Kryté skloionomerní zubní výplně Kazuistika a popis techniky Matteo BASSO, DDS, PhD, MSc Juan Manuel GONEBENITES, DDS Joanna NOWAROWSKA, DDS, PhD, MSc Úvod Skloionomerní cementy (GIC), které jsou v zubním lékařství stále více používané, byly uvedeny na trh v sedmdesátých letech. 1, 2 Hlavní vlastnosti skloionomerních cementů jsou: Vytváření chemické vazby se sklovinou a kolagenem dentinu. Dobrá pevnost (přibližně 30 MPa). Koeficient tepelné roztažnosti je stejný jako u tvrdých zubních tkání. Konstantní uvolňování fluoridu obsaženého v matrix díky iontové výměně probíhající v čase. 3, 4 Hlavní rolí těchto zubních materiálů je prevence 5 7 a zastavení progrese zubního kazu. 8 10 Obě tyto vlastnosti byly popsány v literatuře a díky tomu jsou tyto materiály označovány jako bioaktivní materiály. Mnoho materiálů na bázi GIC dosáhlo pouze omezeného úspěchu z důvodu nízké odolnosti proti opotřebení, nízké pevnosti v tahu a nízké tvrdosti. 11 12 Z těchto důvodů byly v sedmdesátých a z počátku osmdesátých let použitelnou alternativou pouze pro malé a středně velké kavity a hlavně pro krčkové výplně a pečetění. Pro rozsáhlé výplně byl materiálem volby stále amalgám. Během osmdesátých let s rozvojem kompozitních materiálů používání GIC stále upadalo z důvodu nízké úrovně 13, 14 okrajového uzávěru a nízké odolnosti proti opotřebení. Skloionomerní cementy si dále vysloužily nálepku levných materiálů, popisovaných jako nekvalitní produkty, které jsou vhodné pouze pro rychle zhotovované výplně, které nalézají uplatnění pouze v oblasti sociální péče, jako je třeba léčba podle Atraumatic Restorative Treatement protokolu. Nástup nanotechnologie v posledních letech vydláždil cestu pro důležité změny na poli zubních materiálů, od otiskovacích až po materiály kompozitní. U skloionomerních cementů tento vývoj pomohl k překročení některých fyzikálních limitů, což bylo v minulosti považováno za nemožné. Díky této technologii byly vyřešeny problémy s tvrdostí a pevností GIC materiálů. Dnešní moderní GIC materiály byly vyvinuty s vynikající translucencí a jsou dostupné v přirozených odstínech a staly se tak ideálním estetickým řešením. Některé typy nových GIC materiálů v porovnání se staršími typy uvolňují velké množství fluoridů. Výrobci se zaměřili na tuto důležitou vlastnost s cílem vylepšit pozici těchto materiálů v léčbě a prevenci zubního kazu. Výsledkem jsou studie, ve kterých byla popsána vysoká koncentrace fluoridu a dalších iontů v dentinu pod výplněmi zhotovenými právě z těchto materiálů. 11, 12 Bylo také prokázáno, že demineralizovaný dentin může být jednoduše remineralizován vrstvou skloionomerního cementu aplikovaného přímo na povrch postiženého dentinu. 15 Výsledkem rozvoje skloionomerních cementů a jejich bioaktivních vlastností bylo vyvinutí definitivního dlouhodobého výplňového materiálu Equia (GC Europe NV, Belgie). Možnosti využití tohoto materiálu, odolnost, efektivita a mechanické a estetické vlastnosti jsou stejné jako u kompozitních materiálů, a v některých případech dokonce ještě lepší. Systém Equia se skládá z vysoce viskózního skloionomerního cementu (Equia Fil ), dostupného v odstínech odpovídajících vzorníku Vita guide A1, A2, A3, A5, B1, B2, B3 a C4, a ze světlem polymerizovatelného, nanočásticemi vysoce naplněného laku (Equia Coat ). Skloionomer Equia Fil je dostupný ve formě prášek-tekutina nebo v kapslované verzi. Balení s přesně dávkovanými kapslemi napomáhá vyvarování se chybám v poměru prášku a tekutiny, stejně tak jako chybám při míchání materiálu. Obr. 1 Výchozí situace. Aspekcí patrné mnohočetné léze s poškozením patrným v oblasti okrajů stávajících výplní. Výplně na zubech 11, 31 a 41 byly zhotoveny 4 měsíce před fotografováním. Test slin a plaku jednoduše a rychle odhalil vysoké riziko vzniku zubního kazu. V Magazínu JPS najdete pouze část studie, kompletní studii naleznete na www.jps.cz nebo si ji stáhněte zde. Ve pátek 7. listopadu 2014 v Českých Budějovicích a v sobotu 8. listopadu 2014 v Praze 9 se koná přednáška v rámci Akademie JPS na téma: OCHRANA, ESTETIKA A FUNKČNOST VE STOMATOLOGII Přednáší: Prof. dr. Ivica Anić D.D.S., přednáška je tlumočena do češtiny. Přihlásit se můžete na www.jps.cz v sekci Akademie JPS. 15
Po zhotovení výplně z materiálu Equia Fil proniká aplikovaný světlem polymerizovatelný lak (Equia Coat ) hluboko do povrchu výplně a jejích okrajů. Equia Coat obsahuje křemíkové částice o průměrné velikosti 40 nm rovnoměrně rozptýlené v pryskyřičném roztoku, který po polymerizaci poskytuje výplni vysokou odolnost proti opotřebení. Cílem lakování je vytvoření pevné vrstvy pryskyřice o průměrné tloušťce 35 40 mikrometrů, která utěsňuje a ochraňuje výplň a vazbu mezi výplní a strukturami zubu. Klinicky je lakování velice důležité pro překonání limitu odolnosti proti opotřebení a okrajové netěsnosti výplně, 19, 20 které bohužel vznikají u jiných skloionomerních cementů. Díky své pevnosti a mechanickým vlastnostem je materiál Equia vhodný k použití u výplní kavit I., II. a V. třídy, ke zhotovení inlayí, onlayí a korunek a k sendvičové technice. KAZUISTIKA 24letý pacient J. V. se dostavil ke konzultaci s požadavkem na ošetření kvůli intermitentní bolesti v horním pravém kvadrantu dutiny ústní, která se zvýrazňovala při konzumaci studených nápojů. Na základě klinického vyšetření byla diagnostikována kazivá léze zubu 26. Pacient také měl několik výplní, přičemž většina z nich vykazovala okrajové netěsnosti a fraktury (obrázek č. 1). Pacient sdělil, že výplně mu byly zhotovovány od věku 7 let. Některé výplně byly nahrazeny novými v nedávné minulosti, přičemž i přes dobrou hygienu dutiny ústní byla kazivost poměrně vysoká. Pacient byl již v minulosti svým zubařem informován o faktu, že má vysoké riziko vzniku zubního kazu. Při pohledu na pacientovy výplně nebyl tento problém uspokojivě řešen. To potvrdil i rychlý test sliny (Saliva Check Buffer, GC Corporation, Japonsko), který ukázal velice nízkou pufrovací kapacitu ve vztahu ke kyselinám zubního plaku. U tohoto typu pacientů je selhání kompozitních výplní velice časté, jelikož nízké ph sliny a agresivita plaku mohou poškodit okrajovou integritu výplně, což se projevuje jejími hnědými okraji. Je velice důležité zhodnotit obecné riziko před jakýmkoliv plánováním léčby, jinak se bude zubní lékař setkávat s častým selháním tak, jak je tomu v této kazuistice. Výběr dočasného a definitivního výplňového materiálu je proto 16, 17, 18 klíčovým prvkem pro celkový úspěch léčby. V případě, že je třeba ošetřit vysoce rizikového pacienta s kazivými lézemi, jako je tomu v tomto případě, měl by se zubní lékař vyhnout kompozitním materiálům. Kompozity ve skutečnosti nejsou schopné odolat expozici kyselinám a mikronetěsnosti mohou být dalším rizikovým faktorem. Zubní lékař musí v tomto případě zvolit alternativní výplňové materiály, které jsou schopné odolat vlivu kyselin a stát se dlouhodobým řešením. V každém případě je třeba se vyhnout dočasným řešením (zinkoxidové pastě, dočasným Obr. 2 Přítomnost rozsáhlé kazivé léze na zubu 26, pozorovatelné jako šedavé zastínění povrchu meziookluzálně. Je patrné staré bílé pečetidlo. Obr. 4 Zachování marginálního můstku skloviny za použití tunelové techniky preparace. V nejhlubším místě meziální stěny je patrná komunikace s interaproximálním prostorem. Obr. 3 Odstranění kazivé léze se zachováním přilehlých struktur zubu. Minimálně invazivně byly preparovány 2 kavity v blízkosti rozsáhlé meziální kavity. Obr. 5 Bulk aplikace výplňového materiálu Equia Fil. Vyplnění všech tří kavit je realizováno v jedné době jednou kapslí (je viditelná aplikační špička kapsle).
Obr. 6 Konečný vzhled ihned po aplikaci při čekání na ztuhnutí výplně (2 minuty a 30 sekund od začátku míchání). Obr. 9 Definitivní vzhled. Povšimněte si hladkého povrchu po aplikaci laku. Obr. 7 Vytvarovaná výplň. Tohoto definitivního vzhledu je dosaženo pomocí lešticích kamenů Dura Stone v kolínku při rychlosti 40 000 otáček za minutu při chlazení vodou. Obr. 10 Vzhled výplně po 2 letech ve funkci. Nejsou patrné žádné praskliny nebo okrajové netěsnosti. Meziální okraj je zachován a prostý fraktury. Obr. 8 Aplikace Equia Coat na upravený povrch skloionomeru. Lak nesmí zaschnout před polymerizací, jinak nelze zaručit ty nejlepší mechanické vlastnosti. Obr. 11 Vzhledem k výchozí situaci (obrázek č. 1) byly zhotoveny i výplně na ostatních zubech 23, 35, 34, 32, 31, 41 a 43 za použití Equia Fil byly odstraněny defektní kompozitní výplně a zubní kaz. Zuby 12, 11, 21 a 22 byly pouze přeleštěny a/nebo mikroabrazivně ošetřeny roztokem kyseliny chlorovodíkové (Opalustre, Ultradent, USA). Po 2 letech se sice nepodařilo plně kontrolovat vznik zubního kazu (viz zub 33), ale nebylo hlášeno selhání výplní zhotovených materiálem Equia Fil.
silikonovým materiálům, plnidla atd.) z důvodu jednoduché infiltrace těchto materiálů bakteriemi. Skloionomerní cementy byly u rizikových pacientů indikovány po mnoho let. Nové vysokoviskózní skloionomery, jako je Equia Fil, jsou indikovány pro zhotovení stálých výplní a jsou také vhodné pro management vyššího rizika zubního kazu z dlouhodobého hlediska. Léze zubu 26 (obrázek č. 2) je evidentní při aspekci. Po odstranění vnější vrstvy skloviny byl nalezen hluboký kaz dentinu (obrázek č. 3). Iniciální léze vycházela z meziálního interaproximálního prostoru zubu 26. Byla využita klasická tunelová preparace. Díky tomu bylo možné zachovat marginální sklovinnou lištu (obrázek č. 4). Běžně není zachování tenké sklovinné lišty vhodné z důvodu kontrakce kompozitních materiálů při polymerizaci. Ta může vést k poškození této vrstvy a vytvořit tak základ pro fraktury, které představují zranitelné místo definitivní výplně. Vysoce viskózní skloionomerní materiál Equia Fil nevykazuje žádnou podstatnou kontrakci během tuhnutí, přičemž jeho definitivní mechanické vlastnosti jsou prakticky stejné jako u přirozeného dentinu. Z tohoto důvodu je možné využít bulk aplikaci materiálu a kompletně vyplnit kavitu při jedné aplikaci (obrázek č. 5). Materiál nepodléhá kontrakci a zachová sklovinný můstek a poskytuje mu oporu jako přirozený dentin. Po uplynutí času tuhnutí (přibližně 5 minut u klasických vysokoviskózních materiálů a 2 minuty a 30 sekund u materiálu Equia Fil dle doporučení výrobce) je možné povrch upravovat pomocí diamantových vrtáčků a kamenů v závislosti na zkušenostech zubního lékaře a vytvořit ideální kontaktní zóny (obrázky č. 6 a 7). Skloionomerní cementy jsou ideálním řešením pro pacienty s vysokým rizikem zubního kazu, jak je tomu v naší kazuistice. Je třeba ale zvážit čas, po který plánujeme výplň ponechat v ústech v souladu s potřebami managementu vzniku zubního kazu. V naší kazuistice je vzhledem k bolesti třeba zhotovit imediátní a funkční výplň v postranním úseku chrupu a zároveň je třeba brát v úvahu rizikové faktory a všechny ostatní problémy existující v pacientových ústech (obrázek č. 1). Potřebujeme skloionomerní materiál s vlastnostmi permanentního výplňového materiálu. Aplikace krycí vrstvy na povrch materiálu Equia Fil, podle technologie používané u Equia systému, nám zajistí právě takové vlastnosti. 19,20 Ochranná vrstva Equia Coat umožní dokonalé dozrání skloionomerního materiálu, zabrání převlhčení v nejbližších hodinách po zhotovení výplně a zajistí perfektně hladký povrch. Finální výsledek je výplň s pevnostními charakteristikami a tvrdostí vyšší než u kteréhokoli jiného nelakovaného skloionomerního materiálu a s mechanickými vlastnostmi podobnými vlastnostem kompozitních materiálů. 21 26 Equia Coat je jednoduché aplikovat: běžně celý proces zabere několik sekund a aplikaci tekutiny je možné provést běžným mikrobrushem (obrázek č. 8). Aplikaci je možné provést ihned po ztuhnutí materiálu a následně po tvarování, pokud je třeba provést atrikulaci výplně pro kontrolu okluze. Po aplikaci následuje 20sekundová polymerizace Equia Coat, kdy je třeba se vyhnout rozfukování laku, jelikož by mohlo dojít k eliminaci volatilní složky tekutiny Equia Coat, která je velice důležitou součástí laku a je třeba, aby byla osvícena spolu s pryskyřičnou matrix (obrázek č. 9). Výplň lze zatížit okamžitě po polymerizaci laku. Equia skloionomerní systém poté maturuje bez jakékoliv alterace procesu slinou a mechanickou abrazí a dosáhne vysoké úrovně konečné pevnosti. Je běžné potkávat funkční výplně Equia i po letech od jejich zhotovení. Výplň z této kazuistiky je neporušená po 2 letech mechanického zatěžování. Zdá se, že Equia je ideálním systémem pro permanentní a dlouhodobé výplně I., II. a V. třídy, a to v zóně s mechanickým zatížením. 19 26 To ji činí možnou alternativou ke zhotovení výplně u pacientů jak s vysokým, tak s nízkým rizikem vzniku zubního kazu. LITERATURA 1. Anastasia M, Calderara G: DentalMaterials, Antonio Delfino editore. 2002. Chapter 6. 2. Mount GJ. Glass-ionomer materials: In: Mount GJ, Hume WR, editors. Preservation and restoration of tooth structure. Sandgate (Qld): Knowledge book and software; 2005. 163-198. 3. Mukai M, Ikeda M, Yanagihara T, Hara G, Kato K, Nagagaki M, Robinson C (1993) Fluoride uptake in human dentine from glassionomer cement in vivo. Archives of Oral Biology 38 (12): 1093-1098. 4. Skartveit L, Tveit B, Total B, Øvrebø R Raadal M (1990) In vivo fluoride uptake in enamel and Dentin fluoride from containig materials. Journal of dentistry for children 57 (2) 97-100. 5. David V. Salar, Franklin Garcia-Godoy, Catherine M. Flaitz, M. John Hicks. Potential inhibition of demineralization in vitro by fluoride-realizing sealants. Journ. Amer. Dent. Assoc. 2007; Apr (138): 502-506. 6. SA Fischman, Tinanoff N (1994). The effect of acid and fluoride release on the anticrobial properties of four glassionomers cements. Pediatric Dentistry 16 (5): 368-370. 7. Seppa L, Torooa-Saarinen E, Luoma H (1992). Effect of different glassionomer on the acid production and electrolyte metrabolism of Streptococcus mutans. Caries Research 26 (6): 434-438. 8. Ngo HC, Mount G, McIntyre J, Tuisuva J, Von Dousse RJ. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent. 2006 Sep; 34 (8) :608-13. 9. Ngamine M, Hota T, Torii Y, Irie M, Staninec M and Inoue K (1997). Effect of resin modified glassionomercementson secondary caries. American Journal of Dentistry 10 (4) 173-178. 10. Weerheijm KL, De Soete JJ, van Amerongen WE, De Graaffd J (1993) The effect of glass-ionomer cement on carious dentin. An in vivo study. Caries Research 27 (5) :417-423. 11. Ngo H, Mount GJ, Peters MC. A study of glass-ionomer cement and its interface with enamel and Dentin Using a low-temperature, high-resolution scanning electron microscopic technique. Quintessence Int 1997 Jan; 28 (1) :63-9. 12. Tyas MJ, Burrow MF. Adhesive restorative materials: A review. Australian Dental Journal 49, 3 (2004), 112-121. 13. Swartz JM, Davis RD, Overton JD. Tensile bond strength of resinmodified glass-ionomer cement to microabraded and silica-coated or tin-plated high noble ceramic alloy. Journal of prosthodontics, 9, 4 (2000): 195-200.
14. Okada K. Surface hardness change of restorative filling materials stored in saliva. Dental Materials. 17 (2001) 34-39. 15. ten Cate JM, van Duinen RN (1995) Hypermineralization of dentinal lesions adjacent to glassionomer cement restorations. Journal of Dental Research 74 (6): 1266-1271. 16. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: advanced lesions. Quintessence Int 2000. Oct, 31 (9) :621-9. 17. Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: early lesions. Quintessence Int 2000 Sep; 31 (8) :535-46. Review. 18. Mount GJ, Papageorgiou A, Makinson OF. Microleakage in the sandwich technique. Am J Dent. 1992 Aug; 5 (4) :195-8. 19. The effect of coating glass ionomers with a nanofilled resin. C. Bonifacio, W.E. Van Amerongen, A. Werner and C. Kleverlaan. Abstract 2987 IADR 2010, Barcelona, Spain. 22. Ricostruzioni dentarie a lungo termine con cementi vetroionomerici. M. Basso, J. Nowakowska, C. Boggian, S. Corbella. DentalCadmos 2010, Giugno; 78(6). 23. Dental glass ionomer cements as permanent filling materials? Properties, limitations and future trends. U. Lohbauer. Materials 2010, 3, 76-96; doi:10.3390/ma3010076. 24. 6-month clinical performance of a new glass-ionomer restorative system. S. Gurgan, F.Y. Cakir, E. Firat, Z.B. Kutuk, S. Ak. Abstract 403 IADR 2010, Barcelona, Spain. 25. Clinical evaluation of new glass ionomer-coating combinated systems for 18 months. L.S. Turkun, O. Kanik. Abstract 402 IADR 2010, Barcelona, Spain. 26. Clinical performance of a glass ionomer based restorative system. P. Khandelwal, K.-A. Hiller, K. Friedl, K.-H. Friedl. Abstract 3240 IADR 2011, San Diego, USA. 20. Strength and wear resistance of a dental glass-ionomer cement with a novel nanofilled resin coating. U. Lohbauer, N. Krämer, G. Siedschlag, E. Schubert, B. Lauerer, F. Müller, A. Petschelt, J. Ebert. American Journal of Dentistry, Vol.24, N 2, April 2011. 21. Long-term Dental Restorations using High-Viscosity Coated Glassionomer Cements. M. Basso, J.K. Nowakowska, M. Del Fabbro. Abstract 2494 IADR 2011, San Diego, USA. Univerzita Miláno Oddělení Biomedicíny a výzkumu ve stomatologii IRCCS Galeazziho ortopedický institut, zubní klinika Centrum minimálně invazivní a estetické rehabilitace chrupu (CROME) Vedoucí: Dr. Matteo Basso Via R. Galeazzi 4, 20161 Milano, Itále Email: clinic@matteobasso.it Webové stránky: www.odontoiatriagaleazzi.it