ANTRAG AUF FÖRDERUNG/ŽÁDOST O PODPORU NR/Č. im Rahmen der BMI-Maßnahme "Förderung kleiner und mittlerer Gewerbebetriebe in Tschechien" v rámci podpory Spolkového ministerstva vnitra malým a středním podnikatelům v Česku Notizen/poznámky: 1. Formulář je vyplněn bezchybně, kdyţ je kaţdé políčko buď vyplněno nebo proškrtnuto. 2. Formulář musí být vyplněn v německém jazyce. 3. Podle potřeby rozveďte na samostatné příloze. 1. Antragsteller/Ţadatel Name-Vorname/Příjmení, jméno Firmenname ( jméno firmy) Inr./ IČ: Straße, Nr./ulice, číslo PLZ - Ort/PSČ místo Telefon/Telefax E-mail Ansprechpartner/kontaktní osoba Anschrift privat/adresa bydliště Telefon privat/telefon domů 2. Persönliche Angaben/Osobní údaje Antragsteller/Ţadatel Geburtsdatum/datum narození Lebensgefährte(r)/ţivotní partner Name: Geburtsnummer/rodné číslo Familienstand-Kinder (Alter)/ Rodinný stav-děti (jejich věk) Fachausbildung/ Odborné vzdělání Fachspezifische Kenntnisse/Odborné znalosti Berufsausbildung/odborné vzdělání Berufsweg/vykonávaná povolání) Fachspezifische Kurse bzw. Seminare in den letzten 2 Jahren/ Odborné kurzy a semináře v posl. 2 letech Muster/vzor 2010 1
3. Angaben zum Betrieb/Údaje o podniku Gründungs- bzw. Übernahmejahr/Rok zaloţení případně převzetí podniku Unternehmenzweck/ předmět podnikání Rechtsform/Právní forma Einzelfirma/Fyzická osoba Zivilgesellschaft/Sdruţení fyzických osob offene Handelsgesellschaft/Veřejná obchodní společnost Kommanditgesellschaft/Komanditní společnost Gesellschaft mit beschr. Haftung/spol. s r.o. Aktiengesellschaft/Akciová společnost Mitarbeiter (Zaměstnanců) Verkauf/Prodej Produktion/Produkce Büro-Verwaltung/Administrativa-správa Lehrlinge/Učni Gesamt/Celkem Zur Zeit/Současný stav davon Familienangehörige/ Z toho rodinní příslušníci Plan in den nächsten 12 Monaten/Plán pro příštích 12 měsíců 4. Vorhaben/Záměr 1 Existenzgründung/Zahájení podnikání Kurzbeschreibung des Vorhabens/Stručný popis záměru: ( Branche, Sortiment, Umfang/obor, sortiment, objem výroby) Bestehender Betrieb/Rozšíření podnikání Kurzbeschreibung (stručný popis) Ersatzinvestition/investice nahrazující Kapazitätsausweitung/Rozšíření kapacit Modernisierung/Modernizace Sortiments-/Produktänderung/Změna sortimentu - produkce Verbesserung der Arbeitsbedingungen/zlepšení pracovních podmínek Neubau/nová výstavba Um- bzw. Anbau von/přestavba či přístavba Renovierung von/rekonstrukce Keine Baumassnahmen/ţádné stavební úpravy Fertigstellung bis/ukončení stavebních úprav do: Monat-Jahr/měsíc-rok: keine notwendig Wert/hodnota stavebních úprav: Für das Vorhaben sind keine Eigenleistungen erforderlich/pro uskutečnění záměru nejsou potřebné zvláštní přípravy Für das Vorhaben sind behördliche Genehmigungen erforderlich?/jsou pro záměr nutná povolení? Ja (Ano) / Nein (Ne) Bis wann liegen die vor/dokdy budou doloţena: Datum: Welche Bürgschaften schlägt der Antragsteller vor/jaké záruky ţadatel navrhuje:... 1 Kreuzen Sie das Richtige an!/zakříţkujte správné! Muster/vzor 2010 2
5.Betriebsstätte/Místo podnikání Gebäude - Lage, Raumverhältnisse, Zustand/Budovy - umístění, místnosti, stav z.b. Ortsmitte, Gewerbegebiet - beengt, ausreichend - renoviert, muß renoviert werden / Např. v centru, prům.zona,těsné, dostačující, rekonstruované, nutno upravit apod.: Nutzfläche-Grundstücksgröße/Uţitná plocha--výměra pozemku) Werkstatt/dílna m 2 Laden/prodejna m 2 Lager/sklad m 2 Grundstück/pozemek m 2 Versorgungsanschlüsse/přípojky Wasser/voda Strom/proud 220 V Abwasser/splašky Kraftstrom/motorový proud 380 V Gas/plyn Preßluft/stlačený vzduch Zufahrt - Verkehrsanbindung/ Příjezdové moţnosti, dopravní obsluţnost Eigentümer/vlastník nemovitosti Miete monatlich/měsíční nájem Vertragsdauer/doba trvání nájmu Betriebsausstattung (Maschinen, Einrichtungen, Fahrzeuge)/ Provozní vybavení (stroje, zařízení, vozidla) - mit / ohne Nebenkosten (včetně / bez sluţeb) befristet (časově omezeně) Jahre (let) / unbefristet časově neomezeně)- Kündigungsfrist (výpovědní doba) Monate (měsíců) Wesentliche Maschinen, Lüftungsanlagen, Kran, Aufzüge, Betriebsfahrzeuge/uveďte všechny stroje, odsávací zařízení, jeřáby, výtahy, sluţební vozidla Betriebsversicherungen (Pojištění) Art (Druh) Einbruch-Diebstahl/ vloupání, krádeže Feuer/požár Haftpflicht/odpovědnosti Gesellschaft (Pojišťovací ústav) Versicherungssumme (Pojistné) Muster/vzor 2010 3
6. Finanzielle Verhältnisse/Finanční poměry Bilanz/rozvaha Angaben in Tsd /Údaje v tis. AKTIVA Anlagevermögen/invest.majetek Vorratsvermögen/zásoby Forderungen an Kunden/ Pohledávky za odběrateli Kasse, Bankguthaben/ stav pokladny a bankovních účtů Sonstige Aktiva/ostatní aktiva Jahr: Für Buchführung/pro účetnictví PASSIVA Eigenkapital/vlastní jmění Lieferantenverbindlichkeiten/ Závazky z obchodního styku Bankkredite/Bankovní úvěry Sonstige Passiva/ostatní pasiva Eigentum und Verbindlichkeiten Tsd /tis. Jahr: EIGENTUM Anlagevermögen/invest.majetek Vorratsvermögen/zásoby Forderungen an Kunden/ Pohledávky za odběrateli Kasse, Bankguthaben/ Stav pokladny a bankovních účtů Sonstiges Eigentum Für Steuerevidenz/pro daňovou evidenci Eigenes Kapital Eigenkapital/vlastní jmění Lieferantenverbindlichkeiten/ Závazky z obchodního styku Bankkredite/Bankovní úvěry Sonstige Quellen/ostatní zdroje Einnahmen-/Überschußrechnung für die einfache, Gewinn- und Verlustrechnung für die doppelte Buchführung/Výkaz příjmů a výdajů pro jedoduché, výsledovka pro podvojné účetnictví Position in Tsd /Tisíc Vorjahr Předešlý rok Lfd. Jahr bis Monat Běţný rok do měsíce Umsatz lt. Erklärung/Obrat podle daňového přiznání Materialeinsatz-Wareneinkauf/Nákup materiálu a zboţí Personalkosten einschl. Versicherung/Osobní náklady včetně pojištění Sonstige Kosten/Ostatní náklady Abschreibungen/Investitionen Odpisy/investice Gewinn/Zisk Sonstiges Privatvermögen(geschätzt)/Jiný soukromý majetek( odhadněte) Grundstücke und Gebäude / Eigentumswohnung (Pozemky, dům, byt) Bankguthaben / Wertpapiere (Bankovní vklady / cenné papíry) Ca. ca. Verbindlichkeiten-Schulden/Závazky-dluhy Kreditgeber/Bank (Věřitel / banka) Zins (úrok) % Tilgung pro Jahr (roční splátka) Ursprungsbetrag Výše úvěru) Restschuld (zbývá splatit) am (k)... Muster/vzor 2010 4
Zuschüsse/Podpory Wurden Sie bereits aus BMI-Mitteln gefördert?/ Obdrţel jste jiţ podporu v rámci Nadace Bohemia nebo společnosti BOHEMIA Troppau o.p.s. Jahr/rok Betrag/Obnos in Tsd /v tisících nein/ne ja/ano Erhalten Sie für das Vorhaben andere Zuschüsse oder Fördermittel im Rahmen eines Wirtschaftsförderungsprogramms oder haben Sie solche beantragt?/obdrţel jste pro náš záměr podporu v rámci jiných podpůrných projektů, nebo jste o nějakou podporu poţádal? nein/ne ja (Bitte genaue Angaben)/ano ( uveďte přesné údaje) 7. Markt und Absatz/Trh a odbyt Absatzgebiet/Odbytiště: Ort/Kreis/Region (Místo, okres, oblast): Export / Länder (Export / do zemí) Abnehmer / Kundenkreis (Odběratelé / zákazníci) Konkurrenzsituation (Konkurenční prostředí) Exportanteil in % : (Podíl exportu v %) Anteil in % vom Umsatz (geschätzt)/podíl na obratu v % - ( odhadem) Privatkunden (Soukromé osoby) Gewerbliche Abnehmer (podnikatelské subjekty) Öffentliche Auftraggeber (veřejné zakázky) Großhandel (velkoobchod) Auftragsbestand/Stav zakázek Vorhandene Aufträge - Betrag - Vorhandene Auslastung in Wochen, Monaten/Sjednané zakázky - objem - smluvně zajištěné vytíţení v týdnech, měsících 8. Geplante Veränderungen durch das Vorhaben/Změny předpokládané záměrem Zielsetzungen-Begründung/ Stanovené cíle-zdůvodnění Wirtschaftliche Erwartungen/ Hospodářská očekávání Position in Tsd /v tisících Betriebsumsatz/provozní výnosy Sonstige Erträge/Mimořádné výnosy Wareneinsatz/Materiálové náklady Personalaufwand/Osobní náklady Sachaufwendungen/Věcné náklady Zinsen für Kredite/Úroky z úvěrů Abschreibungen/Odpisy GEWINN-VERLUST/Zisk-ztráta Darstellung der Vorstellungen und Ziele, die mit dem Vorhaben erreicht werden sollen - Antragsmotive - ggffalls auf einem gesonderten Blatt/Vylíčení představ a cílů, jichţ by mělo být realizací záměru dosaţeno - motivace ţádosti - můţete rozvést v samostatném listě jeweils für ein ganzes Wirtschaftsjahr/vţdy pro celý hosp. rok Vorjahr rok) (předešlý (z.b. Anzahl der gleichen Betriebe im Ort bzw. Kreis / Konkurrenzdruck stark / mittel / schwach) (např. počet obdobných podniků v místě, tlak konkurence silnýstřední-slabý) geplante Veränderungen durch Vorhaben/záměrem plánované změny Voraussichtl. Ergebnis nach Durchführung des Vorhabens/Předpokláda-ný výsledek Muster/vzor 2010 5
9. Beratung-Qualifizierung/Poradenství-kvalifikace Darstellung des Beratungsbedarfs/Vylíčení potřeby poradenství Schulungsbedarf-Qualifizierung / Školení-kvalifikace Geben Sie nachstehend an, in welchen Bereichen Sie Bedarf an Seminaren, Praktikas und sonstigen Fortbildungsmaßnahmen haben (označte v jaké oblasti máte zájem o semináře, stáţe, případně jiné formy vzdělávání): Fachausbildung/Odborné vzdělávání Unternehmensführung/vedení podniku Existenzgründung/Zakládání podniku Unternehmensführung/Řízení podniku Finanzierung/Financování Rechnungswesen-Kalkulation/Účtování-kalkulace Marketing Sonstiges/jiné 10. Beantragte Sachmittel/Poţadované předměty Für die nachstehend aufgeführten Sachmittel wird im Rahmen des Vorhabens eine Förderung beantragt. Es ist mir bekannt, daß die Beschaffung durch die o.p.s. vorgenommen wird./na níţe uvedené předměty je v souladu se záměry rozvoje poţadována podpora. Je mi známo, ţe předměty mohou být pořízeny jen v součinnosti se společností BOHEMIA Troppau o.p.s.. Nr Bezeichnung/Název předmětu Wert ohne MwSt/cena v bez DPH 1 2 3 4 Summe/Součet Ich bestätige, daß mir die geltenden Richtlinien und Bedingungen für die Förderung bekannt sind, welche ich hiermit anerkenne, und daß die zu diesem Antrag gemachten Angaben vollständig und richtig sind/potvrzuji, ţe mi jsou známa pravidla a podmínky, jimiţ je podpora vázána, ţe k nim tímto přistupuji a ţe údaje uvedené v této ţádosti jsou úplné a pravdivé. Ort (Místo) Datum Unterschrift-Stempel/Podpis-razítko Muster/vzor 2010 6
11. Befürwortung des Verbandes der Deutschen/Doporučení svazu Němců Bezeichnung des Verbandes der Deutschen: Anschrift: hat an seiner Vorstandssitzung/Vollversammlung am: den Förderungsantrag des Antragstellers Vorname. Name Wohnhaft (Ort, Straße, Nr. PLZ) Behandelt mit diesem Ergebnis: Befürwortet Nicht befürwortet Begründung In: Am: Unterschrift:: Anlagen/Přílohy: 1. Die Kopie der Gewerbeerlaubnis oder des Handelsregisterauszuges/kopie ţivnostenského listu nebo výpisu z obchodního rejstříku 2. Jahresabschluss für das letzte Wirtschaftsjahr / účetní uzávěrka za poslední hospodářský rok 3. Die Steuererklärung für das letzte abgeschlossene Wirtschaftsjahr ( bei Existenzgründern entsprechende Steuererklärung zum Jahresabrechnung der Lohnsteuer) / Daňové přiznání za poslední uzavřený hospodářský rok ( u začínajících podnikatelů odpovídající daňové přiznání nebo zúčtování daně ze mzdy) Muster/vzor 2010 7