Obsah: 0.1 Úvod 3 1. Část I. obecná... 4 1.1. Nástin problematiky 4 1.2. Historie slova eutanázie.. 5 1.2.1. Eutanázie jako umění zemřít... 5 1.2.2. Eutanázie jako poklidná smrt a utišení bolestí 6 1.2.3. Eutanázie jako utilitaristická smrt... 6 1.2.4. Eutanázie jako eugenická smrt 7 1.2.5. Eutanázie jako smrt ze soucitu 8 1.3. Problematika definice. 10 1.3.1. Pojmosloví eutanázie.. 10 1.3.2. Dystanázie... 12 1.3.3. Paliativní péče. 13 1.4. Závěr I. části... 18 2. Část II. - religionisticko-teologická... 19 2.1. Názory některých významných náboženství ve Francii. 19 2.2. Názorové stanovisko judaismu... 19 2.2.1. Obecná charakteristika judaismu 19 2.2.2. Zdroje židovského náboženství... 20 2.2.3. Mezilidské vztahy a vztah k Bohu.. 20 2.2.4. Morální princip judaismu 21 2.2.5. Progresivní charakter Halachy 22 2.2.6. Profylaktický charakter židovské medicíny 22 2.2.7. Koncepce jednoty těla a ducha 23 2.2.8. Priorita lidského života 23 2.2.9. Naděje na život 23 2.2.10. Role lékaře.. 24 2.2.11. Shrnutí. 24 2.3. Názorové stanovisko islámu 25 2.3.1. Prameny islámského práva.. 25 2.3.2. Koncepce lidského života 26 1
2.3.3. Koncepce islámského práva 26 2.3.4. Shrnutí. 27 2.4. Názorové stanovisko křesťanských církví.. 28 2.5. Názorové stanovisko katolické církve 28 2.5.1. Dekret ze dne 27. listopadu 1940 28 2.5.2. Shromáždění lékařů dne 24. února 1957. 29 2.5.3. Etická otázka vypnutí přístroje pro umělou plicní ventilaci... 29 2.5.4. Deklarace o eutanázii ze dne 5. května 1980.. 30 2.5.5. Katechismus katolické církve.. 30 2.5.6. Charta pracovníků ve zdravotnictví. 31 2.5.7. Evangelium vitae. 31 2.5.8 Praktické důsledky učení katolické církve.. 32 2.5.9. Shrnutí. 32 2.6. Názorové stanovisko protestantských církví 33 2.6.1. Základní principy protestantské etiky.. 33 2.6.2. Příklad svobodné úvahy.. 33 2.6.3. Bílá kniha etické komise. 34 2.6.4. Shrnutí. 35 2.7. Závěr II. části.. 35 3. Část III. praktická.. 35 3.1. Prameny evropského práva.. 35 3.2. Otevřená diskuse ve Francii. 40 3.2.1. CCNE... 40 3.2.2. Názor č. 26 ze dne 24. června 1991. 40 3.2.3. Zpráva č. 63 ze dne 27. ledna 2000. 41 3.2.4. Reakce na zprávu CCNE č. 63 z roku 2000 51 3.3. Odpor proti legalizaci eutanázie.. 52 3.4. Holandský příklad... 56 3.5. Belgie po vzoru Holandska.. 59 3.6. Švýcarsko konečná stanice.. 60 3.7. Česká republika na dlouhé cestě. 62 4. Závěrečné shrnutí 64 5. Literatura a zdroje informací.. 66 6. Seznam příloh a přílohy. 71 2
0.1. Úvod V akademickém roce 2001-2002 se mi podařilo získat studijní stipendium na Fakultě protestantské teologie Univerzity Marca Blocha ve Štrasburku. V té době jsem si také měl vybral téma své písemné magisterské práce. Zvolil jsem si problematiku eutanázie a současně využil naskytnuté příležitosti shromažďovat studijní materiály přímo ve Francii. Ve Štrasburku jsem požádal Informační centrum evropských institucích o označení nejvýznamnějších zdrojů oficiálních informací k problematice eutanázie. Množství následně poskytnutého studijního materiálu jsem se pokusil zpracovat a zachytit v následujícím textu. Smysl své práce spatřuji v podání stručného, avšak uceleného nástinu názorových postojů jak jednotlivých evropských institucí, tak i francouzské společnosti k dané látce. Nepřísluší mi, abych jednotlivé názory a závěry hodnotil, ale naopak jsem se je snažil utřídit a včlenit do celku. V obecné části své práce jsem se zaměřil prostřednictvím stručného nástinu historického vývoje obsahu termínu eutanázie a za následného definování nejdůležitějších klíčových slov na zasazení dané problematiky do jejího celkového rámce. Přestože je první část nazvána obecnou, s konkrétními příklady pracuji již od začátku a tak se fakticky teoretické a praktické části této práce prolínají. Na obecně-faktografickou část následně navazují praktické názorové pohledy několika významných náboženství, které se etablovaly ve Francii, a to částí nazvanou religionistickoteologická. Ve třetí části jsem se cíleně soustředil na vytvoření hrubého nástinu aktuálních názorových stanovisek některých významných evropských právních institucí a také vybraných statutárně nezávislých morálních autorit. Tento závěrečný oddíl jsem dále doplnil o praktické nahlížení na danou problematiku v několika vybraných frankofonních evropských státech a v Nizozemském království. 3
1. Část I. - obecná 1.1. Nástin problematiky Současná medicína využívá moderních technologií, přístrojového vybavení, léčiv a poznatků z jiných vědních oborů. Stává se tak stále úspěšnější při ochraně lidského zdraví a záchraně životů. Obrovský pokrok vědy na poli medicíny přesto neodstranil strach, který nahání konečná fáze procesu umírání. Dnešní člověk se ovšem naučil věřit, nebo se snaží předstírat, že věří, v profesionální servis poskytovaný na příslušných specializovaných odděleních v nemocnicích nebo jiných samostatných odborných institucích zřízených k pečování o pacienty v terminální fázi. Zaměstnanci takových zařízení by totiž měli být náležitě proškoleni a měli by mít předpoklady pro zvládnutí náročné práce. A pokud by přesto došlo k tomu, že by se boj specialistů zdál být marným a bolesti by se staly nezvladatelnými, potom podle většiny laiků lékaři jistě vědí, co mají v takovém případě udělat. Například ve Francii se až do roku 2000 na veřejnosti o skutečném stavu umírajících nehovořilo příliš otevřeně a dostatečně. Naopak mohl vzniknout dojem, že hranice problému jaksi vymezovaly zdi vyčleněných oddělení nemocnic, domovů důchodců a dalších ústavů, ve kterých tráví své poslední dny staří lidé. 1 Nevyléčitelné nemoci se však nevyhýbají ani lidem mladým nebo takovým, kteří se za staré rozhodně nepovažují. Dnes např. tak populární tzv. adrenalinové sporty s sebou přinášejí i četná vážná zranění a smrti bývají blízko i ti, kteří pro způsob svého života neměli ani čas o takové eventualitě přemýšlet. Eutanázie se proto může jevit jako prostředek k úniku před bolestí a životní prohrou. Zkrácení a upravení rituálu pohřbu, na nichž rodiče a priori vylučují účast svých neplnoletých dětí, odkládání starých osob do domovů důchodců a spoléhání se adekvátní pomoc státních institucí nebo vize téměř všemocné heroické medicíny, to jsou ovšem také některé z jevů reality současné společnosti. (29, s. 155) Hovořit o umírání, stáří, nemocích, životních prohrách a smrti dnes není zcela běžné a obvyklé. Přesto však lze najít výjimku v podobě divácky, posluchačsky a čtenářsky přitažlivé eutanázie. 1 V roce 1998 Národní etická komise Francie (dále v textu také CCNE ) vyzvala odpovědné státní instituce, aby se snažily zapojit širokou veřejnosti do debaty o otázkách podmínek umírání a eutanázie ve Francii. Fakticky se jí to podařilo vydáním dokumentu č. 63 v roce 2000, který vyvolal reakci mnoha církevních a náboženských představitelů a také mnohdy bouřlivé diskuse v masových sdělovacích prostředcích. 4
Komplexní problematikou eutanázie se zabývají mnohé vědy, jako např. medicína, právo, filozofie a teologie. Existuje tedy celá řada metod a vědeckých přístupů k řešení dané otázky, jež se liší v závislosti na tom, zda je odpověď výsledkem bádání jednotlivé vědní disciplíny, nebo jejich vzájemné spolupráce. Ať už je však na začátku hledání odpovědi zvolen jakýkoli postup, výsledky a závěry se vždy pohybují mezi dvěmi krajními pozicemi nesmiřitelných odpůrců a zapřisáhlých přívrženců práva na eutanázii. Oba protilehlé ideové tábory používají výrazy, řečnické obraty a logické vazby mezi jednotlivými sledy myšlenek, které, z jejich názorového pohledu, nedávají protistraně možnost účinně argumentovat. Obě názorové strany používají na první pohled velmi obdobných argumentů, avšak následný výklad obsahu daného pojmu se může lišit, a tak každý může za konkrétním slovem hledat něco významově zcela jiného. 1.2. Historie slova eutanázie Obecně platí, že samotnému rozboru jakéhokoli komplexního problému předchází prozkoumání jeho historického kontextu, z něhož vyplynou základní souvislosti. Dále je vhodné exaktně definovat jednotlivé používané pojmy, nebo tzv. klíčová slova, což společně přispívá k minimalizaci nedorozumění již na samotném počátku studie. Totéž platí i při studiu eutanázie, jejíž význam prošel v dějinách svým sémantickým i právním vývojem. Nicolas Aumonier ji popisuje v pěti obsahových náplních, a to vždy podle názorového pohledu dané společnosti na její provádění 2. 1.2.1. Eutanázie jako umění zemřít V antice se význam sledovaného termínu pohyboval mezi poklidnou smrtí, považovanou za krásnou, a sebevraždou. (4, s. 35) V prvním případě toto slovo představovalo symbol takové smrti, jakou si člověk mohl přát. Samotná terminální fáze měla proběhnout v časově krátkém úseku, bez velkých bolestí, umírající příchod smrti cítil a snažil se proto ještě naposledy rozloučit se svými blízkými, případně udělit poslední rady, či vyslovit přání. Takto ostatně popisuje jistý Sueton, 2 Profesor Nicolas Aumonier v současnosti vyučuje filosofii na Universitě Paris I Panthéon-Sorbonne. 5
Hadriánův sekretář, smrt císaře Augusta, zřejmě v historii poprvé s použitím zkoumaného slova. Mělo se tak stát někdy kolem roku 120 n.l. 3 (3, s. 19) K pochopení významu sebevraždy uvedené v druhém případě je nutné porozumět významu hrdosti pro antické muže válečníky, politiky a občany, respektive významu cti, kterou si vysoce cenili. Antický člověk, než aby ztratil svoji čest, raději volil třeba brutální, násilnou smrt, kterou v takovém případě považoval za dobrou. (4, s.36) 1.2.2. Eutanázie jako poklidná smrt a utišení bolestí Druhý významový obsah slova definoval filozof Francis Bacon (1561-1626), který vyzýval lékaře, aby neodvraceli svůj pohled od pacientů v terminální fázi žádajících pomoc. (4, s. 36) Naopak je nabádal, aby k umírajícím přistupovali s lidským porozuměním a snažili se zmírnit jejich bolesti. Lékařům tak byla vhozena pomyslná rukavice s výzvou, aby ji zvedli a ke svému dosavadnímu povolání léčit nemoci svých pacientů přidali i poslání mírnit jejich utrpení a smrtelné bolesti. (5, s. 17) Poslední úkol stojící před lékaři představuje podle Bacona zajištění, aby umírající strádající bolestmi a bez naděje na uzdravení mohl zemřít poklidnou smrtí - eutanázií. Eutanázie v Baconově pojetí neznamená urychlení vstupu smrti, ale naopak lidský přístup a snaha o tišení provázejících bolestí až do příchodu smrti. (4, s. 37) 1.2.3. Eutanázie jako utilitaristická smrt Přestože samotný utilitaristický způsob organizace a správy lidské komunity praktikovali např. už občané antické Sparty, mezi hlavní představitele filozofické utilitaristické teorie patří především John Stuart Mill (1806-1873), jež ji rozvinul ve svém nejvýznamnějším filozofickém díle Systém deduktivní a induktivní logiky. (50, s. 346) Další sémantický obsah zkoumaného slova doplnil filozof Thomas More (1478-1535) v díle s nazvaném Utopie, ve kterém vylíčil obraz ideálního socialistického společenství. (4, s. 38) Ideál komunistické společnosti, v mnoha rysech podobný Morově představě, popsal Ital Thomaso Campanella (1568 1639). Ve svém díle Sluneční stát vylíčil uspořádání a systém organizace všech oblastí občanského a lidského života, ale především způsob myšlení členů imaginárního ideálního státního uskupení Slunečního státu. Všichni členové této komunity 3 Günter Virt uvádí, že pojem eu-thanatos, čili dobrá smrt, je doložen již od 5. století př. n. l. (52, s. 14) 6
usilují o všeobecný prospěch. Jedinec tak neznamená nic pokud nesměruje veškerou svou činnost čistě za účelem posílení komunity a všeobecného blaha. Činnost všech obyvatel řídí vybraní moudří kněží v souladu se zákony a ve prospěch komunity. Jednotlivci vědí, jaké je jejich postavení ve společnosti a co se od nich očekává. V Morově Utopii může jednotlivec prokázat svoji moudrost také tím, že trpí-li nevyléčitelnou nemocí s velmi bolestivým průběhem, může sám navrhnout, aniž by ho k tomu někdo vyzýval, že raději sám zbaví společnost břemene v podobě sebe samého. Každý jednotlivý případ žádosti o předčasnou smrt posuzují kněží, aby nedošlo k jejímu případnému zneužití, což by se prakticky rovnalo činu vraždy. Kněží především zkoumají, zda jsou splněny všechny podmínky, které zakládají nárok na její provedení. (3, s. 20) K závažným ideám v části Utopie věnované uspíšení příchodu smrti patří jednak souhlasné stanovisko nemocného s jejím provedením a také naopak neuposlechnutí příkazu moudrých kněží. Nesouhlasí-li totiž nemocný s doporučením náboženských a úředních autorit ukončit trýznivou bolest sebevraždou, společnost Utopie takové rozhodnutí jedince respektuje. Na druhou stranu, ukončí-li někdo svůj život, aniž by mu k tomu bylo poskytnuto svolení, tělo mrtvého nesmí být řádně pohřbeno. (3, s. 21) 1.2.4. Eutanázie jako eugenická smrt Termín eugenika vytvořil Sir Francis Galton (1822-1911), bratranec Charlese Darwina, spojením dvou řeckých slov, které v doslovném překladu znamenají dobře rozený. Eugenika, jako věda, měla zkoumat způsoby zlepšení genetické výbavy určité lidské skupiny, za současného omezení možnosti jiným jedincům dále dědičně předávat znaky, které byly pokládány za nevhodné. V období mezi léty 1907 a 1939 považovali mnozí lékaři a vědci eugeniku za seriózní vědní obor, navazující na hnutí hygienistů. (23) Stoupenci eugeniky se vyznačovali různou mírou radikálnosti v názoru na nutnost zabránit dalšímu šíření nemocí, ať už domněle nebo opodstatněně, označovaných za dědičné. V některých státech popularita eugeniky vedla až k snahám a dokonce k samotnému vydávání zákonů upravujících dobrovolnou a nařízenou sterilizaci osob postižených chorobou označovanou za dědičnou. (4, s. 40) Mezi osoby považované ve smyslu eugeniky za sociálně nebezpečné patřily ti, kdo spáchali sexuálně motivovaný trestný čin, mentálně postižení nebo např. i homosexuálové. (5, s. 17) Hitlerovu nacistickou ideologii vykonstruovanou také na idejích eugeniky dovedli jeho stoupenci do monstrózních rozměrů s katastrofálními následky. Z Hitlerova podnětu byla 7
ustanovena Komise pro eutanázii tvořená 25 lékaři, kteří rozhodovali o udělení milosrdné smrti mentálně postiženým a starým osobám. (4, s. 41) A tak názor šířený nacistickou propagandou od roku 1933, že lidský život, jež neprodukuje žádné sociálně pozitivní hodnoty, postrádá jakoukoli hodnotu a je tedy určen k zániku, nabývá o 6 let později konkrétních rozměrů v projektu nazvaném Action T4. Hlavním kritériem pro určení, zda mentálně nemocný člověk je, či není sociální prospěšný, se stala jeho schopnost samostatně pracovat. Hodnocení prováděli ředitelé ústavů a klinik pro léčbu mentálních onemocnění. Pacienti, kteří nesplňovali předepsaná kritéria pro život, byli přepraveni do zařízení předem připravených a vybavených, kde je vycvičený personál zavraždil. Lékařská dokumentace o příčině úmrtí nejčastěji uváděla broncho-pneumonii a nebo následkem vyčerpání. Hrůzný program nebyl naplňován pouze ve fašistickém Německu, ale např. i ve vichistické Francii, kde bylo zabito na 40.000 mentálně nemocných pacientů, kteří hladověli v nemocnicích a psychiatrických klinikách. (4, s. 42) Je jasné, a uvedené prokazuje, že termínu eutanázie fašisté zneužili, aby zakryli přesné pojmenování skutečnosti, tedy vraždy provedené jménem a pro dobro státu. Zločiny spáchané krátce před vypuknutím a v období 2. světové války eutanázii naprosto zdiskreditovaly. (4, s. 43) Prožité utrpení bylo příliš silné, než aby se o její celé problematice otevřeně diskutovalo. (30, s. 109) A tak, aby se toto slovo veřejně vyslovilo, raději se tedy spíše volil opis jeho významu. (52, s. 19-20) 1.2.5. Eutanázie jako smrt ze soucitu Zakládání občanských spolků a společností usilujících o zákonné uznání eutanázie lze sledovat ve 30. létech 20. století a taktéž souviselo s oživeným zájmem o sociální darwinismus, eugeniku a hnutí hygienistů. V roce 1935 vznikla v Anglii asociace s názvem Voluntary Euthanasia Association, která se později přejmenovala na EXIT. O 3 roky později byla v USA založena jiná společnost s názvem Society for the Right to Die, jež se v roce 1975 přejmenovala na Euthanasia Society of America. (4, s. 44) Oživený zájem veřejnosti o problematiku pomoci při umírání a práva na usmrcení ze soucitu opětovně nastal v 70. letech 20. století. Četné národní společnosti, jejichž programovým cílem bylo prosazení vytvoření zákonné normy práva na smrt, se současně ve svém úsilí spojovaly jak na národní tak i na mezinárodní úrovni. Příkladem může posloužit vytvoření světové organizace World Federation of Right-to-Die Societies, jejíž členská 8
základna se do dnešních dnů rozrostla jen ve Francii na 25.000 a ve Švýcarsku dokonce kolem 60.000 osob. V celosvětovém měřítku se k Federaci hlásí na 750.000 členů. (40, s. 220) Velký ohlas, a to nejenom ve Francii, vyvolal v roce 1974 tzv. Manifest tří osob oceněných Nobelovou cenou ve prospěch eutanázie, který byl otištěn v deníku Le Figaro. (40, s. 221) Jednalo se o tzv. Le manifest de trois prix Nobel en faveur de l euthanasie, jež podepsali pánové George Thomson, Linus Pauling a Jacque Monod Paru. V deníku Le Monde vyšel dne 17. listopadu 1979 článek s názvem Le Droit (česky Právo ) poukazující na nutnost upravit platné zákony ve prospěch osob starých a těžce nemocných, které žádají právo zemřít důstojně, nebo které žádají, aby jim bylo poskytnuta náležitá pomoc při odchodu z tohoto světa. Rok po publikování zmíněného článku a vzedmuté vlně diskuse na dané téma vznikla Association pour le droit à mourir dans la dignité - Asociace pro právo zemřít důstojně (dále jen ADMD ). Tato asociace se nezabývá přímo řešením konkrétních případů a žádostí o pomoc při umírání, ale snaží se o to, aby se celospolečenský pohled posunul na stranu přijetí zákonné normy ve prospěch eutanázie. (40, s. 201) Členové této společnosti se snažili ovlivňovat názorové spektrum široké veřejnosti na problematiku umírání, přičemž základní myšlenkou, kterou se snažili své spoluobčany přesvědčit o své pravdě, se staly následující teze: - pouze umírající má právo posoudit za jakých, pro něho nejlepších, podmínek se tak má stát; - umírající má právo netrpět bolestí; - umírající má právo odmítnout dystanázii; - umírající má právo vyžádat si eutanázii. (40, s. 203) Poukázat na tabuizovanou oblast lidského umírání konkrétním činem se rozhodli Julius Hacketal, když v roce 1980 založil nedaleko Mnichova kliniku s názvem Eubios a Peter Admiral, jež zřídil specializované oddělení v nemocnici Sant-Hippolite v Delftu. Obě tato centra měla sloužit pacientům, kteří již nechtěli trpět bolestmi a na ošetřujícím personálu žádali zkrácení svých posledních dní života asistovanou sebevraždou. (4, s. 47) Milosrdenství, jako životní a pracovní poslání, se stalo jedním z nejdůležitějších argumentů při soudních obhajobách lékaře Jacka Kevorkiana. (30, s.120) Jím zkonstruovaný přístroj tzv. Thanatron alias Mercitron obsahoval anglické slovo mercy, česky slitování nebo milosrdenství. Mediální podporu zajistily J. Kevorkianovi čtyři soudní procesy vedené v USA, na jejichž konci stanul pokaždé jako vítěz, a tak klientů žádajících použití jeho vynálezu přibývalo. Přístroj jednoduše obsluhoval, tedy spustil, sám pacient 9
a princip jeho funkčnosti byl založen na fyziologii lidského kardiovaskulárního systému. Nejdříve došlo k vyprázdnění první nádržky s preparátem způsobujícím cévní dilataci. Obsah druhé vyprázdněné nádržky způsobil celkovou anestezii pacienta a následně došlo k aplikaci třetího preparátu vyvolávajícího zástavu srdeční činnosti. Bezbolestná smrt nastala do několika minut. (4, s. 47) Zásadní zvrat však nastal během pátého soudního sporu vedeného proti J. Kevorkianovi, kdy se obžalovanému nepodařilo přesvědčit porotu, že by svému pacientovi poskytl asistovanou sebevraždu. Soud ho naopak uznal vinným a odsoudil za vraždu druhého stupně. (4, s. 47) 1.3. Problematika definice Pro velkou část moderní společnosti je slovo eutanázie synonymem usmrcení z milosrdenství nebo z útrpnosti a současní autoři zabývající se problematikou umírání používají proto v tomto kontextu výraz smrt z milosti. (30, s. 104), (24) Jedním z fundamentálních kroků v procesu diskuse o umírání se stává přesné vymezení obsahu jednotlivých používaných pojmů. Přestože současná společnost považuje jistým způsobem obsah slova eutanázie za obsazený pojem, aby se dalo pokročit dále a přistoupit k samotnému úvodu dané problematiky, je nezbytně nutné uvést alespoň její základní faktografii. Z výše uvedeného vyplývá, že se význam slova eutanázie historicky posunul od dobré či klidné smrti ke smrti, vykonané k ušetření pacienta fyzického nebo psychického utrpení. Nabízí se jedna z možných definic, kdy se pod tímto pojmem rozumí soubor metod, které způsobují smrt bez utrpení, aby se zkrátila muka agónie nebo velmi bolestivá nemoc s neodvratitelným koncem. 1.3.1. Pojmosloví eutanázie Philippe Letellier 4 uvádí, že nejčastěji žádanou osobou o poskytnutí poslední služby pacientovi trpícímu nesnesitelnými bolestmi v důsledku nevyléčitelné nemoci je lékař. Podle 4 Profesor Philippe Letellier vyučuje na Lékařské fakultě Univerzity Caen, současně řídí interní oddělení místní nemocnice a pracuje na jednotce paliativní péče. 10
míry problematičnosti, jakým způsobem se následně lékař zachová, uvádí pět níže uvedených možností. (4, s. 47) 1. Aplikuje analgetikum v množství, které razantně uspíší příchod smrti nebo dokonce způsobí smrt samotnou. Tento typický příklad je ideální pro demonstraci obsahu pojmu aktivní eutanázie v celé své šíři. (4, s. 48) 2. Omezí nebo nezahájí samotné léčení nemoci. V uvedeném případě se jedná o akt pasivní eutanázii, avšak pouze pokud takto lékař učinil uváženě a záměrně, a nikoliv tím, že zanedbal péči. (4, s. 48) 3. Zastaví lékařský přístroj nahrazující některou z životních funkcí orgánů pacienta. (4, s. 48) V každodenní praxi se takové jednání řídí relativně jasně a snadno aplikovatelnými pravidly (např. na anesteziologicko-resuscitační jednotce). Zdravotnický personál následně nelze obviňovat z provedení eutanázie, byla-li dodržena platná pravidla lege artis. Soubor pravidel opravňujících zdravotníky nezahajovat oživování se i v českých zdravotnických zařízeních označuje programem DNR, z anglického do not resuscitate. Pro pojem neresuscitovat používají čeští zdravotníci zkratku NR. (30, s. 105) 4. Poskytnutí rady, materiálu nebo přímé pomoci při přípravě sebevraždy pacienta lze nazvat asistovanou sebevraždou. Důležitým z hlediska práva však zůstává, kdo vykoná samotný akt ukončení života. Způsobil-li by smrt pacienta svým přímým jednáním lékař, jednalo by se o čin aktivní eutanázie, který by mohl být hodnocen jako vražda nebo zabití. (4, s. 48) 5. Podání preparátu způsobující smrt. (4, s. 48) Pro aktivní eutanázii se používá i termínu tzv. strategie přeplněné stříkačky, a pro pasivní eutanázii se používá termínu tzv. strategie odkloněné stříkačky (30, s. 104) Z pohledu pacienta existují tři možnosti vyjádření své vůle na vykonání samotného aktu smrti z milosti. Žádá-li pacient na základě své, z právního pohledu, svobodné úvahy její vykonání, potom se takový akt nazývá eutanázií dobrovolnou. (30, s. 104) V protipólu tohoto typu stojí eutanázie nedobrovolná, tedy nejen nevyžádaná, ale vysoce pravděpodobně i nechtěná. (30, s. 104) Existuje však také jakýsi mezistupeň eutanázie nevyžádaná, kdy pacient nebyl, opět z právního hlediska, schopen platným způsobem vyjádřit svůj postoj k připravovanému provedení aktivní eutanázie, avšak k jejímu provedení postačuje domněnka, že by s jejím uskutečněním souhlasil. (30, s. 104) 11
Z ekonomických a geografických důvodů a dále z důvodu rozdílné úrovně používaných zdravotnických technologií a rozdílné odbornosti lékařského personálu dochází k tzv. sociální eutanázii. Ve skutečnosti se jedná o nejčastější variantu eutanázie projevující se tím, že občané konkrétní geopolitické jednotky (např. jednoho státu) nemají stejné možnosti přístupu k odpovídajícímu léčení. (30, s. 105) Lze postavit několik argumentů proti spojování eutanázie s interrupcí a využívání nově vytvořeného termínu tzv. prenatální eutanázie. V mnoha případech totiž není dítě ani nevyléčitelně nemocné ani život matky nemusí být v ohrožení. V praxi proto dává odborná veřejnost přednost používání pojmu interrupce a nikoli prenatální eutanázie. (30, s. 105) 1.3.2. Dystanázie Ani obrovský pokrok na poli lékařských technologií nedokázal odstranit utrpení umírajících a sofistikovaná přístrojová technika spíše více odlidštila péči o pacienty. Technologicky vyspělé přístroje dokáží udržovat nebo suplovat nejdůležitější životní funkce umírajícího umělými prostředky a to i tehdy, kdy smrt je neodvratná, pacient není při vědomí a příchod přirozené smrti je oddalován. Taková skutečnost se nazývá dystanázie neboli zadržená smrt. 5 (30, s. 32) Odhodlání a nasazení jedinců i celých lékařských týmů v boji s časem o záchranu lidských životů je záslužné a obdivuhodné. Pracovníci ve zdravotnictví přesto vědí, že princip záchrany života nespočívá v jeho záchraně za jakoukoli cenu. Tíha rozhodnutí a odhadu situace spočívá mnohdy na lékařích, kteří musí rychle posoudit, zda by úsilí vynaložené na záchranu, nebo oddálení smrti, bylo úměrné vážnosti situace a kvalitě zachráněného lidského života. Odhadnout výsledky terapie určitého méně závažného, ale léčitelného onemocnění u pacientů, kteří současně trpí některou z nevyléčitelných nemocí, není snadné a někdy také nemožné. Záleží na mnoha okolnostech a i z tohoto důvodu dochází k chybným prognózám. Pokud se však již reálný výsledek odchýlil od prognózy a pacientův zdravotní stav se po provedeném zákroku, či léčbě, radikálně zhoršil, lékaři přesto nečiní závěry o beznadějnosti unáhleně. V takových případech nelze hovořit o dystanázii. Lékaři, a především pacient, potřebují čas, protože se situace může znenadání obrátit k lepšímu. (14, s. 9) 5 Ve francouzštině se nepoužívá termínu dystanázie, ale acharnement thérapeutique definovaný udržováním člověka v agónii při životě sofistikovanými lékařskými přístroji, přestože je jeho zdravotní stav ireverzibilní. (1, s. 14) 12
Rozhodnutí, jak následně postupovat, zda i nadále pokračovat v léčení nebo v pokusech zachránit život, nebo naopak všechna snažení ukončit, může také komplikovat rozdílný názor pacienta, nebo jeho rodinných příslušníků, a ošetřujících lékařů. I v takto komplikovaných situacích lékaři musí respektovat přání pacienta a je-li přítomna rodina pacienta, tak by měli rozhodnutí konzultovat také s ní. Ani lékař, či lékařský tým, ani pacient, či jeho zákonný zástupce, se následně nemohou zříci své odpovědnosti za volbu dalšího postupu. V praxi činí nesnadné závěrečné rozhodnutí lékařský tým společně poté, co analyzoval situaci z profesního hlediska a snažil se přihlédnout k emocionálním, rodinným, sociálním a duchovním aspektům. 1.3.3. Paliativní péče Maurice Abiven uvádí paliativní péči následujícími tvrzeními. 6 Ve vztahu k aktivní eutanázii stojí paliativní péče principielně v přímé opozici, protože akt zabití, nehledě na důvody milosrdenství, nepovažuje za léčebnou metodu. 7 Zamítnutím této její základní ideje by došlo k dramatické změně ve vztahu důvěry mezi pacienty, ošetřovatelským personálem a lékaři. (3, s. 29) Poskytuje-li v konkrétním případě kurativní léčba jen nedostatečné výsledky, potom by ji měla vhodně doplnit paliativní péče. Exaktní hranici mezi oběma obory medicíny lze stanovit jen obtížně. I paliativní péče totiž využívá nejnovějších vědeckých poznatků a v případě zlepšení zdravotního stavu pacienta nebo např. upřesnění, či dokonce změny diagnózy nemoci, opět poskytne prostor pro pokračování v léčbě metodami kurativní medicíny. (52, s. 36) Paliativní péče posouvá cíl svého snažení od pouhého prodlužování délky života ke zlepšení či zachovávání jeho kvality, a to nejen pacienta, ale i jeho rodiny a blízkých. Paliativní péče není určena výhradně pacientům v pokročilém věku. Okruh pacientů, kterým by měla být poskytnuta, je mnohem širší a spíše by se dal určit zdravotním stavem pacienta a nemocemi, kterými trpí. Zcela jednoduše lze říci, že paliativní péče by měla být poskytnuta jako reakce na všechny komplikace a velmi závažná onemocnění způsobená, např. AIDS, 6 Profesor Maurice Abiven se má velkou zásluhu na zahájení zřizování jednotek paliativní péče ve Francii. 7 Paliativní léčba je léčba, která zmírňuje obtíže a bolest, ale neléčí vlastní podstatu choroby. (53, s.329) 13
srdečními, dýchacími a ledvinovými insuficiencemi nebo neurologickými onemocněními, jakým je Alzheimerova choroba, apod. Paliativní péče bojuje proti rezignaci a svým aktivním přístupem k nemocnému se snaží vyburcovat pacienta k boji s nemocí, docílit remise a udržení ve víře v další možné zlepšení. Přestože se záhy nabízí definování paliativní péče tezí, že se vskutku snaží pro pacienta udělat to, co ještě vůbec udělat jde, není možné ji zaměňovat s tzv. terminální péčí. Právě terminální péči lze charakterizovat jako naprosto poslední odbornou péči o umírajícího. (30, s. 34) Snahou o dosažení v dané situaci co možná nejlepší kvality života se rozumí především odstranění bolestí nemocného. To vyžaduje mimo jiné i použití vysoce specializovaných přístrojů ke stanovení přesných diagnóz, výběr vhodných kombinací analgetik, využití elektrické neurostimulace, radioterapie a také mnoha jiných metod kurativní medicíny. Pacient vždy ocení odstranění symptomů, jež se stávají podstatným zdrojem jeho nepohodlí. Mezi ty nejčastější patří problémy trávicího ústrojí, např. pocit žaludeční nevolnosti, průjmy, dále problémy dýchacího ústrojí, např. kašel, dušnost, a také problémy vylučovacího ústrojí, např. retence, inkontinence a další. Pacient na sklonku svého života nedokáže často bolest přesně popsat, specifikovat a lokalizovat. Ve skutečnosti mnohé poruchy činnosti orgánů společně velmi úzce souvisejí a bývají také vyvolány předcházejícími léčebnými postupy ve snaze zabránit onemocnění jiných orgánů. Do popředí v péči o pacienta se více dostávají všechny formy duchovní pomoci, dokazující, že nemocného jeho okolí stále považuje za lidskou bytost, kterou jeho nejbližší navzdory těžké nemoci nezavrhli, ale naopak ho mají stále rádi. Projevy upřímné lítosti a soucitu jsou velmi těžké úkoly pro všechny - rodinu, blízké i pečující personál, na které se nelze dostatečně dobře předem připravit. (52, s. 37) Z uvedeného vyplývá, že členy týmů na jednotkách paliativní péče jsou nejenom odborní lékaři a zdravotní sestry, ale také psychologové, pomocný zdravotní personál, duchovní pracovníci a nezbytní dobrovolníci. (4, s. 32) Rozvoj paliativní péče ve Francii neprobíhá takovým tempem, jaký by si přála tamní odborná veřejnost. Jednu z hlavních překážek dalšího šíření paliativních center představují nedostatečné finanční zdroje ze státního rozpočtu. Francouzský systém bodového ohodnocení výkonů zdravotní péče, tzv. PMSI Programme de médicalisation du systèm d information, totiž mnohým výkonům prováděným při poskytování paliativní péče přiřazuje nízký počet bodů vzhledem k jejich praktické náročnosti a času, který musí 14
ošetřující personál věnovat pacientovi. Následně se potom nedostává dostatečných finančních prostředků institucím poskytujícím paliativní služby a nezbývá i na odpovídající platové ohodnocení odpovědných pracovníkům. Sami Francouzi nešetří na sebekritice, když uvádějí, že v Anglii služeb paliativní péče využije na 27,5% umírajících, přičemž ve Francii jsou to pouhá 2%. 8 (47) Francouzská společnost pro doprovod umírajících a paliativní péči vytvořila vlastní definici paliativní péče. Tímto pojmem nazývá celou škálu služeb, které jsou aktivní péčí, jež komplexním způsobem přistupuje k osobě těžce nemocného s neblahou prognózou vývoje nebo v terminální fázi. Jejich cílem je utišení fyzických bolestí tak, jako jiných symptomů včetně psychického a duchovního strádání. (14, s. 4) Paliativní péče prakticky zajišťuje přísun potravy, dbá na pravidelný přísun tekutin samozřejmě přizpůsobený změněnému rytmu životosprávy těžce nemocných a umírajících, střeží a podporuje všechny formy kontaktu pacienta se svým ošetřovatelským týmem včetně neverbální komunikace v případech, kdy se již pacient nemůže hovořit, dále se snaží zpříjemnit a vyplnit čas hospitalizovaného a odstraňovat zdroje omezující jeho komfort. Paliativní péče vytváří jakýsi trojúhelník vztahů mezi pacientem, pečovatelským týmem a rodinou pacienta. (52, s. 37) Členové týmu paliativní jednotky zahrnují do své péče i rodinné příslušníky nebo blízké osoby pacienta již během umístění nemocného na paliativní jednotku. Ve Francii se snaží podpořit poskytování paliativní péče i mimo zdravotnické zařízení. Např. pokud to zdravotní stav pacienta dovoluje nebo pokud došlo k remisi, může rodina pečovat o nemocného doma. Vyčlenění pracovníci jednotek paliativní péče následně provádějí školení osob, které budou o nemocného pečovat a i později podávají odborné rady a pomoc i formou lidského povzbuzení a pochvaly. Další nezanedbatelnou stránkou je také pomoc materiálního charakteru. V každém případě se členové zdravotnického týmu snaží zabránit rozpadu vztahů mezi pacientem a jeho blízkými. Všemožně se jim snaží napomáhat při udržení vhodné formy komunikace. Paliativní péče o rodinné příslušníky po pacientově smrti pokračuje především formou psychologické podpory a útěchy s cílem zamezit vzniku somatických a psychologických komplikací nebo sebevražedných sklonů jako následku žalu ze ztráty blízké osoby. Zastánci paliativní péče oprávněně namítají, že informace o umírání publikují sdělovací prostředky široké veřejnosti mnohdy způsobem, jako by bylo nutné volit jeden ze 8 V rozhovoru pro časopis to uvedl Dr. Jean-Gustave Hentz, pracující na anesteziologickoresuscitačních odděleních v nemocnicích ve Štrasburku. 15
dvou extrémů: buď eutanázii, nebo dystanázii a nebo také jako výběr mezi eutanázií a ponecháním pacienta napospas svému osudu. Jako by se v takových případech úplně zapomnělo na možnosti paliativní péče a na nutnost lidské přítomnosti a péče o umírající. (52, s. 36) Obdobně i průzkumy veřejného mínění obsahující otázky jako např. Chtěli byste zemřít důstojnou smrtí? nebo Chtěli byste zemřít bezbolestně? dávají ve skutečnosti pouze odpověď na položenou otázku. Jejich kladná odpověď však může být interpretována jako podpora pro snahu o legalizování eutanázie, ale také jako podpora rozvoji paliativní péče. Fenomén bolesti v minulosti znamenal a i v současnosti stále zůstává důležitým indikátorem pro stanovení správné diagnózy onemocnění. Tak jako dříve i dnes pacient popisuje bolest a navádí lékaře k nalezení jejího ložiska a napomáhá popisovat příčiny onemocnění nebo úrazu. V minulosti se lékař soustřeďoval především na léčbu onemocnění. Léčba bolesti ustupovala do pozadí, byla jakousi cenou za léčbu. Samozřejmě existovaly metody k jejímu, mnohdy pouze dočasnému, odstranění, jako např. lokální nebo celkové anestezie při operacích. Taktéž tišení pooperačních bolestí dříve nepovažovali lékaři za svoji prioritu a péčí o trpící pacienty pověřovali zdravotní sestry a další ošetřovatelský personál. Rozvoj medicíny jako vědy s sebou přinesl mnohá zjištění důležitá pro léčbu bolesti a tak se dnes lékaři snaží bolest tišit okamžitě. Neléčená silná bolest, a to i pouze několik hodin, může způsobit, že se starý člověk odmítne jakkoli pohybovat a spolupracovat při manipulaci s ním, dále přestane komunikovat se svým okolím včetně týmu ošetřovatelů a uzavře se do svého vnitřního světa. Podobně reagují na bolest děti a i někteří dospělí. (25, s. 4) Vědecké studie prokázaly, že až 90% pacientů s nádorovým onemocněním trpí bolestí, přičemž 30% až 50% z nich dokáže bolest popsat. Bolest, jako obecný fenomén, takto indikuje tělesné poškození nebo také vedlejší účinky prováděné léčby. 70% dotázaných pacientů uvedlo, že pokud by se bolest stala nesnesitelnou a nedala by se tlumit, potom by raději spáchali sebevraždu. (31) Z pohledu farmakologie se k tišení bolesti onkologicky nemocných jeví nejvhodnější opioidní a neopioidní analgetika. Obecně mezi nejúčinnější analgetika patří morfin, jež ve vysokých dávkách způsobuje zástavu dechu. Při léčení bolesti dosahuje překvapivě příznivých výsledků, a proto se stává i v současnosti nepostradatelným farmakologickým pomocníkem. (4, s. 13) Ovšem je nutné od sebe odlišit fenomény bolest a utrpení, protože utrpení je odpovědí na bolest a je vysoce individuální. Utrpení však zahrnuje spoustu jiných jevů než jen odpověď na bolestivý podnět. (42) Často se stává, že fyzické bolesti jsou jakýmsi jasněji definovatelným a markantnějším průvodním jevem bolestí psychického nebo duchovního 16
strádání pacienta. Postupy kurativní medicíny nestačí, aby prolomily stísňující samotu a deprese. Chladnou techniku v takových případech nutně musí nahradit přítomnost živé bytosti, pečujícího personálu, empatie a lidské slovo dodávající naději a víru. (4, s. 14) Princip doprovodu umírajících se zakládá na respektování soukromí života, poskytování péče pacientovi i jeho rodině, která má potřebu vyrovnat se s tíživou situací za současného zapojení členů rodiny do dialogu mezi ošetřujícím personálem a pacienta. Důležitou součástí týmu paliativní jednotky tvoří dobrovolníci. Mezi pacienty a zdravotnickým personálem, mnohdy však nedostatečně početným a proto vyčerpaným, se někdy nepodaří navázat vztah důvěry. Pacient nemusí vždy najít dostatek odvahy, aby se svěřil se svými trápeními lidem, kteří se s ním sice denně stýkají a ošetřují ho, ale nemohou mu z důvodů plnění mnoha dalších úkolů věnovat příliš času. Zde se jeví pomoc dobrovolníků velmi vítanou a vhodnou. Dobrovolníci představují ve své podstatě nadšené, lidsky jednající, nezatížené osoby s touhou pomoci jiným. Někdy pomáhají jenom tím, že jsou trpěliví nebo, že se jim může pacient s čímkoli svěřit a nebo také, že jsou prostě jenom na blízku u člověka, který jejich blízkost potřebuje. Sami tak mohou hrát roli prostředníků při udržování křehkých vazeb mezi umírajícími a jejich rodinnými příslušníky. Chladné statistické výsledky dokazují, že počet pacientů, u kterých se nedaří dostatečně tišit jejich bolesti i přes poskytnutí kvalitní paliativní péče, je k poměru k celkovému počtu hospitalizovaných pacientů velmi nízký. Konkrétně z 2.500 přijatých pacientů ve zdravotnickém zařízení s názvem Paliativní péče v Montrealu ( Soins palliatifs de Montrèal ) pouze dva žádali provedení eutanázie. (3, s.32) Faktem také zůstává, že existuje přibližně 2% až 5% pacientů, u nichž se standardně prováděnými metodami nedaří tišit bolesti. Tito pacienti skutečně popisují přetrvávající velmi nepříjemné pocity až bolesti, ať už tělesného nebo duševního rázu. Ošetřující personál je povinen jejich názor akceptovat, neboť práh bolesti se u různých jedinců liší. Proto pouze pacienti sami mohou validně posoudit míru pociťované bolesti. (35, s. 85) Při pohledu na paliativní péči, jako protipólu pozitivního názoru na eutanázii, však vyvstává závažný problém v podobě malého, avšak existujícího procenta pacientů, jež své bolesti, které se lékaři snaží zmírnit, hodnotí jako nadále nesnesitelné. Zdálo by se, že zastánci názoru na umožnění beztrestného provádění eutanázie disponují těžko zdolatelným argumentem. Philippe Letellier však popisuje možný způsob, jak v takových ojedinělých případech postupovat. (4, s. 33) Účinkem sedativ lze uvést pacienta do velmi hlubokého spánku, ve kterém necítí bolesti způsobené nemocí. Cílem by mělo být především uchránit trpícího od muk bolestí 17
a případně umožnit pacientovi zemřít klidnou smrtí, nikoli však její záměrné urychlení. Celý zákrok je nutné nejdříve pacientovi popsat a vysvětlit jeho výhody a případná rizika. Z etického hlediska lze takový postup připustit za předpokladu, že neexistuje jiný, vhodnější lékařský zákrok a také, že se tým odborníků, kteří konkrétní případ posuzují, shodne a uspání pacienta doporučí. Aby mohl být takový zákrok vykonán, musí pacient jasně a svobodně vyjádřit svůj souhlas s jeho provedením. Jeho následnému provedení může také předcházet dohoda mezi pacientem a lékaři, že po několika dnech spánku lékaři přivedou pacienta k plnému vědomí za účelem zjištění, zda nedošlo ke zlepšení jeho zdravotního stavu. Výše popsaný způsob v sobě skrývá mnohá rizika, jak etická, např. pacientův souhlas, který by měl být jasný a svobodný i pod vlivem velkých bolestí, tak i praktická, v podobě mnoha komplikací spojených s výživou, hydratací a péčí o pacienta po čas jeho hlubokého spánku. 1.4. Závěr I. části K vedení smysluplné diskuse o daném problému je potřeba se nejprve seznámit se základní faktografií jednotlivých souvisejících jevů a používat pojmy s exaktním významem. Paliativní péče se nabízí jako rozumná alternativa všech forem eutanázie a dystanázie. Za příznivých okolností může paliativní péče významně pomoci pacientům prožít závěr svého života s co možná nejmenšími bolestmi, a to tělesnými i duševními. Pacient tak má možnost bilancovat prožitý život s uvědoměním si, že se smrt stává jeho neodlučitelnou součástí. Díky pomoci týmu odborníků a dobrovolníků se dostává podpory nejenom pacientovi, ale i jeho rodině a blízkým, kteří mohou využít posledních příležitostí k tomu, aby projevili své city, vyznání, či se s pacientem usmířili a pobyli v jeho blízkosti. Paliativní péče se nepokouší za každou cenu život prodloužit ani neurychluje příchod smrti, ale snaží se život pacienta udržet na co nejvyšší úrovni kvality a po jeho smrti se snaží pomoci i rodině a blízkým, aby se vyrovnali se zármutkem. I přes nesporné úspěchy stále se rozvíjející škály paliativních služeb, u jistého malého procenta pacientů léčených na jednotkách paliativní péče se nedaří zcela utišit bolesti označované za nesnesitelné. Jednou z možných, avšak nikoli bezrizikovou, odpovědí paliativní péče představuje uvedení trpícího do hlubokého spánku. 18
2. Část II. religionisticko-teologická 2.1. Názory některých významných náboženství ve Francii Na evropském kontinentu představovalo území Francie po dlouhá staletí prostor, kde docházelo ke střetům a prolínání mnoha kultur a významných náboženství. Přestože se současná Francie sama definuje jako republika, ve které došlo k důsledné odluce státních orgánů a institucí od církví, ze sociologického pohledu zůstává nábožensky orientovanou, multikulturní společností. 9 (41) Z celkového počtu 56 milionů obyvatel Francie se v roce 1990 hlásilo k římsko-katolickému vyznání 80%, k islámu 3,5%, k některé z protestantských církví, jež je členem Federace protestantských církví Francie 1,6% a k judaismu 1,4%. Ve zbývajících 13,5% jsou zahrnuti občané hlásící se k ostatním početně méně významným církvím a náboženským společnostem a také nezařazení. (22, s. 273) 2.2. Názorové stanovisko judaismu 2.2.1. Obecná charakteristika judaismu Židovské náboženství se vyznačuje těsnou návazností na historii, kulturu a civilizaci starozákonního lidu, zahrnuje v sobě židovské tradice, styl života a své vytýčené cíle. Není to tedy pouze víra, forma bohoslužby nebo žebříček morálních hodnot, je to výsledek historického vývoje, který přinášel své radosti i utrpení, výhry i porážky, je to myšlenkový vývoj tvořící svou koncepci světa. 10 (20, s. 30) K obecným charakteristikám judaismu, ať už po stránce teologické, liturgické nebo i praktické, patří ústřední zájem o pozemský život, a o vše co s sebou přináší. Úvahy o jiných formách existence jsou tímto soustředěním odsunuty do pozadí. (38, s. 35) 2.2.2. Zdroje židovského náboženství 9 Z důvodu historického vývoje francouzský stát stále finančně přispívá v oblastech Alsace a Lorraine na činnost státem registrovaných církví. 10 Guigui Albert, rabín - atašé u Consistoire central israélite de Belgique (Centrální konsistoř izraelitů v Belgii), velký rabín Bruselu. 19
Hebrejská Bible je tvořena 24 knihami rozdělenými do tří oddílů: Tórá, Nebí ím a Ketúbím. (38, s. 35-40) Ze všech knih Bible zaujímá Tórá ústřední postavení, znamená vyučování nebo doktrínu a tvoří ji 5 knih. Tórá obsahuje předpisy, zákony a přikázání, který byly dány lidu Bohem, jsou v ní shrnuty fundamentální pravdy o Bohu a o člověku, a stala se tak průvodcem pro morální a náboženský život. Nebí ím (Proroci) se dělí na přední a zadní proroky. Ketúbím (Hagiografy neboli Spisy) jsou velmi různorodou částí, obsahují žalmy (v počtu 150), přísloví, verše s náboženskou a filosofickou tématikou. K těmto pramenům je třeba připočítat ústně tradované moudrosti, které objasňovaly a vysvětlovaly písemné záznamy Bible. Tak zvaná ústní Tórá byla zprvu předávána učiteli svým žákům, následně byla fixována do písemné podoby a to v období mezi 1. a 5. stoletím, čímž vznikl Talmud. Talmud je tvořen Mišnou a Gemarou a záhy k nim přibyly ještě sbírky midraše, což jsou alegorické a symbolické komentáře. Souhrnně řečeno Bible představuje pro vyznavače judaismu prostředek uvědomění si přítomného konání Boha v jednotě světa a času. Studovat Bibli znamená současně jednat podle božích principů a také objevovat zásadní problémy života a smrti, dobra a zla a pochybností a naděje. 2.2.3. Mezilidské vztahy a vztah k Bohu V kontextu židovské tradice, čtenář nečte pouze Bibli samu, ale spolu s ní také různé komentáře, či doplnění, které daný svitek, či kniha, obsahuje. Např. základní text Rabínské Bible (Mikraot Gedolot) doplňují komentáře z různých epoch a rozličných zemí, dále obohacené o výklady rabína Shelomo Yitshaki píšícího pod pseudonymem Rashi. Čtenář má tak nejenom možnost poznávat různé názorové pohledy na konkrétní téma, ale přemýšlí-li u čtení, uvědomí si záhy, že na jednu otázku existuje vícero oprávněných a pravdivých odpovědí. Jinak řečeno, že pravda nemusí být jen jedna a záleží právě na čtenáři samotném, aby i on dospěl k tomuto závěru. (20, s. 26) Bible popisuje vícero druhů smluv s Bohem. První, označující osobní vztah k Bohu, praktikují muži formou obřízky, jiný druh vztahu lidu a Boha popisuje událost uzavření smlouvy na hoře Sinai. Bůh poskytl Izraelitům svobodu v podobě vyvedení z egyptského zajetí a na oplátku požadoval dodržování desatera přikázání včetně uznání své svrchované 20