Rychlost, cena, trvanlivost, pohodová práce s novým výplňovým kompozitem. Pohled na restauraci zubní korunky poškozené zubním kazem se na straně pacienta a na straně ošetřujícího lékaře výrazně liší. V prvé řadě pacient považuje vznik kazu za dílo démonických sil přírody, ke kterému on nikterak nepřispěl a strašně nerad naslouchá vysvětlování lékaře, které mu má jasně ukázat na hlavního viníka celé nehody, pokud pomineme jistě nezastupitelnou roli bakterií. Slovo zubní povlak vnímá jako jakýsi termín, který je hlavně berličkou pro odůvodnění blížícího se týrání zvaného léčba. Nicméně kaz je na světě a je tedy nutno jej této patálie zbavit. Kromě toho, že se bojí bolesti spojené s preparací zubních tkání, bojí se i aplikace anestezie, která ho bolesti má zbavit. Lékař přistupuje k problému s tím, že ví, jak vzniká zubní kaz, že ví, jaké komplikace mohou vzniknout, pokud se terapie nepovede správným směrem. Na rozdíl od pacienta má lékař na věc pohled erudovaného odborníka, který má s ošetřením zubního kazu také nějakou zkušenost a uvědomuje si, že již minimálně sto padesát let se řeší problematika vzniku primárního, ale především sekundárního kazu. To, co mají pacient a lékař společné jsou rychlost zákroku, jeho cena a trvanlivost výplně. Rychlost zákroku je ovlivňována preparací a technikami provádění reliéfu kavity včetně úpravy preparovaných okrajů což úzce souvisí s typem použitého materiálu. Aplikační technika amalgámu, tedy odebrání hmoty a přenesení do kavity byla stejná i u nejmodernějších výplní z fotokompozitů až do doby vzniku balení kompozit v tzv. kompulích s gramáží 0,25 0,30g. Vměstnání materiálu do kavity kondenzační technikou je většinou málo komfortní, protože kompozita se ráda lepí na nástroje a to někdy i na ty se speciální povrchovou úpravou. (Obr. 10, 11). Většinou se musí fotokompozita polymerovat po vrstvách 2-3mm silných, aby došlo k úplnému vytvrzení materiálu. Pochopitelně zůstává ještě fáze modelace obzvláště v distálním úseku zubořadí. Nejdříve a nejčastěji bývá výskyt primárního kazu právě v distálním úseku na premolárech a molárech. Původně okluzní defekty I. třídy se často změní v defekty II. třídy a to sekundárním, ale i primárním kazem z meziálního, nebo distálního prostoru. Nutnost práce s matricí a klínky samozřejmě čas ošetření prodlouží, nehledě na případné, byť krátkodobé krvácení mezizubní papily a také opracování přechodů plošek meziookluzních a distookluzních stěn výplně zabere nějaký čas. A jak víme, čas jsou peníze. Pouze zdravotní pojišťovna toto přísloví nezná. Cena je okamžik, kdy se názor zákazníka (pacienta) a prodávajícího (zubní lékař) většinou dost liší. Vzhledem ke kalkulované ceně výkonu, vyřazeného z pojištění má možnost ošetřující nastavit i přiměřenou hladinu zisku. Otázkou pak je, zda pacient, nebo jaké procento
pacientů je ochotno nebo schopno tuto částku hradit. S nárustem vstupních nákladů zubní praxe dochází i k nárustu životních nákladů pacientů a prostor na zvyšování ceny za výplň zůstává velmi malý. Jedinou cestou je tedy snížení nákladovosti výplně a k tomu je použitelnou proměnnou časový náklad. Proto zjednodušení pracovních postupů a zkrácení časových prodlev je jediná úžina, kterou lze proplout v zájmu udržení prosperity. Na kongresu firmy Dentsply v Berlíně zabývajícího se po dva dny záchovnou stomatologií zazněla na úvod přednáška prof. Christensena, ve které srovnával výkonnou a časově úspornou vyhodnotil plasmovou lampu, která plně zpolymerovala fotokompozita výšky 3mm do 20 s, na rozdíl od ostatních, které potřebovaly na 2mm 40s. Tento dvacetivteřinový rozdíl vynásobený počtem výplní za rok vydal na cenu nejnižší třídy modelu vozu Chevrolet. V článku časopisu Dental Care na str. 21 je ve srovnávací tabulce uveden údaj, že při použití ultrazvukové techniky zhotovení fotokompozitní výplně dochází k finančnímu zisku až 150 tisíc korun při minutové nákladovosti 30 Kč a počtu výplní 500 za rok. Přednáška prof. Christensena byla tehdy odměněna auditoriem bučením a bušením do lavic. Domnívám se, že dnes by se ti, kdo tehdy bušili a bučeli nad uvedeným faktem, raději zamysleli. Problém, který je již řešen desítky let ve výplňové technologii jsou sekundární kazy způsobené primárně. V důsledku špatné geometrie preparované kavity, ale také nedostatečně nakondenzovaným materiálem v některé části okraje kavity, případně přílišnou expanzí, nebo kontrakcí použitého materiálu. Velká spousta odborných prací, zabývajících se vyluhováním okrajového uzávěru výplní byla publikována především na téma amalgámu. Po uvedení kompozitních a hlavně pak fotokompozitních výplňových materiálů se studie soustředěné na porušení okrajového uzávěru rozšířily také na zkoumání zachování okluzních reliéfů. Technika leptání okrajů skloviny, primery na dentin a adheziva na sklovinu, použití glasionomerních cementů v sendvičové technice, kombinace primerů samoleptacích adheziv až po all-in-one, včetně vývoje plnivových soustav kompozitních pryskyřic od makro přes mikro po nanoplniva a plnivové konglomeráty, měly za cíl zvýšit trvanlivost výplní a odolnost proti otevření okrajového uzávěru a vzniku sekundárního kazu hlavně v oblasti mezizubních papil u výplní II. třídy v distálních úsecích chrupu. A právě tato snaha vedla často ke zvýšené pracovní a materiálové náročnosti včetně finanční. Postupný rozvoj výplňových technik a vše co s němi souvisí vedl nepřímo ke zjednodušení jednotlivých kroků zhotovování výplní. Pracovní pohoda, předvídatelnost dlouhodobého úspěchu, možnost vytvoření dlouhodobě trvanlivého okluzního reliéfu a vysoký estetický efekt, byly umožněny také vývojem tzv. flow a nedávno heavy flow fotokompozit.
Nicméně výrobci fotokompozitních materiálů Kerr Corp. USA ve spolupráci s firmou KaVo zašly ještě dál a spojily v jednom kompozitním materiálu fázi tmelové konzistence s flow zatékavosti při použití ultrazvuku. Vznikl systém kompozita SonicFill firmy Kerr (Obr. 6) a KaVo násadce SONICfill (Obr. 8) spolu s adhezivem OptiBond XTR- dvousložkového samoleptacího typu. Vstupní finanční náročnost intro Kitu celého systému je však podle výše uvedeného výpočtu (Dental Care) více než vyrovnána po jednom roce. Doplňkový kompozit (kompule s odstíny A1, A2, A3 a B1 v balení 20x 0,3g) se cenově pohybuje v průměru konkurenčních fotokompozit. Ke zprovoznění stačí násadec SONICfill nasadit na KaVo rychlospojku turbinové hadice nebo použít tu v Intro Kitu, případně dokoupit nesvětelnou rychlospojku. Preparace kavity pro přímou fotokompozitní výplň je naprosto standartní jako pro jiná fotokompozita. Pro výplně II. třída použijeme matrice a napínače dle svého zvyku nebo jen samonapínací matrice. Klínky jako podmínka zabránění převisů materiálu na aproximální gingivální hraně kavity jsou samozřejmostí. Pokud si chceme ulehčit fázi úpravy distálního a meziálního okraje výplně její okluzní části nad bodem kontaktu, je vhodné použít kovové, tvarované (bombírované) matrice Hawe. (Obr. 4) Osušený povrch kavity potřeme adhezivem, osušíme a 15s polymerujeme lampou o dostatečném výkonu. (Obr. 12) Kavita opatřená matricí a klínky (Obr. 5 - MOD první molár v DČ) byla vyplněna do 2/3 kompozitem a polymerováno 20s meziálně a 20s distálně. V případě MO nebo DO výplně po 20s. U defektů na okluzi I. třídy 20s. MOD kavita zaplněná do 2/3, výška kompozita 5 mm byla doplněna na výšku okluze a modelován reliéf. (Obr. 14, 15) Provedeny byly potřebné úkony spojené s kontrolou artikulace, výplň přeleštěna (lešticí sada Hawe). Výplň byla v mezizubní prostoře kontrolována dentálním vláknem. (Obr. 16, 17) Samotné nanášen kompozita je velmi jednoduché a nevyžaduje žádný zvláštní trénink. Pracovní násadec se jednoduše nasadí na rychlospojku, a uzavře se přívod vody do hadice s rychlospojkou. Regulační pedál otáček nástrojů na soupravě nastavíme dle návodu asi do poloviny jeho dráhy a regulačním kroužkem regulujeme sílu ultrazvuku podle toho, jak tekuté kompozitum chceme mít. Ideální mezi značkami 3 a 5. Na konce násadce zatlačíme po sejmutí krycího barevného válečku kompuli s vybraným odstínem kompozita a zašroubujeme. (Obr. 9) Jde o velmi rychlý a jednoduchý úkon. Sejmeme z pracovní špičky kompule krycí barevný klobouček. (Obr. 7) Špičku vnoříme na dno kavity v jejím nejnižším bodě, aktivujeme sešlápnutím pedálu SONICfill násadec. Špičku necháváme ponořenou v tekoucím kompozitu a postupně ji vynořujeme směrem k okluzi. Proces plnění kavity ukončíme uvolněním regulačního pedálu soupravy a současně s tím vyjmeme z kavity aplikační špičku
kompule. Kompozit se ihned vrátí z tekuté fáze zpět do své základní tmelovité konzistence a je velmi dobře tvarovatelný bez ztékání namodelovaných struktur. Chameleon efekt tohoto kompozita v závěru podtrhne jeho estetický vzhled. Součástí základního balení SonicFill systému je návod a instruktážní CD. Časová úspora při práci byla patrná hned u druhé výplně, kterou jsem zhotovoval. Moje zkušenost s touto technologií je pouze pětitýdenní, ale jednoznačně mě vede k jejímu trvalému používání. Časová úspora a finanční profit bude dalším tématem mého sledování a vyhodnocení.
Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7
Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10
Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13
Obr. 14 Obr. 15
Obr. 16 Obr. 17