhodu modelu medicínské hierarchizace v posílení pozice Krajské nemocnice T. Bati, a. s. vzhledem k otázkám nových technologií a center vysoce specializované péče. Fragmentace zdravotnických služeb může podle názoru zpracovatelského týmu představovat hrozbu poskytování tohoto druhu služeb na území Zlínského kraje a to mimo jiné ve vztahu jeho některých částí k fakultním nemocnicím 13
v Olomouci (okres Kroměříž), Brně (okres Uherské Hradiště) a Ostravě (okres Vsetín). Tuto hrozbu je nutné zohlednit tak, aby služby, které je opodstatněné zajistit a poskytovat ve Zlínském kraji, byly realizovány v nemocnicích založených Zlínským krajem. V tomto kontextu jde i o otázku ekonomických výsledků samotného Zlínského kraje. Toto ovšem neznamená, že na území Zlínského kraje bude poskytováno kompletní spektrum zdravotnické péče. V případě některých superspecializovaných odborností (např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+ a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké požadavky personální a technické, a tím i finanční, pro její zajištění. 14
4. MODEL MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE KLÍČOVÁ TÉMATA Tato kapitola představuje klíčová témata modelu medicínské hierarchizace, která jsou relevantní pro ekonomické a personální aspekty zdravotnických zařízení Zlínského kraje. V tomto ohledu zdůrazněme, že detailní ekonomické vyhodnocení naráží na ne zcela vyjasněné podmínky financování zdravotnictví v České republice. V dalším textu uvedené klíčové prvky modelu medicínské hierarchizace jsou rovněž diskutovány v legislativních a majetkových souvislostech tam, kde jsou tyto aspekty relevantní. 4.1 KLÍČOVÉ KONCEPČNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Klíčovým koncepčním aspektem modelu medicínské hierarchizace 15 je prvek utváření provázeného systému poskytování zdravotní péče ve Zlínském kraji se zohledněním myšlenky hierarchizace zdravotnických zařízení. V rámci navrženého modelu medicínské hierarchizace jsou proto klíčové následující principy: - Zdravotnický systém Zlínského kraje nebude poskytovat kompletní spektrum zdravotnické péče. V případě některých superspecializovaných odborností (např. kardiochirurgie, transplantace orgánů, léčba popálenin, hyperbaroxie, JIP pro HIV+, vyšší resuscitační péče pro děti a další) bude zachována návaznost na fakultní nemocnice v Jihomoravském, Olomouckém či Moravskoslezském kraji. Zlínský kraj nebude usilovat o zajištění této superspecializované péče s ohledem na enormně vysoké personální, technické i finanční požadavky pro její zajištění. - V rámci jednotlivých odborností je v příloze 1 určeno krajské pracoviště stojící nejvýše v hierarchii a zajišťující tedy nejširší spektrum zdravotnických výkonů. Cílem modelu medicínské hierarchizace je zajištění zdravotní péče obyvatelům Zlínského kraje na území kraje, s výjimkou superspecializované péče poskytované v návaznosti na předchozí bod. Nezbytnou podmínkou pro dosažení tohoto stavu je spolupráce v rámci sítě zdravotnických zařízení s uznáním vedoucí role krajského pracoviště a to alespoň v rovině nemocnic založených Zlínským krajem. Příloha 1 ukazuje, že míra spolupráce v některých odbornostech je již v současnosti na vysoké úrovni, zatímco v případech jiných není tato podmínka naplněna. Zlínský kraj bude proto usilovat o dosažení spolupráce mezi jím založenými nemocnicemi a to na bázi jasné specifikace zákroků,
které budou prováděny výhradně na krajském pracovišti. Důrazně doporučujeme zachovat co nejširší spektrum realizovaných výkonů v síti nemocnic založených Zlínským krajem. Toto doporučení se týká rovněž výkonů zdravotnického komplementu. - Dostupnost zdravotní péče je jeden z hlavních stavebních kamenů vize této koncepce. Základní zdravotní péče proto musí zůstat zachována ve všech nemocnicích založených Zlínským krajem. K diferenciaci nemocnic na bázi hierarchie pak dochází teprve u vybraných zákroků, kde s ohledem na jejich počet je koncentrace žádoucí jak z ekonomického hlediska, tak z hlediska zabezpečení kvality poskytované péče vzhledem ke kvalifikovanosti a zkušenostem zdravotnického personálu. - Do základní sítě zdravotnických zařízení založených Zlínským krajem doporučujeme integrovat rovněž soukromá zdravotnická zařízení a to na bázi spolupráce v těch oblastech, kde tato zařízení dosahují špičkových výsledků nebo které nejsou poskytovány v rámci nemocnic založených Zlínským krajem. Poznamenejme, že takto nastavený systém zdravotnické péče ve Zlínském kraji umožňuje zefektivnit jeho fungování s pozitivními dopady na ekonomické výsledky i personální zabezpečení. Doporučujeme, aby v souladu s modelem medicínské hierarchizace byly nastaveny otázky týkající se velkých investičních projektů. Investiční projekty přitom musí být v souladu s vypracovanými generely plánované podoby areálů jednotlivých nemocnic, které zdůrazňují koncentrovanou podobu dislokace pracovišť nemocnic založených Zlínským krajem. Za prioritní v tomto ohledu považujeme realizaci následujících velkých investičních projektů: - Výstavba Centrální budovy interních oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. - Dokončení výstavby centrálního objektu Uherskohradišťské nemocnice a. s. - Realizace projektu výstavby interního pavilonu Vsetínské nemocnice a.s. - Realizace projektu rekonstrukce západního křídla budovy A Kroměřížské nemocnice a.s. - Výstavba monobloku urgentního příjmu v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. - Výstavba objektu gynekologických oborů v Krajské nemocnici T. Bati, a. s. 16
4.2 KLÍČOVÉ PERSONÁLNÍ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Dostatečné personální zajištění poskytování zdravotní péče představuje klíčový prvek pro dosažení vize a strategických cílů této koncepce. Koncepce dílčích zdravotnických oborů v tomto směru identifikovala některé problémy pociťované na území Zlínského kraje. Tyto problémy lze rozdělit do dvou oblastí: - Nedostatečné personální zajištění některých odborností ať již z hlediska počtu nebo kvalifikace (např. odborné ambulance zaměřené na dětské pacienty, odborné ambulance alergologie; lékaři lůžkové péče erudovaní v intenzivní medicíně vnitřního lékařství, plastické chirurgii či geriatrii; personální zajištění odborností rehabilitace a fyzioterapie či pozice radiologický asistent) - Nepříznivá věková struktura lékařů některých odborností (např. praktické lékařství pro dospělé, praktické lékařství pro děti a dorost) V rámci první problémové oblasti doporučujeme řešit nedostatečné personální zajištění z hlediska počtu ambulantních zdravotnických pracovníků prostřednictvím jednání se zdravotními pojišťovnami a to na základě detailního rozboru stávajícího stavu. Nedostatky týkající se naplnění požadavků na personální zajištění zdravotní péče doporučujeme vedle nabídky a poptávky na trhu práce řešit rovněž vytvořením dostatečně finančně motivujícího systému dalšího vzdělávání. Tento přístup je rovněž jednou z možných cest pro zmírnění dopadů problémové oblasti. V případě chybějící akreditace postgraduálního vzdělávání doporučujeme podporovat aktivity vedoucí k jejímu dosažení (např. radiační onkologie v rámci Krajské nemocnice T. Bati, a. s.). 2 Konečně v případě některých chybějících odborností (např. radiologický asistent, zdravotní sestry) doporučujeme iniciovat jednání s institucemi terciárního vzdělávání přímo ve Zlínském kraji o vytvoření nového či rozvíjení existujícího studijního oboru. V reakci na druhou problémovou oblast doporučujeme zaměření na podporu postgraduálního vzdělávání lékařů v oborech všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost a to v rámci nemocnic založených Zlínským krajem a v návaznosti na Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a Vyhlášku č. 187/2009 Sb. 2 Viz Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů, ve znění vyhlášky č. 361/2010 Sb. 17
o minimálních požadavcích na studijní programy všeobecné lékařství, zubní lékařství, farmacie a na vzdělávací program všeobecné praktické lékařství. Doporučujeme vytvořit nástroj finanční podpory na pokrytí části nákladů praktické přípravy lékařů. Z dlouhodobého hlediska pak považujeme za klíčové postupovat v souladu s podmínkami personálního vybavení zdravotnického zařízení podle přílohy č. 2 Smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče (viz vyhláška č. 618/2006 Sb.) tak, aby zdravotním pojišťovnám nevznikl důvod zasahovat do struktury a objemu úhrad zdravotnického zařízení. Doporučujeme vytvořit na krajské úrovni koncepční postup pro naplnění těchto podmínek. Personální aspekty Modelu medicínské hierarchizace jsou dále spojeny s potřebou zajištění koordinace realizace klíčových opatření. Za hlavní potřeby v tomto ohledu považujeme: Sbor krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje není v současné době funkční, neboť není vyjasněno jeho postavení a finanční ohodnocení. Proto doporučujeme přesně vymezit postavení a finanční ohodnocení krajských konzultantů pro jednotlivé obory zdravotnictví Zlínského kraje. Klíčovým aktérem koordinace naplnění Modelu medicínské hierarchizace bude Odbor zdravotnictví Zlínského kraje. V tomto ohledu doporučujeme doplnit personální stav odboru o pracovníky, kteří se tímto úkolem budou zabývat. 4.3 KLÍČOVÉ EKONOMICKÉ ASPEKTY MODELU MEDICÍNSKÉ HIERARCHIZACE Jeden z formulovaných strategických cílů této koncepce zdůrazňuje potřebu zlepšovat ekonomické ukazatele poskytované zdravotní péče na území Zlínského kraje. Tento požadavek reflektuje zadluženost jako jeden z klíčových problémů nemocnic založených Zlínským krajem, a především Krajské nemocnice T. Bati, a. s. Model medicínské hierarchizace reaguje na tuto skutečnost snahou o racionální využití personálních, přístrojových a jiných kapacit zdravotnických zařízení na bázi spolupráce a dělby práce. Za hlavní opatření v tomto směru považujeme: 18
Model medicínské hierarchizace jako politika pro jednání se zdravotními pojišťovnami Otázka adekvátních úhrad za poskytovanou zdravotní péči byla zmiňována jako jeden z problémů jak v analytické části, tak v příloze 1 části návrhové. Zpracovatelský tým se domnívá, že model medicínské hierarchizace může vytvořit platformu pro nalezení konsensu v jednání Zlínského kraje a jím založených nemocnic na jedné straně a zdravotních pojišťoven na straně druhé. Takto doporučujeme, aby se model medicínské hierarchizace stal základní politikou pro jednání Zlínského kraje a jím založených nemocnic se zdravotními pojišťovnami jako hlavním plátcem zdravotní péče o detailní podobě poskytované zdravotní péče v jednotlivých odbornostech. Stálý důraz na kvalitu a efektivitu vykazování pro DRG Podle současného stavu informací lze předpokládat zvyšování růstu významu DRG ve financování zdravotnictví. V kontextu tohoto předpokladu doporučujeme klást důraz jednak na kvalitu vykazování pro DRG, tj. dodržování pravidel MKN-10 a metodik VZP a Národního referenčního centra, a jednak na efektivitu vykazování pro DRG ve směru opodstatněného příjmu. V tomto směru doporučujeme, aby se Odbor zdravotnictví Zlínského kraje zaměřil na hodnocení kvality vykazování pro DRG a současně aby využil dostupná data pro výkonnostní analýzy použitelné pro řízení nemocnic založených Zlínským krajem. Přechod k elektronickým a centralizovaným nákupům jako nadstavba modelu medicínské hierarchizace Jedním z moderních trendů řízení zdravotnických zařízení je přechod k novým metodám nákupů, které v sobě skrývají potenciál generovat úspory na bázi konkurence. Primárně se v tomto směru jedná o využití elektronických nástrojů včetně elektronických aukcí (viz např. situace nemocnic Moravskoslezského kraje či Plzeňského kraje). Doporučujeme reflektovat tento trend i v rámci řízení zdravotnických zařízení Zlínského kraje a to v rámci projektu podpory elektronických forem nákupů v nemocnicích založených Zlínským krajem s koordinací Zlínského kraje. Legislativně je v tomto případě potřeba postupovat v souladu se Zákonem č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách. 19
Současně doporučujeme zhodnotit možnosti zavedení konceptu centrálně koordinovaných elektronických nákupů a to v rámci následujícího postupu. Primárně bude zaveden prvek plánování nákupů pro definované časové období, kdy nemocnice založené Zlínským krajem předloží Odboru zdravotnictví Zlínského kraje plán nákupů pro dané období. Odbor zdravotnictví Zlínského kraje následně vytipuje ve spolupráci s nemocnicemi vhodné komodity pro centrální nákup. Centrálním zadavatelem podle Zákona č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách bude některá z nemocnic založených Zlínským krajem a to v kontextu hodnocení jejich zkušeností s danou komoditou (cena, rozsah využití apod.). Součástí tohoto postupu se může stát rovněž prvek centralizovaných pozitivních listů a dlouhodobých kontraktů. Úspory spojené s redukcí počtu lůžek/oddělení a to výhledově na bázi vytváření společného lůžkového fondu nemocnic založených Zlínským krajem Společný (spojený) lůžkový fond představuje nástroj, který sleduje cíl optimalizovat počty lůžek a podporovat jejich efektivní využití a to za předpokladu zachování dostupnosti zdravotní péče. V současnosti je péče poskytovaná na oddělení ve více oborech (společný lůžkový fond) definována vyhláškami MZ ČR o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb a o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení. 3 Utváření společného lůžkového fondu v nemocnicích sleduje i podmínky a postup Všeobecné zdravotní pojišťovny pro promítnutí tohoto způsobu lůžkové péče do konkrétního smluvního vztahu. V tomto směru je společný lůžkový fond chápán jako spojení různých odborností (oborů) pod jeden primariát, přičemž se rozlišují dva typy primariátu primariát chirurgických oborů (cévní chirurgie, gynekologie a porodnictví, hrudní chirurgie, chirurgie, kardiochirurgie, neurochirurgie, oftalmologie, orální a maxilofaciální chirurgie, ortopedie, otorinolaryngologie, plastická chirurgie, popáleninová medicína, traumatologie, urologie a příslušné obory, ve kterých je poskytována péče dětem) a primariát interních oborů (angiologie, diabetologie a endokrinologie, gastroenterologie, geriatrie, hematologie a transfuzní lékařství, kardiologie, klinická onkologie, nefrologie, neurologie, pneumologie a ftizeologie, pracovní lékařství, radiační onkologie, revmatologie, 3 Vyhláška č. 99/2012 Sb. a Vyhláška č. 92/2012 Sb. 20