FORMULÁŘ MÍST POBYTU ADV ČR rok: 2016

DATUM Vyplňte tento formulář čitelně tiskacím písmem a doručte ho na ADV ČR do 14 dnů před začátkem sledovaného období pomocí jednoho z následujících kontaktů: Pošta: E-mail: ADV ČR, Za Císařským mlýnem 1063, Praha 7; 170 00 monitoring@antidoping.cz JMÉNO: SPORT(Y): FORMULÁŘ MÍST POBYTU ADV ČR rok: 2016 URGENTNÍ AKTUALIZACE A ZMĚNY FORMOU SMS: +420 731 560 924 OSOBNÍ ÚDAJE SPORTOVCE AKTUÁLNÍ BYDLIŠTĚ (bydliště, na kterém jste v současné době k zastižení) PŘÍJMENÍ: KLUB / DRUŽSTVO: ULICE, Č. MĚSTO PSČ STÁT TELEFON (PEVNÁ LINKA) MOBILNÍ TELEFON - PRO ZASÍLÁNÍ SMS ZMĚN POBYTU POŠTOVNÍ SPOJENÍ (pokud se neshoduje s adresou bydliště) ULICE, Č. MĚSTO PSČ STÁT E-MAIL: KONTAKTNÍ OSOBA: TELEFON: INSTRUKCE K VYPLNĚNÍ FORMULÁŘE 1. Vyplňte všechny výše uvedené požadované osobní údaje Uveďte Vaše celé jméno, v případě změny jména uveďte i jméno předchozí (původní příjmení na prvním místě). Příklad: pokud se slečna Novotná provdá za pana Mazavku, uvede do příjmení "Novotná-Mazavková". 2. Na dalších listech formuláře vyplňte svá místa pobytu Na každý měsíc je určen jeden list formuláře. Musíte vyplnit pro každý den jeden 60-ti minutový časový úsek (od 5:00 do 23:00), kdy budete k dispozici pro testování mimo soutěž. V případě nezastižení na uvedeném místě pobytu kdykoliv během celého Vámi uvedeného hodinového úseku pro daný den, Vám bude zasláno oznámení o porušení požadavků na místa pobytu. V případě včasného nedodání nebo dodání neúplných informací o místech pobytu Vám bude rovněž zasláno oznámení o porušení požadavků na místa pobytu. Jakákoliv tři oznámení o porušení požadavků na místa pobytu během 12-ti po sobě jdoucích měsíců se považují za porušení antidopingových pravidel dle článku 2.4. Směrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu v ČR. Svá místa pobytu můžete kdykoliv aktualizovat (SMS, e-mailem, poštou, faxem). Testování mimo soutěž může proběhnout i kdykoliv mimo 60-ti minutový časový úsek, avšak bez napomenutí při případném nezastižení. 3. Vysvětlivky - 60-ti minutový časový úsek v období od 5:00 do 23:00, kdy budete pro daný den s jistotou k dispozici pro mimosoutěžní testování - místo, kde se budete nacházet daný den ve Vámi stanoveném 60-ti minutovém časovém úseku. Uveďte přesnou adresu a veškeré kontaktní informace (např. telefon do tréninkové haly apod.) - uveďte, o jaké místo pobytu se jedná (trénink, domov, apod.) - prostor pro Vaše případné poznámky a vysvětlivky k poskytnutým informacím o místech pobytu daného dne Na dalším listě tohoto formuláře najdete vzor k vyplnění míst pobytu!

Informace o místech pobytu - VZOR Příjmení: Novák Sport: atletika Jméno: Jan 01.01.2015 7:00-8:00 domov 02.01.2015 03.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 04.01.2015 15:00-16:00 Sportovní centrum ČUS, Sportovní 1801, 288 35, Nymburk, tel.: 325 517 802 soustředění od 17 hodin regenerace 05.01.2015 15:00-16:00 Sportovní centrum ČUS, Sportovní 1801, 288 35, Nymburk, tel.: 325 517 802 soustředění od 17 hodin regenerace 06.01.2015 15:00-16:00 Sportovní centrum ČUS, Sportovní 1801, 288 35, Nymburk, tel.: 325 517 802 soustředění od 17 hodin regenerace 07.01.2015 15:00-16:00 Sportovní centrum ČUS, Sportovní 1801, 288 35, Nymburk, tel.: 325 517 802 soustředění od 17 hodin regenerace 08.01.2015 09.01.2015 10:00-11:00 domov trénuji od 10:00 do 12:00 10.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 11.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 12.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 13.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 14.01.2015 10:00-11:00 Sportovní hala USK, U Stadionu 350, Praha 5, tel.: 225 123 456 trénink trénuji od 10:00 do 12:00 15.01.2015 16.01.2015 22.01.2015 7:00-8:00 17:00-18:00 6:00-7:00 6:00-7:00 7:00-8:00 domov domov 17.01.2015 7:00-8:00 Hotel Žusterna - sporotvní areál hotelu, Istrska 67, ubytování při 6000 Koper, tel.: (+386) 5 610 03 06, soutěži 18.01.2015 7:00-8:00 Hotel Žusterna - sporotvní areál hotelu, Istrska 67, ubytování při 6000 Koper, tel.: (+386) 5 610 03 06, soutěži 19.01.2015 7:00-8:00 Hotel Žusterna - sporotvní areál hotelu, Istrska 67, ubytování při 6000 Koper, tel.: (+386) 5 610 03 06, soutěži závod začíná od 14:00 20.01.2015 7:00-8:00 Hotel Žusterna - sporotvní areál hotelu, Istrska 67, ubytování při 6000 Koper, tel.: (+386) 5 610 03 06, soutěži závod začíná od 14:00 21.01.2015 7:00-8:00 Hotel Žusterna - sporotvní areál hotelu, Istrska 67, ubytování při 6000 Koper, tel.: (+386) 5 610 03 06, soutěži domov domov domov 23.01.2015 cesta (pouze při cestě, která trvá déle než časové rozmezí 5:00-23:00 nemusíte uvádět 60-ti cesta 24.01.2015 25.01.2015 26.01.2015 27.01.2015 8:00-9:00 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 8:00-9:00 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 8:00-9:00 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 8:00-9:00 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 28.01.2015 29.01.2015 8:00-9:00 8:00-9:00 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 Hotel O Porto, Rua do Albuquerge 564, Faro, Algarve (Portugalsko), tel.: (+351) 475 522 654 30.01.2015 cesta cesta 31.01.2015 22:00-23:00 domov

Příjmení: Jméno: Sport: 01.01.2016 02.01.2016 03.01.2016 04.01.2016 05.01.2016 06.01.2016 07.01.2016 08.01.2016 09.01.2016 10.01.2016 11.01.2016 12.01.2016 13.01.2016 14.01.2016 15.01.2016 16.01.2016 17.01.2016 18.01.2016 19.01.2016 20.01.2016 21.01.2016 22.01.2016 23.01.2016 24.01.2016 25.01.2016 26.01.2016 27.01.2016 28.01.2016 29.01.2016 30.01.2016 31.01.2016

Příjmení: Jméno: Sport: 01.02.2016 02.02.2016 03.02.2016 04.02.2016 05.02.2016 06.02.2016 07.02.2016 08.02.2016 09.02.2016 10.02.2016 11.02.2016 12.02.2016 13.02.2016 14.02.2016 15.02.2016 16.02.2016 17.02.2016 18.02.2016 19.02.2016 20.02.2016 21.02.2016 22.02.2016 23.02.2016 24.02.2016 25.02.2016 26.02.2016 27.02.2016 28.02.2016 29.02.2016

Příjmení: Jméno: Sport: 01.04.2016 02.04.2016 03.04.2016 04.04.2016 05.04.2016 06.04.2016 07.04.2016 08.04.2016 09.04.2016 10.04.2016 11.04.2016 12.04.2016 13.04.2016 14.04.2016 15.04.2016 16.04.2016 17.04.2016 18.04.2016 19.04.2016 20.04.2016 21.04.2016 22.04.2016 23.04.2016 24.04.2016 25.04.2016 26.04.2016 27.04.2016 28.04.2016 29.04.2016 30.04.2016

Příjmení: Jméno: Sport: 01.06.2016 02.06.2016 03.06.2016 04.06.2016 05.06.2016 06.06.2016 07.06.2016 08.06.2016 09.06.2016 10.06.2016 11.06.2016 12.06.2016 13.06.2016 14.06.2016 15.06.2016 16.06.2016 17.06.2016 18.06.2016 19.06.2016 20.06.2016 21.06.2016 22.06.2016 23.06.2016 24.06.2016 25.06.2016 26.06.2016 27.06.2016 28.06.2016 29.06.2016 30.06.2016

Informace o místech pobytu Příjmení.. Jméno Sport.... 01.07.2016 02.07.2016 03.07.2016 04.07.2016 05.07.2016 06.07.2016 07.07.2016 08.07.2016 09.07.2016 10.07.2016 11.07.2016 12.07.2016 13.07.2016 14.07.2016 15.07.2016 16.07.2016 17.07.2016 18.07.2016 19.07.2016 20.07.2016 21.07.2016 22.07.2016 23.07.2016 24.07.2016 25.07.2016 26.07.2016 27.07.2016 28.07.2016 29.07.2016 30.07.2016 31.07.2016

Informace o místech pobytu Příjmení.. Jméno Sport.... 01.09.2016 02.09.2016 03.09.2016 04.09.2016 05.09.2016 06.09.2016 07.09.2016 08.09.2016 09.09.2016 10.09.2016 11.09.2016 12.09.2016 13.09.2016 14.09.2016 15.09.2016 16.09.2016 17.09.2016 18.09.2016 19.09.2016 20.09.2016 21.09.2016 22.09.2016 23.09.2016 24.09.2016 25.09.2016 26.09.2016 27.09.2016 28.09.2016 29.09.2016 30.09.2016

Informace o místech pobytu Příjmení.. Jméno Sport.... 01.11.2016 02.11.2016 03.11.2016 04.11.2016 05.11.2016 06.11.2016 07.11.2016 08.11.2016 09.11.2016 10.11.2016 11.11.2016 12.11.2016 13.11.2016 14.11.2016 15.11.2016 16.11.2016 17.11.2016 18.11.2016 19.11.2016 20.11.2016 21.11.2016 22.11.2016 23.11.2016 24.11.2016 25.11.2016 26.11.2016 27.11.2016 28.11.2016 29.11.2016 30.11.2016