Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE (Program na podporu školních projektů v oblasti environmentálního vzdělávání, výchovy a osvěty ve školách a školských zařízeních pro školní rok 2010/2011) Obecná část Kód programu: 1011/E Dotace na školní rok: 2010-2011 Název dotační priority: Evidenční číslo: Název projektu: Žadatel: 2) Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: IČ: DIČ: Kontakty na žadatele: Sídlo: (shodné se stanovami, zřizovací listinou atd.) Webová stránka: Statutární zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Pracovní zařazení, funkce: Mobil: Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Název banky: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele ) Kód banky: Specifický symbol: IČ zřizovatele: Kód banky zřizovatele: 1
Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Projektová část Realizátor školní koordinátor EVVO: (jméno, příjmení, titul) Funkce: Kvalifikace realizátora (odborná praxe, absolvent studia k výkonu specializované činnosti v oblasti environmentální výchovy) Kontakt na realizátora: mobil: Popis projektu Rozsah: maximálně 5 stran (dle zadaného obsahu) PŘÍLOHA 1. Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší, 2. Cíl projektu 3. Vymezení cílové skupiny (konkrétně definovat a kvantifikovat). 4. U periodických žadatelů zpracovat inovaci projektu včetně návaznosti na projekt, který byl v minulých letech podpořen krajem, 5. Popis projektu v rámci implementace s průřezovým tématem environmentální výchova ve školním vzdělávacím programu, 6. Metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován, 7. Rámcový časový harmonogram projektu včetně zdůvodnění položek v rozpočtu, 8. Způsob hodnocení efektivity včetně udržitelnosti projektu Celková plánovaná výše uznatelných nákladů / výdajů na projekt Požadovaná výše dotace: Předpokládané zdroje spolufinancování: Poskytovatel (100%) Procentuální podíl k celkovým uznatelných nákladům: Částka 2
Statutární zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: Statutární zástupce příspěvkové organizace stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 odst. 11 zákona 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Místo a datum: Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko: Vyplní pouze škola, školské zařízení, jejímž zřizovatelem není Moravskoslezský kraj. Zřizovatel stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu Místo a datum: Jméno a podpis zřizovatele, razítko 3
Tabulka aktivit (uveďte např. pobytová akce v přírodě, exkurze, konference, soutěž, DVPP EVVO apod.) Název akce /druh akce Termín místo konání Vlastní akce/ akce organizovaná jiným subjektem uveďte název organizace Počet žáků na akci Počet pedagogů na akci Celková předpokládaná částka Požadovaná částka Částka na 1 osobu a 1 den CELKEM 4
Kontrola, zda je žádost kompletní (není povinný list formuláře) Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení. 1. Podívejte se ještě jednou, zda: jste vyplnili všechny požadované údaje ve formulářích žádosti (textová část obecná a projektová část, tabulková část nákladový rozpočet projektu a čestné prohlášení) neuvádíte vzájemně si odporující údaje jste podrobně a výstižně popsali přílohovou část Popis projektu jste přehledně zpracovali a dobře propočetli nákladový rozpočet projektu přiložili požadované přílohy k projektu, dle platných podmínek: prosté kopie aktuálních dokladů o právní subjektivitě a dokladů o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména zřizovací listina nebo stanovy, statut apod.), prosté kopie dokladů o přidělení IČ (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod písm. b) tohoto odstavce), prosté kopie dokladů o volbě nebo jmenování statutárního zástupce (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených ze stanov či výpisu z obchodního rejstříku) kopie smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který může být dotace zaslána, 2. máte podepsané, statutárního zástupce a zřizovatele, které jsou součástí formuláře 3. máte správně vyplněné náležitosti podání žádosti, dle platných podmínek vyhlášení 5