Evropské směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci

Evropské směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci Vypracováno členy Evropské komise dohledu nad legionářskou nemocí vztahující se k cestování a Evropskou pracovní skupinou pro infekce Legionellou. Evropská komise EWGLINET je financován Evropskou komisí. Evropská komise ani žádná osoba jednající v jejím zastoupení není zodpovědná za použití informací zde uveřejněných. Tyto směrnice byly vyvinuty pro členy Evropské komise dohledu nad legionářskou nemocí vztahující se k cestování (EWGLINET) a Evropské pracovní skupiny pro infekce Legionellou (EWGLI), a jsou stvrzeny Výborem pro epidemiologický dozor a kontrolu nad přenosnými chorobami ve společnosti, zřízenou rozhodnutím č. 2119/98/EC Evropského parlamentu a Rady. Za sepsání těchto směrnic jsou zodpovědní následující členové Evropské komise dohledu nad legionářskou chorobou vztahující se k cestování a Evropské pracovní skupiny pro infekce Legionellou: dr. Carol Joseph vb dr. John Lee vb dr. Jan van Wijngaarden Nizozemsko dr. Vladimir Drasar Česká republika dr. Maddalena Castellani Pastoris Itálie Pracovní skupina je vděčná za všechny komentáře a připomínky k těmto směrnicím, které obdržela během období jejich vzniku. Pracovní skupina by ráda oznámila, že během přípravy těchto evropských směrnic čerpala z dokumentu L8 Komise pro zdraví a bezpečnost Velké Británie (Legionářská nemoc, dozor nad Legionellou ve vodních systémech, Schválený kodex pro praxi a směrnice) (1). EWGLINET (http://www.ewgli.org) je podporován fondy Evropské komise. Evropská komise dohledu nad legionářskou chorobou spojenou s cestováním a Evropská pracovní skupina pro nemoci způsobené Legionellou. strana

Obsah Souhrn 5 Část 1 8 Legionářská nemoc a cestování 1. Podklady pro směrnice 8 2. Úvod 8 3. Legionella etiologie organismu 9 4. Co je to legionářská nemoc? 9 5. Způsoby přenosu 10 6. Známé možné zdroje infekce spojené s cestováním 10 7. Rizikové faktory spojené s infekcí 10 8. Rizikové faktory spojené s ubytováním cestovatelů 10 9. Dohled nad legionářskou nemocí 11 10. Evropský dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním 12 11. Úkoly Evropské komise pro dohled 12 12. Epidemiologické metody 12 13. Výsledky 1987 2004 13 14. Aktivity vztahující se k EWGLI 13 Část 2 15 Definice a postupy pro hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním 15. Odpovědnost vládou jmenovaných spolupracovníků dohledu 15 16. Definice pro hlášení 15 17. Postupy při hlášení 16 18. Postupy při hromadném výskytu 16 19 Hlášení o zhodnocení rizika 17 20. Hlášení dalšího případu s datem výskytu od dvou do šesti týdnů po výstražném hlášení 18 o prvním hromadném výskytu 21. Hlášení o novém hromadném výskytu během dvou let po šetření v místním prostředí 18 22. Sledování případů spojených s více než jedním místem ubytování 19 23. Úloha turistických operátorů ve vztahu k hlášení legionářské nemoci spojené s cestováním 19 24. Odpovídání na žádosti o informace od právníků a jiných osob 20 Odkazy části 1 2 21 Obrázek 1 Diagram pro sledování jednotlivých a mnohočetných výskytů 23 Příloha 1 Mikrobiologické definice případů 24 Příloha 2 Legionářská nemoc: Snižování rizika. Seznam kontrol pro hotely a jiná ubytovací zařízení 26 Příloha 3 Formulář A Hlášení po dvou týdnech od hromadného výskytu 28 Příloha 4 Formulář B Hlášení po šesti týdnech od hromadného výskytu 29 strana

Část 3 Postupy při hodnocení rizika, šetření v prostředí a kontrole a prevenci Legionelly ve vodních 30 systémech 25. Úvod 30 26. Rozsah 30 27. Rozeznání a zhodnocení rizika 31 28. Provádění hodnocení rizika 31 29. Zvládání rizika: odpovědnost managementu, školení a kompetence 32 30. Kompetence 33 31. Zavedení systému kontrol 33 32. Prevence nebo kontrolování rizika plynoucího z expozice baktériím Legionella 34 33. Přehled kontrolních opatření monitorování a rutinní kontroly 35 34. Externí audit 36 35. Uchovávání záznamů 36 36. Odpovědnost výrobců, dodavatelů a pracovníků montáže 36 Část 4 Metody pro šetření a kontrolu výskytů legionářské nemoci v hotelech nebo v ubytovacích 38 prostorách 37. Odběr vzorků 38 38. Odebírání vzorků z hotelových vodních systémů 38 39. Jak odebírat vzorky 39 40. Doprava vzorků a jejich laboratorní zpracování 40 41. Neodkladná činnost 40 42. Dlouhodobá kurativní opatření 41 Část 5 42 Slovník Příloha 1 Část A 45 Technické směrnice pro kontrolu a prevenci Legionelly ve vodních systémech 1.A1 Vodní systémy pro horkou a studenou vodu 45 1.A2 Návrh a konstrukce 46 1.A3 Zacházení s vodními systémy pro horkou a studenou vodu 48 1.A4 Činnost 48 1.A5 Ošetřování biocidy 51 1.A6 Celkové monitorování 52 1.A7 Čištění a dezinfekce 54 1.A8 Chladicí systémy 55 1.A9 Chladicí věže 55 1.A10 Odpařovací kondenzátory 55 1.A11 Systémy klimatizace vzduchu 56 1.A12 Návrh a konstrukce 56 strana

1.A13 Ovládání chladicích věží 56 1.A14 Uvádění do provozu 56 1.A15 Činnost 56 1.A16 Údržba 57 1.A17 Programy ošetření vody 57 1.A18 Mikrobiální aktivita 58 1.A19 Monitorování 58 1.A20 Čištění a dezinfekce 60 1.A21 Jiné rizikové systémy 62 1.A22 Ochrana personálu 63 Příloha 1 Část B 66 Metody ošetření 1.B1 Chladicí systémy 66 1.B2 Systémy pro horkou vodu 67 1.B3 Systémy pro studenou vodu 70 1.B4 Lázeňské bazény 70 Příloha 1 Část C 71 Odkazy na Národní směrnice pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci Odkazy Části 3 4 a Příloha Část 1 A 74 strana

S o u h r n O těchto směrnicích Tyto směrnice popisují aktuální postupy pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci spojené s cestováním pro účastníky Evropské komise pro dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním (EWGLINET). Byly vytvořeny malou skupinou ze schématu dohledu a Evropskou pracovní skupinou pro legionellové infekce a byly spolupracovníky v EWGLINETU odsouhlaseny. Směrnice byly poskytnuty Systémovému výboru pro epidemiologický dohled a kontrolu nad přenosnými chorobami ve společnosti, který pracuje podle Rozhodnutí 2119/98EC(2) a 2000/96/EC(3). Systémový výbor po některých úpravách tento dokument schválil. Směrnice nabízejí standardizovaný přístup k postupům aplikovaným při prevenci a zjišťování infekcí legionellou spojených s cestováním a jejich cílem je dále harmonizovat tyto postupy mezi členskými státy. Pokud se doporučení ve specifických aspektech kontroly a prevence liší mezi evropskými směrnicemi a opatřeními, které provádějí členské státy, pak platí národní zákony. Tyto směrnice jsou dostupné na webové stránce EWGLI (www.ewgli.org). Legionářská choroba je závažná infekce způsobující pneumonii, způsobená vdechnutím bakterií Legionella pneumophila nebo jiného kmene Legionelly. Tato bakterie se často nachází v domácích, hotelových a jiných vodních rozvodech nebo ve vodě používané v systémech klimatizace nebo chlazení vzduchu. Po prvním rozpoznání choroby u osob účastnících se konference v hotelu v USA v roce 1976 (4) vznikla v některých zemích pracoviště zabývající se jejím sledováním. V roce 1986 byla vytvořena Evropská pracovní skupina pro infekce legionellou (EWGLI) a členové této skupiny vytvořili v roce 1987 Evropskou komisi pro dohled nad infekcemi spojenými s cestováním (5). Po osmnácti letech zůstává EWGLI dobrovolnou skupinou mezinárodních vědců, kteří se podílejí na společném úkolu prohlubovat znalosti o mikrobiologii a epidemiologii legionelových infekcí. Komise pro dohled, nazvaná v roce 2002 EWGLINET, se od roku 1987 rozrostla do velikosti a složitosti, a nyní pracuje pod oficiálním vedením programu EU pro kontrolu přenosných chorob. Legionářská choroba postihuje hlavně dospělé a každoročně je hlášeno, že zemře 10 až 15 % nakažených jinak zdravých osob, i přes dostupnou a odpovídající antibiotickou léčbu. Proto je hlavním opatřením proti nemoci prevence pomocí sledování výskytu organismu ve vodovodních systémech. Lidé cestující do rekreačních oblastí a zejména do teplých lokalit jsou z mnoha důvodů nejvíce ohroženi, a tyto případy tvoří v některých evropských zemích až polovinu hlášených případů. Díky širokému pokrytí sdělovacími prostředky je veřejnost stále více informována o legionářské nemoci, zvláštních rizicích spojených s cestováním a pobyty v hotelech a o názoru, že včasná celoevropská činnost by je měla ochránit před rizikem infekce. Část 1 Úvod k legionářské nemoci a cestování Tato část podává informace o podstatě legionářské nemoci, jaký způsobem dojde k nákaze, charakteru s ní spojených příznaků a o aktuálně známých zdrojích infekce. Popisuje také v Evropě vytvořené systémy k monitorování infekce na mezinárodní úrovni a některé výsledky Evropské komise pro dohled. strana

Část 2 Postupy při hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním. Zde jsou definovány úlohy a odpovědnosti při reagování na jednotlivé případy nebo hromadný výskyt pro Koordinační centrum komise v Londýně, pro jednotlivé národní vládní instituce spolupracujících států se zodpovědností za veřejné zdraví a pro národní spolupracovníky komise nominované svými vládami. Nastiňuje důležitá období a termíny vyžadované po spolupracovnících v infekcí postižené zemi a postupy, jak informovat koordinační centrum v Londýně o krocích uskutečněných k prozkoumání a zvládnutí hlášených výskytů. V této části jsou také informace, jak se veřejnost o těchto procedurách informuje. Část 3 Postupy při hodnocení rizika, průzkumu prostředí, kontrole a prevenci Legionelly ve vodovodních rozvodech Tato část shrnuje faktory zvažované při hodnocení rizika, které mimo jiné zahrnují: zodpovědnosti zainteresovaných osob, výměru jejich kompetencí a požadavky na školení; strukturu vedení; faktory podporující bujení baktérií Legionella; typy uvažovaných vodovodních systémů a dokumentaci hodnocení rizika; systémy pro přijímání a sledování kontrolních schémat. Podrobně mluví o složkách, které mají být začleněny v písemném schématu sledování rizika a potřeby pravidelných kontrol těchto řídících opatření, včetně úlohy mikrobiálních vzorků. Dopodrobna je také popsána odpovědnost výrobců, dovozců, dodavatelů a pracovníků montáže. Část 4 Metody pro zkoumání a kontrolu výskytů legionářské nemoci v hotelu nebo jiném ubytovacím zařízení Tato část v krátkosti popisuje postupy při vyšetřování výskytu se zdůrazněním na odběr vzorků Legionelly a při zvažování akutních a dlouhodobých kurativních opatření k nápravě. Příloha 1 Část A Technické směrnice pro kontrolu a prevenci Legionelly ve vodních systémech Tento dokument poskytuje technické základy ke kontrolním opatřením obvykle prováděným ve vodovodních systémech s horkou a studenou vodou a v chladících systémech, včetně vlastností vzhledu a konstrukce, řízení systémů během jejich počátečního a opakovaného uvádění do provozu a během normální činnosti. Tato část je oddělená od hlavního evropského dokumentu směrnic, protože je hlavně založena na technických doporučeních obsažených v revidovaných britských směrnicích, publikovaných v prosinci 2000 (1). Příloha 1 by měla být považována za příklad vhodné praxe, ta ale z důvodů odlišných zákonných norem a omezení nemusí být zcela v souladu se směrnicemi vytvořenými v některých jiných evropských zemích. Přesto je to užitečný vzor, který je možné následovat. strana

Příloha zdůrazňuje použití teplotní kontroly pro vodní systémy s horkou a studenou vodou současně s dobrou údržbou a pravidelným čištěním a desinfekcí. Podává také informace o možných alternativách, jako je chlór, dioxid chlóru a ionizace mědí resp. stříbrem. Jsou popsány metody monitorování činnosti kontrolních opatření. Podrobně je popsán vzhled, funkce a ovládání chladících systémů s chladícími věžemi nebo s odpařovacími kondenzátory včetně metod čištění a desinfekce, biocidních režimů a použití chemického mikrobiologického monitorování. Příloha 1 Část B Léčebné metody pro různé vodovodní systémy Tato část poskytuje krátkou informaci o použití biocidů při pravidelné kontrole chladících systémů. Popisuje také použití horka, dioxidu chlóru a ionizace mědí resp. stříbrem při desinfekci a kontrole množení baktérií Legionella ve vodovodních systémech s teplou vodou a zvažuje některé alternativy. Příloha 1 Část C Na konci Přílohy 1, Části C je podán seznam aktuálních technických směrnic vypracovaných jednotlivými evropskými zeměmi. strana

Č á s t 1 Legionářská nemoc a cestování Hlavním úkolem Evropské komise pro dozor nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním je poskytovat zemím Evropské unie možnosti detekce, prevence a kontroly onemocnění a výskytů legionářské nemoci. Díky sdíleným informacím a společným akcím členských států jsou občané evropských zemí stále více chráněni proti nákaze legionelovou infekcí spojenou s cestováním v jejich vlastní zemi nebo v zahraničí. 1. Podklady pro směrnice Během posledních let proběhlo v Evropské unii (EU) několik velkých výskytů legionářské nemoci (6-8). V červenci 2001 došlo ve Španělsku k největšímu výskytu v populaci na světě (9). Navíc byl systémem dohledu zjištěn každoroční nárůst počtu případů, hromadných výskytů a případů spojených s návštěvou hotelu nebo jiného turistického ubytovacího zařízení (10). Některé z hromadných výskytů zahrnovaly značný počet případů. Nedostatky v evropských direktivách a absence shody v opatřeních způsobily mnoho škod pacientům, jiným klientům, hoteliérům, cestovním kancelářím a úřadům veřejného zdravotnictví v postižených zemích. Evropské směrnice byly vytvořeny proto, aby tyto obtíže řešily a aby podaly těm, kteří to potřebují, informace o nových postupech přijatých systémem dohledu EWGLI. Evropská komise pro dohled funguje jako specifická síť pro jednotlivé choroby podle Rozhodnutí 2119/98/ EC (2) a 2000/96/EC (3) o vytvoření systému pro epidemiologický dohled a kontrolu přenosných nemocí ve společnosti. Článek 3(F) Rozhodnutí 2119/98/EC a Článek 4 Rozhodnutí 2000/96/EC se obzvláště zaobírají těmito směrnicemi a touto pro jednotlivé nemoci specifickou sítí. V srpnu 2000 bylo pět členů systému dohledu a EWGLI pověřeno Evropskou komisí (Ochrana DG zdraví a spotřebitelů), aby během jednoho týdne společné práce připravili první návrh směrnic pro další diskusi a komentáře. Poté probíhaly extenzivní porady se členy systému dohledu a EWGLI, jinými profesionálními skupinami a Výborem Evropské komise pro sítě. Šestý a poslední návrh směrnic byl schválen v květnu 2002; jejich zavádění začalo 1. července 2003 a plné přijetí Výborem pro sítě proběhlo v červnu 2003. Druhá část dokumentu byla v lednu 2005 inovována. Země využívající směrnice tak učinily také, protože je podporují a souhlasí s jejich obsahem. 2. Úvod Legionářská nemoc byla poprvé rozeznána v roce 1976 (4). Mezinárodní spolupráce na evropské úrovni začala v roce 1986, když byla poprvé vytvořena Evropská pracovní skupina pro infekce Legionellou (EWGLI) a když rok poté byl zaveden dohled nad infekcemi spojenými s cestováním. Ochrana cestovatelů proti legionářské nemoci spojené s cestováním často zahrnuje mezinárodní činnost. Proto je důležité, aby účastnické země sdílely společné cíle minimalizace rizika infekce ze známých zdrojů v životním prostředí pro všechny své občany. Tyto Evropské směrnice si kladou za úkol poskytnout soustavu obecných postupů, které by měly dodržovat všechny Evropské země zapojené do ochrany svých občanů proti legionářské nemoci. Byly strana

v této době vytvořeny jako odpověď na revidované postupy při hlášení a reagování na případy legionářské nemoci spojené s cestováním uvnitř evropských členských států, a jako odraz změn formálního stavu systému dohledu uvnitř Evropské unie. Podávají také technické rady profesionálním skupinám, kterých se týká kontrola a prevence Legionelly ve vodovodních systémech. Je známo, že v některých zemích případy spojené s cestováním představují až padesát procent národních hlášení (11). Díky široké publicitě médií je veřejnost rozsáhle informována o legionářské nemoci a rizicích spojených s turistickým ubytováním. Poskytnout osobám dostatečnou ochranu proti těmto rizikům vyžaduje odpovídající činnost národních vlád a úředníků národních zdravotních systémů. Protiopatření podniknutá jako reakce na zjištění mnohočetného výskytu velmi často zahrnovala rychlý odsun hostů z ubytovacích zařízení, což předešlo dalším případům, a dále mezinárodní vyšetřování, které mělo odhadnout celý rozsah infekce u osob vystavených zdroji infekce. 3. Legionella etiologie organismu Bakterie Legionella jsou běžné a mohou být obvykle v malém množství nalezeny v přírodě v přirozených vodních zdrojích, jako jsou řeky, jezera a rezervoáry. Z přírodního zdroje cestuje organismus do míst, která tvoří jeho umělý rezervoár (kanalizační voda ve městech, vodovodní systémy v jednotlivých budovách, atd.). Teplota vody v rozmezí od 20 do 45 C růst organismu podporuje. Při teplotě pod 20 C se organismus nemnoží a nad 60 C nepřežívá. Mohou ale zůstat ve spící formě ve studené vodě a pomnožit se, jakmile teplota vody dosáhne vhodné úrovně. Bakterie Legionella vyžaduje k množení také nutriční látky, jejichž zdrojem jsou běžně nacházené organismy uvnitř vlastních vodních systémů, jako jsou řasy, améby a jiné bakterie. Přítomnost sedimentu, kotelního kamene, rzi a jiných materiálů uvnitř systému, společně s biofilmem je také považována za důležitou podmínku osídlení a poskytnutí vhodných podmínek, ve kterých může Legionella růst. Další podrobnosti o zdrojích Legionelly můžete najít v Části 3, odstavci 26. 4. Co je legionářská nemoc Legionářská nemoc je závažná forma pneumonie, která nese vysokou frekvenci mortality dosahující 10 až 15 % u jinak zdravých jedinců. Mezi symptomy patří chřipkovité onemocnění následované suchým kašlem, které často progreduje do pneumonie. Přibližně 30 % nakažených pacientů může také mít průjem a zvracení a zhruba 50 % může vykazovat známky duševní zmatenosti. Inkubační doba má běžně rozsah 2 10 dní, přičemž typicky nemoc po nákaze propuká během 3 6 dní. Legionářská nemoc se může vyskytovat jako vzplanutí dvou nebo více onemocnění s následnou časově a prostorově omezenou nákazou jednotlivých případů, jako série nezávislých případů v oblasti, kde je vysoce endemickou, nebo jako sporadické případy bez zřetelného časového nebo zeměpisného seskupení. Vzplanutí opakovaně vznikají v budovách typu hotelů a nemocnic. strana

5. Způsoby přenosu Legionářská nemoc se obvykle získá cestou respiračního traktu, kdy vdechovaný vzduch obsahuje bakterie Legionelly ve formě aerosolu. Aerosol je tvořen drobnými kapénkami, které mohou vzniknout rozstřikováním vody, jejím probubláváním vzduchem nebo dopadáním vody na tvrdé povrchy. Čím jsou kapénky menší, tím jsou nebezpečnější. Kapénky s průměrem méně než 5µ se snadněji dostanou do dolních dýchacích cest. Nikdy nebyl prokázán přenos z člověka na člověka. 6. Známé možné zdroje infekce spojené s cestováním Následují vyjmenované možné zdroje legionářské nemoci spojené s cestováním: Vodní systémy s horkou a studenou vodou Chladicí věže a odpařovací kondenzátory Lázeňské bazény, přírodní koupaliště, termální prameny Fontány resp. ostřikovače Zvlhčovače prostor pro uchování potravin Pomůcky pro respirační léčbu 7. Rizikové faktory spojené s infekcí Známé rizikové faktory nákazy legionářskou nemocí zahrnují vyšší věkovou skupinu (> 50 let), mužské pohlaví, přítomnost jiné chronické choroby bez vztahu nebo se vztahem k deficitu imunity a silné kuřáctví. Veřejná zdravotní rizika spojená s legionářskou nemocí a cestováním mají hlavně vztah ke zvláštnímu rysu poskytování dočasného ubytování lidem za okolností, které se mohou od jejich normálního života lišit. Starší lidé jsou k legionelové infekci vnímavější, během svých cest mohou mít změněný životní styl a být vystavení Legionelle z infikovaných zdrojů, jako jsou klimatizační systémy nebo kontaminované vodovodní systémy, proti kterým mají nižší odolnost než mladší dospělí. Diagnostika a léčení některých z nich mohou být zhoršené, protože vyhledají zdravotnickou pomoc až po návratu do vlastní země. Přestože bylo popsáno 42 odlišných druhů Legionelly, ne všechny jsou spojovány s onemocněním člověka (12). Nejčastěji zjištěný druh u diagnostikovaných případů je Legionella pneumophila. 8. Rizikové faktory spojené s ubytováním cestovatelů Infekce vázaná na cestování je spojená s určitými charakteristikami života v ubytovacích zařízeních pro krátkodobý pobyt a často se sezónními změnami lidmi používaného vestavěného zařízení. Pobývání v některých ubytovacích prostorách, a tedy i využívání vodních zdrojů může být přerušované a požadavky na vodu potřebnou ke koupání se mohou v určitou denní nebo noční dobu zvyšovat. Ubytovací zařízení mohou být umístěna v oblastech s nízkými vodními srážkami, což může vést k přerušovanému zásobování vodou kolísající kvality. Režimy ošetřování vody budou vyžadovat intenzivnější monitorování a častější přizpůsobení, než bývá běžné u vodních zdrojů stálé kvality. Je možné, aby během období nedostatku vody byla zbytná zařízení, jako jsou lázeňské bazény, dána mimo provoz, protože není možné vyměňovat vodu dostatečně často, tak, aby byla zajištěna jejich bezpečná funkce. Mimo hlavní sezónu může být obsazení pokojů nízké, části hotelu zavřené, nebo dokonce zavřený i celý hotel. Tyto faktory mohou způsobit, že celé části vodo- strana 10

vodního systému mají nízké průtokové hladiny a stagnují, což vede k poklesu teploty nebo zbytkovému nahromadění biocidů. Ovládání teploty horké a studené vody může kolísat kvůli měnící se venkovní teplotě. Hotely nebo jiná ubytovací zařízení mají často mnoho pokojů s individuálními vodovodními kohoutky, což nevyhnutelně vede k velmi složitému systému vodovodu s velmi dlouhými trubkovými rozvody. Hotelové přístavby mohou být přistaveny a napojeny k původním vodovodním systémům horké vody, což způsobí, že ohřívací kapacity již nejsou schopné udržovat oběhovou teplotu v celém rozvodu. Hotelové zahrady jsou často zavlažovány ostřikovačí, a ty mohou představovat další riziko, zejména pokud využívají recyklovanou nebo odpadovou vodu. Sezónní charakter rekreačního podnikání znamená, že se zaměstnanci mohou často měnit, což ztěžuje možnost vytvořit základ dostatečně školeného personálu. Hoteloví technici často nemají žádnou průpravu ohledně kontrolování Legionelly v hotelových vodních systémech. 9. Dohled nad legionářskou nemocí Legionářská nemoc je v mnoha, ale ne všech, členských státech EU označena jako sledovaná nemoc. Frekvence výskytu v jednotlivých evropských zemích kolísá od 1 do 30 na milión obyvatel v závislosti na verifikaci případů a postupu hlášení. Proto frekvence výskytu na dolní hranici spektra představují závažné podcenění výskytu a odhaduje se, že skutečné počty případů mohou být až dvacetkrát vyšší než tato čísla. Odhaduje se, že úřadům veřejného zdravotnictví může být cestou pasivního dohledu hlášeno méně než 5 % případů (13). Studie, které se pokoušely odhadnout skutečný výskyt legionářské nemoci získané v komunitě, zjistily, že kmen Legionella způsobuje od 2 do 16 % případů pneumonie vzniklých v komunitách v průmyslových zemích (14). Jedna britská studie ukázala, že přestože je to zcela neobvyklé, diagnóza infekce Legionellou byla pravděpodobnější v těžších případech představujících 14 37 % případů s přidruženou mortalitou dosahující 25 % (15). Celkově jsou kmeny Legionella pravděpodobně druhou až čtvrtou nejběžnější příčinou pneumonie u populace (nejčastějším případem je pneumokoková pneumonie). Legionářská nemoc je z několika důvodů málo diagnostikovaná a málo hlášená: Je-li u pacienta diagnostiková pneumonie, obvykle je ihned zahájena léčba. Pokud se pacient léčí antibiotiky, které jsou proti Legionelle účinné, pacient se obvykle uzdraví bez další potřeby zjišťovat příčinu pneumonie; Malá část diagnostických metod na legionářskou nemoc postrádá senzitivitu a specificitu a může vést k falešně negativním výsledkům; Pacienti se závažnými vedlejšími chorobami včetně imunosuprese jsou legionářskou nemocí obzvláště ohroženi. Pokud tito pacienti zemřou, může být úmrtí přičítáno jejich závažnému stavu bez diagnostiky legionářské choroby; V některých zemích mohou být diagnostikovány příčiny infekce spojené s cestováním, ale nejsou poskytnuty národnímu zástupci pro Evropskou komisi dohledu. Z výše uvedených faktů může být vyvozeno, že počet případů hlášených Evropské komisi pro dohled je závažným podhodnocením skutečného výskytu legionářské nemoci spojené s cestováním. strana 11

10. Evropský dohled nad legionářskou nemocí spojenou s cestováním Ukázalo se, že mezinárodní dohled poskytuje národnímu dohledu přidanou hodnotu a přispívá detekci, kontrole a prevenci choroby uvnitř a mezi zeměmi. Vyžaduje to těsnou spolupráci mezi evropskými zeměmi. Informace o systému dohledu a jeho úloze a funkcích poskytuje veřejná část webové stránky EWGLI (www.ewgli.org). Systém také podporuje spolupráci mezi evropskými zeměmi pomocí výměny klinických vzorků a vzorků z prostředí a výměnu informací, které prohlubují epidemiologické a mikrobiologické znalosti o Legionellové infekci. 11. Úkoly Evropské komise pro dohled Posílit uvnitř EU schopnost časně zjišťovat obvyklé zdroje výskytu a umožnit členským státům včas zavádět preventivní aktivity; Informovat všechny, kteří to potřebují, o legionářské nemoci spojené s cestováním, a tím posílit primární preventivní činnost a spolupráci průzkumníků; Informovat Evropskou síť o výskytu legionářské nemoci vzniklé v populaci s možným mezinárodním významem pro veřejné zdravotnictví; Snížit výskyt legionářské nemoci u evropských občanů pomocí podpory aktivních kontrolních a preventivních programů v každé členské zemi; Zlepšit metody komunikace při hlášení a přijímání informací o legionářské nemoci. 12. Epidemiologické metody Evropská komise pro dohled je nyní pro nemoc specifickou sítí podle Rozhodnutí 2119/98/EC. V květnu 2002 přijala název EWGLINET, aby se odlišila od jiných aktivit prováděných EWGLI. Zástupci národních vlád odpovědní za veřejné zdravotnictví v daných členských státech na EWGLINET dohlížejí. Jmenují také oficiální spolupracovníky, kteří se v systému účastní. Je to obvykle jeden epidemiolog veřejného zdravotnictví z příslušné národní zdravotní instituce nebo z ministerstva zdravotnictví a jeden mikrobiolog z národní nebo regionální referenční laboratoře pro Legionellu. V současnosti je EWGLINET řízen koordinačním centrem v Centru pro dohled nad přenosnými nemocemi (Communicable Disease Surveillance Centre, CDSC) v Ústředí pro infekce Agentury ochrany zdraví v Londýně. Jednotlivé případy choroby jsou hlášeny jmenovanými spolupracovníky do koordinačního centra dohledu v Londýně (CDSC). Definování případů k nahlášení je podáno v Příloze 1. Při kompletním a rychlém hlášení může systém dohledu detekovat hromadný výskyt legionářské nemoci spojené s cestováním u občanů ze dvou a více evropských zemí cestujících do jedné rekreační destinace nebo přebývajících ve stejném hotelu nebo jiném ubytovacím zařízení. Příjem informací vede ke specifické a včasné činnosti spolupracovníků za účelem ochrany evropských občanů cestujících do zemí uvnitř a mimo Evropu. V lednu 2005 přispívalo nebo získávalo data o případech spojených s cestováním 49 spolupracujících center ve 37 zemích (24 členských států EU včetně GB sestávající z Anglie, Walesu, Skotska a Severního Irska) a 11 zemí mimo EU. Ke spojení s jinými národními úřady dochází, když je infekce vázaná na cestování spojená se zeměmi mimo Evropu, například USA, Jižní Afriku, Dálný východ atd. Postupy při hlášení případů legionářské nemoci spojené s cestováním organizátorům cestování byly v některých evropských zemích strana 12

formalizovány a přijaty poté, co byla přijata EC Směrnice pro organizovanou turistiku (90/314)(16) v roce 1996. V roce 1999 byla vytvořena webová stránka EWGLI a spolupracovníci nyní přenášejí a přijímají informace o případech cestou zabezpečené části tohoto zdroje. Všechna hlášení o případech jsou začleněna do mezinárodní databáze v CDSC, která se pak prohledává kvůli dalším případům, jež mohly nastat ve stejném ubytovacím zařízení v libovolnou dobu od roku 1987, kdy se se záznamy začalo. Případy se normálně do systému hlásí podle státní příslušnosti nemocného. Většinu případů tvoří občané zemí severní Evropy, tedy GB, Francie a Nizozemska a infekce je hlavně spojená se zeměmi na jihu Evropy. Tento obraz choroby spíše odráží migraci lidí jedoucích severu na jih do určitých prázdninových oblastí na své dovolené, než nějaký nepoměr mezi Severoevropany a Jihoevropany ve vnímavosti k chorobě nebo v kvalitě hlášení. Dozoru je nutno věnovat velkou pozornost. Aby bylo chráněno zdraví, je zapotřebí rychlého jednání. Přesto se jednotlivé i vícečetné případy, zdánlivě spojené s určitými hotely, mohou objevovat nahodile a zdroj infekce může být kdekoli. Protože všechny případy vyžadují laboratorně potvrzenou diagnózu a mnohé z nich vedou k vyšetřování zdrojů v prostředí, je nezbytné, aby existovalo standardizované mikrobiologické testování a schválená běžná praxe ve výzkumu a reakci uvnitř a mezi evropskými zeměmi. 13. Výsledky 1987 2004 Počet případů legionářské nemoci spojené s cestováním hlášených do evropského systému se zvýšil z méně než jednoho sta za rok v roce 1987 na více než 600 v roce 2004 (17). Tento vzestup téměř jistě odráží zvýšení záchytu a zlepšenou spolupráci a hlášení v účastnických zemích. Od roku 1987 získal systém dohledu podrobnosti o více než 4600 případech a více než 7000 turistických pobytech, které byly spojeny s více než 100 různými zeměmi po celém světě. Přibližně 35 % těchto případů bylo částí rozeznaných hromadných výskytů nebo případů spojených se stejným hotelem nebo budovou v průběhu několika let. Podíl každoročně hlášených úmrtí kolísal od 6 % do 15 %, ale jde zřejmě o podhodnocení, protože mnoho zemí není schopno poskytnout údaje o mortalitě. Hlavní měsíce pro výskyt legionelových infekcí v Evropě jsou letní měsíce, období, kdy si většina lidí vybírá letní dovolenou. Srpen, který je hlavním měsícem školních prázdnin v Evropě má obvykle malý podíl případů, což napovídá, že staří lidé, kteří jsou stran legionelové infekce ve větším riziku, si více vybírají dovolenou mimo tento měsíc. Případy onemocnění mužů převyšují onemocnění u žen v poměru asi tři ku jedné, přičemž hlavní období pro onemocnění je mezi 50 a 65 lety, přestože v posledních letech bylo zvýšení počtu případů hlášených u věkové skupiny nad 75 let. 14. Aktivity vztahující se k EWGLI Země, které se účastní v EWGLI, jsou zařazeny do studií mikrobiologických a studií o životním prostředí, které přispívají hlubšímu porozumění, kontrole a prevenci legionelových infekcí. Hlavním úkolem této dobrovolné skupiny je: Pokračovat v podpoře Evropského systému dohledu nad legionářskou nemocí spojenou strana 13

s cestováním (EWGLINET); Účastnit se výzkumu a kontroly legionářské nemoci; Pokračovat ve zlepšování podpory v systému zúčastněných laboratoří skrze Systém hodnocení zevní kvality (External Quality Assessment Scheme, EQA) Agentury pro ochranu zdraví pro lepší detekci druhů Legionelly ve vodě; Založit a udržovat Evropský systém hodnocení zevní kvality pro laboratorní diagnostické metody včetně detekce močového antigenu Legionelly; Rozšířit panevropský typizační systém o L. pneumophilu v séroskupině 1; Vyvinou postupy pro standardní identifikaci a typizaci jiných typů Legionelly, než je L. pneumophila. strana 14

Č á s t 2 Definice a postupy pro hlášení a reakci na případy legionářské nemoci spojené s cestováním Následující definice a postupy byly navrženy proto, aby zlepšily kontrolu a prevenci legionářské nemoci spojené s cestováním a posílily informovanost o činnostech prováděných v místech ubytování po nahlášení případů do koordinačního centra systému dohledu v Londýně. Algoritmus ukazuje obrázek 1. Definice a postupy jsou v souladu s prováděním dozorovacího systému podle Rozhodnutí 2119/98EC, přestože jakákoli reakce jednotlivých zemí musí být v souladu s jejich vlastními zákony a směrnicemi pro kontrolu a prevenci legionářské nemoci. Evropské směrnice v současnosti nepřevyšují národní směrnice. V rozhodnutí 2119/98/EC se ale předpokládá, že ve všech členských státech bude zahájen harmonizační proces. Směrnice obsahují důležité postupy k informování veřejnosti o hromadném výskytu legionářské nemoci spojeným s prázdninovým ubytováním. (Paragraf 18). 15. Odpovědnost vládou jmenovaných spolupracovníků dohledu Spolupracovníci v EWGLINET jsou jmenováni svými vládami, aby účinkovali jako styčné body a představovali odborníky zodpovědné za aktivity veřejného zdravotnictví v zemi. Spolupracovníci jsou jmenováni z lidí s vědeckou zkušeností s Legionellou a s epidemiologickou nebo mikrobiologickou zodpovědností za diagnostiku a dohled nad legionelovými infekcemi ve svých zemích. 16. Definice pro hlášení Jednotlivé případy Případy osob, které během deseti dní před vypuknutím choroby navštívily nebo pobývaly ubytovacím prostoru, který nebyl spojen s žádným jiným případem onemocnění legionellou, nebo případy osob, které pobývaly v ubytovacím prostoru a jsou spojené s jinými případy legionářské nemoci, ale v průběhu více než dvou let. Hromadný výskyt Dva nebo více případů osob, které navštívily nebo pobývaly ve stejném ubytovacím zařízení během deseti dní před vypuknutím choroby a jejichž nákaza proběhla během stejného dvouletého období. Pokud se objeví nějaké další případy spojené s hromadným výskytem po více než dvou letech od posledního případu, budou hlášeny jako jednotlivé nové případy, přestože země, kde infekce proběhla, obdrží informace o všech předchozích případech bez ohledu na uplynulé časové období. strana 15

17. Postupy při hlášení Hlášení koordinačnímu centru systému Případy se normálně hlásí koordinačnímu centru v Londýně podle země příslušnosti (příležitostně může být provedeno hlášení o pacientovi mimo jeho příslušnou zemi) cestou zabezpečeného spojení a heslem chráněné webové stránky EWGLI. Případy musí být hlášeny ihned, jakmile jsou k dispozici epidemiologické, mikrobiologické a cestovní údaje. Od postižených nebo jejich příbuzných by měly být získány informace o čísle pokoje, kompletní adrese ubytování a jiné důležité informace, jako třeba známé použití sprchy, vířivé vany nebo o jiných známých rizicích expozice. Tyto informace by měly být poskytnuty s hlášením případu nebo v nejbližším termínu poté. Kdykoli je to možné, mělo by být předáno i jméno pacienta nebo jeho iniciály a datum narození (odděleně), aby se usnadnila identifikace případů. Bez dostatečných informací o podrobnostech cest může být nemožné identifikovat místo ubytování v předpokládané zemi, kde k infekci došlo, zejména v oblasti, kde jsou na mnoha místech používána podobná jména hotelů. Reakce koordinačního centra v Londýně Případ je zanesen do mezinárodní databáze. Ta je poté prohledána za účelem nalezení jiných případů svázaných se stejným místem ubytování. Pokud se nenajdou, koordinační centrum ihned hlásí případ spolupracovníkovi v zemi infekce. Reakce spolupracovníka v zemi infekce Spolupracovník v zemi infekce musí zajistit, že dané místo obdrží seznam opatření, zajišťujících v běžné praxi minimalizaci rizika legionelové infekce. (Příloha 2). V případě jednotlivého onemocnění legionářskou nemocí spojenou s cestováním nejsou potřeba žádné další kontrolní procedury na mezinárodní úrovni. Odstranění jména hotelu z databáze Pokud v průběhu následujících dvou let nedojde k žádnému onemocnění legionářskou nemocí spojenou s cestováním v daném ubytovacím zařízení, kde byl před tím hlášen jen jediný případ, jméno hotelu nebo místa ubytování je z databáze dostupné spolupracovníkům odstraněno. 18. Postupy při hromadném výskytu Informace o hromadném výskytu je dostatečnou informací, která by měla zaručit okamžitou činnost koordinačního centra v Londýně a spolupracovníků resp. úřadů veřejného zdravotnictví v postižené zemi. Reakce koordinačního centra v Londýně Hromadný výskyt je zanesen do mezinárodní databáze. Všichni spolupracovníci budou ihned informováni o hromadném výskytu a výskytu jakýchkoli návazných případů ve stejném ubytovacím zařízení nad rámec dvouletého období. WHO bude informována o všech hromadných výskytech spojených s místem ubytování uvnitř i navenek zemí tvořících síť dohledu a vyžadujících informování ministerstva zdravotnictví v dotčené zemi, pokud leží mimo evropskou síť. strana 16

Reakce spolupracovníků a úřadů veřejného zdraví v zemi probíhající infekce Spolupracovník by měl co nejdříve zorganizovat vyšetření místa ubytování skupinou pověřenou národní autoritou (například místním nebo oblastním úřadem veřejného zdravotnictví). Je vyžadováno zhodnocení rizika (podle evropských nebo národních směrnic), následované vyšetřením životního prostředí, přijetím kontrolních opatření a návrhem doporučení proti stávajícím nebo budoucím rizikům legionelových infekcí. Zhodnocení rizika by mělo obsahovat technické vyšetření místa, zavedení pohotovostních léčebných opatření a vytvoření souhrnu všech provedených nápravných činností. Spolupracovník by také měl zajistit, aby byly místní národní zdravotnické úřady (například národní instituce veřejného zdravotnictví nebo ministerstvo) o infekci informovány. Seznámení veřejnosti s informacemi o hromadném výskytu Vyjmenování ubytovacích míst na veřejné části internetové stránky EWGLI bude iniciováno činností spolupracovníků a zdravotnických úřadů, poté, co jsou o hromadném výskytu v jejich zemi informováni. Tuto činnost vykonává koordinační centrum v Londýně v souladu se schválenými postupy v těchto směrnicích zpřístupněním určitých informací veřejnosti. Země účastnící se systému dozoru věří, že ochrana jejich občanů před riziky infekce je svrchovaná, a podporují rozhodnutí zveřejnit ubytovací místa, je-li to vhodné. Díky rychlé výměně informací mezi zdravotnickými specialisty po odhalení hromadných výskytů a díky použití standardizovaných kontrolních a preventivních postupů při reakci na upozornění na hromadný výskyt je veřejnost stále více chráněna před onemocněním legionářskou nemocí spojenou s cestováním. Pokud přesto dojde k selhání nebo jsou získány negativní zprávy o kontrolních opatřeních v místě ubytovací kapacity, má veřejnost právo být informována o situaci a důvodech jejího zveřejnění. 19. Hlášení o zhodnocení rizika Předběžné hlášení během dvou týdnů Spolupracovník by měl vyplnit Formulář A. Tento formulář určuje, zda na místě ubytování má být provedena inspekce a zhodnocení rizika. Formulář se musí vrátit zpět do koordinačního centra v Londýně během dvou týdnů od obdržení výstražného hlášení o hromadném výskytu. (dvoutýdenní období je zahájeno, jakmile jsou podrobnosti o místě ubytování, tedy jméno a adresa, prohlášeny spolupracovníkem v zemi výskytu infekce za pravdivé). Hlášení by mělo obsahovat, zda pokračují nápravná opatření, a zda hotel zůstává otevřený nebo ne. Jednu kopii hlášení dostane CDSC, informován bude spolupracovník v zemi infekce a v zemi nahlášených jednotlivých nebo vícečetných případů. Formulář hlášení je součástí Přílohy 3. Pokud není v určeném časovém období obdržen formulář A nebo pokud je obsahem hlášení, že nebyl prováděn žádný odhad rizika ani kontrolní opatření, budou informováni všichni spolupracovníci a oznámení o hromadném výskytu bude zveřejněno na veřejné části webové stránky EWGLI. Oznámení zůstane na webové stránce, dokud není obdržen formulář A nebo dokud není nahlášeno, že jsou provedena kontrolní opatření. Úplné hlášení v průběhu šesti týdnů od výstražného hlášení hromadného výskytu Po dalších čtyřech týdnech je očekávána informace, která popíše, jaká vyšetření a kontrolní opatření byla strana 17

provedena v ubytovacím zařízení, a měla by také obsahovat výsledky jakýchkoli odebraných vzorků. Během čtyř týdnů po prvotním předběžném hlášení se musí vyplnit souhrnný formulář hlášení (Formulář B, Příloha 4) a vrátit CDSC. Spolupracující centrum musí také zadat výsledky hlášení o výsledku vyšetření prostředí přímo do elektronické databáze systému dohledu. Pokud centrum neobdrží formulář B nebo pokud prohlásí, že kontrolní vyšetření opatření jsou nedostatečná, bude na veřejné části webové stránky umístěno prohlášení k tomuto zjištění a bude zveřejněno jméno ubytovacího zařízení. Jméno ubytovacího zařízení bude z webové stránky EWGLI odstraněno, pokud centrum obdrží formulář B nebo pokud jsou přijatá kontrolní opatření shledána dostatečná. Spolupracovníci v zemi infekce budou upozorněni dva až tři dny před ukončením lhůty pro odeslání formulářů A a B, pokud je centrum neobdrží. Pokud budou jména ubytovacích zařízení z veřejné části webové stránky odstraněna, budou informováni všichni spolupracovníci. Spolupracovník v zemi infekce (nebo úřad veřejného zdravotnictví) je zodpovědný za jednání s hotelem nebo jiným místem, pokud jsou na webové stránce zveřejněna jejich jména. Veřejná informace o místě ubytování bude odsunuta do archivní složky, pokud se stav v ubytovacím zařízení po jednom roce nevyřeší. 20. Hlášení dalšího případu s datem výskytu od dvou do šesti týdnů po výstražném hlášení o prvním hromadném výskytu Lhůta pro hlášení pět dní Pokud je hlášen další případ s datem vzniku dva až šest týdnů po výstražném hlášení o prvním hromadném výskytu, je vysoká pravděpodobnost, že hosté jsou stále v ubytovacím zařízení legionele vystaveni. Koordinační centrum ihned kontaktuje spolupracovníka v zemi infekce a vyžaduje kontrolní opatření v místě ubytování. Odpověď musí být podána koordinačnímu centru během pěti pracovních dní. Pokud ji centrum nedostane, jméno ubytovacího zařízení bude zveřejněno na veřejné části webové stránky EWGLI a zůstane tam, dokud centrum neobdrží hlášení, které ukazuje, že byla přijata uspokojivá kontrolní opatření. 21. Hlášení o novém hromadném výskytu během dvou let po šetření v místním prostředí Dvouletý přehled Pokud se v ubytovacím zařízení, o kterém již bylo dříve obdrženo hlášení prohlašující, že všechna kontrolní opatření byla uspokojivě provedena, objeví během dvou let nový hromadný výskyt, očekává se provedení nového a podrobnějšího šetření. To musí zorganizovat spolupracovník resp. úřad veřejného zdravotnictví v zemi infekce. Očekává se odeslání vyčerpávajících informací z epidemiologického sledování případů do země infekce, aby se napomohlo vyšetřování. Vedoucí výbor systému dohledu může poskytnout seznam nezávislých odborníků, se kterými by místní spolupracovníci nebo úřady státního zdravotnictví rádi konzultovali provedení odhadu dalších rizik. Výsledek nového vyšetřování musí být nahlášen koordinačnímu centru standardní cestou s použitím formulářů A a B během dvou týdnů a šesti týdnů. Pokud nejsou během vymezené doby žádná hlášení obdržena, bude jméno hotelu zveřejněno na webové stránce EWGLI strana 18

a budou informovány všechny národní úřady. Jako u předešlého bude jméno odstraněno, jakmile budou přijata dostatečná kontrolní opatření a budou nahlášena do systému. 22. Sledování případů spojených s více než jedním místem ubytování Každoročně přibližně 25 30 % případů ze všech onemocnění spojených s cestováním pobývá na více než jednom místě ubytování v průběhu 2 20 dní před propuknutím legionářské choroby, což ztěžuje organizaci vyšetřování všech ubytovacích míst. U jednotlivých případů musí být splněny doporučené postupy, například rozeslání seznamů kontrol na každé z těchto míst. U hromadných výskytů musí být vytvořen rozsáhlý itinerář zahrnující několik ubytovacích kapacit s dvěma nebo více případy a každé z těchto míst vyžaduje šetření. Může se také stát, že jedno ubytovací místo z jednoho cestovního itineráře může být také zvoleno jiným postiženým s odlišným cestovním itinerářem, a tím je případ spojen s hromadným výskytem. Tam, kde je vícero míst spojeno s hromadným výskytem, doporučuje se spolupracovníkovi systému v zemi infekce, aby sestavil pořadí jednotlivých šetření a informoval Londýnské koordinační centrum o činnosti. Ve vztahu ke zveřejnění jmen hotelů na webové stránce EWGLI bude u těchto hromadných výskytů postupováno diskrétně. 23. Úloha turistických operátorů ve vztahu ke hlášení legionářské nemoci spojené s cestováním Díky Direktivě o hromadném cestování (16) mají cestovní operátoři v Evropě zákonnou povinnost chránit zdraví a kvalitu života klientů v zájezdu, který organizují. V několika posledních letech několik zemí informovalo o hromadných výskytech a nebo jednotlivých případech cestovní operátory, protože ti hrají užitečnou úlohu při pomáhání v identifikaci hotelů a lidí, kteří v něm přebývali. Tyto směrnice popisují změnu v charakteru vztahu k hlášení cestovním operátorům. Koordinační centrum v Londýně už rutinně neinformuje o jednotlivých nebo hromadných případech legionářské nemoci spojené s cestováním jakoukoli individuální, národní nebo mezinárodní skupinu cestovních operátorů. Přesto v případě velkého vzplanutí legionářské nemoci nebo hromadného výskytu tří a více případů s blízkým místem začátku, budou ohrožené osoby informovány patřičnými zdravotnickými úřady. Organizátoři cestování vzácně dostanou upozornění o případu legionářské nemoci přímo od klienta. V této situaci by měl organizátor cestování poradit klientovi, aby kontaktoval svého lékaře a vyžadoval po něm, aby případ hlásil patřičnému úřadu v dotčené zemi. Je na zodpovědnosti spolupracovníka resp. úřadů veřejného zdravotnictví v každé účastnické zemi, aby zorganizovali informovanost hotelů a jiných turistických ubytovacích kapacit o postupech v těchto směrnicích. Nejlépe toho může být dosaženo kontaktem s jejich národní hotelovou asociací nebo s turistickými úřady. Hotely by měly být upozorněny, že mohou být objektem publicity na webové stránce EWGLI následkem hlášení hromadného výskytu spolupracovníkem v zemi infekce. V případě, že hlášení po dvou nebo šesti týdnech šetření nejsou koordinačním centrem včas obdržena, nebo pokud není prováděna žádná činnost jako reakce na výstražné hlášení, musí si země být vědomy, že podrobnosti o hromadném výskytu budou zveřejněny na webové stránce EWGLI. To umožní členům společnosti a cestovním organizátorům provést strana 19

informovaný výběr, zda dotčený hotel dále využívat, nebo ne. 24. Odpovídání na žádosti o informace od právníků a jiných osob Koordinační centrum EWGLINET dostává množství žádostí o informace o určitých jednotlivých nebo hromadných výskytech legionářské nemoci spojené s cestováním. Tyto žádosti ponejvíce přicházejí od právníků, pacientů a cestovních organizátorů, kteří se účastní soudních sporů. Koordinační centrum za všech okolností zachovává důvěrnost údajů o pacientovi a Evropskou úmluvu o ochraně údajů. V evropské databázi nejdou udržována jména případů. Výsledky šetření prostředí zůstávají vlastnictvím vyšetřující země a nemohou být bez jejího svolení zveřejněny. Na všechny žádosti o informace se odpovídá následujícím standardním způsobem: Poskytne se počet případů spojených s daným výskytem. Nepodávají se žádné podrobnosti o osobách těchto jednotlivých případů. Vysvětlení činností podniknutých v souladu s postupy předepsanými v Evropských směrnicích EWGLINET. Osobě vyžadující informace o výsledcích místního šetření je sděleno jméno a adresa jmenovaného národního úředníka EWGLINETU v zemi infekce, aby si mohla o tyto informace písemně zažádat. strana 20