Nemocnice s poliklinikou Havířov, příspěvková organizace Dělnická 1132/24, Havířov, PSČ 736 01, IČ 00844896 Akreditovaná nemocnice INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE Jméno, příjmení (pacienta)..rc poj. Bydliště Zákonný zástupce Příbuzenský vztah-. Vážená paní, Vážený pane, Chystáte se k operačnímu nebo diagnostickému zákroku. V současné době se většina operací a bolestivých vyšetření provádí při (ve) znecitlivění, které zajišťuje odborný lékař anesteziolog. Tento se Vám bude věnovat v bezprostředním předoperačním období, během operačního výkonu a v případě potřeby bude spolupracovat v péči o Vás i v pooperačním období. Setkáte se s ním buď v anesteziologické ambulanci nebo Vás navštíví u lůžka před operací. Jeho úkolem je připravit Vás co nejlépe k operačnímu výkonu a co nejbezpečněji a bezbolestně Vás převést přes operační výkon. Anesteziolog s Vámi podrobně projedná a navrhne nejvhodnější způsob anestézie znecitlivění pro Váš výkon. Budete seznámeni s výhodami a nevýhodami nevrženého typu anestézie a budete informováni o případných možných komplikacích nebo jejich četnosti. Rovněž Vám rádi odpovíme na všechny dotazy, týkající se anestézie a bezprostředního pooperačního období. Premedikace Smyslem premedikace je podat před operací léky, které Vás zbaví úzkosti a strachu. Před odjezdem na operační sál dostanete uklidňující injekci do svalů nebo tabletu. Jaké jsou možnosti znecitlivění a jak budou provedeny Bolesti a vnímání při vyšetřeních a operačních výkonech (zákrocích) mohou být ovlivněny různými způsoby. Tyto způsoby lze použít samostatně či je lze vzájemně kombinovat: Celková anestézie (narkóza) Anestézie místní do oblasti páteřního Anestézie místní do oblasti kanálu (epidurální nebo spinální) nervové pleteně 1/7
Schématický nákres Provedení znecitlivění - anestézie Během předoperačního vyšetření Vám lékař anesteziolog sdělí, jaký typ anestézie bude pro plánovaný výkon pro Vás nejvíce vhodný. Celková anestézie narkóza: je v podstatě vyřazení veškerého vnímání jak smyslového, tak bolestivého. Jde o lékařem kontrolované řiditelné a zvratné bezvědomí, které umožní pacientovi překonat nepříznivé vnímaní operačního výkonu a chirurgovi (operatérovi) zajistí optimální operační podmínky. Celková anestézie spočívá v podání látky anestetika do žíly, po kterém následuje úplná ztráta vědomí. V některých případech je rovněž podána látka, která zcela vyřadí svalové napětí a způsobí zástavu volního dýchání. Následně jsou dýchací cesty zajištěny tzv. intubací tj. zavedením rourky do průdušnice za pomocí přístroje laryngoskopu, či zavedením tzv. laryngální masky do úst a nosohltanu. Po celou dobu výkonu je celková anestézie udržována pomocí plynulé dodávky anestetických plynů pomocí složitých přístrojů, popř. opakovanou aplikací silných protibolestivých léků. Dýchání je uměla prováděno dýchacím přístrojem. Během operačního výkonu jsou trvale klinicky i přístrojově sledovány hlavní tělesné (životní) funkce krevní tlak, puls, dýchání, okysličení krve, stav vědomí získané údaje jsou průběžně hodnoceny a zaznamenávány. Během anestézie jsou do žíly podávány tekutiny, pokud je nutno i krev a krevní deriváty. Z řečeného vyplývají i možné komplikace, ke kterým patří např. krevní podlitina při punkci žíly, poranění zubů, dutiny ústní při možném obtížném zavádění dýchací rourky. Z toho vyplývající možné pooperační bolesti v krku. K dalším komplikacím patří bolesti svalů, bolesti za krkem, v zádech, nevolnost, zvracení, kašel, obtíže při močení, pooperační záněty plic a průdušek, srdeční komplikace. Méně závažné komplikace se vyskytují v procentech podaných anestézií, komplikace závažné, včetně těch ohrožujících život ve zlomcích promile. Po operaci budete pro důležitost dalšího průběžného sledování umístněni na dospávací pokoj či jednotku intensivní péče, po zvlášť rizikových výkonech na ARO (anesteziologickoresusucitační oddělení). Pokud bude použito některé z metod místní anestézie, bude proveden vpich jehlou do oblasti páteře mezi míšní obaly či do páteřního kanálu a anestetikum podáno do 2/7
mozkomíšního moku. Nejde o vpich do míchy! Operační anestézie rovněž může být dosaženo opichem nervových pletení včetně zavedení katetru pro podávání protibolestivých léků po operaci. Možné komplikace výkonu: bolesti v zádech, bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, přechodné poruchy citlivosti a hybnosti včetně velmi vzácné trvalé poruchy hybnosti končetin, způsobené infekcí či krvácením do místa vpichu. Riziko komplikací včetně závažných život ohrožujících stavů, se nedá nikdy vyloučit. Naší snahou je snížit je na minimum a eventuelně vzniklé řešit. K omezení jejich výskytu je třeba dodržet následující požadavky v předoperačním období: - Ve vlastním zájmu, aby nemohlo dojít ke vdechnutí zvratků a následným komplikacím, nejezte a nepijte 6 8 hodin před operací. - Nekuřte. - Před operací vyjměte odstranitelné (vyjímatelné) zubní protézy, kontaktní čočky. - Odlakujte si nehty a nepoužívejte make-up. - Na operační sál si neberte náušnice, prsteny, náhrdelníky nebo náramky. Na co dbát po anestézii Informujte, prosím, ihned lékaře, pokud u Vás po anestézii nastanou jakékoliv potíže, jako např. poruchy vědomí, dýchací potíže, křeče, poruchy citu v končetinách a jiné. Po celkové anestézii je normální, že se cítíte unavený(á) a ospalý(á). Umožňuje-li to druh operačního zákroku, můžete po určité době začít opatrně pít a jíst. Budete o tom informováni lékařem! Kouřit a pít alkohol byste neměli 24 hodin. Léky užívejte jen na lékařské doporučení! Ambulantní výkony Zásady vedení anestézie pro ambulantní výkony jsou stejné, jako při výkonech provedených za pobytu v nemocnici. Působení anestetických látek však může přetrvávat v organismu 24 hodin, proto je nutno k tomu přihlédnout a zajistit následovně požadavky pro možnost propuštění do domácího ošetřování: - Zajistit zodpovědný doprovod dospělé osoby a dohled prvních 24 hodin po anestézii. - Zajistit transport do domácího ošetřování ne hromadné dopravní prostředky! - Zajistit možnost telefonického spojení se zdravotnickým zařízením. - 24 hodin po anestézii nebudete řídit dopravní prostředky ani obsluhovat nebezpečné stroje. - Bolest lez tlumit běžně dostupnými léky. - 24 hodin po anestézii nebudete činit důležitá rozhodnutí, prohlášení ani podepisovat důležité dokumenty. Pokud se nebudete řídit výše uvedenými doporučeními, nemůžeme převzít zodpovědnost za možné komplikace z tohoto jednání vyplývající. 1. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a) lékařem o typu anestézie, která mi bude poskytnuta a souhlasím s navrženým typem anestézie. 2. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že bez ohledu na použitý typ anestézie je řada obecných rizik a následků, které se mohou vyskytnout (např. bolest v krku a chrapot, nevolnost, zvracení, bolesti svalů apod.). 3/7
3. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že léky či jiné látky, které užívám, mohou působit komplikace během anestézie a chirurgického výkonu. Jsem si vědom(a), že je v mém zájmu informovat o nich lékaře před plánovaným výkonem. 4. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že během anestézie, event. po jejím ukončení může dojít k náhlé změně zdravotního stavu, která bude vyžadovat překročení tohoto oprávnění. V těchto případech opravňuji lékaře na základě jeho profesního rozhodnutí k provedení všech postupů k záchraně zdraví nebo života. Rovněž beru na vědomí, že lékařský zákrok, včetně podání anestézie, může být proveden jiným, než ošetřujícím lékařem, s čímž vyslovuji souhlas. 5. Souhlasím s podáním krve anebo krevních derivátů, jestliže vznikne důvod během výkonu nebo bezprostředně po něm. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a), že ve výjimečných případech může dojít k možným komplikacím v důsledku transfuze krve anebo krevních derivátů (např. horečka, alergická reakce, přenos některých infekčních chorob apod.). 6. Byl(a) jsem informován(a) a poučen(a) o možnosti vzniku výjimečně se vyskytujících, závažných a naprosto ojediněle i život ohrožujících komplikací v průběhu anestézie a i přesto souhlasím s podáním anestézie. 7. Byl(a) jsem poučen(a), že pokud nebude řečeno jinak, ve vlastním zájmu nesmím jíst ani pít po půlnoci dne před plánovaným výkonem. 8. Souhlasím s provedením všech vyšetření a postupů, která umožní zhodnocení rizika spojeného s podáním anestézie anebo přispějí k jeho snížení. 9. Byla mi dána možnost klást lékaři jakékoliv, byť nejbanálnější dotazy související s podáním anestézie a lékař byl ochoten na všechny mé dotazy odpovědět. Prohlašuji, že jsem pravdivě informoval/a ošetřujícího lékaře/ku o dosavadním vývoji zdravotního stavu, včetně informací o infekčních nemocech, o zdravotních službách poskytovaných jinými poskytovateli, o užívání léčivých přípravků, včetně užívání návykových látek, a dalších skutečnostech podstatných pro poskytování zdravotních služeb a nezatajil/a jsem žádné okolnosti svého zdravotního stavu, které jsou překážkou v provedení výkonu či mohou být v jakékoli souvislosti se vznikem komplikací. SOUHLAS S VÝKONEM Prohlašuji, že jsem byl/a srozumitelně informován/a o výše uvedeném výkonu, jeho možných rizicích, komplikacích, následcích a mohl/a jsem klást doplňující otázky. Prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací vyžadujících neodkladné provedení zákroků nutných k záchraně života, souhlasím s jejich provedením. Prohlašuji a svým vlastnoručním podpisem potvrzuji, že poučení jsem porozuměl/a a s výkonem souhlasím. 4/7
Podpisem tohoto dokumentu prohlašuji, že jsem porozuměl(a) jeho obsahu, jsem si vědom(a) všech rizik uvedených v souvislosti s podáním anestézie a souhlasím a navrženým typem anestézie: Celková anestézie Spinální anestézie Jiná svodná anestézie Epidurální anestézie Podpis pacienta/zákonného zástupce Datum Podpis lékaře provádějícího poučení (včetně razítka pracoviště). 5/7
Anesteziologický dotazník Na volbu druhu znecitlivění má vliv Váš dosavadní zdravotní stav, prodělaná předchozí i současná onemocnění, věk a charakter plánovaného zákroku (operace). Pozorně si přečtěte a vyplňte, prosím, následující dotazník. Správnou odpověď zakroužkujte, nesprávnou škrtněte. Věk. Váha: Výška: 1. Léčíte se nebo léčil(a) jste se pro onemocnění srdce? Ano Ne Jaké? Srdeční infarkt, arytmie, onemocnění chlopní, apod. 2. Léčíte se s vysokým tlakem? Ano Ne 3. Léčíte se pro onemocnění cév? Ano Ne Jaké? Poruchy prokrvení končetin, křečové žíly aj. 4. Léčíte se pro plicní onemocnění? Ano Ne Jaké? Astma, chronická bronchitida, zaprášení plic, TBC, embolie nebo jiné? 5. Trpíte neurologickým onemocněním? Ano Ne Jakým? Epilepsie, křečové stavy, mozková příhoda, aj. 6. Prodělal(a) jste nebo trpíte onemocněním jater? Ano Ne Jakým? Žloutenka, tvrdnutí jater cirhóza, ztučnění jater steatóza, aj. 7. Trpíte onemocněním ledvin? Ano Ne Jakým? Záněty ledvin, ledvinové kameny, aj. 8. Trpíte onemocněním krve, máte poruchy srážení krve? Ano Ne Měl(a) jste někdy dlouhotrvající krvácení po vytržení zubu nebo trpíte sklonem ke zvýšené tvorbě podlitin? Ano Ne Užíváte protisrážlivé preparáty Anopyrin, Godasal, Warfarin, Lawarin, Vesel due, Clopidogrel, Trombex? 9. Léčíte se pro cukrovku? Ano Ne Jak se léčíte? Dieta, léky, insulin? 10. Léčíte se se štítnou žlázou? Ano Ne 11. Léčíte se pro zelený zákal? Ano Ne 12. Léčíte se či jste se léčil(a) s duševním onemocněním? Ano Ne 13. Máte snímatelnou zubní náhradu? Ano Ne Pokud ano, tak částečnou nebo kompletní? 14. Máte uvolněné zuby? Ano Ne Pokud ano, tak kde? 15. Trpíte alergií na léky, potraviny, jiné látky? Ano Ne Pokud ano na jaké?... Jak se projevuje (vyrážka, otoky, dušnost aj.).. 16. Užíváte pravidelně léky? Ano Ne Jaké, jak silné a v jaké dávce..... 17. Proděla(a) jste některá závažná onemocnění, která nejsou ještě uvedená? Jaká?.. 6/7
.. 18. Byl(a) jste již operován (a)? Ano Ne Pokud ano, pro co?....... 19. Jaký druh znecitlivění byl při operaci použit? Celková anestézie nebo místní umrtvení?.. 20. Prodělal(a) jste nějaké komplikace v souvislosti s anestézií (během či po operaci)? Jaké?.. 21. Dostal(a) jste někdy krevní transfuzi? Ano Ne Měl(a) jste komplikace? Ano, jaké?...... Ne 22. Byl(a) jste v poslední době ošetřen, vyšetřen lékařem či hospitalizován? Ano Ne Pro jaké onemocnění?... 23. Prodělal(a) jste v poslední době infekci dýchacích cest, nachlazení apod.? Ano Kdy? 24. Souhlasíte v případě nutnosti s případným podáním krve a krevních derivátů? Ano Ne, proč?. 25. Jen pro ženy můžete být těhotná? Ano Ne Ne Děkujeme za spolupráci. 7/7