Příručka pacienta. L é č b a v a š e h o. aneurysmatu břišní aorty

Příručka pacienta L é č b a v a š e h o aneurysmatu břišní aorty

Informace o této příručce pacienta Tuto příručku pacienta vám věnuje společnost Cook Medical Incorporated. V příručce pacienta můžete získat více informací o aneurysmatu břišní aorty (AAA). Doufáme, ža tato informace pomůže vám i vaší rodině. Na stránkách 14-16 najdete slovníček lékařských výrazů. Slova, která jsou v celém textu příručky uvedena tučně, jsou vysvětlena v tomto slovníčku. Tato příručka pacienta je pouze informativní. Poskytuje základní informace o aneurysmatech břišní aorty a jejich léčbě pomocí endovaskulárního graftu Cook Zenith Flex AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot. Není určena k diagnostikování zdravotního stavu. Léčba aneurysmat břišní aorty se může lišit podle individuálních potřeb jednotlivých pacientů a podle posouzení lékaře. Stejně jako u každé jiné operace nebo léčebného postupu vám nejlepší informace a rady poskytne váš lékař.

Obsah 4-5 Úvod Co je aneurysma břišní aorty (AAA)? Je to vážné onemocnění? Jaké příznaky může mít AAA? Jaké jsou příčiny AAA? 6-7 Léčba aneurysmatu břišní aorty Jak lékaři léčí AAA? Co je to klasická chirurgická operace? Co je to endovaskulární operace? 8-9 Informace o endovaskulárním graftu Zenith Flex AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot Co je endovaskulární graft Zenith Flex AAA? Jaké výsledky lze dosáhnout při použití endovaskulárního graftu Zenith AAA? Jak se graft implantuje? 10-13 Po endovaskulární operaci Proč jsou kontroly důležité? Na jaké kontroly se mám připravit? Co dělat, když mám jít na vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)? K čemu slouží identifikační karta pacienta? 14-16 Slovníček 17-18 Kde najdu další informace? 19 Poznámky

Úvod Srdce Ledvina Pravá společná kyčelní tepna Pravá stehenní tepna Břišní aorty Levá společná kyčelní tepna Levá stehenní tepna Aneurysmatu břišní aorty Co je aneurysma břišní aorty (AAA)? Aorta je hlavní krevní céva, která vede krev ze srdce do celého těla. Sahá od hrudníku do břicha, kde se rozvětvuje na kyčelní tepny. Kyčelní tepny přivádějí krev do dolní části těla a nohou. Někdy se v důsledku věku nebo jiných změn může část aorty zeslabit a stěna tepny se v tomto místě začne vydouvat. Tato výduť se zvětšuje tím více, čím je stěna aorty slabší a čím více se roztahuje (jako balónek). Taková výduť aorty se nazývá aneurysma. Někdy se aneurysma objeví v části aorty, která se nachází v břiše (pod žaludkem). Tehdy se nazývá aneurysma břišní aorty (AAA). Je to vážné onemocnění? V raném stadiu, kdy má ještě malé rozměry, nemusí AAA představovat bezprostřední ohrožení zdraví. Váš lékař však může chtít, abyste chodili na pravidelné kontroly. V pozdějších stadiích, kdy se AAA zvětšuje, mohou stěny aorty zeslábnout a ztratit svou pružnost. Zeslabené části stěny aorty pak nemusí být schopny udržet tlak průtoku krve. Takové aneurysma může prasknout, a způsobit tak vážné vnitřní krvácení. Jaké příznaky může mít AAA? Naneštěstí ve většině případů nemají pacienti žádné příznaky AAA. Pokud se příznaky objeví, nejčastějším je bolest. Bolest se může projevovat v břiše, zádech nebo hrudníku. Může mít jakýkoli charakter od mírné bolesti až po velmi silnou bolest, nebo bolestivost v střední části břicha nebo nadbřišku nebo v bederní oblasti zad. Někteří pacienti vnímají aneurysma jako pulzující nebo tepající útvar v břiše. U velké části pacientů nejsou přítomny žádné z těchto příznaků a přesto mohou mít AAA. 4

AAA se často odhalí během vyšetření prováděného z jiných důvodů. Lékař může nahmatat rezistenci nebo pulzaci (tepání) v břiše. Nejčastěji se aneurysmata zjistí během lékařského vyšetření jako je CT nebo ultrazvuk. Pokud víte, že máte AAA a objeví se bolesti zad, bolesti břicha nebo závratě, okamžitě se obraťte na lékaře. Ledviny Aneurysma Břišní aorty Kyčelní tepny Jaké jsou příčiny AAA? Příčinou oslabení aorty může být dlouhodobě působící cévní onemocnění nebo dědičná porucha tkáně stěny aorty. Tlak krve působící na stěnu v oslabené oblasti může způsobit vydutí (roztažení a ztenčení) aorty. K rizikovým faktorům vzniku aneurysmatu patří podobné onemocnění v rodině, kouření, onemocnění srdce a vysoký krevní tlak. Pokud je u vás riziko vzniku aneurysmatu, váš lékař vám může doporučit pravidelné kontroly. Během těchto kontrol můžete podstoupit fyzikální vyšetření a možná také vyšetření CT nebo ultrazvukem.

Léčba aneurysmatu břišní aorty Jak lékaři léčí AAA? Dokud je aneurysma malé, lékař vám může doporučit pravidelné kontroly k sledování vývoje. Pokud se aneurysma zvětší, nebo roste rychle, je více ohroženo rupturou. Pokud se lékař domnívá, že je riziko ruptury aneurysmatu, může vám doporučit léčbu. Existují dva základní typy léčby AAA. Klasická chirurgická operace Endovaskulární operace Cílem operace AAA je zabránit prasknutí aorty. Důležitá poznámka: Ne pro každého pacienta je vhodná endovaskulární operace. Klasická chirurgická operace a endovaskulární operace mají své výhody a nevýhody a záleží na individuálním stavu a potřebách konkrétního pacienta. Tyto výhody a nevýhody prodiskutujte se svým lékařem. Co je to klasická chirurgická operace? Touto metodou se chirurgicky opraví ta část aorty, kde se nachází aneurysma. Přístup k aneurysmatu lékař získá provedením řezu přes břišní stěnu nebo z boku pacienta. Lékař pak opraví aortu tak, že část, aneurysmatu nahradí trubičkou z tkaniny; tato trubička se nazývá graft. Graft se přišije na místo původní tepny a funguje jako protéza krevní cévy. Při vkládání graftu na určené místo se zastaví průtok krve přes aortu. Operace trvá dvě až čtyři hodiny. Klasická chirurgická operace je ověřeným spolehlivým lékařským postupem. Následuje ale po ní dlouhá rekonvalescence. Pacient obvykle zůstává přes noc na jednotce intenzivní péče a pak dalších pět až devět dnů v nemocnici. Mnoho pacientů není schopno pět až sedm dnů po operaci normálně jíst. Celková doba zotavení může být až tři měsíce. Stejně jako u jiných lékařských procedur existuje i u klasické chirurgické operace riziko komplikací. Prodiskutujte je se svým lékařem. 6

Co je to endovaskulární operace? Endovaskulární operace je poměrně nový způsob léčby. Endovaskulární znamená uvnitř nebo v rámci krevní cévy. Místo velkého řezu na břiše lékař provede malý řez v obou tříslech (v blízkosti záhybu mezi břichem a stehnem), aby získal přístup do stehenních tepen (krevních cév). Přes tyto malé řezy se do tepen zavede graft (trubička z tkaniny) a umístí se uvnitř aorty. Endovaskulární graft utěsní aneurysma. Graft vytvoří novou cestu pro průtok krve. Graft zůstává uvnitř aorty trvale. Endovaskulární operace obvykle trvá jednu až tři hodiny. Endovaskulární operace je provázena menší operační ranou než při klasické chirurgické operaci a proto je provázena menším nepohodlím, kratší dobou hospitalizace a rychlejší úzdravou. Pacienti mohou být hospitalizováni pouze několik dnů. Obvykle se mohou vrátit ke svým běžným činnostem do čtyř až šesti týdnů po výkonu. Stejně jako u jiných lékařských výkonů, existuje i u endovaskulární operace riziko komplikací. Po endovaskulární operaci také musíte chodit na kontroly ke svému lékaři. Provádějí se vyšetření k zhodnocení výkonu a ke sledování úspěšnosti léčby. Další informace najdete v odstavci o kontrolách na straně 11. Je také možné, že po počáteční endovaskulární operaci budete muset podstoupit další léčbu nebo operaci.

Informace o endovaskulárním graftu Zenith Flex AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot Co je endovaskulární graft Zenith Flex AAA? Endovaskulární graft Zenith Flex AAA má tří hlavní části: hlavní část a dvě ramena. Hlavní část se nachází v aortě. Ramena se zavádějí do kyčelních tepen a připojují k hlavní části. Graft tudíž sahá od aorty v místě pod odstupem ledvinných tepnen, které vedou krev do ledvin, až do obou kyčelních tepen. Samotný graft je vyroben z polyesterového materiálu podobného tomu, který se používá při klasických chirurgických operacích. Materiál graftu se přišije standardním chirurgickým stehem k rámečku stentu z nerez oceli. Tento samoexpandibilní stent zajišťuje vyztužení graftu. Graft má několik zlatých značek, které pomáhají lékaři sledovat jeho polohu při umísťování. Všechny tyto materiály se již dlouho používají pro implantáty v lékařství. Endovaskulární graft Zenith AAA již byl implantován tisícovkám pacientů na celém světě. Jaké výsledky lze dosáhnout při použití endovaskulárního graftu Zenith AAA? Klinická studie 280 pacientů ve Spojených státech srovnávala pacienty léčené endovaskulárním graftem Zenith AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot s pacienty, kteří byli léčeni klasickou chirurgickou operací. 1 Pacienti léčení endovaskulárním graftem Zenith AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot měli méně závažných komplikací během léčby a rekonvalescence. Měli menší ztráty krve a menší pravděpodobnost nutnosti podat krevní transfuzi během pobytu v nemocnici. Strávili také menší počet dnů na jednotce intenzivní péče. Byli schopni dříve jíst a pít a funkce střev se vrátila k normálu rychleji. Byli dříve schopni chodit a byli dříve propuštěni z nemocnice. Pacienti zodpovídali dotazy o tom jak se cítí. Pacienti léčení endovaskulárním graftem Zenith AAA se zaváděcím systémem H&L-B One- Shot měli více energie, méně bolesti a cítili se lépe. 1 Archivní údaje.

Jak se graft implantuje? Před operací si váš lékař prohlédne aortu na snímcích (CT a angiogramech). Pomocí těchto obrázků může lékař vybrat správnou velikost každé části endovaskulárního graftu Zenith Flex AAA tak, aby se shodoval s velikostí vašich cév. Během operace lékař používá rentgen, aby graft viděl a správně jej umístil. Předtím, než je graft implantován, je každá z jeho tří součástí umístěna ve složeném stavu v samostatném šítu (plastové trubičce), která se zazývá zaváděcí systém H&L-B One-Shot. Po zavedení graftu na správné místo se plastové trubičky odstraní. Pro zavedení graftu lékař provede malý zářez v každém třísle (v blízkosti záhybu mezi břichem a stehnem) pro zajištění přístupu do stehenních tepen (krevních cév). Skrz tyto malé zářezy se každá část graftu zavádí do krevního řečiště samostatně. Hlavní část se zavede do aorty. Ramena vyčnívají z hlavní části do kyčelních tepen. Poté, co se každá součástka graftu uvolní ze své krycí trubičky, plně se rozevře a vyztuží krevní cévy (aortu a kyčelní tepny). Po připojení obou ramen k hlavní části graft utěsní (uzavře) aneurysma. Aorta Ilické rameno Hlavní část graftu Aneurysma Ilické rameno Kyčelní tepny Stehenní tepny Před dokončením operace lékař pod rentgenem zkontroluje, zda-li krev v aortě proudí skrz graft a nikoliv přes aneurysma. Poté lékař zašije ránu na každé končetině několika stehy.

Po endovaskulární operaci Proč jsou kontroly důležité? Pokud máte implantovaný endovaskulární graft Zenith Flex AAA, je velmi důležité, abyste chodili na pravidelné kontroly ke svému lékaři, protože dlouhodobé výsledky endovaskulární operace ještě nebyly zjištěny. Je možné, že nastanou problémy, které nemusí způsobovat žádné zaznamenatelné příznaky. Proto váš lékař musí pravidelně kontrolovat snímky (rentgen nebo CT) vašeho aneurysmatu a graftu v pravidelných intervalech. Pokud se objeví potíže, lékař vám může doporučit další léčbu. Aorta Páteř Ledviny V dalším textu jsou uvedeny další potíže, ke kterým by mohlo dojít. Endoleak Endoleak se vytvoří, pokud krev v aortě stále prosakuje do aneurysmatu břišní aorty. Endoleak většinou nevyžaduje žádnou léčbu. Ve vzácných případech je však nutná další léčba. Posunutí graftu Vzhledem k tomu, že v průběhu času se krevní cévy mohou měnit s vývojem aneurysmatu, může dojít k posunu graftu. Vzhledem k tomu, že graft pacient necítí, je důležité dostavit se na pravidelné kontrolní vyšetření ke svému lékaři. Posun graftu lze zjistit při vyšetření CT. 10

Zvětšení nebo prasknutí aneurysmatu Příznaky zvětšování aneurysmatu nemusejí být vždy patrné. Pokud se však příznaky objeví, patří mezi ně nejčastěji: bolesti nohou, zad, hrudníku nebo břicha necitlivost dolních končetin, zad, hrudníku nebo břicha slabost dolních končetin, zad, hrudníku nebo břicha Při prasknutí aneurysmatu se objevují mimo jiné tyto příznaky: závratě mdloby rychlý srdeční tep náhlá slabost Uzávěr končetinových tepen Mezi příznaky uzávěru končetinových tepen mimo jiné patří: bolest dolní končetiny nebo kyčle při chůzi změna barvy dolní končetiny chladnutí dolní končetiny Pokud se u vás objeví kterýkoli z výše uvedených příznaků, okamžitě volejte svého lékaře. Na jaké kontroly se mám připravit? Kontrolní vyšetření se doporučuje provádět v těchto intervalech: 1 měsíc; 6 měsíců; 12 měsíců; a potom jednou za rok. Při kontrolním vyšetření se obvykle provedou krevní testy, provede se rentgenové vyšetření, snímkování na CT a všeobecné tělesné vyšetření. Tyto testy představují minimální potenciální riziko. Nicméně přínos těchto vyšetření je jednoznačně větší než jakékoli potenciální riziko. Existuje mírné riziko vzniku alergické reakce barvivo k kontrastní látce, které se používá při vyšetření CT. Máte-li jakékoli pochybnosti o kontrolních vyšetřeních, promluvte si o tom se svým lékařem. Tato vyšetření se musí stát doživotně součástí vašeho programu k udržení zdraví po celý váš další život. 11

Jsou nezbytná k vyhodnocení vaší léčby a ke sledování změn, ke kterým může docházet v průběhu času. Na základě výsledků těchto vyšetření vás lékař může požádat, abyste přišli na doplňkovou kontrolu. Co dělat, když mám jít na vyšetření magnetickou rezonancí (MRI)? V případě, že je vám implantován endovaskulární graft Zenith Flex AAA, musíte vždy oznámit ošetřujícím zdravotníkům, že máte zavedený graft. Ukažte jim svou identifikační kartu pacienta. Tato kartička obsahuje informace ohledně vyšetření MRI, která se vztahují pro pacienty s tímto prostředkem. Další informace můžete získat na internetu www.cookmedical.com or telefonickým dotazem na naší asistenční službu 1-800-457-4500. Pokud máte jakékoli otázky ohledně diagnostických vyšetření, prodiskutujte možná potenciální rizika a přínosy MRI s vaším poskytovatelem zdravotní péče. 12

K čemu slouží identifikační karta pacienta? Obdržíte identifikační kartu pacienta, který má implantován endovaskulární graft Zenith Flex AAA. Tato karta obsahuje cenné informace, které uvádějí: typ implantovaného zařízení; datum implantace; jména ošetřujících lékařů; informace o vyšetření MRI. Nezapomeňte sdělit zdravotnickému personálu, který o vás pečuje, že máte implantován graft, a předložte svou identifikační kartu pacienta. Tuto kartu musíte nosit neustále s sebou. PŘEDEK ZÁDA 13

Slovníček Aneurysma výduť nebo nafouknutí (zvětšení a zeslabení) oslabené části krevní cévy. Aneurysma břišní aorty (AAA) výduť, která se vyskytne v části aorty procházející břichem (pod žaludkem). Výduť (rozšíření a zeslabení) aorty je způsobeno oslabením arteriální stěny. Angiografie, angiogram rentgenová rozbrazovací metoda, kdy se po injekci kontrastní látky (barviva) do krevního řečiště zobrazuje průtok krve přes hlavní krevní cévy. Tento typ obrazu se nazývá angiogram. Aorta hlavní tepna, která přivádí krev ze srdce do celého těla. Cévní tvořený cévami, které přivádějí krev nebo týkající se jich. CT série počítačem zpracovaných rentgenových snímků, z nichž se vytvoří obraz vašeho aneurysmatu. Je také znám pod názvem CAT. Endoleak průtok krve do aneurysmatu břišní aorty po umístění endovaskulárního graftu. Endovaskulární uvnitř nebo v rámci krevní cévy. Endovaskulární graft graft umístěný uvnitř nemocné cévy bez použití metod klasické chirurgie. Graft zabezpečuje novou cestu, přes kterou protéká krev. Endovaskulární graft Zenith Flex AAA se zaváděcím systémem H&L-B One-Shot Zdravotnický prostředek zaváděný do aneurysmatu k utěsnění aneurysmatu. Graft se vyrábí z polyesterového graftového materiálu, stejného jako se používá u klasické chirurgické operace. Materiál graftu se standardním chirurgickým šicím materiálem připevní k rámci stentu z nerez oceli. Tyto samoexpandibilní stenty zajišťují mechanickou podporu. Graft má tři části: hlavní část a dvě ramena. Hlavní část se zavádí do aorty. Ramena se zavádí do kyčelních tepen a připojují k hlavní části. Graft tak sahá z aorty pod ledvinnými tepnami, které vedou krev do ledvin, až do obou kyčelních tepen. Endovaskulární graft Zenith Flex AAA se do aneurysmatu zavádí za použití zaváděcího systému H&L-B- One-Shot. 14

Endovaskulární operace zavedení endovaskulárního graftu k utěsnění (vyřazení) aneurysmatu. Místo velkého řezu v břiše lékař udělá malý řez v obou tříslech (v blízkosti záhybu mezi břichem a stehnem), aby získal přístup do stehenních tepen (krevních cév). Přes tyto malé řezy se implantuje graft (trubička z tkaniny) přes stehenní tepny. Graft zabezpečuje novou cestu, přes kterou protéká krev. Hlavní část část graftu, která se zavádí do aorty. Klasická chirurgická operace druh operace, při níž se opraví aneurysma. Lékař získá přístup k aneurysmatu řezem přes břišní stěnu pacienta nebo z boku pacienta. Lékař pak opraví aortu tak, že část s aneurysmatem nahradí trubičkou z tkaniny; tato trubička se nazývá graft. Graft se přišije na místo a funguje jako náhrada krevní cévy. Kontrastní látka (barvivo) tekuté barvivo, které se injikuje do krevního řečiště, aby bylo možno zobrazit krevní cévy rentgenem nebo na CT snímku. Kyčelní tepny dvě velké krevní cévy, které spojují dolní konec aorty a stehenní tepnu na levé a pravé noze. Kyčelní ramena části graftu, které se z hlavní části (v aorgě) překlenují do kyčelních tepen. Ledvinné tepny dvě krevní cévy vycházející z aorty, které přivádějí krev do ledvin. MRI (zobrazování magnetickou rezonancí) způsob vytvoření podrobných obrazů těla. K vytvoření těchto obrazů používá vyšetřovací přístroj MRI magnetické pole a vysokofrekvenční vlny. Prasknutí - ruptura trhlina ve stěně krevní cévy, způsobující vážné vnitřní krvácení. Sheath dlouhá plastová trubička, která obsahuje endovaskulární graft Zenith Flex AAA. Sheath se posunuje uvnitř krevní cévy až k místu, kde je aneurysma a pak se graft uloží na příslušné místo. Stehenní tepny dvě krevní cévy (po jedné na každé noze), které přivádějí krev do oblasti stehen obou nohou. Lékař může použít stehenní tepny jako přístup do kyčelních tepen a do aorty. 15

Stenty kovové součásti endovaskulárního graftu, které jej vyztužují a přidržují na místě. Ultrazvuk způsob vytvoření obrazů lidského těla pomocí ultrazvukových vln vysoké frekvence. Uzávěr zneprůchodnění krevní cévy. 16

Kde najdu další informace? Aneurysma Základní informace o aneurysmatech břišní aorty Informace pro pacienty na stránkách VascularWeb www.vascularweb.org VascularWeb je informační servis na internetu (WWW), určený pro osoby na celém světě, které se zajímají o zlepšení zdravotního stavu svých cév. Portál VascularWeb sponzoruje a vlastní nezisková organizace Society for Vascular Surgery (SVS) a podléhá správní radě a jeho správu provádí redakční rada. Intervenční léčba Society of Interventional Radiology (Společnost pro intervenční radiologii) www.sirweb.org Společnost pro intervenční radiologii (SIR) je profesní organizace lékařů specializujících se na intervenční nebo minimálně invazivní výkony. SIR je nezisková státní vědecká organizace, jejímž hlavním cílem je zlepšování zdraví a kvality života s použitím postupů kardiovaskulární a intervenční radiologie. U.S. National Library of Medicine (Státní lékařská knihovna) www.medlineplus.gov National Library of Medicine (NLM) při National Institutes of Health ve městě Bethesda v Marylandu je největší lékařská knihovna na světě. Jsou v ní shromážděny materiály ze všech oblastí biologie, medicíny a zdravotnictví, a také práce týkající se biomedicínských aspektů techniky, stejně jako práce z oborů humanitních, fyzikálních a sociálních věd. 17

Informace o výrobku Cook Medical Incorporated www.cookmedical.com Soukromá společnost Cook s mezinárodním ústředím v Bloomington, Indiana, je přední designer, výrobce a distributor minimálně invazivních zdravotnických prostředků pro diagnostické a terapeutické výkony. Od svého založení v roce 1963 vytvořila společnost Cook inovativní technologie pro stenty a stent grafty, katetry, vodicí dráty, zaváděcí jehly a šíty, embolizační cívky, lékařské biomateriály, kavální filtry, zařízení pro odstraňování implantovaných srdečních elektrod a další minimálně invazivní zdravotnické prostředky. U.S. Department of Health and Human Services (Ministerstsvo zdravotnictví a lidských zdrojů USA) Food and Drug Administration (Úřad pro potraviny a léčiva) www.fda.gov Státní instituce USA, jejímž cílem je propagovat a chránit zdraví veřejnosti cestou podpory včasného pronikání bezpečných a účinných výrobků na trh a sledování bezpečnosti výrobků při jejich použití. 18

Poznámky Máte-li jakékoli dotazy týkající se vašeho aneurysmatu břišní aorty nebo jeho léčby, neváhejte se zeptat svého lékaře. Váš lékař musí být vždy hlavním zdrojem informací. Prodiskutujte se svým lékařem podrobnosti tohoto výkonu a jeho dopad na vaše zdraví. Do prázdné kolonky dole si zaznamenejte jméno a telefonní číslo svého lékaře. Můžete si sem také zapsat všechny dotazy, poznámky či zaznamenat si rozhovory se svým lékařem. Jméno pacienta: Datum implantace: Název zařízení, kde byla provedena implantace (nemocnice): Lékař, který provedl implantaci: Telefonní číslo lékaře, který provedl implantaci: ( ) 19

www.cookmedical.com COOK MEDICAL INCORPORATED P.O. Box 4195, Bloomington, IN 47402-4195 U.S.A. Phone: 812 339-2235, Toll Free: 800 457-4500, Toll Free Fax: 800 554-8335 COOK (CANADA) INC. 111 Sandiford Drive, Stouffville, Ontario, L4A 7X5 CANADA Phone: 905 640-7110, Toll Free: 800 668-0300 WILLIAM A. COOK AUSTRALIA PTY. LTD. Brisbane Technology Park, 12 Electronics Street, Eight Mile Plains Brisbane, QLD 4113 AUSTRALIA, Phone: +61 7 38 41 11 88 WILLIAM COOK EUROPE ApS Sandet 6, DK-4632, Bjaeverskov, DENMARK, Phone: +45 56 86 86 86 WILLIAM COOK EUROPE 2007 PG-FLX-0705-432-01CZ AORTIC INTERVENTION CARDIOLOGY CRITICAL CARE ENDOSCOPY PERIPHERAL INTERVENTION SURGERY UROLOGY WOMEN S HEALTH