MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Lékařská fakulta SPORTOVNÍ ÚRAZY RAMENNÍHO KLOUBU RADIODIAGNOSTICKÁ VYŠETŘENÍ A JEJICH SPECIFIKA Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vedoucí práce: prof. MUDr. Karel Benda, DrSc. Vypracovala: Jana Drbohlavová Brno, březen 2014
Anotace: Ve své bakalářské práci s názvem Sportovní úrazy ramenního kloubu - radiodiagnostická vyšetření a jejich specifika se zabývám problematikou úrazů u sportovců a specifiky jejich diagnostiky, především pomocí zobrazovacích metod. První - teoretická část práce je věnována anatomii pletence ramenního, traumatologii a jejím zvláštnostem při vyšetřování sportovců pomocí radiodiagnostických metod. Druhá, praktická část, je věnována analýze souboru zraněných sportovců. Zahrnuje vyhodnocení četnosti sportovních úrazů, druhy úrazů a další údaje, které byli zkoumány. Tato bakalářská práce bude sloužit jako podklad k obhajobě u státní zkoušky. Klíčová slova: Ramenní kloub, traumatologie, úraz, specifika vyšetřování, diagnostické metody Annotation: In this bachelor thesis Sports injuries of the shoulder specifics of radiological examinations I deal with athletes injuries and the specifics of diagnostics imaging methods. The first theoretical part is focused on the anatomy of the shoulder girdle, traumatology and particularities in the investigation of athletes using radiodiagnostic methods. The second part is focused on analysis of the set of injured athletes. It includes the evaluation of frequency of sports injuries, kind of sports injuries and other types of data that were investigated. This bachelor thesis will serve as a basis for bachelor thesis defence at the state examination. Keywords: arm joint, traumatology, injury, specifics of examination, diagnostic methods.
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce prof. MUDr. Karla Bendy, DrSc. a veškeré použité materiály jsou uvedeny v seznamu použitých zdrojů. Souhlasím s tím, aby byla práce použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. V Brně dne 24. 3. 2014. Drbohlavová Jana
Poděkování: Chtěla bych mnohokrát poděkovat svému vedoucímu prof. MUDr. Karlu Bendovi, DrSc. za cenné rady, ochotnou spolupráci a trpělivost, kterou mi poskytl při psaní této bakalářské práce. Poděkování patří také MUDr. Andree Šprlákové Pukové, Ph.D. za cenné rady a čas, který mi věnovala při konzultaci k této bakalářské práci. Ráda bych poděkovala také pracovníkům Kliniky úrazové chirurgie FN Brno za poskytnutí informací, které byly důležitou součástí této práce. Velké poděkování patří také mé rodině a blízkým za jejich trpělivost a podporu, kterou mi dávali najevo po celou dobu studia.
OBSAH ÚVOD... 7 1 TEORETICKÁ ČÁST... 8 1.1 Anatomie pletence ramenního... 8 1.1.1 Klíční kost (klavikula)... 8 1.1.2 Lopatka (scapula)... 9 1.1.3 Kost pažní (humerus)... 11 1.1.4 Klouby pletence ramenního... 12 1.1.4.1 Kloub sternoklavikularní... 13 1.1.4.2 Kloub akromioklavikularní... 14 1.1.4.3 Kloub ramenní ( articulatio humeri)... 14 1.1.5 Svaly pletence ramenního... 15 1.2 Pohyb ramenním kloubu a jeho provedení... 17 1.3 Sportovní traumatologie... 19 1.3.1 Úraz... 20 1.3.2 Nejčastější diagnózy úrazů v oblasti ramenního kloubu... 21 1.4 Poúrazové rentgenové vyšetření... 24 1.4.1 Význam rentgenového vyšetření v diagnostice úrazů ramenního kloubu... 24 1.4.2 Projekce ramenního kloubu... 25 1.5 Specifika vyšetřování úrazů ramenního kloubu pomocí ultrazvuku... 30 1.5.1 Význam diagnostické ultrasonografie u traumat ramenního kloubu... 31 1.6 Posttraumatické vyšetřování pomocí magnetické rezonance (MR)... 33 1.6.1 Role MR ve vyšetřování sportovních úrazů ramene... 35 1.7 Specifika poúrazového vyšetřování pomocí výpočetní tomografie (CT)... 36 1.7.1 Význam metody CT u traumat ramene... 37 2 PRAKTICKÁ ČÁST... 38 2.1 Cíle práce... 38 2.2 Metodika a materiál... 38 2.3 Výsledky práce... 39 2.3.1 Cíl č. 1... 40 2.3.1.1 Labrální léze... 40
2.3.1.2 Luxace... 41 2.3.1.3 Poranění rotátorové manžety... 43 2.3.1.4 Zlomeniny... 44 2.3.2 Cíl č. 2... 46 2.3.2.1 Labrální léze... 46 2.3.2.2 Luxace... 48 2.3.2.3 Poranění rotátorové manžety... 49 2.3.2.4 Zlomeniny... 50 2.4 Celkové vyhodnocení druhého cíle... 52 2.5 Diskuse... 53 ZÁVĚR... 55 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY... 56
ÚVOD Při uvažování nad tématem mé bakalářské práce jsem dospěla k názoru, že by bylo nejvhodnější vybrat si téma, které by mi bylo nějakým způsobem blízké. Od útlého dětství jsem byla rodiči vedena ke sportu. Jako každý sportovec jsem i já občas prodělala nějaký ten úraz a následně byla léčena. Abych řekla pravdu, můj život a sport je dlouhý příběh a také určitá kapitola mého života. Tím, že můj táta byl velký sportovec, přál si, aby jeho děti byly také. Jako malá jsem zkoušela různé druhy sportů, ale když mě pak mamka přivedla poprvé v jedenácti letech na atletický stadion, bylo jasno. Jako dítě vás trenéři vedou k všeobecné atletické přípravě, ale na pokraji puberty a dospělosti se už můžete začít rozhodovat, k jaké disciplíně máte blíž. Já jsem si vybrala vrhy a hody, konkrétně tedy hod oštěpem. Několik let jsem se pak oštěpu věnovala intenzivněji a s tím přicházela i větší dřina a silová příprava. V době, kdy jsme si s trenérkou říkali, že jsem plně připravená silově a že by tahle sezóna mohla být tou pravou a úspěšnou, náhle jsem při jednom posilovacím cviku pocítila tupou bolest v pravém rameni. Poté následovala nějaká doba odpočinku a klidu, protože nikdo nevěděl co s tím. Po nějaké době jsem se zase vrátila zpátky na stadion, vzala do ruky oštěp, ale bolest, která následovala po každém odhodu mě zastavila. Rozhodla jsem se, že situaci začnu řešit s odborníky v Brně. Ti následně rozhodli o tom, že rameno nebude bez operace nikdy plně funkční a že mi nikdy nezaručí, že po operaci budu zase házet. Následovala různá vyšetření, pak operace a nakonec dlouhá rehabilitace. Zranění, které jsem u této disciplíny prodělala, mě stálo hodně bolesti, a nakonec mě ze sportovní činnosti prakticky vyřadilo. Téma, které jsem si zvolila, je mi blízké nejen proto, že jsem si úrazem ramenního kloubu sama prošla, ale i proto, že se ve společnosti sportovců pohybuji dodnes. Ve své bakalářské práci se tedy budu věnovat problematice sportovních úrazů ramenního kloubu, a to jak z pohledu zdravotníka (v mém případě radiologického asistenta), tak z pohledu zraněného sportovce. Ve své práci jsem se zaměřila na problematiku jednotlivých diagnostických vyšetřovacích metod v radiologii. Práci jsem rozdělila na část teoretickou a praktickou. Teoretická část je věnována anatomii pletence ramenního a následně pak sportovní traumatologii. Teoretická kapitola pojednává o zvláštnostech zobrazování pomocí jednotlivých vyšetřovacích metod. Praktická část je zpracována metodou výzkumu zaměřeného na široké spektrum úrazů ramene, druhy těchto úrazů, diagnostické postupy a výsledky klinické praxe. 7
1 TEORETICKÁ ČÁST 1.1 Anatomie pletence ramenního Pletenec ramenního kloubu je tvořen spojením několika kostí. Klíční kost a lopatka připojují osovou kostru k volné kostře horní končetiny a vzniká tak pletenec ramenní. V literatuře je uváděn jako pletenec pažní. Ramenní pletenec spolu s horní končetinou umožňují jednu ze základních funkcí pohybové soustavy úchop. Obrázek č. 1.: Pletenec ramenní (Zdroj: http://www.volejbal-metodika.cz/www/detail/285) 1.1.1 Klíční kost (klavikula) Má esovitý tvar a u dospělého člověka je dlouhá 12 15 cm. Je snadno hmatatelná po celé své délce a u štíhlejších jedinců je dokonce mírně vystouplá. Můžeme ji rozdělit na tři části. Tělo (corpus) a dva konce mediální a laterální. Mediální konec klíční kosti extremitas sternalis má kloubní plochu facies articularis sternalis, která slouží pro spojení s hrudníkem a vzniká tak sternoklavikulární kloub. Laterální konec klíční kosti extremitas acromialis má také kloubní plošku facies articularis acromialis. Díky této kloubní plošce vzniká spojení klíční kosti s lopatkou a tedy akromioklavikulární kloub. 8
Klíční kost je jedinou kostí, která spojuje axiální skelet a horní končetinu. Jsou přes ni přenášeny také všechny tlaky a nárazy z horní končetiny na hrudník. Obrázek č. 2.: Klíční kost (Zdroj: ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 1: Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5.) 1.1.2 Lopatka (scapula) Scapula je typicky plochá kost ve tvaru trojúhelníku a je umístěna ve výši 2. 7. žebra. Lopatka nemá přímé kostní spojení s trupem, ale díky svalům hrudníku je přidržována na svém místě. Popisujeme na ni tři okraje margo medialis, lateralis a superior. Dále také tři úhly angulus lateralis inferior a superior a 2 plochy facies dorsalis a costalis. Dorzální plocha lopatky ( facies posterior) je rozdělena na 2 oddíly kostním hřebenem spina scapulae, který se na bočním okraji odděluje a vybíhá v dobře hmatný nadpažkový výběžek acromion. U hubenějších osob je dobře viditelný a na jeho mediální straně najdeme plošku pro skloubení s klíční kostí. Spina scapulae rozděluje dorzální plochu lopatky na dvě jámy fossa infraspinata (pod hřebenová) a fossa supraspinata (nad hřebenová), ve kterých jsou uloženy svaly pletence ramenního. Na horní hraně lopatky se nachází další masivní výběžek processus coracoideus neboli výběžek zobcovitý. Ten mírně vyčnívá dopředu a laterálně směrem k ramennímu kloubu, je hmatný a upínají se na něho svaly a vazy. Na laterálním úhlu lopatky se nachází cavitas glenoidalis, což je kloubní jamka ramenního kloubu. Je velmi mělká a má hruškovitý tvar. Nahoře je užší a dole širší. 9
Slouží pro kloubní spojení s hlavicí kosti pažní. Cavitas glenoidalis obsahuje vazivově chrupavčitý lem labrum glenoidale. Nad jamkou najdeme nadkloubní hrbolek tuberculum supraglenoidale určený pro úpon m. biceps brachii. Pod kloubní jamkou leží podkloubní hrbolek tuberculum infraglenoidale, kde se upíná m. triceps brachii. Collum scapulae neboli krček lopatky odděluje cavitas glenoidalis od ostatních částí lopatky. Tato část lopatky je méně odolná vůči mechanickému poškození (zlomeniny) a je to část, kde cévy a nervy sestupují do dolního úseku lopatkové krajiny. Obrázek č. 3.: Zadní plocha lopatky (Zdroj: ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 1: Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5.) 10
1.1.3 Kost pažní (humerus) Typická dlouhá kost, která měří asi 30 cm, obsahuje dvě růstové chrupavky a popisujeme na ní tři části. Hlavici (caput), tělo (corpus) a distální část humeru (condylus). Caput humeri (hlavice kosti pažní) tvoří hlavici ramenního kloubu, která je polokruhovitého tvaru. Hlavice humeru distálně přechází v zúžené místo collum anatomicum humeri neboli anatomický krček. Distálně od collum anatomicum humeri leží na laterální straně tuberculum majus a od něj ventrálně menší hrbolek tuberculum minus. Oba hrbolky mají důležitou funkci, protože slouží k úponům svalů. Mezi hrbolky probíhá žlábek zvaný sulcus intertubercularis, v němž prochází šlacha hlavy m. biceps brachii. Pod úrovní obou hrbolků je humerus zúžen v místo zvané collum chirurgicum humeri. Tato část humeru je méně odolná vůči mechanickým vlivům a často v tomto místě dochází ke zlomeninám. Tyto zlomeniny mohou být velice nepříjemné, protože v této oblasti humeru procházejí důležité nervy a cévy humeru a může tak dojít k závažným nervovým i cévním poruchám. Vlastní tělo humeru navazuje na hlavici a má zaobleně trojboký tvar. Zhruba v polovině kosti pažní můžeme najít drsnatinu tuberositas deltoidea, která leží na zevní straně kosti a slouží jako místo úponu m. deltoideus. Distální konec pažní kosti condylus humeri má trojúhelníkovitý tvar a je zakončen dvěma kloubními plochami capitulum humeri a trochlea humeri. Laterální kloubní ploška capitulum humeri má kulovitý tvar a vytváří skloubení s ploškou na hlavici kosti vřetení (radius). Mediální kloubní plocha trochlea humeri připomíná svým tvarem kladku a vytváří skloubení s incisura trochlearis ulnae. Nad těmito kloubními plochami má condylus humeri dva výběžky. Na laterální straně epicondylus lateralis, a na medialní straně epicondylus medialis (na těchto epicondylech začínají úpony svalů předloktí). Oba epikondyly jsou důležitými orientačními body při vyšetřování lokte. Za epicondylus medialis je žlábek sulcus nervi ulnaris, kde probíhá nervus ulnaris. Pokud je tento nerv podrážděn, vzniká tzv. brňavka. Těsně nad kloubními plochami distálního konce humeru můžeme najít tři jámy (prohlubně). Fossa radialis, která leží nad hlavou kosti vřetení. Dále pak fossa coronoidea ležící nad trochlea humeri. A na zadní ploše kondylu fossa olecrani, která je z těchto jam největší a zapadá do ní olecranon ulnae (výběžek kosti loketní). 11
Obrázek č. 4.: Kost pažní (Zdroj: http://anatomy_atlas.academic.ru/1517) 1.1.4 Klouby pletence ramenního Pletenec horní končetiny je k osové kostře připojen akromioklavikulárním, sternoklavikulárním a funkčním scapulothorakálním spojením. Největší kloub horní končetiny, ramenní (glenohumeralní), je tvořen spojením kosti pažní a lopatkou. Pletenec horní končetiny je pak zpevněn velkým množstvím vazů (ligament), ke kterým se pak přidávají šlachy svalů, a ty připojují svaly na kost. 12
Obrázek č. 5.: Spojení pletence horní končetiny (Zdroj: ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 1: Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5.) 1.1.4.1 Kloub sternoklavikularní Připojuje mediální konec klíční kosti k hrudní kosti (sternum). Jde o kloub složený, mezi jeho kloubní plochy je vložen discus articularis což je vazivová chrupavka, která vyrovnává nestejné zakřivení styčných ploch. Kloubní pouzdro tohoto složeného kloubu je vně zesíleno vazy ligamentum sternoclaviculare (srůstá s kloubním pouzdrem), dále ligamentum interclaviculare (spojuje oba sternální konce klíčních kostí) a ligamentum costoclaviculare (spojuje klíční kost s 1. žebrem). Pohyby tohoto kloubu jsou možné všemi směry, ale pouze v malém rozsahu a odehrávají se současně s pohyby v kloubu ramenním a akromioklavikularním. K vykloubení tohoto kloubu dochází jen vzácně, protože ligamenta jsou silná. Při nárazech dochází spíše ke zlomenině klíční kosti. 13
1.1.4.2 Kloub akromioklavikularní Spojuje distální konec klíční kosti s acromionem lopatky. Tento kloub je složený a mezi kloubní plochy je vložen discus articularis. Kloub má krátké a tuhé pouzdro, které je zesíleno vazivovými pruhy ligamentum acromioclaviculare. Další významný vazivový pruh ligamentum coracoclaviculare hraje roli jako fixační zařízení udržující pohromadě klíční kost a lopatku. Pohyby v tomto kloubu se dějí pouze ve velmi malém rozsahu. 1.1.4.3 Kloub ramenní ( articulatio humeri) Kulovitý volný kloub je největším kloubem horní končetiny a kloubem s největším rozsahem pohybu v lidském těle. Spojuje kost pažní s lopatkou. Kloubní plochy ramenního kloubu tvoří kloubní plocha na hlavici humeru a jamka lopatky, která je plochá a menší než hlavice humeru. Jamka na laterálním úhlu lopatky je při okraji doplněna vazivověchrupavčitým lemem zvaným labrum glenoidale. Ten zvětšuje a prohlubuje kloubní jamku asi o 30%. Kloubní pouzdro začíná na obvodu kloubní jamky (labrum glenoidale) a upíná se na anatomický krček (collum anatomicum) na hlavici humeru. Kloubní pouzdro ramene je slabé, směrem do podpažních partií je velmi volné až zřasené. Zesilují ho kloubní vazy (ligamenta glenohumeralia a ligamentum coracohumerale) a úponové šlachy svalů jdoucí kolem kloubu. Ty přebíhají přes kloub z lopatky na velký hrbolek pažní kosti (tuberculum majus humeri). Jsou to šlachy několika svalů m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Soubor všech šlach těchto svalů zesilujících kloubní pouzdro je klinicky označován jako rotátorová manžeta. Kloubní pouzdro je zesíleno z několika stran. Zepředu ho zesiluje ligamentum coracohumerale. Shora ligamentum coracoacromiale zvané i jako formix humeri, které rameno mechanicky zajišťuje, ale i omezuje. A ze spodní strany je pouzdro podpořeno šlachou m. subscapularis. Hlavní úlohu v ramenním kloubu hrají kloubní svaly a jejich šlachy tedy součásti pohybově aktivní. U ramenního kloubu je stabilita zajištěna především svaly. Poškození ramenního kloubu je časté z důvodu malé pevnosti kloubu, nepoměru kloubních ploch a velkému rozsahu pohybu v kloubu. 14
1.1.5 Svaly pletence ramenního Aby tělo mohlo vykonávat nějaký aktivní pohyb, jsou k tomu nezbytně důležité svaly. Na pohybu v ramenním kloubu se účastní asi 30 různých svalů. Svaly v okolí ramenního kloubu můžeme rozdělit na svaly povrchové a hluboké. Do skupiny svalů hlubokých se řadí především svaly rotátorové manžety a do skupiny povrchových svalů m. deltoideus, který pokrývá ramenní kloub. Svaly, které se nějakým způsobem podílí na aktivním pohybu v ramenním kloubu, bychom mohli rozdělit do několika skupin. Svaly ramenní a lopatkové Svaly zádové Svaly thorakohumerální Svaly paže Svaly ramenní a lopatkové Do této skupiny patří hned několik důležitých svalů, pro vykonávání aktivního pohybu v ramenním kloubu. Musculus deltoideus (sval deltový) začíná na hřebenu lopatky, akromionu a na laterálním konci klavikuly. Upíná se pak v horní třetině laterální strany humeru. Tento sval pomáhá při několika pohybech předpažení, upažení a zapažení. Tím, že tento sval je rozprostřen kolem ramenního kloubu, udržuje hlavici humeru v jamce. Brání tak vykloubení a stabilizuje kloub. Musculus supraspinatus (sval nad hřebenový) leží nad hřebenem lopatky, kde začíná a upíná se na tuberculum majus humeri. Tento sval je součástí rotátorové manžety a jeho hlavní funkcí je zevní rotace v ramenním kloubu. Musculus infraspinatus (sval pod hřebenový) leží pod hřebenem lopatky. Začíná na ploše lopatky a upíná se na dorzální straně ramenního kloubu pod úponem m. supraspinatus. Tento sval funguje jako zevní rotátor. Musculus teres minor (malý sval oblý) probíhá pod již zmíněnými svaly a upíná se na dolní část tuberculum majus humeri. Funguje pro zevní rotaci humeru a podílí se na abdukci paže. 15
Musculus teres major (velký sval oblý) jde od dolního úhlu zadní plochy lopatky a upíná se pod úponem m. subscapularis. Funkčně slouží k vnitřní rotaci a addukci. Musculus subscapularis (sval podlopatkový) začíná na spodní ploše scapuly a končí na tuberculum minus humeri. Jeho funkcí je rotovat paži dovnitř a zpevňovat kloubní pouzdro ramenního kloubu. Svaly zádové Musculus trapezius (sval trapézový) má tvar trojúhelníku. Sval začíná na týlu a trnových výběžcích krčních a hrudních obratlů a upíná se na spina scapulae, na acromion a na vnější část klíčku. Jeho funkcí je stabilizovat a fixovat lopatku a zvedat rameno. Musculus latissimus dorsi (široký sval zádový) začíná od trnových výběžků dolních hrudních obratlů až po kost křížovou a od posledních tří žeber. V průběhu se zužuje a upíná se na crista tuberculi minoris. Překrývá dolní část lopatky. Funguje jako adduktor a rotuje končetinu dovnitř. Musculi rhomboidei (svaly rhombické) jsou uloženy mezi trnovými výběžky dolních krčních a horních hrudních obratlů a mezi vnitřním okrajem lopatky. Mají za úkol posouvat lopatku k páteři a vzhůru. Musculus levator scapulae (zdvihač lopatky) začíná od angulus superior scapulae a upíná se na příčné výběžky krčních obratlů. Od názvu je odvozena i jeho funkce. Zdvihá lopatku a pak ji vrací rotovanou do původní polohy. Svaly thorakohumerální Musculus pectoralis major (velký sval prsní) má 3 části pars clavicularis (má začátek na mediální straně klavikuly), pars sternocostalis (začíná na kosti hrudní a od přilehlých chrupavek prvních šesti žeber) a pars abdominalis (začíná od pochvy přímého břišního svalu). Tento sval se pak upíná na crista tuberculi majoris humeru. Směrem k úponu se jednotlivé části svalu kříží. Nejníže a vpředu je tedy klavikulární část svalu a nejvýše a vzadu abdominální část svalu. Funkcí tohoto mohutného svalu je hlavně addukce spolu s m. latissimus dorsi. Pars clavicularis toho svalu působí spolu s m. deltoideus jako abduktor. M. pectoralis major je také významným pomocným svalem vdechovým (když je paže fixovaná tahem jiných svalů zdvihá hrudník). 16
Musculus pectoralis minor (malý sval prsní) je zcela krytý velkým prsním svalem. Začíná na 3 5 žebru vpředu a úpon má na processus coracoideus lopatky. Tento sval táhne lopatku dopředu a dolů. Funguje i jako pomocný sval vdechový. Musculus subclavius (sval podklíčkový) začíná šlachou na 1. žebru a svůj úpon má na spodní straně klíční kosti. Tento sval stahuje klavikulu kaudálně. Musculus serratus anterior (pilovitý sval přední) sval jdoucí od prvních devíti žeber k mediálnímu okraji lopatky. Tento sval drží lopatku u hrudníku a vytáčí ji zevně. Vzpažuje rameno nad horizontálu a je významným pomocným svalem inspiračním. Svaly paže Musculus biceps brachii (dvojhlavý sval pažní) jak už napovídá názvem má 2 hlavy caput longum a capus breve. Dlouhá šlacha, která patří caput longum prochází ramenním kloubem. Obě se v polovině své délky spojují a upínají na kost loketní při loketním kloubu. Dlouhá hlava tohoto svalu pomáhá při abdukci v ramenním kloubu a krátká hlava při addukci a flexi. Dále tento sval naopak působí jako ohybač lokte. Musculus triceps brachii (trojhlavý sval pažní) má 3 hlavy caput longum (začátek na lopatce pod jamkou kloubu ramenního), caput laterale a capu mediale (obě od zadní plochy humeru). Všechny 3 hlavy se spojují a jejich společná šlacha se upíná na olecranon ulnae. M. triceps brachii působí jako extenzor kloubu loketního a caput longum tohoto svalu pomáhá při extenzi a addukci kloubu ramenního. 1.2 Pohyb ramenním kloubu a jeho provedení Lidskému tělu je díky kloubům a svalům umožněn pohyb. Klouby lidského těla se od sebe liší druhem možného pohybu v kloubu a hlavně rozsahem pohybu, který záleží na struktuře daného kloubu. Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem v lidském těle. To s sebou nese i svá rizika. U ramenního kloubu je prokazatelná i vysoká úrazovost. 17
Tento kulovitý, volný kloub nám umožňuje pohybovat horní končetinou hned několika směry: předpažení (ventrální flexe), zapažení (dorzální flexe), extenze, abdukce, addukce, vnitřní a zevní rotace. Každý člověk má fyziologický rozsah pohybů v kloubu což je rozsah, který je úměrný věku člověka. Na pohybu v kloubech se podílí svaly. Můžeme je rozdělit do dvou skupin. Na agonisty a antagonisty. Svaly agonisté jsou svaly vykonávající pohyb. Svaly antagonisté jsou naopak svaly, které pohyb nevykonávají, ale jsou to ty svaly, které protahujeme. Flexe Prováděná do 90, se souhybem lopatky až 180 0 je základní postavení Agonisté m. biceps brachii, m. coracoideus, m. brachialis a přední část m. deltoideus Antagonisté m. triceps brachii, m. deltoideus, m. latissimus dorsi Extenze Prováděná v rozsahu 30 40 což je fyziologický rozsah se souhybem pletence ramenního Agonisté m. triceps brachii, m. deltoideus, m. latissimus dorsi, m. teres major Antagonisté m. pectoralis major, m. biceps brachii, m. coracobrachialis a přední část m. deltoideus Abdukce (upažení) Lze ji provádět do 90, abdukce se souhybem lopatky nad 90 do 180 se nazývá elevace Agonisté m. deltoideus, m. supraspinatus Antagonisté m. pectoralis major, m. intercostales, m. latissimus dorsi, m. triceps brachii, m. deltoideus 18
Rotace zevní a vnitřní Rozsah pohybu je 90 Svaly podílející se na pohybu m. infraspinatus, m. teres minor, m. supraspinatus a m. teres major Obrázek č. 6.: Pohyb v ramenním kloubu (Zdroj: ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 1: Druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5.) 1.3 Sportovní traumatologie Obor, který se zabývá úrazy jakéhokoliv charakteru u sportovců, a to ať už rekreačních nebo profesionálních. Sportovní traumatologie propojuje několik odvětví medicíny jako jsou ortopedie, traumatologie, chirurgie či sportovní medicína. Toto odvětví medicíny se nezabývá pouze úrazy, ale také bolestivými syndromy, které jsou stále častější a vznikají z přetížení pohybového aparátu například sportovní zátěží. 19
Sportovní medicína rozděluje sportovce do několika kategorií. Na sportovce rekreační, výkonnostní a vrcholové. U rekreačních sportů byla zjištěna vyšší úrazovost než u ostatních sportovců, kteří sport dělají třeba vrcholově. Při vykonávání sportu je třeba si uvědomit, že lidské tělo má své hranice odolnosti. U většiny sportů dochází k tomu, že se opakovaně užívá jednoho druhu pohybu, který zatěžuje určitou část pohybového aparátu. Tím jsou přetěžovány svaly, klouby a svalové úpony. Pokud dojde k vyčerpání schopnosti organismu tuto zátěž kompenzovat, začínají se objevovat bolesti z přetížení a v přetěžovaných částech pohybového aparátu se mohou objevit chorobné změny 1. Je důležité zmínit, že největší riziko úrazu mají vrcholoví sportovci. Sportovci obvykle ke svému tělu přistupují tak, jako by bylo nezničitelné, což pak vede právě ke vzniku úrazu. Pokud se pak objeví nějaké zdravotní potíže, požadují rychlé vyřešení situace a následně rychlý návrat ke sportovní činnosti. Mnohdy je ale léčba úrazu nebo přetížení komplikovaná a pomalá. 1.3.1 Úraz Je definován jako zevní událost působící na organismus náhle, mající za následek poruchu zdraví 2. Úraz leze diagnostikovat lehce, horší je to ale ve sportovní oblasti s terapií. Terapie je složitější hlavně z důvodu urychlování procesu a snahy o co nejrychlejší návrat ke sportovní činnosti. U většiny sportovců vede úraz k ukončení dosavadní sportovní činnosti nebo jejímu omezení. Úrazový proces je charakteristický tím, že je důsledkem selhání adaptace tkáně 3. Podílí se na něm mnoho faktorů, jako je věk, pohlaví, obezita, anatomická skladba a mnoho dalšího. Dále může být úraz způsoben různým typem zraňujících sil. Dělíme je na přetížení lineární, rotační nebo torzní. Pokud se zjistí, jakou silou byl úraz způsoben, lze ho rychleji diagnostikovat a zahájit příslušnou léčbu. 1 Jana Martinková, Sportovní úrazy a přetížení pohybového aparátu sportem, 2013, s. 5 2 Miroslav Kučera; Ivan Dylevský a kolektiv, Sportovní medicína, s. 175 3 Miroslav Kučera; Ivan Dylevský a kolektiv, Sportovní medicína, s. 183 20
1.3.2 Nejčastější diagnózy úrazů v oblasti ramenního kloubu Poranění rotátorové manžety Rotátorová manžeta je název pro komplex šlachových úponů 4 svalů, které stabilizují ramenní kloub a umožňují pohyb v rameni. Úpony těchto svalů probíhají v rameni v místě mezi hlavicí kosti pažní a spodní částí klíční kosti a nadpažkem. V tomto úzkém prostoru jsou drážděny pohybem v rameni. Velmi často dochází v místě, kde je dráždění největší, k rozvoji degenerativních změn, které mohou vyústit v zánět těchto úponů nebo i jejich přerušení. Hovoříme tedy v případě přerušení o takzvané ruptuře rotátorové manžety. Ruptura rotátorové manžety je pro pacienta velice bolestivou záležitostí a znemožňuje zvednutí paže dopředu a do stran. Často se u pacientů objevují i noční bolesti. Pokud se nezdaří konzervativní léčba pomocí rehabilitace a podání léčivých látek, je pak pacient indikován k operačnímu řešení pomocí artroskopie. Luxace ramenního kloubu Luxace neboli vykloubení ramenního kloubu bychom mohli rozdělit na několik typů. Známe luxace přední a zadní, horní a dolní a traumatické a habituální. K vykloubení ramenního kloubu nejčastěji dochází při výrazném tlaku na rameno nebo při pádu na nataženou horní končetinu. Při vykloubení ramenního kloubu dochází k poškození kloubního pouzdra a může dojít i k dalším komplikacím, které projeví hlavně po repozici po umístění do správné (původní) polohy. Mezi časté komplikace patří Bankartova léze či Hill Sachsův defekt. Léčba luxací je řešena hlavně repozicí a následnou fixací pomocí ortézy a rehabilitací. V případě dalších komplikací je vhodná operační léčba artroskopicky nebo otevřenou cestou. 21
Labrální léze V této části se budu věnovat několika častým diagnózám, které se objevují u pacientů sportovců. Bankartova léze Při takzvané Bankartově lézi dochází k odlomení předního okraje labrum glenoidale s pouzdrem ligamentum glenohumerale. Toto postižení ramenního kloubu vzniká často jako následek přední luxace ramene. U Bankartovy léze se ruptura chrupavky nehojí a může tak vzniknout dispozice k opakovaným a častým luxacím, proto se Bankartova léze řeší chirurgicky. SLAP léze Toto postižení můžeme jinak definovat jako odtržení labra glenoidu kloubní jamky v horní části kloubu, zasahující do šlachy bicepsu. Nejčastěji se vyskytuje u sportovců, kteří provádějí ramenové sporty, kde mají často ruce nad hlavou a mohou se tedy vyskytnout i degenerativní změny (z opotřebení kloubu). Tímto onemocněním jsou nejčastěji postiženi atleti vrhači či volejbalisté nebo plavci, u kterých dochází při prudkých pohybech paží nad hlavou k odtržení labra a poškození úponu šlachy bicepsu. Příznakem jsou bolesti ramene v zátěži, někdy i v noci. Je dominantní vysoká bolestivost při sportovní činnosti, která je následně limituje. Patrná je hlavně bolest při zvedání paže nad úroveň ramene. SLAP léze je řešitelná hlavně pomocí artroskopické operace. Konzervativní léčba bývá většinou nedostatečná. 22
Obrázek č. 7.: SLAP a Bankartova léze (Zdroj: SMITHUIS et al. dostupné z http://www.radiologyassistant.nl/en/p4f49ef79818c2/shoulderanatomy.html#i4f4aa31754ff5.) Zlomeniny kosti pažní Zlomeniny humeru patří u dospělých pacientů k častým poraněním. U mladších pacientů se setkáváme spíše s frakturami distálnější části pažní kosti, zatímco u starších pacientů se objevují zlomeniny proximální části humeru. Všeobecně záleží na typu poranění či sportovní činnosti, při které se úraz stal. Zlomeniny pažní kosti dělíme podle anatomické lokalizace na zlomeniny v oblasti lokte, diafýzy a hlavice humeru. V současné době je nejvíce využívána klasifikace AO (Algemeine Osteosyntesis). U Proximální části humeru se využívá třídění, které vychází z Neerovy klasifikace zlomenin, kde se zlomeniny dělí podle počtu fragmentů a podle dislokace a průběhu linie zlomu. Dále se mohou zlomeniny proximálního humeru dělit podle Zemanovy klasifikace zlomenin. Tato klasifikace dělí zlomeniny na 6 typů zlomeniny anatomického krčku, chirurgického krčku, odlomení tuberculum majus a tuberculum minus a na luxační zlomeniny přední a zadní. Komplikacemi u zlomenin humeru mohou být poranění nervů a cév a omezení pohybu končetiny. U jednotlivých typů zlomenin je léčba většinou stejná nebo alespoň velice podobná. Konzervativní léčba zlomenin zahrnuje naložení ortézy, dlahy či sádrové fixace. U dislokovaných zlomenin je třeba nejdříve repozice a následná fixace. 23
Komplikovanější zlomeniny jsou indikovány k operačnímu řešení. Mezi takové řadíme hlavně tříštivé zlomeniny humeru 1.4 Poúrazové rentgenové vyšetření Diagnostika pomocí RTG je nejstarší, nejrozšířenější a zároveň nejdůležitější diagnostickou metodou, kde se uplatňuje ionizující záření. Rentgenové záření bylo objeveno Wilhelmem Conradem Röntgenem v roce 1895, kdy objevil při pokusech s katodovými trubicemi neznámé záření, které nazval záření X. V roce 1901 mu byla udělena Nobelova cena za fyziku a následně byly paprsky X nazvány jako Röntgenovo záření. K tomu abychom mohli zhotovit rentgenový snímek, je nutná přítomnost tří základních prvků rentgenky, zobrazovaného objektu a záznamového média. Výsledkem rentgenového vyšetření je rentgenový obraz, což je dvojrozměrná projekce trojrozměrného objektu, a to vyšetřovaného pacienta. Při snímkování prochází svazek záření, který vzniká v rentgence, vyšetřovanou oblastí pacientova těla. Část záření absorbuje tělo vyšetřovaného pacienta a další část dopadá poté na kazetu s filmem. Absorpce rentgenového záření závisí na tloušťce a složení vyšetřované tkáně, na protonovém čísle a hustotě. Na negativu snímku jsou pak světlejší tkáně ty, které mají vysokou hustotu a tmavší tkáně ty, které pohlcují minimum rentgenového záření. Nejčastěji se snímky provádějí ve dvou projekcích. Snímkuje se tak, že projekce jsou na sebe kolmé. To umožňuje rozlišení jednotlivých struktur v prostoru. Názvy projekcí bývají jednoslovné (laterální, axiální) nebo dvouslovné, přičemž první část znamená místo vstupu centrálního paprsku a druhá část slova místo výstupu (ventro dorzální) 1.4.1 Význam rentgenového vyšetření v diagnostice úrazů ramenního kloubu Rentgenové vyšetření má velký význam pro diagnostiku patologických nálezů v oblasti kostních struktur. Je základním indikovaným vyšetřením pokud má lékař podezření na traumatické změny na skeletu horní končetiny. Slouží také ke kontrole posttraumatických a pooperačních stavů skeletu. Není však dostačujícím vyšetřením k potvrzení či vyvrácení patologických změn na měkkých strukturách ramenního kloubu. U rentgenového vyšetření dbáme zejména na kvalitu rentgenového snímku, kde je důležitá zejména dostatečná rozlišovací schopnost, správná expozice, projekce i centrace rentgenového paprsku. 24
Nejčastěji jsou indikováni k rentgenovému vyšetření pacienti s traumatickými frakturami, luxacemi či subluxacemi a degenerativními nebo zánětlivými postiženími. 1.4.2 Projekce ramenního kloubu Základním požadavkem rentgenového vyšetření ramene by měly být alespoň 2 projekce. Slouží to k lepší diagnostice a zároveň k pohledu na trauma z více úhlů nebo stran. Základní typy projekcí ramenního kloubu Předozadní projekce Transthorakální projekce Srovnávací snímky ramene Projekce axiální Y projekce Předozadní projekce neboli AP projekce ( anterior posteriorní) Pacient má vyšetřovanou horní končetinu podél těla, mírně odtaženou od trupu a dlaní vytočenou směrem k rentgence. Rameno přiléhá ke snímkovacímu médiu. Pacient se při vyšetření nesmí hýbat a paprsek centrujeme na zobcovitý výběžek lopatky. Na správně provedeném snímku vidíme kloubní hlavici a jamku v celém rozsahu a hlavice humeru není překryta akromionem. 25
Obrázek č. 8.:Zleva nákres předozadní projekce; snímek předozadní projekce (Zdroj: SVOBODA, Milan. Základy techniky vyšetřování rentgenem. Praha: Avicenum, 1976. 605 s.; ŽVÁK, Ivo a kolektiv. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.) Transthorakální projekce (bočná) Druhá nejčastěji využívaná projekce ramenního kloubu. Pacient stojí vyšetřovaným ramenem bokem u vertigrafu a druhou nevyšetřovanou končetinu zvedne a předloktím ji opře o svou hlavu. Pacient se musí mírně naklonit vyšetřovaným ramenem k vertigrafu, aby nedošlo k nepřehlednosti snímku tím, že bude nevyšetřovaný ramenní kloub překrývat ten, který chceme vyšetřit. Nevýhodou této projekce je špatná přehlednost díky sumaci se skeletem hrudníku. Tato projekce má ale i tu výhodu, že nemocný nemusí manipulovat s poraněnou končetinou. Paprsek centrujeme do podpažní jamky nevyšetřované končetinysměřujeme na hlavici pažní kosti vyšetřovaného ramene. Na správně provedeném snímku je vidět glenohumerální kloub a celý proximální konec pažní kosti. 26
Obrázek č. 9.: Zleva transthorakální projekce; snímek transthorakální projekce (Zdroj: SVOBODA, Milan. Základy techniky vyšetřování rentgenem. Praha: Avicenum, 1976. 605 s.; ŽVÁK, Ivo a kol. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.) Srovnávací snímky ramenního kloubu se zátěží předozadní projekce Za srovnávací snímky se považují snímky zhotovené jednou expozicí na jednu kazetu při snímkování stranově porovnatelných částí skeletu. Srovnáváme pravou a levou stranu těla 4. Pacient stojí zády k vertigrafu, s rukama podél těla a dlaněmi dopředu. Pacientovi se vloží závaží do obou rukou (například v podobě kanistrů naplněných vodou). Centrální paprsek směřujeme pod hrdelní jamku, přibližně na velikost 2 prstů. Následně se na snímek umístí stranové značky P a L, aby nedošlo k záměně stran. 4 Vomáčka Jaroslav; Nekula Josef; Kozák Jiří; Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. s. 37 27
Obrázek č. 10.: Schéma předozadní srovnávací projekce ramenního kloubu (Zdroj: Pavlína Hrozenková, Bakalářká práce - Využití zobrazovacích metod v diagnostice traumat ramenního kloubu, r. 2010.) Axiální projekce Pacienta posadíme ke snímkovacímu stolu. Opře si ruku předloktím na snímkovací stůl. Centrujeme do středu vyšetřovaného ramenního kloubu laterálně pod úhlem 15-20 stupňů. Na snímku by měl být zřetelně vidět akromion, processus coracoideus, jamka a hlavice. Obrázek č. 11.: Zleva provedení axiální projekce; snímek axiální projekce (Zdroj: Žvák Ivo a kol. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.) 28
Y projekce ramenního kloubu Pacient se postaví čelem k vyšetřovacímu médiu a přiléhá vyšetřovaným ramenem na vertigraf přibližně pod úhlem 45 stupňů. Paprsek centrujeme do středu ramenního kloubu pod úhlem 30 stupňů kaudálně. Na správně provedeném snímku bychom měli zřetelně vidět akromioklavikulární kloub. Lopatka společně s akromionem a zobcovitým výběžkem vytváří Y. Obrázek č. 12.: Y projekce schéma a snímek (Zdroj: Žvák Ivo a kol. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 207 s. ISBN 80-247-1347-0.) 29
1.5 Specifika vyšetřování úrazů ramenního kloubu pomocí ultrazvuku Tato diagnostická metoda má mnoho různých názvosloví. Sonografie či ultrasonografie a spoustu dalších. V posledních letech se stala tato diagnostická metoda velmi populární a nejčastěji používanou metodou kvůli minimálním vedlejším účinkům, dobré dostupnosti a nízké ceně diagnostického výkonu oproti vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) nebo výpočetní tomografii (CT). Jako diagnostická metoda využívá odrazu ultrazvukových vln od tkání s různou akustickou impedancí. Pro ultrazvukové vlnění platí také fyzikální zákony. Ultrazvuk se rozptyluje, absorbuje a odráží při průchodu hmotou lidským tělem. Právě odražených vln využíváme v diagnostice. Čím je hustota vyšetřovaného prostředí větší, tím je větší i intenzita odrazu. V nynější běžné diagnostické praxi se využívá frekvence 1 15 MHz. Pro vyšetření povrchových struktur slouží sondy s frekvencí přibližně 5 15 MHz a pro zobrazení struktur hlubších, sondy s frekvencí přibližně 2 5 MHz. V ultrazvukové sondě je vložen zdroj ultrazvukového vlnění piezoelektrický krystal. Dále je v sondě uloženo i zařízení pro detekci odražených ultrazvukových vln. Ultrazvukové sondy mohou být různé a mezi nejčastěji používané v medicíně patří sektorové, konvexní a lineární. Při přiložení ultrazvukových sond na povrch těla, pak s pomocí kontaktního gelu proniká ultrazvukové vlnění do tkání. Více jak 99% času jsou přijímány ultrazvukové odrazy a jen zhruba 0,5% času je ultrazvukové vlnění vysíláno do organismu. 5 V současné době můžeme rozlišit 2 základní ultrazvukové postupy Dopplerovské zobrazování a zobrazení v reálném čase neboli konvenční ultrasonografie. Zobrazení v reálném čase je dvojrozměrné ultrazvukové zobrazení, které je dnes běžně používané. Získáme díky němu na monitoru černobílý obraz ve dvou rovinách. Dopplerovská ultrasonografie využívá dopplerovského jevu k diagnostice cévních patologií ale i k posouzení charakteru prokrvení tkání. Jev poprvé popsal H. CH. Doppler a je založen na základě změny frekvence ultrazvukových vln při odrazu od objektu, který se pohybuje k sondě (zkrácení vlnové délky) nebo od sondy (prodloužení vlnové délky). U tohoto typu vyšetření je možné i barevné zobrazení. Indikace k sonografickému vyšetření jsou velice široké. Lze říci, že tam, kam ultrazvukové vlnění pronikne, využívá se k diagnostickému zobrazení. 5 Vomáčka Jaroslav; Nekula Josef; Kozák Jiří; Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. s. 38 30
Obrázek č. 13.: Zobrazovací linie ultrazvukových sond (Zdroj: Hrazdíra I; Úvod do ultrasonografie v otázkách a odpovědích. LF MU a FN u Sv. Anny v Brně. 2008) Obrázek č. 14.: Povrchové vyšetřovací sondy, Zleva: sektorová, konvexní, lineární (Zdroj: Hrazdíra I; Úvod do ultrasonografie v otázkách a odpovědích. LF MU a FN u Sv. Anny v Brně. 2008) 1.5.1 Význam diagnostické ultrasonografie u traumat ramenního kloubu K vyšetření muskuloskeletálního systému se užívá ultrazvuk zejména při poranění měkkých struktur ramenního kloubu a poranění svalů. Ultrazvuk má specifickou pozici v diagnostickém spektru vyšetření ramene. Je metodou dostupnou, levnou a neinvazivní. Pacient je vyšetřován vsedě a lékař vyšetřuje poraněné rameno z více úhlů a stran. Ultrazvukové vyšetření ramene lze v dnešní době považovat za standardní součást diagnostického algoritmu u pacientů po traumatu ramenního kloubu navazující na klinické vyšetření. 6 6 Keřkovský, M., Šprlaková-Puková, A., Uher, T., Vojtanik, P., Rouchal, M. Význam UZ vyšetření v diagnostice poranění ramenního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et trumatologiae čechoslovace, 2008, roč. 75, č. 3, s. 167-172. 31
Jednou z nejdůležitějších diagnostických informací, kterou může diagnostika pomocí ultrazvuku přinést je posouzení stavu rotátorové manžety. Dále můžeme na ultrazvukovém obraze najít degenerativní změny ramenního kloubu, zánětlivá onemocnění či poškození svalů. Pomocí ultrazvuku se dá také téměř spolehlivě prokázat tekutina v kloubní dutině či okolí. Nález kompletní ruptury rotátorové manžety je indikován k operační léčbě, není proto zapotřebí dalších diagnostických vyšetření. V případě negativního nálezu na ultrasonografii a přetrvávajících obtížích pacienta je třeba volit doplňující postup vyšetření ke zjištění jiných poškození. Může dojít k poranění struktur glenoidálního labra. To lze vyšetřit pomocí MR nebo lépe pomocí MR artrografie. Stejnou indikací k MR či MR artrografii může být na ultrazvuku nález Hill Sachsova defektu, který je považován za nepřímou známku recidivujících luxací. Obrázek č. 15.: Hill-Sachsův defekt na laterálním obvodu hlavice humeru u pacienta s recidivujícími luxacemi ramenního kloubu: A transverzální UZ obraz, B MR vyšetření (Zdroj: Keřkovský, M., Šprlaková-Puková, A., Uher, T., Vojtanik, P., Rouchal, M. Význam UZ vyšetření v diagnostice poranění ramenního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et trumatologiae čechoslovace, 2008, roč. 75, č. 3, s. 167-172.) 32
1.6 Posttraumatické vyšetřování pomocí magnetické rezonance (MR) Při vyšetřování pomocí rentgenového záření se využívá absorpce procházejícího záření tkáněmi. Magnetická rezonance je ale vyšetření založené na jiném principu. Pacient je uložen do velmi silného magnetického pole, poté je vyslán krátký radiofrekvenční impulz a po jeho skončení se snímá magnetický signál, který vytvářejí jádra atomů vodíku v pacientově těle. Signál se potom změří a využívá k rekonstrukci obrazu. 7 Magnetická rezonance má několik zásadních předností. Jde o vyšetření, při kterém se nevyužívá ionizující záření. Dále zobrazuje velice podrobně měkké struktury. Pomocí tohoto vyšetření se primárně vyšetřuje ve 3 rovinách. Co se týká principu MR, jde o velmi složitou problematiku z oblasti kvantové fyziky. Jádra atomů se skládají z neutronů a protonů kladně nabitých částic, které rotují kolem své osy. Tento pohyb částic nazýváme spin. Jádra atomů prvků s lichým protonovým číslem, v lidském těle zejména vodík, rotují kolem své osy. Tento rotační pohyb v transverzální rovině a po obvodu pomyslného kužele se nazývá precese. Touto rotací vydávají jádra atomů elektromagnetické vlnění. Takový pohyb se přirovnává k rotaci dětské káči. Vlivem silného magnetického pole dojde k tomu, že se jádra seřadí ve směru siločar. Po aplikaci radiofrekvenčního impulzu, když je jeho frekvence shodná s frekvencí precese, dojde k vychýlení rotujících jader. Jádra se po vypnutí proudu vrací do původní polohy a vydávají získanou energii. Doba, při které se jádra vrací do původní polohy, se nazývá relaxace. Série radiofrekvenčních impulzů při vyšetření je nazývána sekvence. Jako T1 vážený obraz se označuje doba návratu atomových jader do původní polohy. T2 vážený obraz znamená změnu precese. Při vyšetřování pacienta získáváme černobílé skeny, kde jsou rozlišitelné tkáně s různou intenzitou signálu. Při popisu vyšetření pomocí magnetické rezonance používáme několik termínů, které vyjadřují intenzitu signálu hypointenzivní, hyperintenzivní, izointenzivní či signální. Hypointenzivní nebo také hyposignální jsou tkáně, které jsou na skenech tmavé a mají nízkou intenzitu. Hyperintenzivní nebo taktéž hypersignální jsou na skenech světlé a mají vyšší intenzitu signálu. Za izointenzivní nebo izosignální považujeme tkáně se stejnou intenzitou signálu. Za signální považujeme tkáně bez signálu, které jsou na skenech černé. 7 Vomáčka Jaroslav; Nekula Josef; Kozák Jiří; Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. s. 47 33
Při vyšetřování pomocí MR jsou známé relativní a absolutní kontraindikace. Absolutní kontraindikace Implantovaný kardiostimulátor či defibrilátor (ICD) nebo elektrody, které byli ponechány po deplantaci kardiostimulátoru či defibrilátoru. Další implantáty kochleární implantát, inzulínová pumpa a podobně Cévní svorky Kovová tělesa, která jsou vyrobena z jiného než nemagnetického kovu Relativní kontraindikace Kloubní náhrady, dentální implantáty či jiný osteosyntetický materiál, které byly implantovány méně než 6 týdnů před vyšetřením pomocí MR Kovový embolizační materiál, žilní filtry či stenty, které byli implantované méně než 6 týdnů před vyšetřením U všech kontraindikací musí být písemně doložena jejich MR kompatibilita, aby mohl být pacient, který není na životě bezprostředně ohrožen, vyšetřen. MR artrografie Artrografie je jednou z nejčastěji užívaných metod při vyšetřování kloubů. Zejména těch velkých jako je kloub ramenní, kyčelní a kolenní. Jsou známé dva druhy MR artrografií. Nepřímá MR artrografie, která spočívá v intravenózním podání kontrastní látky. Po podání a před tím než se pacient začne vyšetřovat je nutné s postiženou končetinou zacvičit. Tato metoda je méně invazivní než přímá metoda MR artrografie, je méně časově náročná a nepotřebuje další kontrolu pomocí skiaskopie. Oproti tomu známe také přímou MR artrografii, kde dochází k aplikaci tekutiny přímo do kloubu. Dojde tím k roztažení kloubního pouzdra a zobrazení struktur kloubu. Aplikuje se buď fyziologický roztok, nebo paramagnetická kontrastní látka. Při aplikaci paramagnetické kontrastní látky lze lépe pozorovat komunikaci jednotlivých kloubních oddílů nebo porušení kloubního pouzdra při zatékání kontrastní látky nitrokloubně. Tato metoda je invazivnější než nepřímá MR artrografie, má vyšší možnost komplikací a v poslední řadě jde o techniku se zvýšenými náklady na vyšetření. 34
1.6.1 Role MR ve vyšetřování sportovních úrazů ramene Hlavním cílem diagnostického zobrazení je ulehčit terapeutickému rozhodování. U MR doposud nebyl prokázán negativní vliv magnetického pole či radiofrekvenčních impulzů na organismus. Magnetická rezonance má ale i své nevýhody. Patří sem zejména dlouhá vyšetřovací doba, omezený vyšetřovací prostor a vysoká hlučnost. MR se využívá u pacientů s traumatem ramenního kloubu hlavně u poranění měkkých struktur ramene. Některé patologie zobrazí i sonografie, ale magnetická rezonance může zobrazit trauma lépe a ukázat nám i rozsah poranění a i další patologické změny, které na sonografii neuvidíme. Poranění kloubů je velmi časté a tvoří asi 70 75 % všech sportovních poranění. Magnetická rezonance hraje rozhodující úlohu v diagnostice poranění pohybového aparátu. V diagnostice poranění svalů, šlach a chrupavek a některých dalších lézí skeletu je nejlepší současnou metodou, a to zejména pro svůj vysoký kontrast měkkých tkání. V odhalení poškození vazů a šlach je MR nepřekonatelná. Dokáže posoudit akutní poškození a určit opotřebení šlach a kloubních chrupavek. MR také dokáže posoudit vztah a interakci jednotlivých struktur. K tomu abychom dobře diagnostikovali poranění pohybového aparátu u sportovních poranění je třeba dobrá znalost jak MR obrazů jednotlivých traumat tak dobrá orientace ve sportovní ortopedii či traumatologii. Je také dobré mít určitý přehled o světě sportu. V neposlední řadě se může hodit znalost účinků a užívání dopingových látek v interakci s posuzováním nálezu MR vyšetření. Obrázek č. 16.: Magnetická rezonance (Zdroj: www.magnetickarezonance.cz) 35
1.7 Specifika poúrazového vyšetřování pomocí výpočetní tomografie (CT) Vyšetření CT se stalo během poslední doby standardním vyšetřením dostupným prakticky ve všech zdravotnických zařízeních v ČR. Jde o vyšetřovací metodu, která má excelentní rozlišovací schopnost a umožňuje provádět náročná vyšetření, jako jsou virtuální 3D nebo dynamická 4D vyšetření v kardiovaskulární diagnostice. V posledních letech metoda MDCT, která vychází z principů spirálního CT, nahradila konvenční CT které je založené na sekvenčním zobrazení relativně širokých vrstev. Výpočetní tomografie je metodou využívající vlastností rentgenova záření. Jde o denzitometrickou metodu, kdy pomocí detektorů měříme absorpci RTG záření v objektu. CT nám umožňuje matematické vyjádření intenzity absorpce rentgenova záření v hodnotách denzity Hounsfieldových jednotkách. Princip výpočetní tomografie tedy spočívá v tom, že svazek záření, který vychází z rentgenky, poté po průchodu pacientem dopadá na soustavu detektorů. Rentgenovo záření, které dopadá na detektory je převedeno na elektrický signál, ten je odeslán do počítače. V počítači se pak vyhodnotí získané hodnoty absorpce a z nich se vytvoří obraz, který je podobný anatomickému obrazu. Otočení rentgenky a detektorů o 360 kolem pacienta znamená zhotovení 1 vrstvy neboli skenu. Doba expozice jednoho skenu (jednoho otočení o 360 ) je přibližně 0,5 1 sekunda. Podle druhu vyšetření se řídí počet skenů a šířka vrstvy. Vrstva může být široká přibližně od 1 do 10 mm. CT vyšetření se provádí vždy v transverzální rovině a z takovýchto obrazů můžeme rekonstruovat i obrazy v dalších rovinách sagitální (bočné) a frontální (předozadní). Vyšetření výpočetní tomografií se provádí standardně nativně, to znamená bez podání kontrastní látky. Jiná vyšetření, například vyšetření tumorů, se provádí s podáním kontrastní látky. Indikací k CT vyšetření je velká spousta. Od traumat lebky, přes poranění hrudníku, břicha, páteře až k vyloučení či potvrzení patologického bujení. Pod CT kontrolou ale také provádíme diagnostické biopsie či terapeutické drenáže. Kontraindikace k CT vyšetření jsou také známé. Patří mezi ně gravidita v prvním trimestru a uvážlivěji CT indikujeme toto vyšetření hlavně u mladších pacientů, vzhledem k radiační zátěži. Především u vyšetření břicha a pánve nebo u celotělového vyšetření CT. 36
1.7.1 Význam metody CT u traumat ramene Metoda CT je převážně využívána u zlomenin ramenního kloubu. Je užívána jako doplňující vyšetření po vyšetření rentgenem. Tato metoda je přínosná zejména u tříštivých zlomenin v oblasti ramenního kloubu. Dokážeme díky ní přesně určit polohu jednotlivých fragmentů zlomenin například u proximálního humeru. Jedná se o metodu zatěžující pacienta vyšší radiační zátěží a tak je volba vyšetření traumat ramenního kloubu směřována spíše na magnetickou rezonanci. U zlomenin, zejména tříštivých, je přesnější metodou vyšetření pomocí výpočetní tomografie. 37
2 PRAKTICKÁ ČÁST 2.1 Cíle práce Cíl č. 1 Zjistit, které zobrazovací metody byly klíčové u jednotlivých druhů traumat ramenního kloubu. Cíl č. 2 Poukázat na správný či nesprávný diagnostický algoritmus jednotlivých radiodiagnostických metod. 2.2 Metodika a materiál Druhá praktická část mé bakalářské práce je vytvořena na základě dat, která jsem získala na Klinice úrazové chirurgie ve Fakultní nemocnici Brno. Tato práce se zaměřuje na skupinu zraněných sportovců, kteří utrpěli úraz ramenního kloubu. Mým cílem bylo zjistit informace, které budou nadále zpracovány. Mezi daty, která jsem zpracovávala, byly tyto informace věk, pohlaví, typ poranění, druh sportu, který zranění způsobil, prováděná diagnostická vyšetření a postupy léčby. Díky tomu, že jsem měla možnost nahlížet do zdravotnických dokumentací, bylo mi umožněno získat detailní obraz každého zraněného a získat veškeré informace potřebné k analýze v této bakalářské práci. Pro praktickou část jsem si vyčlenila období od 1. 1. 2012 do 30. 11. 2013. Tudíž byly veškeré informace získávány o pacientech zraněných v tomto období. Výzkum byl prováděn u skupiny 50 pacientů s poraněním ramenního kloubu. 38
2.3 Výsledky práce Jak bylo již uvedeno, výzkum byl prováděn na Klinice úrazové chirurgie ve FN Brno. Zkoumána byla skupina 50 pacientů s poraněním ramenního kloubu, kteří utrpěli zranění v období od 1. 1. 2012 do 30. 11. 2013. Na začátku celého výzkumu jsem si stanovila čtyři nejčastější zranění, které se objevili u zraněných v mé zkoumané skupině. Výsledek najdeme v následujícím grafu. Nejčastější traumata ramenního kloubu Poranění RM Luxace Labrální léze Zlomeniny 28% 24% 12% 36% Graf č. 1.: Nejčastější traumata ramenního kloubu Závěr: Výsledek tohoto grafu je zřejmý. Největší zastoupení v souboru 50 zraněných mají se 36% labrální léze což je z 50 zraněných 18 pacientů. Druhou nejčastější patologií byli luxace se 28 %, což je 14 poraněných. Třetí patologií byla poranění rotátorové manžety 24 % což je 12 poraněných. Poslední zastoupenou patologií byly zlomeniny 12 % což je 6 pacientů. 39
U těchto čtyř nejčastějších patologií jsem dále prováděla svůj výzkum. Mým prvním cílem bylo zjistit, které zobrazovací metody byly klíčové u jednotlivých druhů traumat ramenního kloubu. 2.3.1 Cíl č. 1 1)Zjistit, které zobrazovací metody byli klíčové u jednotlivých druhů traumat ramenního kloubu. 2.3.1.1 Labrální léze První provedená vyšetření - labrální léze 11% 6% 83% UZ MR RTG Graf č. 2.: První prováděná vyšetření u pacientů s poraněním labra Závěr: Celkem bylo u diagnostiky labrálních lézí zkoumáno 18 pacientů z celkového souboru 50 zraněných. Z grafu je jasné, že první metodou volby u pacientů s labrálními lézemi ramenního kloubu a tudíž i metodou klíčovou bylo vyšetření pomocí ultrazvuku, kam bylo odesláno 83 % zraněných, což je 15 pacientů. 11 % bylo odesláno na magnetickou rezonanci, což byli 2 zranění a 6 % na rentgen což byl 1 zraněný. 40
Doplňující vyšetření - labrální léze 72% 17% 5,5% 5,5% MR RTG UZ Žádné další vyšetření Graf č. 3.: Následující provedená vyšetření u pacientů s poraněním labra Závěr: U některých pacientů byla provedena i některá doplňující vyšetření pro stanovení přesné diagnózy. To můžeme vidět na tomto grafu. U 72 % pacientů nebyla provedena žádná další vyšetření, což je 13 pacientů. U 17 %, což jsou 3 pacienti, byla provedena magnetická rezonance a u 5,5 % zraněných pak byl proveden rentgen a ultrazvuk, což je u každé dané metody 1 pacient. 2.3.1.2 Luxace První provedené vyšetření - luxace RTG 100% Graf č. 4.: První provedené vyšetření u zraněných s luxací ramene 41
Závěr: Z tohoto grafu je jasné, že klíčovým vyšetřením u diagnostiky luxací bylo ze 100 % rentgenové vyšetření. U luxací bylo zkoumáno 14 zraněných a všichni z nich byli nejdříve vyšetřeni rentgenem. Doplňující vyšetření - luxace 14% 50% 36% UZ CT žadné další vyšetření Graf č. 5.:Následná vyšetření provedená u pacientů s luxací ramene Závěr: Z tohoto grafu je patrné, že část pacientů absolvovala doplňující vyšetření. 50 % pacientů, což je 7 ze 14 zraněných, absolvovalo ultrazvuk. 36 % zraněných, což je 5 pacientů, neabsolvovalo žádné další vyšetření a 14 %, což jsou 2 lidé, absolvovali ještě CT vyšetření. 42
2.3.1.3 Poranění rotátorové manžety První provedená vyšetření - poranění rotátorové manžety 8% 92% UZ RTG Graf č. 6.: První provedená vyšetření u pacientů s poraněním rotátorové manžety Závěr: Celkem bylo vyšetřeno 12 pacientů s poraněním rotátorové manžety. 92 % z nich bylo odesláno na ultrazvukové vyšetření ramene, což je 11 zraněných. 8 %, což je pouze 1 pacient, byl nejdříve odeslán na rentgenové vyšetření. Doplňující vyšetření - poranění rotátorové manžety 17% 8% 42% 33% RTG MR UZ žadné další Graf č. 7.: Následující vyšetření u pacientů s poraněním rotátorové manžety 43
Závěr: Na tomto grafu vidíme, že 42 % pacientů, což je 5 zraněných, bylo dále odesláno na rentgenové vyšetření. 33 %, což jsou 4 zranění, nebyli dále odesláni nikam, protože ultrazvuk neodhalil žádné další nejasnosti. Dalších 17 % pacientů, což jsou 2 zranění, byli odesláni na magnetickou rezonanci a 8 %, což je pouze 1 pacient, byl odeslán z prvotního rentgenového vyšetření na ultrazvuk. 2.3.1.4 Zlomeniny První provedené vyšetření - zlomeniny RTG 100% Graf č. 8.: První provedené vyšetření u pacientů se zlomeninami Závěr: Z tohoto grafu je jasné, že klíčovým vyšetřením v diagnostice zlomenin je prostý rentgenový snímek. V případě dalších nejasností je pacient odeslán na doplňující vyšetření. Celkem bylo diagnostikovaných pacientů šest a všichni byli nejdříve odesláni na rentgenové vyšetření. 44
Doplňující vyšetření - zlomeniny 50% 50% CT žádné další Graf č. 9. : Následně provedená vyšetření u pacientů s diagnózou zlomeniny Závěr: Pacienti s diagnostikovanou zlomeninou byli z 50 % dále odesláni na vyšetření pomocí výpočetní tomografie, což byli celkem 3 pacienti. Další polovina, 50 % vyšetřených nebyla odeslána na žádné další diagnostické vyšetření. Doplňující diagnostickou metodou bylo v případě zlomenin tedy CT. 45
2.3.2 Cíl č. 2 2)Poukázat na správný či nesprávný diagnostický algoritmus jednotlivých radiodiagnostických metod Mým druhým cílem v praktické části této práce bylo poukázat na správný či nesprávný algoritmus daných radiodiagnostických metod u jednotlivých typů poranění, které jsem si stanovila v grafu č. 1. 2.3.2.1 Labrální léze Algoritmus diagnostiky labrálních lézí 94% 6% Správný diagnostický postup Jiný diagnostický postup Graf č. 10.: Diagnostický postup u pacientů s poraněním labra Závěr: U diagnostiky labrálních lézí se zkoumalo 18 pacientů, u kterých jsem zjišťovala diagnostický postup. 94 % zraněných, což je 17 pacientů, bylo odesláno správně a to na ultrazvuk anebo magnetickou rezonanci. 6 %, což je pouze 1 pacient, byl odeslán nejprve na rentgenové vyšetření. 46
Počet vyšetřených Správný algoritmus vyšetření 88% 12% UZ MR Graf č. 11.: Správný postup vyšetření u pacientů s poraněním labra Závěr: Na tomto grafu můžeme vidět, že ze skupiny 17 pacientů, kteří byli odesláni správným způsobem, bylo 88 %, což je 15 pacientů, odesláno nejprve k ultrazvukovému vyšetření. 12 %, což byli 2 zranění, bylo odesláno přímou cestou na magnetickou rezonanci. 15 13 10 5 4 1 0 Žadné zobrazovací diagnostické vyšetření MR Diagnostická vyšetření RTG Graf č. 12.: Další provedená vyšetření u pacientů s poraněním labra Závěr: Tento graf nám zobrazuje další provedená vyšetření u pacientů s diagnostikovanými labrálními lézemi. Z celkových 18 pacientů nebylo k dalším vyšetřením odesláno 13 pacientů. 4 zranění byli odesláni na magnetickou rezonanci a 1 pacient na rentgenové vyšetření. 47
Počet vyšetřených 2.3.2.2 Luxace Algoritmus diagnostiky luxací 100% Správný diagnostický postup (RTG) Graf č. 12.: Diagnostický postup u pacientů s luxací ramenního kloubu Závěr: Na tomto grafu je jasně zřetelný algoritmus diagnostiky u pacientů s luxacemi ramenního kloubu. U 100 %, což bylo v našem souboru 14 pacientů, byl správný diagnostický postup. Tito pacienti byli odesláni na rentgenové vyšetření. Doplňující diagnostický postup 8 6 4 2 0 5 Žádné další vyšetření UZ 7 Diagnostická vyšetření CT 2 Graf č. 13.: Doplňující diagnostický postup u pacientů s luxací ramenního kloubu 48
Závěr: U pacientů s luxací ramenního kloubu jsem dále zkoumal i doplňující diagnostický postup. Z grafu je zřejmé, že 7 pacientů z celkového počtu 14, bylo po rentgenovém vyšetření před a po repozici odesláno k ultrazvukovému vyšetření. U dalších 5 pacientů nebylo provedeno žádné další vyšetření a u 2 zraněných bylo provedeno vyšetření výpočetní tomografií. 2.3.2.3 Poranění rotátorové manžety Algoritmus diagnostiky poranění rotátorové manžety 92% 8% Správný diagnostický postup (UZ) Jiný diagnostický postup (RTG) Graf č. 14.: Diagnostický postup u pacientů s poraněním rotátorové manžety Závěr: Správný diagnostický algoritmus se potvrdil u 92 % pacientů s poraněním rotátorové manžety, což bylo v našem souboru 11 pacientů. Ti byli odesláni nejprve na ultrazvukové vyšetření. 8 %, což je pouze 1 pacient, byl odeslán na rentgenové vyšetření. 49
Počet vyšetřených Doplňující diagnostický postup 5 5 4 4 3 3 2 1 0 Žadná další vyšetření RTG Diagnostická vyšetření MR Graf č. 15.: Doplňující diagnostický postup u pacientů s poraněním rotátorové manžety Závěr: Na tomto grafu uvádím přehled doplňujících diagnostických postupů u pacientů s poraněním rotátorové manžety. Ze 12 zkoumaných zraněných bylo 5 odesláno k vyšetření pomocí magnetické rezonance, 4 nebyli odesláni na žádné doplňující vyšetření a další 3 pacienti z našeho souboru byli odesláni na rentgenové vyšetření. 2.3.2.4 Zlomeniny Algoritmus diagnosticky zlomenin 100% Správný diagnostický postup (RTG) Graf č. 16.: Diagnostický postup u pacientů se zlomeninami v oblasti ramenního kloubu 50
Počet vyšetřených Závěr: Z tohoto grafu je viditelné, že 100 %, což bylo 6 pacientů se zlomeninou v oblasti ramenního kloubu, bylo odesláno ke skiagrafickému vyšetření. Tento postup byl správný ve všech případech. Doplňující diagnostický postup 3 3 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Žádná další vyšetření Diagnostická vyšetření CT Graf č. 17.: Diagnostický postup u pacientů se zlomeninami v oblasti ramenního kloubu Závěr: Tento graf zobrazuje doplňující diagnostický postup u pacientů, kteří utrpěli zlomeninu v oblasti ramenního kloubu. Z 6 pacientů byli 3 odesláni k vyšetření pomocí výpočetní tomografie. Pacienti, kteří byli odesláni k vyšetření pomocí výpočetní tomografie, prodělali tříštivou zlomeninu v oblasti ramenního kloubu. Díky vyšetření CT můžeme přesně lokalizovat fragmenty zlomeniny a tím stanovit optimální léčbu. 51
2.4 Celkové vyhodnocení druhého cíle Celkové vyhodnocení druhého cíle 4% 96% Standardní diagnostický postup Jiný diagnostický postup Graf č. 18. : Celkové vyhodnocení druhého cíle Závěr: Na tomto grafu můžeme vidět celkové vyhodnocení správných či nestandardních postupů v diagnostice traumat ramenního kloubu. Z 96 %, což je v celkovém součtu 48 pacientů, byl diagnostický postup správný. 4 % pacientů, což jsou pouze 2 zranění, s traumatem ramenního kloubu byla odeslána k diagnostickému vyšetření nestandardně. Zjistili jsme však, že pacienti, kteří byli odesláni k vyšetření mimo správný postup, byli vyšetřeni i pomocí metody, která byla k danému traumatu klíčová. Diagnostický postup byl tedy nestandardní, a to z toho důvodu, že zranění byli odesláni k vyšetřením v jiném pořadí než pacienti, kteří byli odesláni racionálním diagnostickým algoritmem. Správný diagnostický postup byl u těchto metod zohledněn ve finanční náročnosti vyšetření, v diagnostické výtěžnosti, ale také byl zohledněn vliv radiační zátěže na zdraví člověka. 52