Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 1 Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR A. Identifikační údaje Autor: Editor: Zpracovatelé: Oponent: Verze provedení Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Kdo péči poskytuje: UNIFY ČR MUD. Lenka Forýtková CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. Svatava Urbancová, Martina Nováková, Lucie Kožešníková PhDr. Karel Mende, Ph.D., Mgr. Petra Káfuňková, Mgr. Marcela Šafářová První autorská verze UNIFY ČR CEESTAHC UNIFY ČR Fyzioterapeut, viz zákon č. 96/2004 Sb. Odbornosti (dle číselníku VZP): 902, 918 Číselný kód diagnózy dle MKN10 Diagnózy viz 1.1 Komu je péče poskytována: Pacientům/klientům s výše uvedenou diagnózou Poznámka: Standard po zapracování připomínek oponentů není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a organizace CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 2 Fyzioterapie B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Pojmy a zkratky Použité pojmy a zkratky: ARDS akutní syndrom dechové tísně (acute respiratory distress syndrome) ARO anesteziologické resuscitační oddělení CMP cévní mozková příhoda CPAP kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure) CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc FT fyzikální terapie ICP nitrolební tlak (intracranial pressure) IM infarkt myokardu JIMP jednotka intenzivní metabolické péče JIP jednotka intenzivní péče KN kriticky nemocný pacient MMT měkké a mobilizační techniky NF neurofacilitační metodiky OCHRIP oddělení chronické intenzivní péče PEEP pozitivní end-expirační tlak (positive end- expiratory pressure) PEP pozitivní expirační tlak (positive expiratory pressure) PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNO pneumotorax RFT respirační fyzioterapie RP rozsah pohybu S. E. T. koncept terapie v závěsu SS svalová síla TEP totální endoprotéza UPV umělá plicní ventilace ZF zevní fixátor
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 3 Dokument stanovuje základní principy fyzioterapie v jednotlivých fázích vývoje onemocnění Akutní onemocnění vzniklé náhle, selháním jednoho či více životně důležitých orgánů, kdy je člověk v přímém ohrožení života. Pacient je ošetřován na ARO, JIP, JIMP, OCHRIP. Fyzioterapie pomáhá k rychlejšímu návratu dechových a pohybových funkcí, zmírňuje následky imobilizace, usnadňuje následnou rehabilitaci apomáhá k návratu do běžného života. Cíl Cílem dokumentu je stanovit optimální úroveň kvality fyzioterapie. Číselný kód se týká vybraných diagnóz dle MKN 10 C11 96 nádorová onemocnění E10 90 diabetes mellitus, atd. G00 83 neurologická onemocnění I00 99 kardio- onemocnění J96.0 akutní respirační selhání J03 18; 43 60; 80 98 onemocnění plic K20 38; 50 87 selhání GIT, jater N17 19 selhání ledvin S00 40 úrazy T00 14 polytraumata T36 50 intoxikace Definice problematiky standardu Kriticky nemocný je pacient, jehož stav vyžaduje intenzivní péči na oddělení ARO, JIP, JIMP, OCHRIP. Jedná se o stavy vzniklé náhle v důsledku akutního onemocnění, selháváním životně důležitého orgánu, postoperační stavy, posttraumatické stavy s následným vývojem různých komplikací a strukturálních poruch či nervosvalových deficitů. Klasifikace onemocnění Typ dle doby hospitalizace Typ A Dlouhodobě hospitalizovaný 3 týdny a více. Kriticky nemocný s nervosvalovými deficity a strukturálními poruchami. Typ B Doba hospitalizace déle než 5 dní. Typ C Doba hospitalizace do 5 dní. Standardní vývoj bez komplikací.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 4 Fyzioterapie Fáze dle stavu ventilace: Fáze 1 a) Těžce selhávající pacient ventilovaný, nespolupracující. b) Těžce selhávající pacient spolupracující. Fáze 2 Pacient stabilizovaný pomocí přístrojů, ventilovaný. Fáze 3 Pacient intermitentně odpojovaný nebo na oxygenoterapii. Fáze 4 Spontánně ventilující pacient, stabilizován. B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt Prevalence a incidence onemocnění se týká převážně dospělé populace. Vzhledem ke stále narůstajícímu počtu civilizačních chorob přibývá ivětší počet kriticky nemocných. Pooperační stavy, kardiopulmonální resuscitace, septické stavy, traumata a jiné. Funkční a strukturální změny Vycházejí z definice multiorgánového selhávání (srdce, plíce, ledviny, koagulace, vědomí). Nervosvalové deficity: Selhávání pohybových funkcí, axonální léze, periferní parézy, úbytek SS, omezení rozsahu pohybu v kloubu. Neurovegetativní, ortostatické změny: Jsou důsledkem dlouhodobého setrvávání v horizontální poloze. Strukturální změny skeletu: Osifikace, dekalcifikace, kalcifikace, deformity. B3. Kvalifikační předpoklady Instituce Instituce Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších právních předpisů. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 5 Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi. Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví ČR. Odborný personál Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Technické předpoklady Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů: nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky aozměně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., o technických avěcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších právních předpisů. Pomůcky pro funkčně i globálně orientovanou terapii: facilitační pomůcky (míčky, overbally, nestabilní plochy ), polohovací pomůcky, přístrojové vybavení (elektrostimulační přístroje, závěsná zařízení, dechové trenažery flutter ), pomůcky k vertikalizaci (chodítka, berle ). C. Proces péče Viz vývojový diagram.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 6 Fyzioterapie C1. Vstupní podmínky procesu péče Anamnéza Úplná nebo částečná stabilizace stavu pacienta. Indikace fyzioterapie lékařem dle klinického obrazu pacienta. C2. Vlastní proces péče Postup péče 1. Fyzioterapeutické vyšetření pacienta vstupní vyšetření se stanovením cílů terapie, kontrolní a výstupní vyšetření, stanovení krátkodobého fyzioterapeutického plánu. 2. Terapie dle stanoveného krátkodobého fyzioterapeutického plánu. Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů (viz příloha 1a, 1b) Cíl: Ve spolupráci s lékařem upravit dechovou frekvenci (DF) k možnému spontánnímu dýchání. Zabránit vzniku dekubitů, kontraktur, snaha minimalizovat úbytek svalové hmoty, zvýšit svalovou sílu, udržet fyziologický rozsah pohybu v kloubech, zlepšit dechové funkce, nácvik soběstačnosti, vertikalizace, postupné zvyšování zátěže. Terapie dle stadia a závažnosti onemocnění krátkodobý fyzioterapeutický plán (viz příloha 2) Fáze 1 a) Řízená ventilace kinezioterapie pasivní, kontaktní dýchání, reflexní terapie, MMT, polohování. b) Prohlubovaná ventilace kinezioterapie pasivní, aktivní s dopomocí, reflexní terapie, kontaktní dýchání, polohování, MMT. Fáze 2 Kombinace ventilačních režimů kinezioterapie dle stavu vědomí (pasivní, aktivní s dopomocí, aktivní), polohování, RFT, NF metodiky, vertikalizace. Fáze 3 Přechod od asistované ventilace k intermitentnímu odpojování a oxygenace. Kinezioterapie dle stavu vědomí, RFT, MMT, S. E. T. koncept. NF metodiky (Bobath koncept, PNF, Vojtův princip ), postupná vertikalizace a nácvik lokomoce.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 7 Fáze 4 Spontánní ventilace zvyšovat úroveň pohybových aktivit, soběstačnost, prodlužovat sed, stoj, chůzi. Kontrolní a výstupní fyzioterapeutické vyšetření Viz příloha 1a, 1b. Jedenkrát týdně eventuelně při změně fáze onemocnění. Celkové hodnocení pohybového systému. Výstupní vyšetření: stejné jako kontrolní, hodnocení výsledného efektu fyzioterapie a plnění cílů. Specifika a rizika fyzioterapie Dekubity bolest, omezení hybnosti. Embolie. Hlenové zátky atelektáza, zánět plic Jizvy snížení svalové síly, funkční změny svalů. Kontraindikace plynoucí ze základních diagnóz (např. TEP, IM, CMP, ZF, zvýšení ICP nad stanovenou mez, apod.). Omezení používaných technik dle indikace lékaře. Osifikace, kalcifikace bolest, omezení hybnosti. Parézy, svalové atrofie omezení hybnosti, funkční změny. Používání flutteru (nesmí u PNO a hemoptýzy). Svalové kontraktury bolest, omezení hybnosti. C3. Podmínky ukončení procesu péče Výstupní kritéria pacienta: Rozhodujícím kritériem je spontánní ventilace a částečná nebo úplná nezávislost pacienta na přístrojích. Výstupní fyzioterapeutické vyšetření se závěrem: 1. zlepšení klinického stavu pacienta s neměnným reziduem deficitu, 2. doporučení dalšího postupu, 3. sekundární a terciální prevence. Výstupní kritéria pacienta Stav pacienta po ukončení předmětné fáze fyzioterapie je závislý na: mezioborové spolupráci, na aktivním přístupu nemocného k léčebnému procesu, na edukaci a zapojení rodinných příslušníků do pohybového režimu nemocného.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 8 Fyzioterapie Prognóza Prognóza Pokračování ve fyzioterapii dle dalších standardů. Je důležité respektovat deficity dané základní diagnózou, závisí na spolupráci rodinných příslušníků, na týmové spolupráci odborníků (lékař, psycholog, ergoterapeut ). Prevence Primární prevence Je neovlivnitelná. Sekundární prevence Kinezioterapie, RFT, edukace pacienta a rodiny. Terciární prevence Úprava životního stylu, cílené snižování rizikových faktorů, motivace k dosažení zlepšení kvality života, sledovat funkční stav v ambulantní evidenci a zvyšovat požadavky pohybových aktivit). Další terapie Doporučení další terapie Pokračování v systematické fyzioterapii v dalších zařízeních. Forma další hospitalizace standardní oddělení, lůžková rehabilitační zařízení, ambulantní, domácí a sociální péče, lázeňské zařízení. D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče T Tabulka 1: Přehled kritéria a indikátory kvality péče Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Podmínky zahájení Vstupní fyzioterapeutické Záznam v dokumentaci. péče vyšetření: (viz příloha 1a, 1b). Proces Vlastní proces terapie: Záznam v dokumentaci. viz příloha 3. Kontrolní fyzioterapeutické vyšetření: viz příloha 1a, 1b. Podmínky ukončení Výstupní fyzioterapeutické vyšetření Záznam v dokumentaci. péče se závěrem: 1. zlepšením klinického stavu s neměnným reziduem deficitu, 2. doporučením dalšího postupu.
Programy kvality a standardy léčebných postupů Fyzioterapie str. 9 E. Odkazy na literaturu 1. Adler, S. S.; Beckers, D.; Buck, M. PNF in practice an illustrated guide. Berlin: Springer Verlag, 2003. ISBN 3-540- 66395-9. 2. Bobathová, B. Hemiplégia dospelých. 1. vyd. Bratislava: Liečreh Gúth, 1997. s. 177. ISBN 80-96783-4-8. 3. Kolář, P. Senzomotorická podstata posturálních funkcí jako základ pro nové přístupy ve fyzioterapii. In: Rehabilitace a fyzikální lékařství č. 4. Praha: ČLS JEP, 2004. Roč. 5. č. 4. s. 142 147. ISSN 1211-2658. 4. Lippertová - Grünerová, M. Neurorehabilitace. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 350 s. ISBN 80-7262-317-6. 5. Máček, M.; Smolíková, L. Pohybová léčba u plicních chorob. 1. vyd. Praha: Victoria Publishing, 1995. s. 147. ISBN 80-7187-010-2. 6. Máček, M.; Smolíková L. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha: Nakladatelství Vltavín, 2002. 128 s. ISBN 80-86587-00-2. 7. Pfeiffer, J. Facilitační metody v léčebné rehabilitaci. Praha: Avicenum, 1976. 1. vyd. 267 s. 8. Pryor, A. J.; Weber, A. B. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems. 2. vyd. London: Churchill Livingstone, 1998. 524 s. ISBN 0-442- 05841-5. 9. Smolíková, L. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: IDVZP, 1997. 10. Smolíková, L.; Horáček, O.; Kolář, P. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. In: Postgraduální medicína. 2001 Roč. 3. č. 5. s. 522 532, ISSN 1212-4184. 11. Véle, F. Kineziologie pro klinickou praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 272 s. ISBN 80-7169-256-5. 12. Vojta, V.; Peters, A. Vojtův princip. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995. 184 s. ISBN 80-7169-004-X. 13. Ševčík; Černý; Vítovec et al. Intenzivní medicína. 2. rozšířené vyd. Praha: Galén, 2003. 422 s. ISBN 80-7262-203-X. 14. Rybka, J. Kritické stavy vnitřního lékařství ve všeobecné praxi. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1992. 392 s. ISBN 80-201-0143-8.
Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 10 Fyzioterapie DIAGRAM Vývojový diagram 1: v přímém ohrožení života Pacient je ošetřován na ARO, JIP, JIMP nebo OCHRIP Úplná nebo částečná stabilizace stavu pacienta Indikace fyzioterapie lékařem dle stavu pacienta Anamnéza Vstupní vyšetření NE Stav pacienta vhodný pro zahájení fyzioterapie? ANO Stanovení fyzioterapeutického plánu Vývoj péče (viz příloha 2) dle celkového stavu pacienta Kontrolní vyšetření Výstupní vyšetření ANO Pokračování ve fyzioterapii Stav pacienta vyžaduje další fyzioterapii? Sekundární a terciální prevence NE Mezioborová spolupráce Návrat ke kvalitě života