Příloha ke ST 3 Dodatek k Žádosti o poskytování služby odlehčovací péče V Ošetřovatelském domově Praha 3 Pod Lipami 44 Habrová 2 Příjmení a jméno žadatele Datum a místo narození Vyberte si prosím z nabízených možností rozsah a způsob jakým mají být níže uvedené služby poskytovány: Pomoc a podpora při osobní hygieně: nepotřebuji pomoc personálu, péči o osobní hygienu zvládám sám(a), způsob a četnost osobní očisty si zvolím sám(a) při koupání, sprchování, mytí potřebuji částečnou pomoc personálu, způsob si rozhodnu sám(a), budu respektovat čas koupání s ohledem na ostatní klienty při koupání, sprchování,mytí potřebuji všestrannou pomoc personálu, způsob si rozhodnu sám(a), budu respektovat čas koupání s ohledem na ostatní klienty při koupání, sprchování, mytí potřebuji všestrannou pomoc personálu, způsob si rozhodnu sám(a), budu respektovat čas koupání s ohledem na ostatní klienty, četnost očisty mi navrhne pečující personál s ohledem na můj zdravotní stav a s ohledem na stav pokožky. Jsem si vědom, že sprchování je důležité k zajištění dostatečného prokrvení pokožky špatně pohyblivých klientů a tím předcházení poškození pokožky jiné přání Pomoc podpora při použití toalety: nejsem inkontinentní, na toaletu si dojdu sám(a), nepotřebuji pomoc pečujícího personálu, nejsem inkontinentní, ale na toaletu potřebuji doprovod personálu trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit a doprovodit na toaletu trpím noční inkontinencí a potřebuji na noc k lůžku toaletní židli, močovou láhev, podložní mísu trpím noční inkontinencí, na noc potřebuji vložné pleny plenkové kalhotky trpím inkontinencí potřebuji přes den i na noc vložné pleny plenkové kalhotky trpím inkontinencí potřebuji přes den i na noc k lůžku toaletní židli, močovou láhev, podložní mísu trpím inkontinencí, nemám žádné zkušenosti s inkontinenčními pomůckami, potřebuji poradit a doporučit vhodné inkoninenční pomůcky pro můj typ inkontinence jiné přání
Pomoc podpora při stravování, jídle: Mohu se stravovat s ostatními klienty ve společné jídelně, nebo individuálně na pokoji Mohu se stravovat s ostatními klienty ve společné jídelně, nebo individuálně na pokoji a potřebuji přitom pomoc ošetřujícího personálu při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa). Zatím nezvládám najíst se sám(a), potřebuji pomoc ošetřujícího personálu (nakrmit). Dodržování léčebného režimu: Kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám(a), nepřeji si žádnou pomoc ošetřovatelského personálu, léky si přeji mít u sebe. Jsem si vědom důsledků z nesprávného užití léků, jejich záměny, nesprávného časového užití. Kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám(a), nepřeji si žádnou pomoc ošetřovatelského personálu, léky si přeji mít u sebe, vyjma zvoleného léku, který mi bude aplikovat ošetřující zdravotnický personál. Přeji si, aby kontrolu nad mnou užívaných léků převzal ošetřující zdravotnický personál a léky (včetně ordinovaných injekcí) mi byly podávány dle mého praktického, nebo odborného lékaře. Oslovování: Přeji si, aby mne všichni pracovníci a zaměstnanci oslovovali příjmením (paní xy, pane xy) Přeji si, aby mne všichni pracovníci a zaměstnanci oslovovali křestním jménem a vykali mi (paní Marie, pane Jaroslave) V případě tykání dát podepsat souhlas klientovi a napsat do dokumentace. Praní prádla: Osobní prádlo, šatstvo, ručníky, žínky si nechám prát v prádelně OŠD Osobní prádlo, šatstvo, ručníky, žínky si nechám prát mimo OŠD Budu používat lůžkoviny poskytnuté OŠD Budu používat lůžkoviny osobní Úklid pokoje: Nepotřebuji pomoc personálu při úklidu mým osobních věcí, potřebuji pouze zajistit povrchový úklid pokoje, WC, případně koupelny, vynášení odpadků a o ostatní případně požádám osobně personál sám
Potřebuji pomoc personálu při úklidu celého mého pokoje, umožním personálu pod mým dohledem úklid osobních věcí a všech skříněk, které používám. Četnost úklidu si domluvím s ošetřujícím personálem: četnost úklidu je domluvena: osobní věci denně a úklid skříněk 1x týdně Vyřizování úředních záležitostí: Všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám(a), s pomocí rodiny, s pomocí kontaktní osoby, nebo s pomocí přátel Vyřizování úředních záležitostí sám(a) nezvládám a nemám nikoho, kdo by mi v této záležitosti pomohl a proto budu potřebovat pomoc ošetřujícího personálu Přijímání korespondence: Požaduji, aby mi korespondenci přinesl poštovní doručovatel přímo na pokoj a převezmu si ji sám(a) Přeji si, aby mi korespondenci přinesl na pokoj někdo z pečujícího personálu, po jeho převzetí v kanceláři Drobné nákupy: Všechny drobné nákupy si obstarám sám(a), nebo s pomocí rodiny, přátel Zájem o kulturní společenské,sportovní a aktivizační programy pořádané v rámci OŠD: Mám zájem o četbu a budu využívat i knihovnu OŠD Budu se rád(a) účastnit programů zaměřených na ruční práce (šití, vyšívání, atd.) Budu se rád(a) účastnit programů zaměřených na malování, kreslení, a pod. Budu se rád(a) účastnit programů zaměřených na pohyb, sport a pod. Budu se rád(a) účastnit programů zaměřených na hudbu, zpěv a pod. Budu se rád(a) účastnit programů zaměřených na křížovky, hádanky a pod. Rád(a) se dívám na televizi program si vyberu sám(a) Jiné zájmy a koníčky Ostatní služby nabízené v OŠD: Přeji si využívat služeb docházející kadeřnice Přeji si využívat služeb docházející pedikérky
Přeji si pravidelně odebírat denní tisk, časopisy-odběr si zařídím sám(a), s pomocí rodiny, kontaktní osoby, přátel Datum:.. Podpis:.
Krátký dotazník o vašich zvyklostech Jaké jsou Vaše denní a noční zvyklosti,bez kterých se neobejdete? Jaký je Váš denní režim? Máte doma oblíbenou věc (hrnek na kávu, malý polštářek a pod), kterou byste chtěl(a) vzít s sebou? Je nějaké jídlo, které nejíte? Existuje strava, kterou ze zdravotních důvodů (např.alergie), nesmíte? Máte nějaké speciální přání? Bude-li to v možnostech OŠD, budeme pracovat na tom, aby Vaše reálná přání byla splněna. Datum: Podpis: