Vzácná onemocnění z pohledu kardiologa Aleš Linhart II. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha
Historické poznámky Před 140 lety 1. česká přednáška profesor Bohumil Eiselt - říjen 1861 Tradice kardiologie - Emerich Maixner, Josef Thomayer, Josef Pelnář, Bohumil Prusík, František Herles (1929 dg. infarktu myokardu), František Boudík Tradice hypertenze - Antonín Vančura, Karel Horký Tradice intervenční kardiologie Michael Aschermann
Kardiocentrum VFN a 1. LF UK II. interní klinika kardiologie a angiologie II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Spolupracující oddělení a jednotky dalších interních klinik Spolupráce klinických a experimentálních laboratoří
Současnost II. interní kliniky 27 lůžek intenzivní péče Koronární jednotka Angiologická JIP Jednotka péče o nemocné s poruchami srdečního rytmu 42 lůžek standardní péče Obecné a specializované ambulance Unikátní integrace péče o nemocné s onemocněními srdce a cévního systému
Co dělají vzácná onemocnění v kardiovaskulárním centru Fabryho choroba metabolické dědičné onemocnění, velmi vzácné, dostupná enzymatická léčba Plicní hypertenze onemocnění plicního řečiště vysoký tlak vede k selhání srdce, choroba vzácná, dostupná léčba
Jak to začalo... Hypertrofie srdce u 56letého muže s Fabryho chorobou 1.100 g Gb3-1% Elleder M, Virchow Arch Pathol 1991
Myokardiální střádání u Fabryho choroby (courtesy by Milan Elleder, Charles University, Prague) Linhart and Elliott, Heart 2007
Hypertrofie LK - echokardiografie
Popis Anderson Fabryho nemoci - 1898 Johannes Fabry...angiokeratoma corporis diffusum William Anderson
Andersonova Fabryho nemoc Lidská lyzosomální střádavá nemoc (LSD) Na X chromozom vázaný deficit α-galaktosidázy A (α-gal A) Porucha metabolismu glykosfingolipidů gen Xq22 >300 identifikovaných mutací Frekvence >1:40.000 mužů Female Carrier Affected Male Deceased Affected Male Patient
Dědičnost vázaná na chromozom X
Postižení u klasického fenotypu Fabryho nemoci CM P Proteinurie, selhání ledvin kardiomyopatie Angiokeratomy, hypohidrosa Bolesti, febrilní krize Věk 0 10 20 30 40 50
Kožní postižení
Cévní postižení Courtesy M. Elleder
Postižení tepen a kapilár
Postižení ledvin CL EPI RBC
Neurologické postižení
Oční postižení Cornea verticellata Fabry (posterior) kattarakta Vinutí cév A. Sodi, perspective from 5 years of FOS
Plicní postižení Heavy GB3 deposits in bronchial ciliated epithelial cells, autopsy sample 3000X, courtesy of prof. Elleder
Postižení srdce
Age-dependent severity of LVH FOS data Linhart et al., European Heart Journal 2007 28(10):1228-1235 UNTREATED TREATED
LV mass progression >5 years individual follow-up Kampmann, Linhart et al. Int J Cardiol 2008, in press
Genetika
Léčba
Komplexní péče Léčba přidružených symptomů Bolest Poškození ledvin Neurologické komplikace Dechové potíže Srdeční selhání Specifická léčba Náhradní enzymatická terapie
Náhradní enzymatická léčba 2 preparáty s registrací EMEA Fabrazyme /Genzyme/ (řádná registrace) 1 mg / kg / 2 týdny i.v. Replagal /Shire/ (mimořádná registrace) 0,2 mg / kg / 2 týdny i.v. Prokázány příznivé vlivy na Kvalitu života (pocení, výkonnost, GIT potíže) Bolesti Ledvinné funkce Strukturu a funkci levé komory
120 100 Kohorta nemocných ČR Elleder Cardiac variant case Am Heart J Cardiac involvement Dialysis screening program completed 80 60 40 20 0 1992 1998 2002 2006 2008 First patients treated Compationate use Insurancepaid ERT 31 patients on ERT
Důvody pro centralizaci Vzácné multiorgánové postižení vyžaduje zkušenosti a multidisciplinární přístup Větší soubor Lepší základ pro správnou indikaci léčby Rozsáhlejší možnosti výzkumu Základem pro získání větší podpory ze strany plátců léčby Zkušení odborníci = možnost edukace odborné veřejnosti zlepšení diagnostiky a depistáže
Causa plicní hypertenze
PROGRESE PLICNÍ HYPERTENZE Asymptomatický nemocný Symptomatický stabilní nemocný Symptomatický nestabilní nemocný CO symptomy PAP PVR Symptomy srdeční selhání Čas Rich, Harrison s Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507
Vyšetřovací metody u plicní arteriální hypertenze 1. linie EKG Echokardiografie Skiagram hrudníku Specializovaná CT, angio-ct MRI Plicní scintigrafie Spirometrie DLCO Angiografie Pravostranná katetrizace Plicní angiografie PAP, PCW, PVR, CO, SvO 2 Průkaz kolaterální cirkulace Test vazoreaktivity
Bosentan- dlouhodobé výsledky % pacientů bez příhod 100 80 60 40 20 BREATHE 1 a studie 351 Kaplan-Meierova křivka přežívání s 99% CI: sledovaní pacienti vs odhad přežívání 86% sledovaní 1 48% odhad (NIH 2 ) 0 0 6 12 18 24 30 36 měsíce 169 167 163 153 113 23 16 Patients počet nemocných at risk 1 Mc Laughlin et al. Eur Respir J 2005;25:1-6 2 D Alonzo et al, Ann Intern Med 1991;115:343
Endarterektomie
CENTRUM PRO PLICNÍ HYPERTENZI VFN PAH (1999-10/2008) 260 nemocných všechny možnosti léčby 170 léčeno CTEPH (2003-9/2006) 187 nemocných 98 operováno mortalita 5%
CENTRUM PRO PH VFN Vedoucí: Dr. Pavel Jansa ECHO Dr. Paleček, Prof. Linhart Hemodynamika Prof. Aschermann, Dr. Horák, Dr. Endrys Funkční vyšetření Doc. Susa, Prac. lékařství Anesteziologie Dr. Stříteský, Dr. Kunstýř Revmatologie Doc. Bečvář, Dr. Tegzová Kardiochirurgie, torakochirurgie Dr. Lindner, Prof. Pafko Prof. Mayer (Mainz, SRN) Pneumologie Prof. Homolka Angiololgie Dr. Heller, Dr. Jirát Zobrazovací metody Doc. Křivánek, Dr. Bárta Patologická anatomie Prim. Vítková