Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Transkript

1 Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele: Bydliště:.. 3. Telefon: Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací služby v termínu od do. 1

2 DOTAZNÍK ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (hodící se zakřížkujte, případně doplňte) Oblékání o zvládám sám/a bez pomoci o potřebuji pomoc druhé osoby o neprovedu - potřebuji úplnou pomoc druhé osoby Stravování o dieta ANO. o najím se sám/a o potřebuji nakrájení stravy o potřebuji pomoc při přijímání stravy o dieta NE Použití WC o zvládám sám/a bez pomoci o zvládám s pomocí druhé osoby o trpím inkontinencí, používám inkontinenční pomůcky... Péče o osobní hygienu o zvládám sám/a bez pomoci o potřebuji částečnou pomoc při mytí a koupání o neprovedu, potřebuji úplnou pomoc druhé osoby Užívání léků o samostatně v určenou dobu, správnou dávku o samostatně, jsou-li mi připraveny a připomenuty o léky žádám podávat, popř. inzulin aplikovat zdravotní sestrou Dorozumívání - řeč o mluvím zřetelně o mluvím s obtížemi o nemluvím 2

3 V případě uskutečnění odlehčovací služby mám zájem o variantu péče: o varianta A cena 200,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití (10 minut/den) b) pomoc při úkonech osobní hygieny (10-15 minut/den) pomoc při celkové koupeli (5 minut/den) c) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (5 minut/den) d) pomoc při přípravě stravy přiměřené době poskytování služby + donáška jídla na pokoj (5 minut/den) e) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity (1 hodina/den) f) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) o varianta B cena 320,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití - namazání a krájení stravy (15 minut/den) donáška čaje (5 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (30 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (20 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (20 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) h) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) i) hygiena inkontinentního klienta (30minut/den) j) asistence 2osoby při chůzi (15minut/den) 3

4 o varianta C cena 410,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití, krájení stravy a krmení + donáška čaje (30-40 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (30 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (15 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (30 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 40 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) pomoc při použití WC (10-15 minut/den) h) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) i) hygiena inkontinentního klienta (30 minut/den) j) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) k) asistence 2 osoby při chůzi (15minut/den) o varianta D cena 500,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití, krájení stravy (krmení strava mletá, mix + donáška čaje (45-60 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (45-60 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (30 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (30 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) polohování (30 minut/den) h) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) i) příprava a podávání léků na pokoj (5 minut/den) j) hygiena inkontinentního klienta (30minut/den) k) asistence 2 osoby při chůzi (20minut/den) 4

5 Upozornění: - klient musí být vybaven dostatečným množstvím uvedených léků na celou délku pobytu již v den nástupu na odlehčovací službu - v případě, že klient používá inkontinenční pomůcky, musí být vybaven dostatečným množstvím uvedených inkont. pomůcek na celou délku pobytu již v den nástupu na odlehčovací službu - v případě, že mezi podáním žádosti a začátkem poskytování odlehčovací služby nastanou u klienta žádajícího o odlehčovací službu zásadní změny zdravotního stavu a medikace, je nezbytné dodat nově aktualizovaný formulář vyjádření lékaře 6. Prohlášení žadatele, nebo zákonného zástupce: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti, jejíž součástí je dotazník - odlehčovací služba a formulář vyjádření lékaře, jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. V dne... podpis žadatele, nebo jeho zákonného zástupce Tato žádost bude zařazena do evidence čekatelů o poskytování sociální služby - odlehčovací služba. 5

6 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele pro pobyt v DS TGM odlehčovací služba 1. Žadatel Narozen. Rodné číslo Bydliště Zdravotní pojišťovna.. 2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, schopnost sebeobsluhy ): 3. Duševní stav (orientace žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): 4. Trpí žadatel demencí? Typ demence: Stupeň:

7 5. Trpí žadatel závislostí (na omamných, psychotropních, případně jiných látkách)? Ano jaké: Ne 6. Potřebuje lékařské ošetření: Trvale ano ne Občas ano ne 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci? Ano Ne Používá kompenzační pomůcky: hole vozík chodítko Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyšící Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Je upoután trvale převážně na lůžko Je schopen polohy v sedě Je schopen sám se najíst, napít ano ne ano ne ano ne Inkontinence trvale ano ne občas ano ne v noci ano ne Defekty kůže: ano ne dekubity opruzeniny jiné

8 8. Dg. souhrn: 9. Medikace: Inzulín: ano ne (název a dávkování) Opiáty: ano ne (název a dávkování) 10. Jiné: Datum: Podpis a razítko lékaře: