Příloha č. 2 usnesení Rady městské části Praha 12 č. MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 12 ŽÁDOST O DOTACI V OBLASTI SOCIÁLNÍ 1. Přesný název projektu 2. Základní údaje o žadateli: NA ROK 216 přesný název žadatele právní forma (o.p.s., z.s., aj.) IČO DIČ č.p./č.o. obec/ část obce adresa, sídlo žadatele kontaktní adresa žadatele banka č.p. / č.o. číslo účtu obec/ část obce kód banky bankovní spojení registrace právní subjektivity oprávněný zástupce žadatele: kým - např. MV, aj. registrační číslo (je-li přiděleno) datum jméno, příjmení, titul telefon e-mail funkce fax Kontaktní spojení realizátor projektu / kontaktní osoba jméno, příjmení, titul č.p./č.o. obec/ část obce funkce korespondenční adresa telefon e-mail fax kontaktní spojení 3. Předpokládaný rozpočet projektu: výdaje celkem / podrobný položkový rozpočet uveďte v příloze požadavek celkem: 4. Předpokládaný termín a místo realizace projektu: termín zahájení termín ukončení místo konání 5. Stručný, ale výstižný obsah a cíl projektu - hlavní idea, zaměření a přínos projektu (v případě potřeby rozveďte v příloze žádosti - max. však 3 stránky) Stránka 1
6. Finanční rozvaha k zajištění provozu služby 7. 8. rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování Dotace MČ Praha 12 Dotace MČ Praha - Libuš Ostatní MČ Dotace HMP - oblast sociálních služeb Dotace HMP - oblast podpory rodiny Dotace HMP - ostatní Úhrady od ů/klientů Ostatní kraje Dotace MPSV Ostatní resorty státní správy Úřady práce Nadace zahraniční i tuzemské Sponzorské dary Sbírky Prostředky strukturálních fondů EU Ostatní Celkem: K žádosti je nutné přiložit: Skutečnost 214 Skutečnost 215 Rozpočet 216 Schválené zdroje pro rok 216 zdroje, které budeme ještě pro rok 216 požadovat kopii dokladu o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činnosti (originál nebo ověřená kopie ne starší 6 měsíců) doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ne starší 6 měsíců) doklad o registraci dle zákona č.18/26 Sb., o sociálních službách (ověřená kopie ne starší 6 měsíců) kopie dokladu o zřízení bankovního účtu podrobný položkový rozpočet projektu - výdaje a příjmy doklad o identifikaci právnických osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl, včetně výše podílu, nebo čestné prohlášení, že žádný podíl nemá (viz bod 8. formuláře) poslední výroční zpráva, ceník služeb případné další dokumenty vyplývající z vyhlášení grantového řízení v oblasti sociální Čestná prohlášení žadatele: Čestně prohlašuji, že ke dni podání žádosti o grant nemá žádající subjekt vůči orgánům státní správy, samosprávy a zdravotním pojišťovnám žádné závazky po lhůtě splatnosti nebo nevypořádané finanční závazky z jiných projektů financovaných městskou částí Praha 12. Čestně prohlašuji, že jsem v minulosti nebyl/a souzen za trestný čin a v současné době není proti mě vedeno trestní stíhání. Soulasím se zpracováním osobních údajů při evidence žádostí o grant a souvisejících činnostech ve smyslu zákona č.11/2 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Čestně prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a že nezatajují žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Dále prohlašuji, že jsem si vědom/a toho, že uvedení nepravdivýc údajů v žádosti může vést k odstoupení poskytovatele dotace od smlouvy a k povinnosti žadatele vrátit již poskytnuté finanční prostředky. 9. Čestně prohlašuji, že mám - nemám (nehodící se škrtněte) přímý podíl v jiné právnické osobě (týká se pouze právnických osob). Jsem si plně vědom/a právních důsledků v případě nepravdivosti uvedených čestných prohlášení. Potvrzení správnosti údajů oprávněnými osobami: Jméno a příjmení osoby oprávněné zastupovat žadatele Podpis Jméno a příjmení osoby oprávněné zatupovat žadatele Podpis V Praze dne: Razítko: A. Informace o poskytovaných službách Specifická část - charakteristika poskytovaných sociálních služeb Místo realizace projektu Adresa č.p./č.o. Stránka 2 obec/část obce
1. Prostory, kde je služba realizována kdo je vlastníkem měsíční nájemné velikost v m 2 popis 11. Uveďte název a paragraf registrované sociální služby, dle zákona č.18/26 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, na kterou žádáte dotaci: Počet ů sociálních služeb s bydlištěm ve správním obvodě Praha 12 Druh služby (vypiště dle registrace) Jednotka Skutečnost 215 Předpoklad 216 12. Působení žadatele ve správním obvodě Praha 12 (vyplní žadatel, který nemá sídlo na území MČ Praha 12) 13. Časový rozsah poskytované služby Pondělí Úterý Středa 14. Čtvrtek Pátek Sobota Neděle doba, po kterou je služba poskytována klientům (celoročně, přes noc, apod.) Popis služby Základní idea a stručný obsah projektu - popiště jakým způsobem je služba jednotlivým ům poskytována, jakým způsobem zlepšuje situaci ů, apod. (Případný podrobný popis projektu uveďte v příloze.) Stránka 3
15. Provázanost s aktuálním Komunitním plánem rozvoje sociálních služeb MČ Praha 12 (s jakým opatřením Komunitního plánu rozvoje sociálních služeb je žádost provázána a jakým způsobem naplňuje konkrétní opatření v komunitním plánu - činnosti, aktivity,...) 17. B. Personální zajištění služby Dohoda o pracovní činnosti Stránka 4
Jméno a příjmení zaměstnance / nebo funkce (sjednaná práce) 1. Pracovníci v přímé péči celkem Počet osob Úvazek Počet měsíců Hrubá sjednaná odměna v Kč Z toho požadavek o dotaci v Kč 2. Ostatní pracovníci celkem Celkem Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu 1. Pracovníci v přímé péči celkem Počet osob Počet hodin odvedené práce Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu) Sjednaná odměna v Kč celkem Z toho požadavek odotaci v Kč 2. Ostatní pracovníci celkem Celkem Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Stránka 5
Jméno a příjmení zaměstnance/ nebo funkce (sjednaná práce) Počet osob Úvazek Hrubá mzda / plat celkem v Kč Z toho požadavek o dotaci v Kč 1. Pracovníci v přímé péči celkem 1.1. Sociální pracovník - celkem 1.2. Pracovník v sociálních službách - celkem 1.3. Zdravotničtí pracovníci - celkem 1.4. Pedagogičtí pracovníci - celkem 2. Administrativní, vedoucí a ostatní pracovníci - celkem Celkem Dobrovolníci Funkce 1. 2. 3. 4. 5. Počet Počet hodin za měsíc Stránka 6
Rozpočet poskytované služby a požadavek od MČ Praha 12 podle nákladových položek Nákladová položka Plánované náklady (rozpočet služby) Požadavek Pozn. slovní komentář 1 Provozní náklady celkem 1.1 Materiálové náklady celkem potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHM do 4 tis. Kč) pohonné hmoty jiné - uveďte v komentáři jaké: 1.2 Nemateriálové náklady 1.2.1. energie elektřina plyn vodné a stočné 1.2.2. opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut 1.2.3. cestovné zaměstnanců 1.2.4. ostatní služby telefony poštovné ostatní spoje nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy pořízení software (DNMO do 6 tis.kč) 1.3 Jiné provozní náklady odpisy daně a poplatky 2. Osobní náklady celkem 2.1. Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP ostatní mzdové náklady 2.2. Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ ostatní pojistné 2.3. Ostatní pojistné náklady Celkové náklady na realizaci služby (součet řádků 1. + 2.) Stránka 7