Technická spolupráce: Z. Blažek, M. Babi, E. Sládková Statistické zpracování: Inž. Z. Roth. 1. Úvod

Transkript

1 TEORETICKÉ ZÁKLADY DEFIBRILACE SRDCE KONDENZÁTOROVÝM VÝVOJEM Sdělení IV. Defibrilační práh srdce pro kondenzátorový výboj a jeho závislost na param etrech defibrilačního impulsu B. P e l e š k a Technická spolupráce: Z. Blažek, M. Babi, E. Sládková Statistické zpracování: Inž. Z. Roth Výzkumný ústav pro elektroniku a modelování v lékařství, Praha, ředitel doc. dr. B. Peleška, DrSc. 1. Úvod O otázce defibrilačního prahu srdce se diskutuje prakticky ve většině prací zabývajících se jak metodou defibrilace, tak i konstrukcí defibrilátorů. Z metodického hlediska je nutné přihlížet k možnosti srdečního poškození (Málek a spol. 1963, Žák a Peleška 1957}, které může vznikat jak zvýšením teploty při dlouhých impulsech (Bross a spol. 1958), tak i vysokou hustotou proudu při malých elektrodách (Peleška 1957, 1960], anebo při vysokém napětí relativně krátkého impulsu. Stanovení defibrilačního prahu však není lehké, protože závisí na mnoha okolnostech. Při ischémii myokardu se značně mění jak práh vzniku fibrilace, tak i defibrilační práh, jak prokázali Brofman a spol. (1956), Burn a Hukovic (I960), Frank a spol. (1960), Harris a Rojas (1943), Lambert a spol. (1961), Phibbs a spol. (1961), Shumway a spol. (1957) a Wiggers a spol. (1940). Stejně tak se mění jak excitabilita, tak defibrilační práh srdce za hypotermie (Covino a Charleson 1954, Covino a Hegnauer 1955, Kirby a spol. 1954, Kolganova 1962, Montgomery a spol. 1954) a při působení různých farmak. Proto stanovení defibrilačního prahu se pohybuje vždy v určitých tolerancích, daných stavem myokardu. Kromě těchto uvedených faktorů je defibrilační práh ovlivňován ještě dalšími činiteli technického rázu. Je to odpor mezi elektrodami, jejich velikost, výstupní impedance přístroje, délka impulsu atd. Vzhledem k tomu, že ohmický odpor při naložení elektrod je veličina dosti variabilní, byly zkonstruovány některými autory přístroje, které před defibrilací měří ohmický odpor a podle něho se nastavuje napětí impulsu tak, aby bylo dosaženo vždy limitní hodnoty proudu (Shumway a spol. 1957, Perry a Trotman 1958, Vanremoortere 1950). Většina autorů však nepovažuje za nutné při standardních podmínkách měřit ohmický odpor a udává prahové napětí pro vypracovanou metodu. Vzhledem k tomu, že ani metodika defibrilace, ani technické parametry pro konstrukci defibrilátorů nejsou jednotné, jsou i značné rozdíly v defibrilačních prazích, udávaných jednotlivými autory. Z prací různých autorů vyplývá, že zastavení komorové fibrilace můžeme dosáhnout nejrůznějšími tvary i délkou defibrilačního impulsu. Tak např. Guyton a Satterfield (1951), Kouwenhoven a spol. (1957) stanovili pro nepřímou defibrilaci impuls střídavého proudu ze sítě o napětí 440 V a šířce 0,25 s. Tato standardní metoda pro nepřímou defibrilaci byla převzata i mnoha jinými autory (Hosier a Wolfe 1957, 1959, Hossli 1960, Me Lean a Tyn 1961, Nickel a Gale 1959, Zoll a spol. 1956, 1930). Při nepřímé defibrilaci střídavým proudem je nutné určit pouze dvě veličiny, a sice optimální

2 napětí a šířku impulsu, zatímco jeho tvar je dán průběhem střídavého proudu. Při defibrilaci kondenzátorovým výbojem můžeme při stanovení optimálního impulsu měnit tři veličiny, a sice napětí, šířku a tvar. To nám dává také o něco výhodnější podmínky pro stanovení optimálního defibrilačního impulsu. V dosud publikovaných pracích autoři stanovili velmi rozdílné parametry jak pro prahové napětí, tak i pro velikost kondenzátorů, event, indukce. Tak např. Akopjan a spol. (1954) našli výhodné parametry s kondenzátorem 24 a s indukčnosti 0,28 H. Také Gurvič (1957), který ve své monografii popisuje značný počet pokusů s kondenzátorovou defibrilaci u psů, dochází k analogickým závěrům jako Akopjan. Obě tyto práce však nezhodnocují dosažené výsledky v obecné závislosti, ale spíše kasuistickým způsobem dokumentují defibrilační prahy různých kondenzátorových výbojů. O stanovení parametrů kondenzátorových výbojů vzhledem k napětí a kapacitě se pokusil Mackay a Leeds (1960). Používal však malý rozsah kapacit od 1,5 p F do 15 juf u psů o váze 9 kg; jak je známo z práci Kouwenhovenových a spol. (1957) i našich, jsou pro sledování ve vztahu ke klinickému využití nejvhodnější psi o váze kg. Také další autoři, jako Kouwenhoven a spol. (1958), Mackay a Leeds (1953, 1960], Milnor a spol. (1958) a jiní, kteří studovali jak účinky kondenzátorových výbojů na myokard, tak i jejich defibrilačni práh, nedošli k obecným závěrům o vztazích defibrilačního prahu k parametrům defibrilačního impulsu. Vzhledem k tomu, že rozsah dosud prověřených a v literatuře popsaných prahů byl jednak malý a jednak neukazoval obecné závislosti, považovali jsme za nutné provést takovou studii. Pro další rozvíjení otázek jak metody defibrilace, tak otázek přístrojové techniky, mají takové poznatky zásadní význam. Abychom mohli posoudit vhodnost různých defibrilačních impulsů vzhledem k arytmiím, jež mohou vyvolat, použili jsme, až na malé výjimky, stejný rozsah kapacit jako v obou předcházejících sériích pokusů. Vynechali jsme kapacity 0,5, 1 a 2 juf, kde jsou defibrilační prahy až kolem 10 kv a přidali jsme kapacitu 200 «F, aby tak byl zajištěn dostatečně velký rozsah kapacit. Vzhledem k různým názorům o vhodnosti tvaru defibrilačního impulsu rozhodli jsme se stanovit defibrilační práh pro tři následující druhy impulsů: 1. Čistý kondenzátorový výboj (těchto impulsů použili Kouwenhoven a spol. 1958, Milnor a spol a jiní a jejich závěry nejsou jednotné). 2. Kondenzátorový výboj vedený přes tlumivku se železným jádrem o hodnotě L = 0,25 H. Tuto tlumivku jsme použili jednak v přístroji konstruovaném v našem ústavu (Peleška 1955, 1957, 1958), jednak v přístroji vyráběném n. p. PREMA. 3. Kohdenzátorový impuls vedený přes tlumivku navinutou na izolantu (bez železného jádra) o indukčnosti L = 0,29 H, která význačně snižuje srdeční arytmie (jak vyplynulo z předcházejícího sdělení). Velmi přibližných hodnot takové cívky používal Akopjan a spol. (1954) a Gurvič (1957). Při použití indukčnosti ve vybíjecím obvodě se mění napětí na elektrodách a mění se tvar a doba vybíjení impulsu. Pro stanovení optimálních parametrů defibrilačních impulsů je daleko důležitější napětí těchto impulsů na elektrodách než na kondenzátorech. Proto jsme kromě napětí na kondenzátoru ještě registrovali tvar impulsu na osciloskopu a z fotografických snímků zhodnocovali napětí, proud a dobu trváni impulsu. K těmto výzkumným sledováním jsme si zhotovili zařízení, které nám během výboje synchronizované fotografickou kamerou registrovalo impuls z obrazovky osciloskopu. 2. Aparatura pro stanovení defibrilačního prahu srdce kondenzátorovým výbojem a pro registraci impulsu Synchronizační aparatura, kterou jsme si sestavili, zajišťovala provedení následujících úkolů: 1. Mžikové odpojení vstupu elektrokardiografu v době výboje a jeho opětné zapojeni po výboji. 2. Spuštění časové základny osciloskopu tak, aby fotografovaný impuls zapadl do středu obrazovky. 3. Zapojeni impulsu na pokusné zvíře. Blokové schéma celého zařízeni je znázorněno na schématu 1. Sestává z následujících částí: A elektrokardiografu s elektrokardioskopem, na kterém jsou neustále indikovány, kontrolovány, event, registrovány srdeční biopotenciály (tato část aparatury byla vytvořena Mingografem 42), B zdroje kondenzátorových impulsů, C elektromagnetického spínače, řízeného synchronizačním obvodem (obě části tvořil standardně vyráběný defibrilátor PREMA), D osciloskopu zapojeného k aplikačním elektrodám se spouštěním časové základny z fotokamery, E fotokamery pro snímání impulsů z obrazovky, F synchronizačního obvodu, provádějícího synchronizaci vypnutí kardioskopu v době aplikace výboje. Aparatura pracuje následujícím způsobem: Srdeční biopotenciály jsou snímány z pokusného psa a přes relé zapojené v přívodech elektrod vedeny do elektrokardiografu a indikovány na elektrokardioskopu. Vstup dalšího osciloskopu je připojen Schéma 1. Blokové schéma elektronické aparatury používané ke stanoveni defibrilačního prahu. Podrobný popis v textu

3 p řes odporový d ělič k a p lik a čn ím ele k tro d á m, k teré jso u přiloženy na po k usné zvíře. Celé zařízení je uváděno do fu n k c e k o n ta k te m n a sn ím a cí fo to k am e ře. Spoušť fo to k a m e ry po m ocí dvou s y n c h r o k o n ta k tů při zm ačk nu tí uvede v čin n o s t časovou základnu oscilo sk o p u a so u časn ě s y n ch ro n iz a čn í obvod. Impuls ze s y n ch ro n iz a čn íh o obvodu n ejd říve uvede v čin n o s t relé, k te ré vypojí přívody ele k tro d od e le k tro k a rd io g r a fu, a potom uvede v čin n o s t e le k tr o m a g n e tic k ý sp ína č, k te rý zap o jí náboj ze zd roje k o nd enzá torových impulsů n a po kusného psa. Po vybití kond enzátorů r e lé opět připojí p ř í vody od po k usného psa ke vstupu e le k tr o k a r d i o grafu. 3. M e t o d a hového stanovení parametrů pra defibrilačního výboje Pokusy js m e prováděli opět n a p se ch a n e s te z o van ý ch P en toth alem, váhy kg. Sn ím a li js m e e le k tro k a rd io g r a m z k o n če tin o v ý ch svodů a m ěřili js m e kre vn í tla k přímou metodou k a té tre m z a v e d e ným do a rte ria fe m o ra lis. Na záda a přední stranu hru dníku js m e přiložili o lov ěné e le k tro d y velik osti 15 X 17 cm. Místa přiložení e le k tro d js m e oholili a n a tř e li EKG pastou, aby se ta k dosáhlo d o k o n a léh o k o n ta k tu e lek tro d. K vyhledání d efib rilačn íh o prahu pro u rčitou hodnotu k o n d e n z áto rů js m e p o stupovali n á s le d u jíc ím způsobem: N ejd říve js m e vyvolali kom orovou fib r ila c i im p u l sem s íťo vého proudu o n a p ě tí 40 V a dobou trvání 0,8 s. Proud byl za p o je n do d e f ib r ila č n íc h e lek tro d. Potom js m e ap lik o vali k ond enz átorový výboj o n a pětí, k te ré js m e podle z ísk a n ý c h zk ušeností p o va žovali za prahové nebo m írně nadprahové. V p ří padě, že došlo k d efib rila ci a obnovení srd ečn í činnosti, p o č k a li js m e vteřin a znovu vy volali kom orovou fib rila ci. D efib rila čn í nap ě tí js m e snížili o 100 V. V případě, že se opět obnovila s rd ečn í čin n ost, snižovali js m e při d a lš ích výbojích nap ě tí vždy o 100 V. Posled ní hodnotu napětí, kterou js m e je š t ě s rd ce defibrilovali, považovali jsm e za prahové napětí. Je s tliž e při prvním výboji se neob novila srd ečn í činnost, zvýšili js m e při dalším výboji nap ě tí vždy o 100 V, až js m e d osáhli d efib rila čn íh o účinku. N epod ařilo-li se n ám n a j í t d e fib rila č n í práh do 30 vteřin po vyvolání fib r ila c e, d efib rilov ali js m e psa výbojem ze s ta n d a rd n ě vy rá bě n é h o defibrilátoru PREMA o nap ě tí 2500 V, ab y ch om tak neprodlužovali i sc h ém ii m yokard u přes 30 vteřin { j e známo, že po delší isch ém ii než je d n a minuta se d efib rila č n í práh s rd ce zv y šu je ). S hodnotou napětí, k te r á byla n a lez e n a ja k o prahová, js m e d e fib rila ci je š t ě jed nou op akovali a provedli při případ ném neúspěchu k o r e k c i d efib rila čn íh o prahu. Při vy h ledáv ání d e fib rila č n íh o prahu nebyla v čin n o sti fo to k a m e ra a o scilo sk o p. Tyto dvě č á s ti aparatury byly zap o je n y te prve při film ové re g is tra c i prahového výboje. Z tě c h to d o k u m en ta čn ích důvodů byl prahový d e fib rila čn í im puls j e š t ě dva k rá t z a p o je n na pokusné zvíře a způsobem p o p sa ným v p ře d e š lé stati, tj. z a p o je n ím fo tok am e ry a oscilo sk o pu, nafilm ov á n. Při prvním d o k u m e n ta č ním výboji js m e od ebírali n a p ě tí pro vstup o s c i lo skopu z odporového d ěliče, a tak js m e zaz n am e n ali a u rčovali nap ě tí výboje na e le k tro d á ch. Při druhém výboji js m e odebírali n a p ě tí ze sériově za řaz e n é h o odporu, a tak js m e z a z n a m e n a li amplitudu proudu impulsu. Stu pnici stan d a rd n íc h hod no t amplitudy, proudu i ry c h lo s ti časov é z á k lad n y js m e před em n á s tí nítku obrazovky vyznačili, ta k že tyto hodnoty byly v y foto g ra fov á n y sou časn ě s impulsem. V eličin y napětí, proudu a doby impulsu js m e pak určovali prom ítnutím n e g a tiv n ích sním k ů a j e j i c h porovn á ním podle stupnice, je ž b yla na každ ém negativu s o u ča sn ě o foto gra fov án a. Na je d n o m pokusném psu se podařilo stanovit 5 10 d e fib rila č n íc h prahů, ta k že bylo aplikováno prům ěrně výbojů. V případě, že došlo již po m enším počtu výbojů, než j e shora uvedeno, k a l t e r a c i srd ečn í č innosti, p ro je v u jící se změnou rytm u nebo tvaru EKG, neby lo dále na pokusném zvířeti pracováno. Pro každou hodnotu kond enzátoru bylo s ta nov eno okolo 40 d e f ib rila č n íc h prahů, aby tak byl z ísk á n d o s ta te čn ý p o č e t dat pro s t a t i s tic k é zpracování. 4. P a r a m e t r y r ů z n ý c h p r a h o v ý c h fibr ilačních výbojů de Ze z ísk a n ý c h dat pro každou hodnotu k o n d e n záto ru js m e vy p očetli p rů m ěrné hodnoty ve ličin e le k tr i c k é h o impulsu a 9 5 % m eze spolehlivosti. S t a t i s t ic k é z p raco vání ja k p rů m ěrný ch hodnot, tak i j e j i c h 9 5 % m eze sp ole h liv o sti js o u uvedeny na d e ta iln íc h tab u lk ách u každ é skupiny. Z p rů m ěrný ch hodnot js m e s estav ili křivky p ra h o vého n a p ě tí na kond enzátorů, na e le k tro d á c h, dále křivky proudu a doby trvání impulsu. U výbojů v e d en ýc h p řes indukci, kde n a s tá v a jí zákm ity, je udá vána pouze doba první pozitivní půlvlny impulsu a d alší zák m ity ji ž n eby ly h od n o cen y. Ze zhodno c e n ý c h údajů js m e pak s es ta v ili pro každou skupinu je d n a k křivky závislo stí uvedených ve ličin a je d n a k tabulku os cilo g ram ů p říslu šnéh o n ap ě ťov éh o im pul su s prům ěrným i h od notam i veličin. Doba trvání impulsu b y la vyh od nocov ána z os cilo g ra m ů n a p ě ť o vých křivek. 5. D e f i b r i l a č n í p r á h s r d c e konden zát or ový výboj pro čistý V této skupině js m e hod no tili 343 z ísk a n ý c h dat. S t a t i s t ic k é z p raco vání s n ím a n ý c h hodnot v še ch ve lič in impulsů a 9 5 % m eze s p olehlivo sti jso u na tab ulce 1. Z hod nocené výsledky ses ta v e n é do k řivek jso u na g rafu 1. K řivka o z n a č e n á U k vy zn a ču je prahové n ap ě tí na kondenzátorů. Křivka s o zn a če n ím U e udává m a x im á ln í na p ě tí impulsu n a m ě ře n é na e l e k trodách. M axim ální hodnotu proudu zn ázorňuje na g ra fu křivk a s o z n a če n ím I. P lná k řiv ka se sy m b o lem T pak udává dobu trv ání impulsu. Uprostřed g rafu n a h o ře j e symbol v y z n a ču jící z ap o je n í výstup ního obvodu k e le k tro d á m. Na levé s tra n ě grafu jso u stup nice všech tří veličin. Toto uspořádání s oz n a če n ím k řivek je shod né i pro obě další po kusné skupiny. Š ra fo v a n á ob la st n a g rafu 1 vy z n aču je ob last o p tim á ln ích hod no t pro tento druh impulsů. Na t a b ulce 1 jso u ta k é o s c ilo g ra m y (p ř e k r e s l e n é tvary)

4 prahových impulsů s uvedením průměrných hodnot. (U kondenzátorů 4 a 8 μf bylo použito poloviční citlivosti vstupu osciloskopu, a proto skutečná amplituda impulsů je dvojnásobná ve srovnání s impulsy od kapacity 16 μf.) 7. Defibrilační práh srdce pro kondenzátorový výboj vedený přes tlumivku navinutou na izolantu Tab. 1. Průměrné hodnoty prahových napětí, proudu a doby impulsu a jejich 95% meze spolehlivosti pro čistý kondenzátorový výboj. V tabulce jsou zakresleny tvary impulsů. Vyhodnoceno 343 pokusů Jak vyplývá z obou grafů, klesá prahové defibrilační napětí i proud se stoupající velikostí kondenzátoru. Avšak od hodnoty 66 μf do 100 μf jsou hodnoty stejné a při 200 μf je další pokles nepatrný a je neúměrný celkovému zvětšení energie. Jako nejvhodnější se jeví impuls kondenzátorů o hodnotě 66 μf. Maximální napětí na elektrodách je cca 1000 V a maximální proud 28 A a délka impulsu okolo 13 ms. 6. Defibrilační práh srdce pro kondenzátorový výboj vedený přes tlumivku se železným jádrem Do vybíjecího obvodu defibrilátoru jsme zařadili tlumivku se železným jádrem s indukčnosti 0,25 H, která měla odpor 20 ohmů. V této skupině jsme hodnotili 379 získaných dat. Statistické zpracování průměrných hodnot všech veličin impulsů a jejich 95% meze spolehlivosti jsou na tabulce 2. Tabulka ukazuje také tvary impulsů překreslené z oscilogramů. (Také zde bylo použito poloviční citlivosti vstupu osciloskopu u kapacity kondenzátorů 4 μf a 8 μ F ). Graf 2 pak ukazuje parametry defibrilačních impulsů v křivkách napětí i proudu a doby trvání. Na těchto křivkách vidíme již poměrně značný rozdíl mezi napětím na kondenzátorů a mezi maximálním napětím naměřeným na elektrodách. Tak např. u 4 μf je hodnota napětí na elektrodách pod 50 % hodnoty na kondenzátorů. Impulsy od 50 μf jsou již tak tlumeny, že nemají zákmitů. Optimální hodnoty kapacit pro tento druh defibrilačních výbojů se pohybují mezi 50 μf až 66 μf. Od kapacity 66 μf zůstává hodnota napětí i proudu prakticky stejná a prodlužuje se pouze šířka impulsu. Použili jsme tlumivku navinutou na izolační cívce bez železného jádra. Hodnota indukčnosti byla 0,29 H a její odpor činil 27 ohmů. V této skupině jsme hodnotili 381 pokusných dat. Statistické zpracování snímaných hodnot všech veličin impulsů a jejich 95% meze spolehlivosti jsou na tabulce 3. Křivky udávající prahové napětí, proud i dobu defibrilačních impulsů jsou na grafu 3. Tvary impulsů, výrazně se lišící od obou předešlých skupin, jsou zakresleny na tabulce 3. Jak je vidět z průběhu křivek na grafu i z čísel uvedených na tabulce, je při tomto druhu tlumivky snížení maximálního defibrilačního napětí na elektrodách největší. Maximální naměřené napětí na elektrodách, jak ukazuje graf 3, je 850 V, a sice při kapacitě 8 μf, a nejmenší je v oblasti od 24 μf do 60 μf. Nejmenší hodnota proudu je při 66 μf, avšak doba impulsu je již značně dlouhá. Snížení napětí na začátku defibri Graf 1. Křivky prahových hodnot defibrilačních impulsů při kapacitě kondenzátorů od 4 do 200 μf. Čistý kondenzátorový impuls. U k napětí na kondenzátorů, Ue napětí na elektrodách, přiložených na objektu, I proud, T doba trvání impulsu. Vyhodnoceno ze 343 pokusů

5 lačních křivek, tj. u 4 μf, je sedminásobné (u oscilogramů 4 μf a 8 μf, stejně jako v obou předcházejících skupinách, je skutečná amplituda dvojnásobná). Nejmenší naměřené maximální napětí na elektrodách je 510 V. Při tomto druhu a hodnotě tlumivky se jeví jako optimální hodnota kondenzátorů mezi 24 μf až 50 μf. Nižší hodnoty defibrilačního prahu pro stejné kapacity jsme naměřili u kondenzátorových výbojů vedených přes tlumivku se železným jádrem. V rozsahu stejných kapacit, tj. od 4 μf do 200 μf, pohybuje se maximální defibrilační napětí na elektrodách od 2 kv do 770 V, proud od 60 A do 22 A a doba impulsů od 1,7 do 31,6 ms. Optimální oblast Tab. 2. Průměrné hodnoty prahových napětí, proudu a doby Impulsu a jejich 95% meze spolehlivosti pro výboj vedený přes tlumivku se železným jádrem. L = 0,25 H, R = 20 ohmů. V tabulce jsou zakresleny tvary impulsů. Vyhodnoceno z 379 pokusů 8. Optimální hodnoty kapacit u jednotlivých impulsů Při posouzení všech tří skupin pokusů, které nám měly objasnit otázku, které tvary vybíjecích impulsů kondenzátorů jsou nejvhodnější pro elektrickou defibrilaci srdce, docházíme k závěru, že čistý kondenzátorový výboj je nejméně vhodný. V rozsahu kapacit kondenzátorů od 4 μf do 200 μf se pohybuje maximální hodnota prahového napětí na elektrodách od 3,5 kv do 900 V a proud od 89 do 25 A. Doba výboje činí 0,7 28,6 ms. Z těchto tvarů vybíjecích impulsů dává nejvhodnější hodnoty 50, 66 a 100 μf. defibrilačních impulsů v této skupině je mezi 32 μf až 66 μf. Nejvhodnější defibrilační impulsy dává kondenzátorový výboj vedený přes tlumivku bez jádra, navinutou na izolantu. Zde jsme jako maximální hodnotu prahového defibrilačního impulsu naměřili 850 V a 21 A. Nejmenší analogické hodnoty pak 510 V a 13 A. Jako nejvhodnější jsme označili hodnotu 24, 32 a 50 μ F s dobou trvání impulsu 10, 11,7 a 16,3 ms. Na tabulce 4 je vybrán nejvhodnější impuls z každé skupiny pokusů. Pro doplnění je jako čtvrtý uveden jeden impuls s hodnotou kapacity 100 μf a tlumivkou L = 0,1 H. Avšak u tohoto impulsu jsou jak parametry, tak i celková hodnota energie o něco vyšší než u předcházejících druhů defibrilačních impulsů. 9. Definice optimálního defibrilačního impulsu a jeho parametry Graf 2. Křivky prahových hodnot defibrilačního impulsu při kapacitě kondenzátorů od 4 do 200 μf. Kondenzátorový impuls vedený přes tlumivku se železným jádrem. L = 0,25 H, R = 20 ohmů. U k napětí na kondenzátorů. U e napětí na elektrodách (přiložených na objektu), I proud, T doba trvání impulsu. Vyhodnoceno 379 pokusů Defibrilační práh srdce se nám jevil za našich pokusných podmínek velmi konstantním. Při opakovaných měřeních jsme našli vždy stejné hodnoty prahového napětí pro určité kapacity. Podmínkou však bylo, abychom defibrilaci provedli do 30 vteřin. Tam, kde jsme defibrilovali srdce po jedné minutě, našli jsme již rozdíly v původně stanovených hodnotách. Ze ischémie myokardu ovlivňuje jak práh pro fibrilaci, tak i pro defibrilaci, vyplývá z prací Wiggersových a Wégriových (1940) a dalších autorů. Defibrilační práh a jeho závislosti se pokusilo stanovit mnoho autorů, za nejrůznějších podmínek (Gurvič 1952, 1957, Guyton a Satterfield 1951, Kaiser

6 a spol. 1957, Kouwenhoven a spol. 1957, Mackay a spol. 1960, Vanremoortere 1950, Wégrla a spol. 1953, McLean a Tyn 1961]. Vzhledem k tomu, že na otázky defibrilačního impulsu až dosud nebyl jednotný názor, nemohl být ani jednotný názor na otázky defibrilačního prahu. Na podkladě stejných výsledků můžeme určit pořadí důležitosti jednotlivých jeho parametrů. 1. Nejnižší prahové napětí. 2. Nejnižší proud. 3. Nejmenší množství elektrické energie. Amplituda napětí byla ve všech našich pokusných Tab. 3. Průměrné hodnoty prahových napětí, proudu a doby impulsu a jejich 95% meze spolehlivosti pro výboj vedený přes tlumivku navinutou na izolantu. L = 0,29 H, R = 27 ohmů. V tabulce jsou zakresleny tvary impulsů. Vyhodnoceno ze 381 pokusů Někteří autoři přisuzují primární důležitost amplitudě napětí, jiní velikosti kondenzátorů a někteří celkovému množství energie (Něgovskij , Gurvič 1957, Mackay 1960). Avšak optimální defibrilační impuls nemohl být až dosud stanoven skupinách faktorem, který ze všech parametrů n e j více určoval závažnost arytmií po kondenzátorových výbojích. Naproti tomu energie v J není rozhodující pro stupeň arytmií, není-li vztahována k napětí impulsu. Tato skutečnost nám nejlépe vyplyne při Tab. 4. Průměrné hodnoty elektrických parametrů a tvary optimálních impulsů vybraných z každé série pokusů. Čtvrtý impuls reprezentuje rovněž prahový impuls vytvořený kapacitou 100 μf a indukcí 0,1 H také proto, poněvadž nebyly ještě jasně definovány vlastnosti takového impulsu. Na podkladě naších výsledků, uvedených v předchozích sděleních, můžeme definovat optimální defibrilační impuls jako impuls, který vyvolává nejmenší funkční a morfologlcké poškození myokardu. srovnání grafů 4 a 5, do kterých jsou zakresleny příslušné křivky defibrilačních prahů. U grafu 5 jsou všechny křivky energií i křivka defibrilačního prahu přepočteny na čistou energii na objektu. Při použití čistých kondenzátorových výbojů k defibrilaci (graf 4), probíhá křivka defibrilačního

7 prahu až do 24 μ F v oblasti těžkých a lehkých arytmií. Teprve od 32 μf probíhá poměrně těsně nad oblastí lehkých arytmií, v oblasti bez arytmií. Při zařazení tlumivky o indukčnosti 0,29 H jeví se nám vztah křivky defibrilačního prahu k arytmiím Graf 3. Křivky prahových hodnot defibrilačních impulsů při kapacitě kondenzátorů od 4 do 200 μf. Kondenzátorový impuls vedený přes tlumivku navinutotu na izolantu. L = 0,29 H, R = 27 ohmů. Uk napětí na kondenzátorů, U e napětí na elektrodách (přiložených na objektu), I proud, T doba trvání impulsu. Vyhodnoceno 381 pokusů zátorových defibrilátorů má pro metodu elektrické defibrilace a pro prognózu úspěšného a trvalého obnovení srdeční činnosti největší význam. Nakonec zbývá ještě probrat poslední otázku: Co je pro optimální defibrilační impuls nejdůležitějším vodítkem? Odpověď na tuto otázku není těžká a vyplývá z rozboru pokusných výsledků. Podíváme-li se na defibrilační křivku na grafu 4, pak vidíme, že do kapacity 32 μf nejeví křivka velké rozdíly v množství celkové energie, avšak probíhá oblastmi arytmií a způsobuje funkční poškození. Při hodnotách od 32 μ F do 100 μ F probíhá již oblastmi bez arytmií, avšak celkové množství energie začíná neúměrně stoupat a při 200 μf činila by již potřebná energie 100 J. Srovnáme-li parametry defibrilačních impulsů označené za optimální, pak zjistíme, že pouze délka impulsu je u všech tří druhů impulsů téměř shodná. Pohybuje se od 8,5 do 16,6 ms se středem okolo 12 ms. Směrem k menším hodnotám kondenzátorů se zkracuje doba impulsu a stoupá prahové napětí i proud a to jsou nevýhodné vlastnosti. Směrem k vyšším hodnotám kapacit ani prahový defibrilační ve zcela jiném poměru, jak to vyplývá z grafu 5. Jen v úseku od 2 do 4 μf probíhá tato křivka oblastí lehkých arytmií. Od 4 p F až do 100 μf je její průběh položen hluboko do oblasti bez arytmií. Dalším příznivým faktorem je ta okolnost, že energie prahových defibrilačních impulsů je ve všech analogických hodnotách kapacit menší. Ovšem tento fakt příznivý pro konstrukci přenosných defibrilátorů s vlastním zdrojem není tak významný a důležitý, jako je důležitý průběh křivek defibrilačních prahů na grafech 4 a 5. Zařazení správné indukčnosti do vybíjecích obvodů konden Graf 5. Srdeční arytmie po kondenzátorových výbojích vedených přes indukci (L = 0,29 H, R = 27 ohmů) a defibrilační práh u psů váhy kg. Na ose X je kapacita v μf a na ose Y napětí v kv. I oblast bez rytmií, II oblast lehkých arytmií, III arytmie středního stupně, IV těžké arytmie. Silná nepřerušovaná křivka vyznačuje defibrilační práh udávaný v napětí na kondenzátorů. Přerušované křivky vyznačují oblasti identických energií na objektu, redukované o ztráty na ohmické složce indukční cívky. Vyhodnoceno z 2160 pokusných výbojů proud, ani napětí významně neklesají, ale neúměrně se prodlužuje doba působení impulsu. Tím se zvětšuje i celkové množství energie. A to jsou vlastnosti nejenom nevýhodné, ale i neekonomické z hlediska bateriových defibrilátorů. Graf 4. Srdeční arytmie po čistých kondenzátorových výbojích a defibrilační práh srdce u psů váhy kg. Na ose X kapacita kondenzátorů v μf, na ose Y napětí v kv. I oblast bez arytmií, II lehké arytmie, III arytmie středního stupně, IV těžké arytmie, V fibrilace srdečních komor. Silná nepřerušovaná křivka vyznačuje defibrilační práh udávaný v napětí na kondenzátorů. Přerušované křivky vyznačují oblasti identických energií. Vyhodnoceno z 2160 pokusných výbojů 10. Teorie o působení defibrilačního výboje Zbývá ještě z teoretického hlediska zdůvodnit naše tvrzení, že nejdůležitější parametr určující optimální impuls je doba jeho trvání. Teoretické zdůvodnění se nezdá být snadné a vysvětlení se nabízí několik. Na grafu 6, který ukazuje obecně známý průběh srdečního biopotenclálu a excitability srdečních vlá

8 k e n b ěhem je d n o h o cyklu, j e podáno je d n o z m ož n ý ch vysvětlení. Ja k ji ž bylo zdůrazněno, dosáhnout d efib rlla c e z n a m e n á d osáhnout s y n c h ro n iz a c e v prů b ěhu e x c ita b ility a vzrušivé ak tivity v še c h s rd ečn ích vláken, re sp ek tiv e p ře v é st v še ch n a v lák n a do je d n é fáze, kterou j e ARF. V lá k n a, k te rá jso u v DF, lze p řevést i slabým p o dnětem do ARF. N ejd ů ležitější je tedy p ře v é s t do ARF v lák n a v RRF, a s ice ta, k te r á jso u n a sam ém p o čá tk u e x cita b ility a k te rá p ř e c h á z e jí z ARF do RRF, a m a jí tudíž velmi vysoký práh dráždlvosti. Pro to, aby v lá k n a js o u c í na z a čá tk u excitab ility byla sp olehlivě p řeved en a do ARF, zdá se být pravděpodobné, že na n ě musí působit podráždění od z ačá tk u p ro cesu obnovování e x c ita b ility až do doby d osažení prahového p o ten ciá lu. Ja k je vidět na g ra fu 6, čin í tato doba právě dobu okolo 12 až 15 ms. Z názorňuje ji š rafo v an ý slo upec o zn a če n ý I. P od rob nější o b ja s n ě n í významu tohoto důležitého param etru d efib rila čn íh o impulsu, tj. doby jeho trvání, p řin e slo by ji s tě nová h le d isk a к te orii e le k t r i c k é d e f ib r i la c e s rd ce. Avšak i tak má u r č e n í dle, k te ro u provedl Low n se svými sp olu p racov n ík y (L ow n a spol. 1962, ]. Souhrn P rá c e p o je d n á v á o k ř iv k á c h d e f ib r l la č n í c h prahů od 4 μ F do 200 μ F pro čisté k o n d e n z áto ro v é vý b oje, pro k o n d e n z áto ro v é vý b oje ved en é p ře s tlu mivku se železným já d r e m o in du k ci 0,25 H a odpo re m 20 ohm ů a pro výboje ved en é p řes tlum ivku navinutou na iz olan tu o in d u k č n o sti 0,29 H a odpor 27 ohmů. O ptim ální p a ra m e tr y d ávají impulsy vedené p ře s vzduchovou tlumivku. Při p o d ro b n ě jším ho d n o cen í význam u je d n o t l i vých p a ra m e tr ů d e f ib rila č n íh o impulsu js m e došli к závěru, že op tim á ln í doba trv ání vý b oje ve všech sk u p in á ch se p ohybovala té m ě ř vždy m ezi 8,5 až 16,6 ms se s tře d em kolem 12 ms. D alším pro dlu žo váním impulsu n e d o c h áz í již к vý zn am ném u snížení napětí, ale ke zvýšení e n e r g ie. Z n a š e h o sta n o v is k a je v í se n ám proto doba trv á n í impulsu j a k o je d e n z n e jd ů le ž itě jš íc h p a ra m e tr ů o p tim áln íh o d e f ib r i l a čn íh o výboje. S te jn ě důležitý význam m á z ařazení s práv né hodnoty Ind u k čno sti do v y b íje c íh o obvodu k ond enzátoru. Выводы G ra f 6. Průběh akčních potenciálů a excitability srdečních vláken během jednoho srdečního cyklu. Šrafovaná oblast označená I vyznačuje úsek od začátku excitability do dosažení prahového potenciálu, pravděpodobný úsek vhodného působení defibrilačního impulsu o p tim ální doby trv án í d e f ib r ila č n íh o impulsu svůj význam ja k pro m etod ik u d e f ib r ila c e, tak i pro k o n s tr u k c i p řís tro jů. Ja k js m e již k o n stato v a li, prodlužování impulsu nad 16 ms n e p řin á š í již další s n ížení nap ě tí nebo proudu. Není tedy ú č e ln é podle n a š ic h zkušeností i výsledků prodlužovat impuls nad 20 ms. Význam tohoto zjiště n í vyplývá při p o rovn ání d e f ib r ila č n íc h p a ra m e tr ů d op o ru čo van ý ch m no hý m i autory. К n e přím é d e f ib r ila c i se dříve používal Impuls s tř í d a vého proudu 440 V a 0,25 s. P řev ed em e-li e fektivní hodnotu tohoto n a p ě tí n a m ax im áln í, pak je to im puls c c a 620 V. I když m a x im áln í napětí prah ového impulsu, s tříd avého proůdu a o p tim á lního k o n d e n z áto rového výb oje pro nep řím ou d e f ib r ila c i se m noho neliší, j e doba trv án í im pulsu z h ru ba 1 5k rát delší. Zde vyvstává otá zk a, zda te n to p a ra m e tr d e f ib r ila č n íh o im pulsu n e n í z b y tečn ě dlouhý anebo zda jd e o m e n ší ú č in n o st toho impulsu. Důkazy o tom, že d e f ib r l la c e kon d e n zá torový m výbojem oproti dosud užívané d e f ib r i la c i střídavým proudem je ú č in n ě jš í i š e t r n ě jš í, vyplynuly n e je n o m z analýzy n a š ic h p rací, ale i z p o m ěrn ě v elk é sro v n á v a cí stu- Пелешка Б.: Порог дефибрилляции сердца для разряда конденсатора и его зависимость от параметров дефибрилляционного импульса Описываются кривые порогов дефибрилляции от 4 микрофарадой до микрофарадов для чис ты х разрядов конденсатора, для разрядов конден сатора, проводимых через дроссель с железным сердечником величиной индукции 0,2 5 генри и сопротивления 20 ом, а также для разрядов, проводимых через дроссель, намотанный на изолянте индукции 0,2 9 генри и сопротивления 27 ом. Оптимальные параметры дают импульсы, проводимые через воздушный дроссель. При более подробной оценке значения отдельных параметров дефибрилляционных импульсов автор пришел к заключению, что оптимальное время продолжительности разряда во всех группах колебалось всегда в пределах 8,5 1 6,6 милисек., в среднем около 12 милисек. При дальнейшем удлинении импульса не наблюдается уже ста тистически значимого снижения напряжения, однако повышается энергия. Время продолжи тельности импульса является, по мнению автора, одним из наиболее важ ных параметров опти мального дефибрилляционного разряда. Такое же значение имеет включение правильной ве личины индукции в разрядную цепь конденса тора. С. Cas. Lék. ces., 105, 1966, 8 : Summary P e l ešk a B.: D efibrillation T hreshold of the H eart fo r C ondenser D isch arg e and its D ependence on th e P a ra m e te rs of th e D efibrillation Im pulse The p a p e r d ea ls w ith the cu rv e s of d e f ib rilla tio n th r e s h o ld s ra n g in g fro m 4 to 200 μ F fo r pu re c o n d e n se r d is c h a rg e s, fo r co n d e n s e r d is c h a r g e s led throug h a coil with iron co r e and a n in du ction

9 of 0,25 H and a re s is ta n c e of 20 Ohm and fo r d is ch a rg e s led through a coil on an i n s u la n t with 0,29 H in du ction and 27 Ohm r e s is ta n c e. Optimal p a ra m e te rs are yielded by im pulses led through an air coil. A d etailed e v a lu a tio n of th e im p o r ta n ce of the individual p a r a m e te r s of the d e f ib rilla tio n im pulse re s u lte d in th e c o n c lu s io n th a t th e optim um d u ra tion of d isch arg e ranged in a ll groups alm o st alw ay s b e tw e e n 8,5 and 16,6 ms. w ith a m e an of about 12 ms. F u r th e r p ro lo n g a tio n of th e impulse does not re d u ce s ig n ific a n tly the voltage but i n c r e a s e s th e a m o u nt of en erg y. F ro m our s ta n d point the tim e of d u ratio n of the im pulse a p p e a rs to be one of the m ost im p o rta n t p a r a m e te r s of the optim al d e f ib rilla tio n d is c h a rg e. C o rre ct ch o ic e of indu ction in the d is c h a rg e c ir c u it of th e c o n d e n s e r ap p e a rs to be of the sa m e im p o r ta n ce. Z-n Gas. Lék. čes., 105, 1966, 8 : Résumé Pel ešк а В.: Le seuil de d éfib rillation card iaq u e pour la d é ch a rg e de co n d e n sa te u r et sa dépen d an ce des p a ra m è tre s de l im pulsion d é fib rilla trice Le tra v a il tr a ite les c o u rb e s des s eu ils de d é fib r illa tio n de 4 μ F à 200 μ F pour le s d é c h a rg e s de c o n d e n s a te u r pures, pour le s d é c h a r g e s de c o n d e n sa te u r con d u ite s à tra v e r s un a m o rtiss e u r au noyau de fe r a y a n t l indu ction de 0,25 H et une r é s is t a n c e de 20 Ohm, et pour les d é c h a r g e s c o n duites à tra v e r s un a m o rtis s e u r e n ro u lé autour d un iso la n t a y an t une indu ctivité de 0,29 H et une r é s is t a n c e de 27 Ohm. Les p a r a m è tr e s optimum sont ob te n u s lo rs de l utilisation des im pulsions con d u ite s à tra v e r s un a m o r tis s e u r à air. Après une é v a lu a tio n m in u tie u se de l im p o rta n ce des p a r a m è tr e s individuels de l im pulsion d é f ib r i l l a n te l a u teu r c o n c lu t que la duréé optimum de la d é c h a rg e était, d ans tous les gro u p es, de 8,5 à 16,6 ms, avec le m oyen aux a p p r o c h e s de 12 ms. La p ro lo n g a tio n de l im pulsion ne produit a u cu ne a u g m en ta tio n s ig n ific a tiv e de la tensio n, e lle a u g m e n te c e p e n d a n t l é n e r g ie. De n o tre point de vue la durée de l im pulsion se m o n tre com m e l un des p a r a m è tr e s les plus im p o rta n ts de la d é c h a rg e d éfib rilla tric e optimum. Une im p o rta n ce é g a le r e vient au r é g la g e d une indu ctivité c o r r e c t e dans le c i r c u i t de d é c h a r g e du c o n d e n s a te u r. Ja Cas. Lék. ces., 105, 1966, 8 : L ite ra tu ra 1. A kopjan, A. A., G urvič, N. L., Žukov, I. A., Ně guvskij, V. A.: O vo z m o žnosti o ž i v l e n ija o r g a n i s m e při f i b r i l l j a c i i s e r d c a v o z d ě js t v ije m im p u lsn o g o to k a. E l e k t r i č e s t v o, 10, : B ro fm an, B. L., L eig h n in g er, D. S., B eck, С. S.: E l e c t r i c in s ta b il i t y of the h e a r t. C ircu la tio n, 13, 1956 : B ro ss, W., N ow ack i, P., K o czo ro w sk y, S., K lisiecki, A., Topinski, S., A ron ski, A.: E x p e r i m e n t e l le U n t e r s u c h u n g e n der i n t r a k a r d i a l e n T e m p e r a t u r be i Def ib r i l la t i o n d es H e rzens. L a n g e n b e c k s A rc h. k lin. Chir., 289, 1958 : B u rn, J. H., H ukovic, S.: A noxia and v e n t r i c u l a r f ib r i l la t i o n w ith a su m m a r y of e v id e n c e on t he c a u s e of f ib r i l la t i o n. Brit. J. P h a r m a c o l., 15, 1960 : Covino, B. G., C h arleso n, D. A.: V e n t r i c u l a r f i b r i l l a ti o n in the h y p o t h e r m i c dog. A m er. J. P hysiol., 178, : Covino, B. G., H eg n au er, A. H.: E l e c t r o ly te s a nd ph c h a n g e s in r e l a t i o n to h y p o t h e r m i c v e n t r i c u la r fib r i l la t i o n. C ircu lât. Res., 3, 1955 : F ra n k, H. A., L am b ert, P. B., B ellm an, S., W illiam s, J. A.: E l e c t r i c a l e x c i t a b i l i t y of v e n t r i c u l a r m y o c a rd iu m in r e l a t i o n to g r a d u a l c h a n g e s in c o r o n a r y inflow. Su rg. F o r u m, 10, 1960 : G urviě, N. L.: V o s s t a n o v l e n i j e žizněnn y c h fu n k c i] o r g a n i z m a po sle s m e r t ě l n o j e l e k tr o t r a v m y. Klin. Med. ( M o s k. J, 30, : Gurvid, N. L.: F i b r i l l j a c i j a i d e f i b r i l l j a c i j a s e r d c a. Mosk va, Medgiz G uyton, A. C., S a tte rfie ld, J.: F a c t o r s c o n c e r n e d in e l e c t r i c a l d e f i b r il l a t io n of th e h e a r t p a r t i c u l a r l y t h r o u g h the u n o p e n ed c h e s t. Amer. J. P hysiol., 167, 1951 : H a rris, A. S., R ojas, A. G.: T h e in i t ia t i o n of v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n due to c o r o n a r y o c c lu s i o n. Exp. Med. Su rg., 1, 1943 : H osier, R. М.: C a rd ia c R e s u s c i ta t i o n. Neb. St. m ed. J., 42, 1957 : H osier, R. М., W olfe, K.: C l o s e d - c h e s t re s u s c it a t io n. Arch. Su rg., 79, 1959 : H ossli, G.: T h e e f f e c t of the v a rio u s m e th o d s of a r t i f i c i a l r e s p i r a t io n in f i r s t aid w i t h s p e c ia l r e f e r e n c e to th e m o u t h -t o - m o u t h m eth od. Helv. m ed. A ct a, 27, 1960 : K aiser, G. C., E n d g co m b, J. H., Kay, J. H.: V e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n ; an e x p e r i m e n t a l stud y c o m p a r in g v a rio u s v o lt a g e s and d u r a t i o n s of e l e c t r i c s h o c k in d e f i b r il l a t io n of c a n in e h e a r t. J. t h o r a c. Surg., 33, 1957 : K irby, С. K., Jen sen, J. М., Joh nson, J.: D e f i b r il l a ti o n of th e v e n t r i c l e s u n d e r h y p o t h e r m i c c o n d itio n s. A rch. Surg., 68, 1954 : K o lg an ov a, N. S.: F i b r i l l j a c i j a i d e f i b r i l l j a c i j a s e r d c a pri v o s s t a n o v l e n i i j e g o d ě ja t ě l n o s t i po sle k lin ič e s k o j s m e r t i v u s l o v i j a c h g ip o te rm ii. Eksp. Kliir. Anest., 7, 1962 : K ouw enhoven, W. B., M ilnor, W. R., K n ick erb o ck er, G. G., C h esnu t, W. R.: C l o s e d - c h e s t def i b r i l l a t i o n o f th e h e a rt. S u r g e r y, 42, 1957 : K ouw enh oven, W. B., M ilnor, W. R.: T h e e f f e c t s of h ig h v o lta g e, low c a p a c i t a n c e e l e c t r i c a l d is c h a r g e s in the dog. IR E -T ra n s. m ed. E l e c t r o n i c s PGM E-II, 1958 : K ouw enh oven, W. B., Jam es, R. J., K n ick e rb o ck e r, G. C.: C l o s e d - c h e s t c a r d i a c m a s s a g e, j. Amer. m ed. Ass., 173, 1960 : L am b ert, P. B., F ra n k, H. A., B ellm an, S., W illiam s, J. A.: E l e c t r i c a l e x c i t a b i l i t y of v e n t r i c u l a r m y o c a rd iu m in r e l a t i o n to g ra d ed c h a n g e s in c o r o n a r y inflow. J. surg. Res., 1, 1961 : Low n, B., N eum an, J., A m arasin g h am, E., B erk o v its, В. V.: Com p a r i s o n of a l t e r n a t i n g c u r r e n t w ith d ir e c t e l e c t r o s h o c k a c r o s s the c lo s e d c h e s t. A m er. J. Car diol., 10, : Low n, B., Bey, S. K., P e rlro th, M. G., Abe, T.: C ar d io v e r s i o n of e c t o p i c t a c h y c a r d i a s. Amer. J. m ed. Sc i., 246, 1963 : M ack ay, R. S., L eed s, S. E.: P h y s i o l o g i c a l e f f e c t s of c o n d e n s e r d i s c h a r g e s w ith a p p l i c a t io n to ti'ssue s t i m u l a ti o n a nd v e n t r i c u l a r d e f i b r il l a t io n, j. appl. P h y siol., 6, 1953 : M ackay, R. S., L eeds, S. E.: P h y s i o lo g ic a l e f f e c t s of c o n d e n s e r d i s c h a r g e s w ith a p p l i c a tio n to t is su e s t i m u l a ti o n and v e n t r i c u l a r d e fi b r il l a t io n. IR E - T ra n s. m ed. E l e c t r o n i c s, 7, 1960 : M clean, L. D., Van Tyn, R. A.: V e n t r i c u l a r d e fi b r il l a t io n. An e x p e r i m e n t a l i n v e s ti g a t io n of v o lta g e r e q u i r e m e n t s and e f f e c t of e l e c t r o d e size. J. Amer. m ed. Ass., 175, : M álek, P., K ole, J., Z ástav a, V., Žák, F., P elešk a, В.: F l u o r e s c e n c e of t e t r a c y c l i n e a n a l o g u e s fixed in m y o c a r dia l i n f a r c t i o n. C a rd iolog ía, 42, 1963 : M ilnor, W. R., K n ick erb o ck er, G. G., K ouw enh oven, W. B.: C ardiac r e s p o n s e s to t r a n s t h o r a c i c c a p a c i t o r d i s c h a r g e s in the dog. C ircu lât. Res., 6, 1958 : M ontgom ery, A., Prev ed el, A., Sw an, H.: P r o s ti g m i n e in h ib i ti o n of v e n t r i c u l a r f ib r i l la t i o n in h y p o t h e r m i c dog. C ircu la tio n, 10, 1954 : N ěgovskij, V. A.: P a to fi z i o l o g i ja i t ě r a p i ja a g ó n ii i k l i n i č e s k o j sm e r t i. Mosk va, Medgiz N ěgovsk ij, V. A.: O ž iv len ije o r g a n i z m a i i sk u s stv e n n a j a g i p o t e r m i ja. Mosk va, Medgiz N ickel, S. N., G ale, H. H.: A lter e d p ro g n o s is w ith c a r d i a c m a s sa g e. C a r d ia c r e s u s c it a t io n in a c u te m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n r e p o r t of tw o s u c c e s s f u l l y t r e a t e d c a s e s. J. Amer. med. Ass., 170, P elešk a, В.: S r d e č n í d e fi b r il á t o r.

10 Sborník vynálezů a zlep šovacích návrhů ve zdravotnictví, 3, 1955 : P elešk a, B.: T ra n sth o ra k á ln í a p řím á d e fib rila ce. R ozhl. C hir., 36, 1957 : Peleška, B.: La d é fib rilla tio n tra n sth o ra ciq u e et d irecte à hau te tension. A nesth. et A nalg., 15, 1958 : Peleška, B.: A high v o ltag e d e fib rilla to r and the th eo ry of h ig h v o ltag e d e fib rilla tio n. P ro ceed in g s of the T hird In te rn a tio n a l C o n feren ce on M edical E le ctro n ics. (L o n d.j, : P erry, B. J., Trotm ann, R. E.: An in te rn a l d e fib rilla to r w ith cu rre n t m easu rin g fa c ilities. E le c tro n ic s E ng., 30, 1958 : Phibbs, С. H., Van Tyn, R. A., M clean, L. D.: V u ln erab ility of the dog h e a rt to v e n tricu la r fib rilla tio n : a co m p arativ e study of c h ro n ic isch em ia and th re e m yocard ial re v a scu la riz a tio n p ro ced u res. J. th o ra c. card io v asc. Su rg., 42, : Shum w ay, N. E., Johnson, J. A., Stish, R. J.: The study of v en tricu lar fib rilla tio n by threshold d eterm inations. J. th o ra c. Su rg., 34, 1957 : V anrem oortere, E.: Nouveau d é fib rilla te u r é le ctriq u e av ec m ésure de la résisten ce du coeur. A rch. int. Physiol., 57, 1950 : W égria, R., F ran k, C. W., W ang, H. H., M israhy, G., M itler, R., K ornfeld, P.: A study of th e u sefu ln ess and lim ita tio n s o f e le c tr ic a l co u n tersh o ck, c a rd ia c m assage, ep in ep h rin e and p ro cain e in c a rd ia c re s u sc ita c io n from v e n tricu la r fib rilla tio n. C ircu lation, 8, : W iggers, C. J., W égria, R., Pinera, В.: The e ffe c ts of m yoc a rd ia l isch em ia on th e fib rilla tio n th re sh o ld the m echanism of spontaneous v en tricu lar fib rilla tio n fo l low ing co ro n a ry occlu sio n. Amer. J. P h ysiol., 131, 1940 : Zoll, P. М., Linenthal, A. J., Gibson, W., Paul, М. H., N orm an, L. R.: T erm in ation of v en tricu lar fib rilla tion in m an by e x te rn a lly applied e le c tr ic co u n tersh o ck. New E ngl. J. Med., 254, 1956 : Zoll, P. M Linenthal, A. J., Zarsky, L. R. N.: V e n tricu la r fib rilla tio n. T reatm en t and p reven tion by e x te rn a l e le c tr ic cu rren ts. New E ngl. J. Med., 262, 1960 : Žák, F., Peleška, В.: M o rfolo g ick é zm ěny v m yokardu po d e fib rila c i. Rozhl. Chir., 36, 1957 : 727. В. P., P rah a-k rč, B u d ě jo v ick á 800 Do red ak ce došlo v lednu 1965.