Fotografie k článku Perinatologická péče. Fotografie k článku Představujeme Vám - oddělení dětské onkologie

Transkript

1 OBSAH: Fotografie k článku Aktuality - nová ambulance pro hojení chronických ran Fotografie k článku Aktuality - nová komunikační věž v Porodnici Fotografie k článku Perinatologická péče Fotografie k článku Představujeme Vám - oddělení dětské onkologie ročník III - číslo 2 - červen 2002 Anglický sylab obsahu... 4 Přístupy k intenzifikaci... 5 činnosti nemocnic Systém financování FN Brno... 7 Ekonomická situace FN Brno... 8 Mezinárodní den... 9 ošetřovatelství Představujeme Vám Oddělení dětské onkologie a doc. MUDr. J. Štěrbu, Ph.D. Galerie sestřiček Jana Špačková Perinatologická péče ve FN Brno Lidé cílů, lidé prostředků Investice do zdravotnictví ve Švýcarsku Naše zkušenosti ze zahraničí Návštěva Haukelandovy univerzitní nemocnice Aktuality z nemocnice Lékařské osobnosti prof. MUDr. Pavel L. Kučera Zahrada Hippokratova Křížovka Časopis je registrován na Ministerstvu kultury ČR pod číslem MK ČR E Fotografie k článku Naše zkušenosti ze zahraničí Fotografie k článku Aktuality - nové transfuzní oddělení a krevní banka Fotografie k článku Aktuality - výstava Kapka vody pro život Fotografie k článku Aktuality - nové transfuzní oddělení a krevní banka REDAKČNÍ RADA: Předsedkyně: Mgr. Simona Polcarová Členové: MUDr. Jan Burian prim. doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc. doc. MUDr. Jiří Jelínek, CSc. Mgr. Jana Marounková doc. MUDr. Jiří Mayer, CSc. Ing. Petr Woletz Jelena Dzúrová Alena Koktavá Adresa redakce: FN Brno, Jihlavská 20, Brno tel.: , spolcarova@fnbrno.cz internet: Fotografie: Josef Adamíček Grafická úprava a tisk: Medica Publishing and Consulting, s. r. o., Maničky 7, Brno tel./fax: , Distribuce: Všechna pracoviště FN Brno, odbory zdravotnictví Okresních úřadů jihomoravského regionu, obě komory Parlamentu ČR, sdělovací prostředky, firmy, které s FN Brno spolupracují. Náklad: výtisků Četnost: 4x do roka Tento výtisk je neprodejný. 3

2 Even the first article of "Nemocniční listy" (Hospital Paper) belongs traditionally to Jan Burian, the director of the University Hospital Brno (FN Brno). It deals with "Approaches to Intensifying the Hospital Activities" and demonstrates the need of securing available high-quality care determined by the knowledge of medicine, natural sciences, social sciences and informatics on one hand, and by economical possibilities on the other. There is shown how teams of physicians, economists and politicians have been looking for a system that could fulfil, in a well-balanced way, expectations of citizens as well as of health-care workers, and could also strengthen the economical status in society. The hospital in the regional city has had its medical, economical and political potential. One way how to solve the discrepancy between the needed care and economical possibilities is to intensify the activities of hospitals, i.e. institutions whose consumption is more than 50 % out of expenses for health care. MUDr. Jan Burian has followed two aspects in the article - medical (the intensification aims, under limited sources, at curing all indicated patients who require such a care) and economical (the aim is to reduce costs connected with functioning the hospital and, thus, to create profit under limited sources). Intensification itself as contained in the FN Brno strategy is oriented to the outpatients', in-patients' and complementaary activities. Moreover, attention is paid to a lot of organization and management decisions involved in each strategy. It is a number of concrete steps from buying medicaments, special sanitary material, blood, general material, foodstuffs, energy for reducing the price of an acquired product linking up with a detailed control from a purchase over distribution to the final user up to the realized system of quality in diagnostic, therapeutical and nursing processes. As mentioned by MUDr. Jan Burian, within the University Hospital Brno there was realized the interconnection of gynaecological-obstetrical clinics that gradually fused at the reduction of costs, number of workers and apparatus equipment. In the sphere of pediatrics, a similar step was done - the Clinic of Children Surgery and Traumatology was connected with the Clinic of Children Orthopaedics, and a multidisciplinary intensive care unit was formed. Intensification was also realized within the project of consolidation of laboratories in the University Hospital Brno with the aim to interconnect separate laboratory disciplines and to create a central laboratory. The following reports by Ing. Petr Koška, an economic deputy of the University Hospital Brno, deal with the system of financing and economic situation in the University Hospital Brno. The system of financing in the University Hospital Brno, similarly to all the institutions providing in-patients care, is governed according to the edict of the Ministry of Health that is published for the given half-year. Edict No. 458/2001 Col. concerns the former half of this year. In the text Ing. Petr Koška gives the terms of the edict and analyses possibilities of financing health care in health-care institutions on the base of contract with the National Insurance Office. There are three methods of financing - a) overall rate, b) according to a list of interventions, and or c) based on the suggestion of hospital by an agreed method for covering the costs in combination with paying for diagnosis. The calculation of the overall rate for the given half-year is established accurately by the edict. The overall rate includes a) the number of points for 1 unique treated insured person, and b) overall rate for separately accounted medical preparations and separately accounted material for 1 unique treated insured person in Kč. As given by Ing. Petr, for the University Hospital Brno therefore the number of patients (unique treated insured people) who are taken care of in the given half-year as well as the amount of points and separately accounted preparations for each patient is important. That is not only providing therapeutical care but its proper recording for insurance offices without delay are of great meaning. The economic situation of the University Hospital Brno in the course of the first four months of 2002 is evaluated by Ing. Petr Koška as relatively stabilized in his second article on "Economic Situation of the University Hospital Brno". However, this stabilization required some principal measures in presupposed costs and charges of the University Hospital Brno. Although nowadays economical balance seems to be equable, the further development will be influenced quite principally by revenue concerning especially the incomes from insurance offices. Erna Mičudová, a deputy for nursing care for workplaces of medicine for adult age, spoke about the International Nursing Day which is celebrated on May, 12 all over the world. This time her attention was not paid to the history of nursing care, but to the problems of this sphere in recent ten years. As she has stated there occurred no changes in the system of educating nursing staff, namely sisters and other non-medical professions, no changes were realized in the method of compensating these workers. Erna Mičudová has also spoken about the fact that legislation did not find time and power to agree necessary measures that could react to the formation of higher specialized schools and nursing and paramedical staff and thus could help their school-leavers to be incorporated into the system of health-care workers In the section "We Introduce", Doc. MUDr. Jaroslav Štěrba, PhD., a head of the Department of Children Oncology, has presented a profile of his workplace and specified children oncology as an independent branch standing side by side of classical pediatrics as well as of adult oncology. Since 1998 the Department of Children Oncology of the University Hospital Brno together with the Clinic of Children Oncology Prague Motol has been one of two official centres in the Czech Republic authorized to provide a complex care of children with solid tumors and lymphomas. The hinterland region of the Clinic of Children Oncology of the University Hospital Brno is formed by Moravia and Silesia. Since 2001 the Department of Children Oncology has been also offering a complex care of children with hematological malignities in the South Moravian region. The department obtained the international accredication EBMT for transplantation of bone marrow in 2000, and even the national accreditation in the Czech Republic in Bone marrow transplantations have been standard therapeutical procedures performed today at this workplace. In the interview, Doc. MUDr. Jaroslav Štěrba, PhD. has revealed how openly he informs parents and patients about the diagnosis and real hope of therapeutical success. He has also admitted that medicine in this sphere has made great progress in recent years and nowadays as many as 75 % children can be cured successfully. The Gallery of Nurses has introduced Jana Špačková, a head nurse of the Department of Children Oncology. She comes from a small village near Ž ár nad Sázavou, she finished her studies at the High School of Hygiene in Jihlava and has been working in the field of children oncology for 12 years. She started work at the University Hospital Brno in 1996, when the whole 1st Children Clinic moved from the University Hospital of St. Anna to the Children Hospital. "Perinatological Care in the University Hospital Brno" by Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.,a leading physician, and MUDr. Ivo Borek, a head of the Neonatological Department has brougt information about perinatological care in the University Hospital Brno. Based on the decision made by the Ministry of Health of the Czech Republic, since 1995 the Maternity Hospital is a statutary perinatological centre where the more serious pregnancy and neonatologic pathological life-threatening conditions have been concentrated, i.e. the IIIrd type care. Simultaneously, there is secured intermedical (stage II) and basic (stage I) care. Out of nine hospitals in the South Moravian region, nearly one-half of newborns were born in the University Hospital Brno. From the view of the number of births and the number of lively born children, it is the largest obstetrical and neonatological centre in the Czech Republic. Almost five thousand children per year are born here, average 400 newborns/month. The essential aim of the Perinatological Centre is the concentration and treatment of the most severe pregnant pathologies influencing perinatal and maternal mortality and morbidity rates. Prof. MUDr. Karel Dvořák, DrSc. has spoken about the working engagement of employees in his paper on "People of Aims, People of Means". "People of aims" are described here as active ones, directing to create something new for whom their work is both job and hobby. They do not have to be supervised. Their workplace is enriched by them and a lot remains after them. They are typical representatives of a university-type workplace as, undoubtedly, the University Hospital is. "People of means" are different - they are able to work within given and agreed limits, they are moving reliably within a standard, clearly defines terrain of duties and activities, which have been prepared beforehand by others. They can realize various tasks which require good theoretical knowledge and practical experience. But they do not feel the need to create "sponte sua", to make up something new, they do not give difficult tasks to themselves. The article on "Investments of Health-Care in Switzerland" informs about a lecture given by Dr. Arch Marie Anderegg. In Switzerland, there is no Federal Ministry of Health as these problems are dealt with by individual cantons. Their task is to plan the sites of hospitals, their level, branches, and number of beds. Switzerland has 7 million inhabitants and 23 cantons. However, only few cantons reach reasonable number of citizens (about a million), there are even small cantons whose population is below 40,000. Large cantons such as Zurich and Bern have advantage that their cantonal Ministry of Health (Gesundheitsdirektion) can afford a well occupied section of investment. Small cantons should join into units of about one million people and make plans together. The column "Our Experience from Abroad" involves a paper by Daniela Kratochvílová who visited Haukeland s University Hospital in Bergen, Norway together with the Czech Association of Nurses. Haukeland s University Hospital was opened in 1912 and built up gradually so that today it is one of the largest hospitals in Norway. It is a regional hospital for the western health-service region with the population of 900,000. Somatic and psychiatric health care is offered here. 200 in-patients and 1000 outpatients a day make it one of the busiest hospitals in Scandinavia. The total number of employees in Haukenland is 6000, therefore it is also the greatest employer in the western Norway. "News from Hospital" has recorded a visit of Prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc., Minister of Health to the University Hospital Brno on the occasion of opening new Transfusion Department and Blood Bank at the workplace of medicine of adult age in Bohunice, and the Open-Door Day in the Maternity Hospital. Both events were held on June, 1. In April, the hospital celebrated the birth of the 500th newborn in month, in May there were held "The European Melanoma Day", exhibition "A Drop of Water for Life" in the Children Hospital and festive opening of an out-patients department for healing chronic wounds at the Clinic of Dermatovenerology. The Hospital Pharmacy of the University Hospital Brno has become another certified workplace of the hospital, after the Department of Transfusion. In the course of May and June, the last phase of 10-years reconstruction was finished in the Children Hospital. In his regular column "Personality of Medicine", Prof. MUDr. Leopold Pospíšil, DrSc. deals with Prof. MUDr. Ludvík Kučera, who was the first ordinarius of pathological anatomy at the Faculty of Medicine, Masaryk University Brno since 1919, i.e. since its foundation. The closing text by Milan Klepetek from the cycle of "Hippocrates Garden" has now a fairy-tale sub-title "Once Upon a Time" and deals with the effects of this formulation on real life. 4

3 PŘÍSTUPY K INTENZIFIKACI ČINNOSTI NEMOCNIC Potřeba zajištění dostupné kvalitní léčebné péče je determinována rozsahem poznatků medicíny, přírodních věd, sociálních věd a informatiky na jedné straně, ekonomickými možnostmi na straně druhé. Přístup k řešení této problematiky závisí na přijaté zdravotní politice příslušného státu, Českou republiku nevyjímaje. Týmy lékařů, ekonomů, politiků hledají po řadu let systém, který by vyváženě splnil očekávání občana, potencionálního nemocného, ale i voliče, očekávání zdravotnických pracovníků při naplňování jejich odborné vize pomoci nemocnému, ale i posílení ekonomického statutu ve společnosti. Významnou roli hrají dodavatelé léků, služeb, zdravotnického materiálu, přístrojových a stavebních investic. V této souvislosti nepřekvapuje, že nemocnice v městě regionu má svůj potencionál zdravotnický, ekonomický a politický. Je místem koncentrované vzdělanosti, ale i místem, které poskytuje sociální jistoty a zaměstnanost, společenskou prestiž občana, města či regionu. Jedna z možných cest, jak řešit rozpor mezi potřebou péče a ekonomickými možnostmi, je intenzifikace činnosti nemocnic, tedy zařízení, které spotřebovávají více jak 50 % výdajů na zdravotní péči. 1. Pohled medicínský Cílem intenzifikace je při omezených zdrojích umožnit odléčení všech indikovaných nemocných, kteří tuto péči vyžadují. 2. Pohled ekonomický Cílem intenzifikace je při omezených zdrojích snížit náklady spojené s provozem nemocnice a vytvořit tak zisk. Oba pohledy mají svou logiku a záleží jen na zpracovateli, jakým způsobem k problému intenzifikace přistoupí. Osobně preferuji přístup medicínský. Znamená pro mne cestu, kdy při srovnatelné medicínské účinnosti, doložené kvalitě, jsme schopni s prostředky získanými z fondu zdravotního pojištění za vykázané činnosti hradit potřebný rozsah zdravotní péče pro ty, kteří tuto péči po nás vyžadují. Vlastní intenzifikace, jak je obsažena ve strategii Fakultní nemocnice Brno, se zaměřuje na činnost ambulantní, hospitalizační, komplementární. Dále se soustředí na řadu organizačních a manažerských rozhodnutí obsažených v jednotlivých dílčích strategiích. Jde o celou řadu konkrétních kroků od nákupu léků, SZM, krve, všeobecného materiálu, potravin, energií za účelem snížení ceny pořizovaného produktu v návaznosti na detailní kontrolu od nákupu přes distribuci ke konečnému uživateli až po realizovaný systém kvality v diagnostickém, léčebném a ošetřovatelském procesu. Manažerské strategie využívají centralizace, konsolidace jednotlivých pracoviš nejen komplementárních a provozních, ale i klinických v trvalém procesu hledání optimálního řešení. Jako příklad lze uvést oblast intenzivní medicíny, která tvoří až 25 % všech nemocničních nákladů. Ta činí zdaleka nejnákladnější složku nemocniční péče, přičemž je poskytována relativně malému procentu (5-10 %) hospitalizovaných nemocných. V protikladu k ní se uvádí, že až 50 % péče o kriticky nemocné je potenciálně neúčinná nebo marná. Na druhé straně stojí fakt, že až 75 % pacientů, u nichž došlo k selhání jednoho nebo několika orgánů, přežije. Hovoříme-li o nákladech na intenzivní medicínu, tvoří výrazný intenzifikační faktor organizační a prostorové začlenění intenzivní medicíny v nemocnici. Trend posledních let je jednoznačný, od tzv. otevřeného systému oborových JIP, které konzultačně navštěvuje intenzivista, ale které jsou medicínsky i ekonomicky v rukou jednotlivých klinických oborů, k systému, kdy nemocnice postupně přecházejí na systém uzavřený, tedy na formu centralizovaného multidisciplinárního pracoviště intenzivní medicíny s vybavením a týmem specializovaným pro tuto úroveň péče. Intenzifikace při takovém řešení slouží ve prospěch nemocného, ale i ve prospěch ekonomického zdraví a stability celé nemocnice. Umožňuje vyhnout se zdvojování některých typů vybavení, lékařských týmů, dalších specialistů a složitých systémů hygienicko-epidemiologických opatření včetně rozsáhlých a nákladných technologií, zabezpečujících klimatizaci, sterilizaci a trvalou komunikaci jak ve vztahu k nemocnému, tak k dalším specialistům v nemocnici. Z hlediska medicínského neznamenají tyto kroky snížení kvality či medicínské účinnosti, nebo u kriticky nemocných, nejvíce ohrožených, ale i nákladově nejdražších nemocných se rozvíjí podobné patofyziologické procesy, i když primární onemocnění mohou být různá, a již chirurgického nebo interního charakteru. Centralizace vede ke koncentraci většího počtu kriticky nemocných, a tím k větším zkušenostem, dovednostem, znalostem, rychlejšímu zavádění protokolů a postupů, k prokazatelně lepším výsledkům léčby - ke zkrácení délky umělé plicní ventilace, zkrácení délky hospitalizace, snížení mortality a k efektivnějšímu využití prostředků. Vše, co bylo řečeno o pracovištích intenzivní medicíny, je možné doložit i v dalších klinických oborech. Tyto postupy snižují potřebu standardní lůžkové péče a naopak rozvíjejí proces včasné, průběžné i dlouhodobé rehabilitace, resocializace a readaptace nemocného a jeho sociálního zázemí. Pro příjem nemocných nejen na pracoviště intenzivní medicíny, ale do kterékoliv příjmové ambulance nemocnice, by měla platit přísná kritéria, která by diagnosticky zhodnotila potřebu další péče přijetí k hospitalizaci. Tento rozhodovací proces opřený o klinické vyšetření, Lidé často se honosí svým čistým svědomím jen proto, že mají krátkou pamě. (Jonisad) Štěstí je dobré zdraví a zlá pamě. (Hemingway) Starci rádi udílejí dobrá ponaučení, aby se utěšili tím, že už nemohou dávat špatné příklady. (Rochefoucauld) 5

4 vyhodnocení komplementárních vyšetření, včetně využití institutu indikační komise tvořené týmem spolupracujících odborníků, by měl diferencovat nemocné a podle jejich zdůvodněné potřeby je umístit a léčit na takovém pracovišti, které odpovídá medicínské potřebě nemocného. Nelze přijímat nemocné příliš málo nemocné pro určitou úroveň péče, ani ty, kteří jsou nemocní terminálně, tedy příliš mnoho na to, aby jim nemohla pomoci sebelepší intenzivní péče. Indikací k přijetí do nemocnice by neměl být ekonomický pragmatismus ani dovedně konstruovaný SW pro zvýšení case mixu léčeného. Intenzifikace činnosti nemocnice, jak je na uvedeném příkladu znázorněna, může přinést pro zřizovatele, majitele nemocničního zařízení, potřebné informace, které mu umožní v rámci přijímané strategie dospět k rozhodnutí o potřebě možné reprofilizace, rozšíření kapacit, ale i k útlumu nemocničního zařízení. Na půdě Fakultní nemocnice Brno jsme v rámci strategií v posledních dvou letech s podobně stanovenými cíli provedli organizačně medicínské propojení tří gynekologicko-porodnických klinik, které se postupně sloučily při úspoře provozních nákladů, počtu pracovníků a přístrojového vybavení. Zkrátila se průměrná ošetřovací doba, došlo ke zrušení oborové JIP a tzv. zákrokových sálků, jejichž problematika se přenesla na operační sály. Jsme schopni doložit, že jmenovaná opatření nevedla ke snížení počtu vyšetření, operací a odvedených porodů. Naopak ubylo pracovních míst, snížily se náklady, uvolnily se lůžkové a přístrojové kapacity. V rámci perinatologického programu může Fakultní nemocnice Brno doložit, že mezinárodně sledované ukazatele jsou na evropsky srovnatelné úrovni. V oblasti dětské medicíny jsme obdobný krok provedli při sloučení Kliniky dětské chirurgie a traumatologie a Kliniky dětské ortopedie s vytvořením multioborové jednotky intenzivní péče. Je třeba popravdě říci, že intenzifikace léčebného procesu vedla k poklesu nákladů, ale i k výraznému snížení příjmů (uzavření oborové JIP, zavedení jednodenní operativy, parciální formy hospitalizace, snížení průměrné ošetřovací doby). Intenzifikace byla realizována v rámci projektu konsolidace laboratoří ve Fakultní nemocnici Brno s cílem propojení jednotlivých laboratorních oborů, vytvoření centrální laboratoře a docílení toho, aby objemy prováděných vyšetření snížily cenu takového vyšetření při zajištění potřebné informace pro klinika na pracovišti. Rovněž jsme v této oblasti realizovali proces snížení počtu pracoviš, snížení počtu komplementárních vyšetření ke stanovení diagnózy, vyhodnocení účinnosti léčebného postupu. Zrychlení diagnostického procesu intenzifikace léčení však vedla paradoxně k ekonomické ztrátě. Plátci služeb, státní správa, kteří opakovaně deklarovali potřebu restrukturalizace systému zdravotní péče a snížení nákladů způsobem financování, nepochopením trendů medicíny, založené na důkazech a kvalitě, brzdili a brzdí možnosti intenzifikace činnosti nemocnice především systémem financování. Jsou to jen příklady, které dokládají, že tvrzení, jež po celých posledních deset let v českém zdravotnictví zaznívala a zaznívají o vyčerpání vnitřních zdrojů a nemožnosti další intenzifikace činnosti českých nemocnic, se neopírají o fakta. Trvalé extenzivní zvyšování nákladů při neměnné organizaci a provozu nemocnice vede jen k trvalým požadavkům na zvyšování příjmů nemocnic. Je jisté, že tempo tohoto nárůstu určeného pro pokrytí vyprodukovaných nákladů, abychom mohli existovat, je trvale nemožné. V žádné z diskuzí se například veřejně nepřipustila možnost ekonomické deprese, a tím zmenšení dynamiky nárůstu výběru pojistného jako jednoho z pravděpodobných vývojových scénářů. Může se jevit jako protismyslné o některých těchto postupech a strategiích hovořit. Ekonomická realita nutí k účelovému chování lékaře a ostatní zdravotnický personál, aby nepřivedli nejen sebe, ale celé nemocniční zařízení do ekonomické zkázy, a aby se přitom nezpronevěřili Hippokratově přísaze, etickému kodexu. Tento moment znamenal a znamená každodenní konfrontaci s právě platným systémem financování českého zdravotnictví. V této souvislosti je třeba připomenout, že jak se nepodařilo doposud vyřešit problém elixíru života, tak neznáme ani ideální řešení vztahu mezi medicínskou potřebou, zdravotním stavem jednotlivce a populace a finačními prostředky, které jsou pro toto vyčleněny a které by umožnily léčit pacienta bez jakéhokoli ekonomického omezení s trvalým nárůstem ohodnocení práce zdravotníka i tvorbou zisku pro vlastníka, a to vše kvalitně a lidsky. Přes tento patrně pesimistický závěr konstatuji: Vrátíme-li se k položené otázce z úvodu našeho zamyšlení, zda je možná intenzifikace činnosti českých nemocnic, tak se domnívám, že odpově zní ano. Tento proces je nutnou součástí strategie nemocnice i systému lůžkové péče. LITERATURA: Úkoly zdraví pro všechny: Zdravotní politika pro Evropu - Kodaň, Regionální kancelář pro Evropu, 1993 (Evropská řada HFA4). Zdraví pro všechny v XXI. století - Ženeva WHO Strategie FN Brno pro období MUDr J. Burian a kol., Strategie úspěšného zdravotnického zařízení - MUDr J. Burian, prof. Dr. Zdeněk Souček, PIBS Praha Nová ekonomika vyžaduje nové metody managementu - prof. Dr. Zdeněk Souček, Moderní řízení II/2001. Ekonomika digitálně - Jiří Devát, Microsoft ČR s.r.o., Moderní řízení III/2001. Europ. Pilot Hospital Project M. Garcia - Barbero, WHO. Determinanty zdraví a zdravotní politika - projekt IGA - doc. MUDr. Ctibor Drbal, CSc. Zdravotnická ročenka ČR ÚZIS ČR. MUDr. Jan Burian ředitel FN Brno Mladá generace má pocit, že s ní přichází lepší svět. Stará garda má pocit, že s ní ten lepší svět odchází. (K. Čapek) Optimista prohlašuje, že žijeme v nejlepším možném světě, a pesimista se obává, že je to pravda. (Cabel) 6

5 SYSTÉM FINANCOVÁNÍ FN BRNO Systém financování Fakultní nemocnice Brno se stejně jako u všech zařízení, poskytujících lůžkovou péči, řídí podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR, která je vydávána na dané pololetí. Prvního pololetí letošního roku se týká Vyhláška číslo 458/2001 Sb. Přestože k datu uzávěrky tohoto čísla Nemocničních listů nová vyhláška pro druhé pololetí 2002 dosud nevyšla, lze očekávat, že systém financování bude velmi podobný jako v pololetí prvním. Dovolte mi tedy, abych Vás pozval na stručnou exkurzi zaměřující se na pojmy, které jsou pro FN Brno v ohledu financování stěžejní: Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, s výjimkou zdravotní péče v odborných léčebných ústavech, léčebnách dlouhodobě nemocných a ve zdravotnických zařízeních vykazujících ošetřovací den č podle seznamu výkonů, se hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojiš ovnou a lůžkovým zařízením: a) paušální sazbou, nebo b) podle seznamu výkonů, anebo c) na návrh lůžkového zařízení dohodnutým způsobem úhrady kombinovaným s platbou za diagnózu. V praxi to znamená, že FN Brno má možnost s jednotlivými zdravotními pojiš ovnami (dále jen ZP) sjednat jeden ze tří výše uvedených způsobů financování pro dané kalendářní pololetí. ZP zpravidla předloží svůj návrh smlouvy, nad nímž následně probíhají složitá a často velmi zdlouhavá jednání, v jejichž rámci se jak ZP, tak FN Brno snaží získat co nejvýhodnější podmínky. U ZP s velkým počtem pojištěnců (zejména VZP, Vojenská ZP, ZP Ministerstva vnitra ČR) se systém financování stanovuje dle varianty a) - paušální sazbou. U ZP, jejichž počet pojištěnců je v regionu jižní Moravy nižší (zejména ZP Škoda, Hutnická ZP), dochází zpravidla k dohodě o financování dle varianty c), přičemž cenu bodu opět určuje výše zmíněná vyhláška. Provádí-li se úhrada paušální sazbou podle varianty a), zdravotní pojiš ovny jsou v souladu s vyhláškou povinny hradit nad rámec paušálu superspecializovanou péči, která je vyhláškou taxativně stanovena. Rovněž je stanoveno, která zdravotnická zařízení mohou s ohledem na jejich odbornost tento typ péče poskytovat a je jim hrazena nad rámec paušálu. Výpočet paušální sazby pro dané pololetí je přesně stanoven ve vyhlášce. Paušální sazba pro 1. pololetí 2002 se počítá pro jednotlivé druhy zdravotní péče uvedené z objemu výkonů za 1. pololetí 2001, které byly ze strany FN Brno vykázány a zdravotní pojiš ovnou uznány od 1. ledna 2001 do 30. listopadu 2001, popřípadě z objemu výkonů předchozích období, které byly zdravotní pojiš ovnou uznány, ale nebyly započítány do paušální sazby v předchozích obdobích, takto: Celkový objem výkonů (body a zvláš účtované léčivé přípravky a zvláš účtovaný materiál) se vydělí počtem unikátních ošetřených pojištěnců, jimž byla ve FN Brno poskytnuta zdravotní péče. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát lůžkové zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči. Výkony a unikátní ošetření pojištěnci se počítají odděleně pro každý druh úhrady (hospitalizace, ambulance, zdravotní doprava, jiná péče). Paušální sazba zahrnuje: a) počet bodů na 1 unikátního ošetřeného pojištěnce, b) paušální sazbu za zvláš účtované léčivé přípravky a zvláš účtovaný materiál, na unikátního ošetřeného pojištěnce, v Kč. Jak z citace vyplývá, pro FN Brno není důležitý pouze počet pacientů (unikátních ošetřených pojištěnců), jimž v daném pololetí poskytne péči, ale rovněž množství bodů a zvláš účtovaných přípravků, které na každého pacienta vykáže. Pro naši nemocnici je tedy velice důležité nejen poskytování léčebné péče na špičkové úrovni, jak se na všech našich pracovištích nepochybně děje, ale i její řádné vykázání zdravotním pojiš ovnám bez zbytečného prodlení. Vyhláška stanovuje rovněž regulační mechanismy, jejichž nedodržení může mít pro FN Brno za následek značné finanční újmy. K nejdiskutovanějším regulačním mechanismům patří regulace preskripce léčivých přípravků a zdravotnických prostředků. Situaci 1. pololetí 2001 dokumentují následující řádky: Při výpočtu celkové úhrady zdravotní péče se použijí regulační mechanismy, které jsou založeny na srovnání průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce mezi 1. pololetím 2001 a 1. pololetím Ze srovnání se vylučují léčivé přípravky a zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem nebo hrazené nad rámec paušální sazby. V případě, že průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2002 překročí 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2001, bude stanovena srážka ve výši 60 % z celkového překročení, které se vypočítá jako součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše překročení nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce. Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2002 nedosáhne 102 % průměrné referenční úhrady, která je tvořena úhradou za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce v 1. pololetí 2001, bude úhrada pro 1. pololetí 2002 navýšena o 40 % dosažené úspory. Tato úspora se vypočítá jako 7

6 součin ošetřeného počtu pojištěnců v daném období a výše nedočerpání nákladů na léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce oproti 102 % průměrné referenční úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na 1 ošetřeného pojištěnce. FN Brno musí proto v duchu výše citovaného důsledně monitorovat náklady na ambulantní preskripci, aby co možná nejlépe dosahovala její účelnosti a efektivity. K naplnění těchto cílů získali náměstci LPP i vedení jednotlivých klinik a oddělení nástroj v podobě možnosti podrobného sledování nákladů na ambulantní preskripci za pomoci evidence průpisových receptů v ekonomickém informačním systému. V současné době se připravuje přechod evidence receptů do nemocničního informačního systému AMIS, kde se počítá s přímou vazbou evidence receptů a nákladů na preskripci v návaznosti na elektronicky vypisované recepty přímo v NIS AMIS. Jak jsem již avizoval výše, zveřejnění příslušné vyhlášky MZ pro financování na 2. pololetí letošního roku očekáváme v nejbližších dnech. Do příštího čísla Nemocničních listů si proto opět dovolím připravit stručný výtah nejdůležitějších ustanovení zmiňované vyhlášky. Systémových změn proti stávající vyhlášce by však mělo být naprosté minimum. Ing. Petr Koška ekonomický náměstek EKONOMICKÁ SITUACE FN BRNO Ekonomická situace FN Brno za období prvních čtyř měsíců roku 2002 je prozatím relativně stabilizovaná. K této stabilizaci však bylo nutné učinit některá zásadní opatření v předpokládaných nákladech a výdajích FN Brno. Tato opatření byla přijata v době kolektivního vyjednávání a byla projednána s odborovými organizacemi působícími ve FN Brno. Naší nemocnici se k prozatím podařilo dodržet vyrovnanou hospodářskou bilanci, a to i přes enormní nárůst osobních nákladů. Vývoj osobních nákladů v meziročním srovnání znázorňuje graf 1: Nemalou roli ve vyrovnané bilanci sehrává provozní dotace ve výši 20 mil. Kč, kterou FN Brno obdržela v rámci II. etapy dostavby Dětské nemocnice. Tyto finanční prostředky se již v plné míře promítly do výnosů, avšak náklady za práce, které momentálně v Dětské nemocnici probíhají, se ve výpočtech projeví až v měsících květnu a červnu. graf 1 Přestože se dosavadní hospodářská bilance jeví jako vyrovnaná, bude mít na další vývoj naprosto stěžejní vliv stránka příjmová, týkající se zejména výnosů od zdravotních pojiš oven. Dosavadní trend nárůstu příjmů od největšího plátce - tedy VZP - není nijak pozitivní, protože v rámci paušálních plateb eviduje FN Brno nárůst pouze 1 % ve srovnání s rokem V nejbližších dnech by mělo dojít k vyúčtování péče poskytované ve 2. pololetí Toto vyúčtování by mělo v oblasti příjmů jednoznačně napovědět, jaký bude další vývoj. Nejen pro nynější vývoj ekonomické bilance, ale zejména pro období příští, má důležitý význam zejména skutečnost, jakým způsobem se naší nemocnici podaří prokazatelně provedenou péči za ošetřené pacienty vykázat plátcům - zdravotním pojiš ovnám. K jedněm z velmi důležitých parametrů patří, kolik bodů lze na každou hospitalizaci vykázat. Srovnání kýžených parametrů s ostatními fakultními nemocnicemi znázorňuje graf 2. Z uvedených údajů vyplývá, že FN Brno má v tomto parametru jisté rezervy, přestože péče o pacienty je nepochybně srovnatelná. graf 2 Ing. Petr Koška ekonomický náměstek 8

7 MEZINÁRODNÍ DEN OŠETŘOVATELSTVÍ Vážení spolupracovníci, pomalu se stává tradicí, že se každoročně v červnovém čísle Nemocničních listů FN Brno setkáváte s článkem na téma ošetřovatelství. To proto, že si připomínáme 12. květen - Mezinárodní den ošetřovatelství. V minulých číslech Nemocničních listů jsem se Vás vždy snažila u příležitosti tohoto svátku seznámit s historií našeho povolání. V prvním ročníku časopisu jsem Vám nabídla profil osobnosti Florence Nightingalové a v druhém ročníku stručnou historii ošetřovatelství z období let Možná tedy očekáváte, že budeme pokračovat s historií ošetřovatelství v období po roce Přiznávám, že můj původní záměr takový byl. Potom jsem si ale uvědomila, že červen 2002 je měsícem, kdy budeme volit představitele našeho státu na příštích pět let, a proto mi dovolte krátké zamyšlení nad posledními deseti lety historie našeho oboru. Po roce 1989 jsme všichni očekávali, že dojde k velkým změnám nejen v našem státě, ale z našeho pohledu hlavně ve zdravotnictví. Nemám te na mysli způsob jeho řízení, organizaci a různé koncepce zdravotnické péče, ale změny v postavení zdravotnických pracovníků ve společnosti. Pod těmito změnami si představuji především změnu v systému vzdělávání zdravotnických pracovníků, a to zejména zdravotních sester a jiných nelékařských profesí. Dále mám na mysli změnu ve způsobu jejich odměňování za vykonanou práci a ve společenském ocenění jejich práce. Je pravda, že k určitým změnám došlo, ale z pohledu nelékařských profesí a zdravotních sester bohužel nikoli k změnám nejdůležitějším. Jde hlavně o způsob vzdělávání, a na to navazující stanovení náplní práce, o kompetence při poskytování zdravotní péče a v neposlední řadě o odpovídající zařazení do platových kategorií. Po roce 1989 došlo ke vzniku vyšších odborných škol a SZP se začali vzdělávat také na vysokých školách, například v bakalářském studiu ošetřovatelství. Bohužel naše legislativa doposud nenašla sílu a čas schválit potřebná opatření, která by reagovala na vznik těchto škol a pomohla tak jejím absolventům při zařazení do systému zdravotnických pracovníků poskytujících zdravotní péči. Stále platí vyhlášky z období před rokem 1990, které sice byly částečně novelizovány, ale jejichž novelizace nikdy nevyřešily problematiku jak absolventů oněch vyšších odborných škol, tak absolventů bakalářského studia, a už v oboru ošetřovatelství, fyzioterapie nebo radiologie. Jejich postavení v systému při poskytování zdravotní péče závisí vždy na vstřícnosti jednotlivých zdravotnických zařízení, a to především v jejich platovém zařazení. Vymezení a rozšíření kompetencí při poskytování zdravotní péče v současné době není vůbec možné, přestože absolventi těchto studií dosaženými vědomostmi a získaným vzděláním výrazně převyšují absolventy středních škol. Bohužel se také nedaří prosadit názor, že ošetřovatelství není jen doplňující činností lékařské péče, nýbrž samostatný obor. Přetrvává tak pojetí sestry a ošetřovatelky jako pomocnice lékaře, která pouze vykonává zadané příkazy. Přitom ošetřovatelství ve své podstatě chápe roli sestry a ošetřovatelky jako samostatného spolupracovníka lékaře, jenž účinně pomáhá při uspokojování bio-psychosociálních potřeb pacienta. Již několik let slyšíme o nově připravovaném katalogu náplní práce a o 16třídním rozdělení, stejně tak i o novém návrhu zákona O způsobilosti k výkonu povolání. Přes dlouhé diskuze, rozpory a dohady v Parlamentu se však dosud nepodařilo tyto, pro nás velmi důležité, zákony schválit. Přeji Vám proto k Mezinárodnímu dni ošetřovatelství, abychom v současných volbách vybrali takové zástupce, kteří pomohou najít pro ošetřovatelství to správné postavení ve společnosti. Doufám, že v příštích pěti letech se nové vládě podaří přijmout všechny zákony důležité pro náš obor. K tomu, aby se náš záměr podařil, musíme také přispět my sami svou aktivní a kvalitní propagací naší práce. Erna Mičudová náměstkyně ošetřovatelské péče pro pracoviště medicíny dospělého věku Kde počíná hledání pravdy, tam vždy počíná život. Jakmile hledání pravdy přestává, přestává i život. (Ruskin) Život je škola, v níž nezdar jest lepším učitelem nežli zdar. (Sulejman) Dobrota je duši totéž, co zdraví tělu; máš-li ji, nepozoruješ ji. (Tolstoj) Dokonalost jest vlastnost božská. Toužiti po dokonalosti jest vlastnost lidská. (Goethe) Vědění jest nekonečné. A proto ten, kdo zná velmi mnoho, nekonečně málo vyniká nad toho, kdo zná velmi málo. (Tolstoj) 9

8 PŘEDSTAVUJEME VÁM Oddělení dětské onkologie se nachází v areálu Dětské nemocnice ve 2. nadzemním podlaží pavilonů G a B. V letech v tvrdé konkurenci prokázalo své právo na existenci a dosáhlo uznání u vědecké komunity jako plnohodnotné centrum dětské onkologie, poskytující péči stejného typu jako FN Praha Motol (FNM). Od není zapotřebí děti se solidními nádory a lymfomy z regionu Moravy a Slezska odesílat do Prahy z důvodů odborných či diagnostických, což je stav, jenž se zdál před rokem 1998 jen těžko představitelný. Do roku 1986 byla pediatricko-onkologická péče v ČR poskytována roztříštěně na řadě pracoviš fakultních nebo krajských nemocnic. V roce 1986 Věstník MZ určil jako poskytovatele pediatricko-onkologické péče Kliniku dětské onkologie FNM a další centrum na Moravě. Toto centrum však nebylo až do roku 1998 z řady objektivních i subjektivních důvodů stanoveno. Od roku 1990 se pediatricko-onkologická péče poskytovala proti dikci tohoto věstníku na řadě dalších míst v ČR (Brno, Olomouc, Hradec Králové, České Budějovice, Plzeň, Ostrava). Situaci se v roce 1997 rozhodla řešit nově ustanovená Pediatricko-onkologická sekce České onkologické společnosti (POS ČOS) jako garant odborné péče, jež si kladl za cíl určit organizaci péče na Moravě. A tak od roku 1998 tvoří Oddělení dětské onkologie FN Brno integrální součást UOC (na základě rozhodnutí MZ ČR č.j /98, schváleného odbornou společností - POS ČOS) spolu s Klinikou dětské onkologie Praha-Motol a je jedním ze dvou oficiálních pracoviš v ČR oprávněných poskytovat komplexní péči dětem se solidními nádory a lymfomy. Tento stav byl dále potvrzen výběrovými řízeními na poskytovatele superspecializované péče MZ ČR v roce Od roku 2001 převzalo Oddělení dětské onkologie také komplexní péči o děti s hematologickými malignitami z regionu Jižní Morava. Pro transplantace kostní dřeně dosáhlo Oddělení dětské onkologie mezinárodní akreditace EBMT v roce 2000 (jako součást společného transplantačního centra s Interní hematoonkologickou klinikou FN Brno a LF MU) a v roce 2001 i akreditace národní v ČR. Transplantace kostní dřeně patří dnes na pracovišti ke standardním léčebným postupům. Podobného rozvoje a uznání odborné společnosti dosáhlo v posledních letech jen málokteré klinické pracoviště. Jednalo se přitom o velmi obtížnou záležitost na fakultní, univerzitní (v rámci UOC) i nemocniční úrovni, která předpokládala vytvoření systému péče o onkologicky nemocné, zavedení zcela nových léčebných a diagnostických metod na řadě pracoviš, vyškolení odborníků v řadě oborů i dlouhodobé výzkumy na půdě lékařské fakulty. graf 1 Nádorová onemocnění u dětí představují po úrazech druhou nejčastější příčinu úmrtí v dětském věku, a stávají se tak u dětí nejčastější příčinou úmrtí mezi nemocemi vůbec (graf 1). Z této skutečnosti jasně vyplývá, že nádorová onemocnění zcela logicky představují jednu z hlavních náplní činnosti dětských fakultních nemocnic v rozvinutých zemích. Dětská onkologie se v posledních třech desetiletích ustanovila jako samostatný obor, stojící vedle klasické pediatrie, ale také vedle onkologie dospělých. Vývoj jasně ukázal, že také v oblasti dětské medicíny je období polyhistorů minulostí a že je dnes prakticky nemožné obsáhnout všechny podobory pediatrie na odpovídající úrovni. Výsledky léčby dětí s nádory jen potvrzují význam koncentrace pacientů do center a důsledné specializace těch, kteří se o ně starají. Nádorová onemocnění u dětí se také zcela zásadně liší od nádorových onemocnění dospělého věku, a to především v následujících oblastech: 1) Druhová skladba nádorů je zcela odlišná - např. 80 % nádorů u dospělých je epitelového původu, u dětí jen zcela vzácně (graf 2). graf 2 2) Etiologie a biologie nádorového procesu je u dětí jiná než u dospělých (dětské nádory podstatně rychleji rostou, daleko častěji metastázují, jsou křehčí, snáze se traumatizují, ale při správné léčbě mají vyšší chemo- a radiosenzitivitu). 10

9 3) Organizace péče a výsledky péče - v dobře vedených centrech dnes přežívá pět let od stanovení diagnózy více než 75 % dětí. Podmínkou je velmi dobrá národní a mezinárodní organizace péče. Je nesporné, že vzhledem ke vzácnosti těchto onemocnění a jejich nesmírné závažnosti je nutné onkologicky nemocné děti koncentrovat do velkých, optimálně fakultních center. Z důvodů odborných a ekonomických je dnes v podmínkách Evropy a Severní Ameriky považována za oprávněnou a žádoucí existence jednoho pediatrickoonkologického centra pro oblast se 4 5 miliony obyvatel. V podmínkách ČR to znamená optimálně jedno centrum pro České země a jedno centrum pro Moravu. Na Oddělení dětské onkologie pracují 2 řádní členové Mezinárodní společnosti pro dětskou onkologii SIOP, 1 řádný člen britské odborné společnosti dětské onkologie (UKCCSG) a 1 člen Evropské společnosti pro transplantaci kostní dřeně (EBMT). Již ve druhém funkčním (dvouletém) období je představitel pracoviště vědeckým sekretářem Pediatricko-onkologické sekce ČOS JEP. V oblasti pregraduální výuky se Oddělení dětské onkologie od roku 1999 podílí na výuce pediatrie studentů ročníku LF v rámci II. DK a je školícím místem pro 2 postgraduanty v oboru onkologie. Čtyři lékaři Oddělení dětské onkologie jsou zařazeni do postgraduálního studia Ph.D. v oboru onkologie. Na pracovišti pracuje celkem 6 lékařů s vyšším typem atestace, 2 lékaři s atestací z klinické onkologie, 3 lékaři s atestací II. stupně v pediatrii, 1 lékař s atestací z hematologie, 1 lékař s atestací z endokrinologie a 2 lékaři ARO s atestací 1. stupně. Dva lékaři Oddělení dětské onkologie pracují jako odborní asistenti II. DK LF MU. Z pracoviště vzešla od roku 1998 řada domácích i zahraničních publikací, včetně původních prioritních prací v impaktovaných časopisech (domácí publikace in extenzo: 45, zahraniční publikace 14, spoluautorství na šesti pedagogických publikacích). Oddělení dětské onkologie je v současnosti řešitelem či spoluřešitelem celkem tří grantových projektů v rámci ČR a jednoho grantového projektu EU. Na pracovišti bylo od roku 1998 provedeno či dosud probíhá 8 klinických studií. Rovněž zde funguje organizovaný systém sběru a hodnocení klinických dat (pracují zde i data manageři). Oddělení dětské onkologie má pro naprostou většinu diagnóz a léčebných činností vypracovány léčebné standardy, které jsou většinou standardy celostátními. Léčba všech dětí je vedena podle standardních protokolů projednaných a schválených POS ČOS, které jsou bu identické, nebo vycházejí ze západoevropských či severoamerických standardních protokolů. Jako vyústění dosavadních aktivit Oddělení dětské onkologie se do budoucna rýsuje jeho ustanovení na kliniku. doc. MUDr. Jaroslav Štěrba, Ph.D. PŘEDSTAVUJEME VÁM PRIMÁŘE ODDĚLENÍ DĚTSKÉ ONKOLOGIE doc. MUDr. Jaroslava ŠTĚRBU, Ph.D. Doc. MUDr. Jaroslav ŠTĚRBA, Ph.D. se narodil 3. března 1962 v Ostravě, vystudoval Gymnázium Komenského v Havířově a odtud se v roce 1981 vydal na Lékařskou fakultu MU v Brně. Po promoci v roce 1987 a atestaci I. stupně z pediatrie (1990) absolvoval v letech zhruba měsíční odborné stáže na Pediatric Hematology and Oncology Dpt. při Great Ormond Street Hospital v Londýně, Pediatric Oncology Dpt. na univerzitě v kalifornském San Francisku a na Pediatric Oncology Dpt. v John Hopkins Hospital v Baltimoru. Mezitím v roce 1994 stihl atestaci z klinické onkologie, na níž roku 1998 navázal postgraduálním kurzem dětské hematologie a onkologie Philadelphia - Salzburg seminars v Salzburgu. V roce 1998 zahájil postgraduální vědecké studium na LF MU Brno, obor klinická onkologie. Studia oboru onkologie ukončil v červnu 2000 obhájením disertační práce a získáním vědecké hodnosti Ph.D. V dubnu 2002 obhájil před VR LF MU habilitační práci a od 1. května 2002 je jmenován docentem pro obor pediatrie. Svou profesionální dráhu začal v roce 1987 jako sekundární lékař na dětské klinice FNsP v Ostravě, kde od roku 1993 působil jako ordinář pro dětskou onkologii. V roce 1995 odcestoval na dva roky do Kuvajtu, kde pracoval jako konzultant a vedoucí dětské onkologie při Kuwait Cancer Control Centre a lektor Kuwait University Medical Faculty. Po návratu do České republiky vykonával rok funkci odborného asistenta na LF MU Brno. Nyní je odborným asistentem LF MU II. DK. V květnu 1998 se stal vedoucím lékařem Oddělení dětské onkologie na pracovišti dětské medicíny Fakultní nemocnice Brno, kde od října 1998 působí jako primář. V letech byl vědeckým sekretářem Pediatricko-onkologické sekce České onkologické společnosti, od roku 1998 je vedoucím pracovníkem skupiny pro nádory CNS Pediatrickoonkologické sekce České onkologické společnosti. Specificky se zabývá chemoterapií dětských nádorů, zejména vysoce dávkovanou, febrilní neutropenií, časnými komplikacemi onkologické léčby a pediatrickými typy nádorů u mladistvých a mladých dospělých. Kdy jste se rozhodl pro dětskou onkologii? Hned po promoci v roce 1987 jsem se setkal s osudy onkologicky nemocných dětí a měl jsem pocit, že jim je třeba velmi pomoci. Bylo to navíc v době, kdy jsme v tehdejším Československu neměli dostatek léků, ani přístup k zahraničním informacím. Průběh léčby i její výsledky byly tehdy velmi bolestné a neradostné, a právě tento fakt mne významně ovlivnil. Těm dětem šlo o život, a to rozhodlo. Proto jsem šel také dělat dětskou medicínu. Myslím, že ji chodí dělat lidé, kteří jsou určitým způsobem praštění. Věnovat se dětem, a ještě dětem na smrt nemocným, je obrovský psychický stres. Jenže já to asi jinak neumím. Snažím se starat o každé dítě, jako by bylo moje vlastní. A to vštěpuji i svým kolegům. 11

10 Jako dětský onkolog jistě musíte být i dobrým psychologem - a už v jednání s malými pacienty, tak s jejich rodiči. Jak jste se po letech praxe dopracoval k přístupu, který volíte, když oznamujete pozitivní diagnózu? Asi nejlepší je představit si, jak by stejnou situaci člověk zvládal sám, a už jako pacient, nebo jako rodič. Z toho vycházíme především, a proto se snažíme vytvořit jakési klidné prostředí pro sdělení diagnózy, což je věc pro pacienta i jeho rodinu naprosto zásadní. Odblokujeme telefony, nenecháme se ničím a nikým rušit ani odvolávat a snažíme se, aby při podání úvodní diagnózy byl přítomen psycholog. Usilujeme o to, aby se sdělení diagnózy zúčastnily i větší děti, které jsou schopny informaci vnímat, protože není nic horšího než uplakaná maminka, která jde za patnáctiletým klukem, hladí ho po vlasech a říká: To nic není, za chvilku půjdeš domů. Dost těžko bychom vysvětlovali například třináctileté dívce, které vypadají vlasy a přitom leží na dětské onkologii, že má podebranou achillovku nebo zánět slepého střeva. Za chvíli by nám skutečně přestala věřit, a to je pro léčbu zdaleka nejhorší. O zdravotním stavu se proto vyjadřujeme maximálně pravdivě, ale co zásadně nesmíme, je vzít lidem, a zejména samotnému pacientovi, naději. Pacient a jeho rodiče mají znát vše o zdravotním stavu a způsobu léčby. Chceme rodičům i dětem vysvětlit, co nemoc znamená, a zároveň jim dát naději, kterou jsme schopni realizovat. Děti jsou možná někdy překvapivě statečnější než rodiče Tyto děti předčasně zestárnou. Pobyt na našem oddělení neuvěřitelně ovlivní, o čem uvažují, i samotný způsob jejich uvažování. Velmi rychle se z nich stanou malí dospělí. Neobvyklost situace vytváří mezi ošetřujícím personálem a pacientem rovnoprávný a partnerský vztah. Odléčené děti se k vám i nadále vracejí, že? Samozřejmě je trvale sledujeme. Vlastní nádor i naše léčba jim dává do života další handicapy. A ty se nejlépe ošetřují ve spolupráci s tím, kdo se na léčbě bezprostředně podílel, tedy s dětským onkologem. Pořádáme také kulatý stůl s pracovníky dospělých oborů, kterým předáváme dnes už stovky vyléčených dětí. Je potřeba, aby o nich někdo věděl a staral se o ně. Ve spolupráci s dalšími tak nastolujeme stálý systém péče. Vaše další kontakty nejspíš ale nezůstávají jen v paralele pacient - lékař, nebo ano? Je pravda, že se k nám děti vracejí i z jiných důvodů. Jezdí s námi na tábory, chodí nám ukazovat svoje děti, chodí se s námi radit. Objevují se velmi často i případy, kdy za námi přicházejí rodiče, jejichž dítě se nepodařilo zachránit, s dalšími potomky či příbuznými a žádají o konzultace, pokud mají zdravotní problémy. Ta vazba je opravdu silná. Co když některý případ nedopadne dobře? Za zásadní považuji, aby byl člověk schopen podívat se nejen pacientům, ale zejména pak rodičům zpříma do očí, protože ví, že udělal maximum možného pro záchranu dítěte. V tom vidím smysl naší práce. Léčba zhoubných nádorových onemocnění ovšem zaznamenala v posledních letech velký pokrok a šance dětí jsou tudíž čím dál větší Díky výzkumu jsme dnes schopni úspěšně léčit víc než 75 procent dětí. Výsledky se zlepšují téměř o jedno procento za jeden rok. Co bylo před pěti deseti lety nemožné, má dnes reálnou šanci na úspěch. Myslíte, že nové poznatky z oboru dokáží v budoucnu snížit počet recidiv? To záleží na okolnostech, za jakých se nám podaří držet krok se světovým laboratorním vývojem, se skutečností, do jaké míry budeme moci získávat nové lidi, schopné se problematice věnovat, a také na našich finančních možnostech. Se světem jsme naprosto srovnatelní, co se týče standardní léčby dětských nádorů. Naše možnosti laboratorní zatím pokulhávají. Tyhle věci ovšem nelze řešit pouze z všeobecného zdravotního pojištění. Na to musí být i jiné zdroje. Pro onkologicky nemocné děti i jejich rodiče vytvořilo vaše oddělení internetové stránky Dětská onkologie na adrese Jaký mají ohlas? V podstatě máme dva druhy ohlasů. Někteří kolegové mají pocit, že jsme příliš otevření a obávají se, že rodiče po přečtení stránek musí všechno vědět ještě lépe než oni, a tudíž si myslí, že už jim ani nemají dál co říci. Druhý typ ohlasů přichází především od rodičů, kteří jsou většinou rádi, že si naše informace mohou v klidu přečíst, a považují je za přínosné. Stránky máme rovněž vytištěné na oddělení, tak si je mohou prohlížet i u postýlek. V takovém případě pak bývá naše společná debata s rodiči mnohem cílenější. Z rodičů se zároveň stávají aktivní účastníci léčebného procesu, což je věc velmi důležitá. Existuje však samozřejmě i opačná reakce, kdy se v rodičích vytvoří blok a oni nechtějí nic slyšet a ani danou problematiku jakkoli vnímat. Co jako primář oddělení očekáváte od svých podřízených a co na nich nejvíc dokážete ocenit? Zapálení pro práci, vztah k oboru a snahu pracovat na sobě a na svěřeném úseku. Dětská onkologie je velmi široký obor, v němž máme mnoho různých diagnóz. Každý z lékařů má svou oblast, v níž by měl být vynikající. Chci, aby každý věděl o všem něco a o něčem všechno. Oddělení dětské onkologie standardně provádí převody periferních kmenových buněk i kostní dřeně. Domníváte se, že vaši práci nějak ovlivní Parlamentem a nyní i Senátem schválený transplantační zákon, který by měl vejít v platnost v září letošního roku, pokud ho podepíše prezident? Vidíte v případně vzniklém registru osob nesouhlasících s dárcovstvím spíš výhody nebo rizika? Našeho pracoviště se zákon týká jen okrajově, i když obecně myslím, že potřeba transplantačního zákona v naší republice byla evidentní a zjevná. Mantinely, které stanovují podmínky dárcovství, lze podle mého považovat za rozumné. Nás se zákon dotkne v případě problematiky kostních štěpů, kdy dětem s nádory kostí vracíme po vyjmutí zasažené tkáně materiál od někoho jiného. V některých situacích to může znamenat snížení dostupnosti kostních štěpů pro naše pacienty. Je to věc, o níž jednáme s tkáňovou bankou a ortopedy, ale neviděl bych v tom žádný krizový katastrofický scénář, který by předpovídal, že transplantační zákon zabrání záchraně lidských životů. S doc. MUDr. Jaroslavem Štěrbou, Ph.D. hovořila Simona Polcarová 12

11 GALERIE SESTŘIČEK Narodila jsem se na Vysočině v malé vesničce u Ž áru nad Sázavou. V legraci občas říkám, že pocházím ze stejných míst, odkud vzešly kapacity Dětské nemocnice. Odmalička jsem se chtěla stát sestřičkou u miminek, vzpomíná s úsměvem na tváři na své začátky vrchní sestra Oddělení dětské onkologie Fakultní nemocnice Brno Jana Špačková. Střední zdravotnickou školu vystudovala v Jihlavě, protože Ž ár jí vysněný obor - dětská sestra - nemohl nabídnout. Pokoušela se i o studia na vysoké škole, jelikož krátce zatoužila po profesi chirurga, ale nevyšlo to. Nakonec se jí stala osudnou dětská onkologie, s níž začínala ve Fakultní nemocnici u svaté Anny a jíž je věrná i na pracovišti dětské medicíny Fakultní nemocnice Brno, kam se v roce 1996 celá 1. dětská klinika od svaté Anny přestěhovala. Po práci na JIP, kde působila jako staniční sestra, je od roku 1998 vrchní sestrou na samostatném Oddělení dětské onkologie, které se z kliniky vyčlenilo a nyní navíc na kliniku po čtyřech letech samo povýší. Jak jste se vůbec dostala právě k onkologii? Po škole jsem měla podanou žádost ve FN u svaté Anny na 1. dětské klinice a chtěla jsem pracovat na kojeneckém oddělení. Jenže tam nebylo místo, a tak mi nabídli dětskou hematoonkologii. Jen jsem tehdy vyvalila oči a neměla slov, takže mi navrhli, a zatím nic neříkám a rozmyslím si to. Plakala jsem, že na onkologii nebudu. Ve škole nás učili, že léčba nádorového onemocnění nemá dobré výsledky. Ale nakonec jsem se odhodlala, protože jsem měla na škole třídní, s níž jsem si velice dobře rozuměla a která mi poradila, a to zkusím, že to nemusí být tak špatné a že se třeba něco nového naučím. A naučila jsem se. Dnes už jistě vidíte onkologii i z té světlejší stránky. Jaká pozitiva ve své práci nacházíte? Když k nám přicházejí nové sestřičky, vždycky jim říkám, že srovnat se psychicky s naší prací není jednoduché, ale že vyléčit kašel nebo slepé střevo umí každý. U nás se navíc prolínají úplně všechny obory - interní, chirurgické i ORL a další. A když se pak dítě vyléčí a vy ho po letech vidíte Potkávám tu na chodbě děti, které jsme léčili ještě u svaté Anny třeba před deseti lety, a už je ani nepoznávám. Vždycky na mě volají: Jé, sestřičko Janičko, my na vás tak vzpomínáme! A já přemýšlím, odkud se známe, a většinou je identifikuji až podle rodičů. Umějí být opravdu vděční, a to vás nesmírně těší. Já sama dělám tuto práci dvanáct roků a dávám jí opravdu všechno. Také mi to ostatní vyčítají a říkají, že mám myslet i na sebe, ale to vám nedá. A myslíte? Co váš soukromý život? Sice nemám manžela a děti, ale mám trpělivého přítele, který celé roky poslouchá, co se zase stalo, kdo zase co udělal a možná tajně doufá, že brzy přijde ten den, kdy na prvním místě nebude práce, ale on a časem možná i rodina. Jak se vyrovnáváte s okamžiky, kdy se k vám děti vracejí s recidivou nebo když případ nemá š astný konec? To je nesmírně těžké, to se každý musí naučit. Dřív, když jsem pracovala u lůžka a maminky ještě nezůstávaly s dětmi v nemocnici, ale chodily jen na návštěvy, děti, které jsme měli na starost, byly tak trošku našimi dětmi. Každý měl svého miláčka, a když se naneštěstí stalo, že jeho miláček umřel, vůbec to nebylo lehké. Zpočátku jsem šla na dva pohřby, ale pak jsem si řekla, že to tak dělat nemůžu. Většinou se na vás pak upnou rodiče dítěte a situace se stává nezvladatelnou. Poznala jsem, že tak to opravdu nejde a že i možné úmrtí musím brát jako součást své práce, přestože je to moc složité. A když vám dítě navíc někoho připomíná, je to o to horší. To tady vždycky všichni obrečíme, i když před rodiči musíme působit profesionálně a v této těžké chvíli je psychicky podpořit. To je asi na naší práci to nejtěžší. U vás na oddělení je kontakt s malými pacienty vůbec hodně osobní, že? Na oddělení máme 28 lůžek, ale nejsou vždy naplněna. Jelikož však léčba trvá půl roku, třičtvrtě i déle, tak se k nám pacienti pravidelně vracejí. Každý měsíc s našimi dětmi jezdíme do zoologické zahrady a myslím, že děláme hodně proto, aby se jim u nás líbilo. Pokud vím, zprostředkováváte i setkání vyléčených dětí s vašimi momentálními pacienty Ano, vždycky připravujeme společnou vánoční besídku. Loni v létě jsme také pro naše odléčené děti uspořádali první letní tábor a na týden jsme vyrazili i letos v zimě. Letní tábor jsme v mnohém podřídili přání malé Adélky, která byla po transplantaci a všichni jsme věděli, že už nezbývá jediná naděje na její uzdravení. Moc si přála jet, a tak jsme jí splnění snu umožnili. Byl to Adélčin tábor, vše se točilo kolem ní. Byli jsme tehdy v Jeseníkách a letos vyrazíme do jižních Čech. Prostředí, v němž se děti léčí, vypadá nyní jinak než před lety, je mnohem útulnější. Co byste u vás chtěla ještě zlepšit? Myslím, že se pro děti v nemocnice udělalo opravdu hodně. Když jsem před čtyřmi lety oddělení zařizovala, chodila jsem po poradách a prosila ještě o dalších šest postýlek nebo třeba o čtyři židličky. Někdo nám možná dnes závidí, že máme všechno nové, ale my jsme se nově zařizovali, zatímco jinde fungovaly zaběhnuté kliniky. Nyní spolu s Nadací Krtek budujeme terasu, aby děti mohly ze svých pokojů na chvíli i ven. Bylo by určitě hezké, kdyby na oddělení mohly být s dětmi hospitalizovány maminky, ale to by z prostorových důvodů opravdu nešlo, a tak jsou naše maminky na ubytovně, která je naproti oddělení. Cíl života nemůže být člověku znám. Člověk může znát jen jeho směr. (čínské přísloví) Děje tohoto světa jsou výsledkem tří faktorů: přirozenosti, lidské vůle a náhody. (Avicenna) 13

12 Necítíte se na vrchní sestru příliš mladá? Vždy už mi bylo třicet! Když jsme se přestěhovali do Dětské nemocnice, měli jsme malinkaté oddělení, kde jsem vykonávala funkci vrchní i staniční sestry dohromady. Bylo nás pět sestřiček a tři lékaři, ale pak nám to nestačilo. Navíc znám i mladší vrchní sestry, i u nás v nemocnici! V Bohunicích na interní hematoonkologické klinice je ještě mladší vrchní sestra než já! Taky studovala v Jihlavě, o rok níž. To je asi pro jihlavskou zdravotnickou školu dobrá vizitka, ne? Myslím, že je to opravdu výborná škola. Vždycky říkám, že tam se na mně podepsali. Když přijedu do Jihlavy na návštěvu, pokaždé své bývalé třídní opakuji, že může za to, co nyní dělám. Ona mě totiž naučila snažit se být ve všem dobrá. Nikdy nezapomenu, jak mi ve třetím ročníku dala na vysvědčení dvojku z praxe. Nemohla jsem to přenést přes srdce! Ale ona trvala na tom, že nejsem nejlepší, že je jedna sestřička, která je lepší. Z celé třídy asi osmnáct děvčat mělo jedničku a jedna byla lepší než já, tak jsem dostala dvojku Dnes si ze mě spolužačky dělají legraci, že dělám kariéru. Většinou jsou všechny na mateřské a málokterá dnes ve zdravotnictví zůstala. Někdy si říkám, že možná mají pravdu, protože občas se mi zasteskne po práci u lůžka. Představovala jste si práci vrchní sestry tak organizačně náročnou? Mám na starosti tolik papírování, že jsem doslova š astná, když můžu jít píchnout injekci. Když je jen trošku možnost, jdu raději dopoledne na oddělení. Pak ovšem musím zůstat do večera a vše vyřídit. Ale asi to tak má být. Pokud ostatní sestřičky vidí, že jim pomůžu, taky se víc snaží. Ale musím říct, že dnes máme na oddělení stabilizovaný kolektiv sestřiček a já jsem s nimi spokojená. Samozřejmě, že se občas objeví výjimky, ale s tím se počítá. A na vrchní sestru si nepřipadám tak mladá nejspíš proto, že většina sestřiček na oddělení je ještě mladší než já. Jak sama říkáte, dáváte práci takřka vše. Zbývá vám čas na odreagování? Asi se nějak od práce nedokážu odpoutat. Když jsme byli v zimě na táboře, bylo to po dlouhé době asi poprvé, kdy jsem na ni vůbec nemyslela. Neměla jsem čas, přestože jsme tam jeli s našimi dětmi. Dokonce jsme se s ostatními sestřičkami o práci vůbec nebavily. Jinak ovšem pracuji o sobotách i nedělích. Když s přítelem třeba zavítáme k jeho rodičům, jen co dorazíme, vybalím svoje papíry a začnu hned něco tvořit. Okolí jen nevěřícně kroutí hlavou. Ale abych nepřeháněla, ráda se vracím domů na Vysočinu. A začala jsem letos chodit do posilovny, tam mě to baví. Jak dnes vidíte svůj sen o práci zdravotní sestry ve srovnání s realitou? Nečekala jsem asi, že práce bude tolik náročná i po odborné stránce. V našem oboru musíte neustále vstřebávat nové poznatky, rozumět přístrojům, novým lékařským postupům Na druhou stranu si dnes nejsem jistá, zda by mě jen samotné přebalování a krmení miminek uspokojovalo. Asi by mě to nebavilo, i když těžko říct, jaké by to bylo, kdybych tehdy u miminek opravdu začala. Když jsme se stěhovali, dostala jsem dokonce nabídku dělat staniční sestru na novorozeneckém oddělení. Sice jsem ji zvažovala, ale nakonec jsem se přece rozhodla zůstat na onkologii. Znamená to, že jste se v původně tolik odříkaném oboru nakonec našla? Nejspíš ano. S vrchní sestrou Oddělení dětské onkologie Janou Špačkovou hovořila Simona Polcarová Je lépe litovat, že jsme něco zažili, než litovat, že jsme nezažili nic. (Boccaccio) Život je komedie pro ty, kteří myslí, a tragédie pro ty, kteří cítí. (Walpole) Pokud člověk začne zavírat oči před skutečností, skutečnost začne zavírat oči před ním. (Brie) Světská sláva je jako žebřík - na jeho vrchol nelze vystoupit s rukama v kapsách. (židovské přísloví) Hloupý říká, co ví. Moudrý ví, co říká. (židovské přísloví) Nejeden cíl je tak velký, že když se k němu přiblížíme, ztratíme jej z očí. (Brie) Žízeň po poznání je nemožné uhasit. Zvětšuje se úměrně s vědomostmi. (Brie) 14

13 PERINATOLOGICKÁ PÉČE VE FN BRNO Dne 12. dubna 2002 se v Brně uskutečnil VIII. jihomoravský perinatologický den, kde se prezentovaly vynikající výsledky na úseku perinatologie v Jihomoravském kraji. Program v sobě zahrnul i výsledky péče o novorozence a rodičku za kraj Vysočina a Zlínský kraj. Ve FN Brno perinatologickou péči zajiš ují porodnická pracoviště gynekologicko-porodnické kliniky a neonatologické oddělení. Tato pracoviště se nacházejí v Porodnici na Obilním trhu a v Bohunicích. Gynekologicko-porodnická klinika tvoří vrchol odborné spádové oblasti, kam přicházejí budoucí matky těsně před porodem. V případě rizikového těhotenství se rodičkám věnuje pozornost podstatně dříve. Jednotka intenzivní péče pro rizikové a patologické novorozence porozené mimo FN Brno pracuje v Dětské nemocnici jako součást II. dětské kliniky. Pracoviště Porodnice disponuje všemi třemi stupni perinatologické péče. Od roku 1995 je z rozhodnutí MZ ČR statutárním Perinatologickým centrem, kde jsou koncentrovány nejzávažnější těhotenské a neonatologické patologické stavy ohrožující život - tj. III. typ péče (předčasné porody do 32. gestačního týdne, insulin dependentní diabetes mellitus, kardiovaskulární a jiná závažná interní onemocnění matky, těžké formy Rh izoimunizace a hypotrofie plodu). Souběžně je zajiš ována péče intermediární (II. stupeň), věnovaná střednímu stupni nezralosti a onemocněním, vadám a poruchám, které život bezprostředně neohrožují, a základní (I. stupeň), sloužící fyziologickým těhotenstvím a zdravým novorozencům. Perinatologická pracoviště úzce spolupracují se všemi hraničními obory nutnými k zajištění kvalitní interdisciplinární péče. K nejčastějším vadám u novorozenců patří vrozené vývojové vady či srdeční vady. V takovém případě perinatologové kooperují s chirurgy nebo kardiology a dochází k operaci dítěte. Pracoviště perinatologické péče zároveň tvoří pre- i postgraduální výukovou platformu pro lékaře, porodní asistentky a dětské sestry. Může se pochlubit rovněž bohatou vědecko-publikační činností. Zařízení slouží jako spádová oblast pro perinatologickou péči I. stupně pro geografickou aglomeraci obyvatel a pro perinatologickou péči II. a III. typu pro okresy Jihomoravského kraje a části krajů Vysočina, Olomouckého a Zlínského. Z devíti nemocnic Jihomoravského kraje se téměř polovina novorozenců narodila ve FN Brno, přičemž tento podíl stále narůstá. Počtem odvedených porodů i počtem živě narozených dětí jde o největší porodnické a neonatologické pracoviště v České republice. Ve Fakultní nemocnici Brno se narodí téměř pět tisíc dětí za rok, v průměru čtyři sta dětí měsíčně. Přibližně dvě stovky novorozenců se na pracovišti dětské medicíny dostanou k ošetření transportem z jiných pracoviš. Loni Perinatologické centrum ošetřilo novorozenců a Dětská nemocnice 225 novorozenců. Celkem tedy věnovala FN Brno za rok 2001 péči živě narozeným dětem. Hlavním cílem Perinatologického centra se stala koncentrace a léčba nejzávažnějších těhotenských patologií, které ovlivňují perinatální a mateřskou mortalitu a morbiditu. K nejčastějším stavům, ovlivňujícím negativně perinatální výsledky plodu a novorozence, patří předčasný porod. Jeho frekvence na půdě FN Brno je sice ve srovnání s celostátním průměrem téměř trojnásobná, avšak souvisí s výbornou organizací transportu plodu in-utero v našem regionu. Díky této centralizaci dosáhla perinatální mortalita v Jihomoravském kraji v roce 2001 téměř neuvěřitelných 3, 2 promile a v našem centru 3, 7 promile. I přes vysokou koncentraci závažných těhotenských stavů činila frekvence císařských řezů pouze 13, 7 %, frekvence kleš ových porodů 2, 8 %. Indukci porodů bylo 19, 6 % a mateřská mortalita se rovnala nule. prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. vedoucí lékař gynekologického úseku NAROZENÉ DĚTI V JIHOMORAVSKÉM KRAJI V ROCE 2001 MUDr. Ivo Borek primář neonatologického oddělení počet živě narozených dětí z toho nezralé děti z toho děti do g FN Brno Brno, Polní Znojmo Břeclav Kyjov Boskovice Vyškov Ivančice Hodonín Celkem

14 Jihomoravský kraj počet živě narozených dětí Jihomoravský kraj počet nezralých dětí Srovnání perinatální a časné novorozenecké úmrtnosti za posledních dvanáct let na Neonatologickém oddělení FN Brno 16

15 LIDÉ CÍLŮ, LIDÉ PROSTŘEDKŮ Čas strávený v práci tvoří hlavní díl našeho aktivního života. Není tedy divu, že vše, co se zaměstnáním souvisí, se nás úzce dotýká. Vždy registrujeme dění v našem okolí a vidíme celou fakultní nemocnici, celou fakultu, jednotlivé kliniky, ústavy, jednotlivá oddělení. Vidíme, sledujeme, srovnáváme a po několika letech aktivního vnímání jsme schopni již dosti věrohodně rozpoznat pravidla vývoje našeho okolí. Neuniknou nám rozdíly. Vidíme, že některá pracoviště rostou, jiná stojí na místě. Současně se neubráníme otázce: Proč se tomu tak děje? Každý z nás má vůli hledat konkrétní příčiny věcí, hledat příčiny rozdílů. Ptáme se na podíl vedoucího pracovníka, na vliv materiálního vybavení a na řadu dalších faktorů. Zhusta však zapomeneme na podíl souboru zcela konkrétních lidí, kteří dané pracoviště tvoří, tj. na soubor jednotlivců s nepřehlednou řadou vlastností, k nimž patří také pracovitost, odborné vzdělání v rovině teorie, úroveň celkového vzdělání, vstřícnost, ochota, nadšení, schopnost přinášet oběti a řada jiných pozitivních morálních hodnot. Těžko odhadneme, které z výčtu konkrétních vlastností jsou pro rozvoj kliniky, ústavu i celé nemocnice podstatné. Dnes soudíme, že význam vlastností lidí leží spíše v obecné než konkrétní poloze. Svou úvahu si dovolím formulovat. Všiml jsem si, že většina z nás patří převážně do jednoho ze dvou vyhraněných typů: jeden typ jsou lidé cílů, druhý typ jsou lidé prostředků. Lidé cílů jsou svým založením vysloveně aktivní, směřují k vytváření nového, práce je jim zároveň zaměstnáním i koníčkem. Motivem stálé aktivity je jejich vnitřní náboj, vnitřní nepokoj, touha stále poznávat i tvořit nové, potřeba se zlepšovat. Jsou š astní, když všechno kolem nich roste. Své pracoviště i obor začlenili do svého já, proto si své úkoly většinou formulují sami. Role svěřené přijímají se zaujetím, aktivně je rozvíjejí a přetvářejí ve svůj vlastní program. Produkují, aniž potřebují dohled. Své pracoviště vysloveně obohacují a hodně po nich zůstává. Jsou tím dokonale altruističtí, aniž to mají v úmyslu. Lidé cílů jsou typickými představiteli pracoviště vysokoškolského typu, jakým fakultní nemocnice nesporně je. Je zcela lhostejné, zda jsou zaměstnanci nemocnice nebo fakulty. Jsou vždy nadšení, především pro samou podstatu řešeného programu, méně již pro případný společenský profit - ten může přijít, ale také nemusí. Jsou š astní, když se věc podaří a mají z výsledku radost i v případě, když se nedostavilo uznání. Lidé cílů mají vnitřní náboj, zpravidla dlouho odolávající pasivnímu i aktivnímu nezájmu okolí. Uznání je však nesporně potencuje, pak jdou zhusta až za hranice svých možností. Pro kliniku či ústav jsou lidé cílů nenahraditelní, jsou do značné míry specifičtí a těžko zastupitelní nebo zcela nezastupitelní. Své názory hájí z pozice jednotlivce, dobré výsledky spolupracovníků nahlas pozitivně komentují, i když se tak často děje s přemáháním. Zvláštnosti lidí cílů přebírá pracoviště postupně do své charakteristiky, do své historie. Někteří lidé cílů jsou rvaví a dovedou si své místo na slunci vybojovat. Jiní jsou tak zaujati svou činností, že zhusta na boj o své uplatnění zapomenou, což se jim přirozeně často vymstí. Zvláště tehdy, když jejich nadřízený nedovede pozici osamělých rváčů zhodnotit. Bylo by možné vedle výše uvedené základní varianty člověka cílů vymezit jistě řadu podskupin. Existuje forma neúplná, dále forma modifikovaná různým morálním založením i prostým faktem, že vysoké procento z nás vykazuje nějaký ten psychopatický znak. Většinu základních znaků však nelze vedlejšími atributy nikdy potlačit. Typ člověka cílů je nesporně typem vyhraněným. Lidé prostředků jsou jiní. Jsou schopni odvádět práci ve stanovených a dohodnutých kolejích, pohybují se spolehlivě ve standardním, jasně definovaném terénu povinností a činností, které mají předem od jiných připravené. Dovedou realizovat různé, často i náročné úkoly vyžadující solidní teoretické znalosti i praktickou zkušenost. Necítí však potřebu vytvářet sponte sua, sami od sebe něco nového vymýšlet, nestaví si sami sobě obtížné úkoly. Lidé prostředků nejdou dál než po rovinu povinností, postrádají specifičnost, historii pracoviště nepíší, v zásadě jsou proto nahraditelní. Mezi lidmi prostředků je řada jednotlivců s vysokým morálním kreditem, se znakem pracovitosti i s ochotou pomáhat pracovišti bez ohledu na čas. Většinou však není pro lidi prostředků překračování pracovní doby znakem typickým, zpravidla dobře znají zákoník práce, a pokud realizují větší program, činí tak k zajištění společenského postavení, nikoli pro rozvojový program věcí. Práce je pro ně zaměstnáním a zdrojem obživy, i když ji třeba dělají docela rádi. K lidem prostředků patří rovněž řada podtypů. Většina má tendenci nekriticky vyzdvihovat a stavět na odiv prosté množství běžné práce, stavět prostou standardní činnost proti tvůrčí práci plné rizik. Do rizika proto nikdy nejdou. I zde existuje spojení výše uvedených vlastností s různě vyvinutými morálními normami či s různými psychopatickými rysy. To je však obecné pravidlo, odvíjející se od různosti lidských povah. Lidé prostředků mají vyvinutý shlukovací instinkt a úsilí hledání souzvuku stejných povah. Jde patrně o podvědomou obranu. Své názory hájí většinou ve skupinách a jsou zdrženliví k vyslovení pochvaly. Soudím, že oba vyhraněné typy lze od sebe dobře poznat. Stačí si položit otázku: Co trvalého by po konkrétním člověku zůstalo, kdyby právě v tuto chvíli z pracoviště odešel? Vyjmenujeme-li řadu věcí, organizačních situací, nových poznatků a metod, pak jde o člověka cílů. Spokojíme-li se s odpovědí, že obor uměl a dobře pracoval, pak jde o člověka prostředků. V souvislosti s rozpoznáním dvou vyhraněných typů jsem si kladl několik dalších otázek - pokusím se hned formulovat vlastní odpově. a) Soudím, že oba typy jsou natolik vyhraněné, že není možné transformovat jeden typ v druhý. b) Na jednom pracovišti mohou oba typy souběžně existovat i k všeobecnému prospěchu. Vždy převážný počet znaků je u obou typů pozitivní. Podle mých zkušeností však nesmí lidé prostředků překračovat jednu třetinu celkového počtu. c) Chyba nastane, když lidé prostředků jsou v převaze. Ta může být početní, může být mocenská. 17

16 d) Převaha jednoho nebo druhého typu lidí formuluje filozofii celého pracoviště. Zvítězí-li filozofie lidí prostředků, přechází pracoviště do nezadržitelné regrese, nejprve nenápadné, brzy zcela zjevné. Často se tak děje i po krátkém období prosperity. e) K udržení správné proporce mezi oběma skupinami musí vedoucí pracovník vyvinout značnou dávku diplomatické i mocenské energie. Budoucnost pracoviště je zajištěna, pokud se podaří vytvořit vyšší poměr lidí cílů k lidem prostředků 2 : 1. Předpokládáme ovšem, že vedoucí pracovník patří k té větší skupině. Takový program není snadné uskutečnit, participuje i náhoda. Vždy na fakultní kliniky a ústavy přicházejí často noví pracovníci bez podrobné anamnézy, kteří neznají programy náročnosti fakultní nemocnice. Závěrem je třeba říci, že podrobný rozbor různých typů lidí na fakultních pracovištích přesahuje rozměr tohoto článku. Jsem si rovněž vědom, že exaktní analýzu formulovat neumím, jde jen o soubor názorů. V souladu se zjednodušením problematiky neuvádím řadu skupin, které do bipolárního schématu zařadit nelze. Vždy řada lidí realizuje svůj vztah k práci podle velmi různorodých a subjektivních pravidel. Jsem si vědom, že obsah mého sdělení je zjednodušením složité situace pracovního procesu. Ohraničení komentáře na dvě vyhraněné skupiny je však výsledkem řady let vlastních zkušeností, tápání a úsilí. Jde o úvahu a soubor názorů, které si dovoluji předložit k přemýšlení v naději, že třeba některé z mých kolegů osloví, že přinesou něco prospěšného. Formuluji své zkušenosti a dojmy v prosté víře, že řada let strávených na nejrůznějších postech fakultní nemocnice a fakulty mi dává právo své úvahy v tištěné podobě uvést. Činím tak s přáním, že mé názory mohou přispět k dalšímu pozitivnímu vývoji Fakultní nemocnice Brno, které jsem součástí a kterou mám docela nesložitě a upřímně rád. prof. MUDr. Karel Dvořák, DrSc. INVESTICE DO ZDRAVOTNICTVÍ VE ŠVÝCARSKU PŘEDNÁŠKA DR. ING. ARCH. MARIE ANDEREGG Vážené dámy, vážení pánové, dovolte, abych se krátce představila. Žila jsem od roku 1950 ve Švýcarsku, kde jsem také dostudovala architekturu poté, co mne vyhodili z Českého vysokého učení technického v Praze. Po získání diplomu jsem dostala místo v architektonické kanceláři, která projektovala nemocnice. Od roku 1958 jsem byla spolumajitelkou kanceláře Rebmann & Anderegg. V roce 1966 jsme vyhráli celostátní soutěž na městskou nemocnici v Luganu a o dva roky později na Psychiatrickou kliniku v Embrachu. Od té doby jsem projektovala a stavěla výhradně zdravotnická zařízení. Za tato léta jsem tak nashromáždila i nemalé zkušenosti, s nimiž bych Vás te ráda alespoň částečně seznámila. Ve Švýcarsku je zdravotní péče celkem dobrá, dobře organizovaná a všem dostupná. Zdravotní pojištění je povinné, přibližně třetina obyvatel má privátní připojištění, které hlavně poskytuje volnou volbu lékaře. Pojištění není solidární, výše pojistky nezáleží na příjmech pojištěnce, ale pouze na tom, co si každý občan sám chce nebo může pojistit. Největším problémem švýcarského zdravotnictví je však jeho neustálé zdražování, které přesahuje míru inflace. Stejnou mírou stoupá i výše pojistek, které si každý platí sám. Nelze však podle mých zkušeností odpovědné úřady vinit z toho, že proti tomu nic nepodnikají. 1. Kdo platí a kdo organizuje zdravotnictví Ve Švýcarsku neexistuje federální ministerstvo zdravotnictví. Touto problematikou se zabývají jednotlivé kantony. Jejich úkolem je plánovat stanoviště nemocnic, jejich úroveň, obory a počet lůžek. Zde nastává první problém. Švýcarsko má 7 milionů obyvatel a 23 kantonů. Tato státní struktura vznikla během staletí a je v mysli obyvatelstva hluboce zakořeněna. Jen málo kantonů však dosahuje rozumného počtu obyvatel (asi milion) a jsou zde i malé kantony, které nemají ani 40 tisíc obyvatel. Velké kantony jako Curych a Bern mají výhodu, že si jejich kantonální ministerstvo zdravotnictví (Gesundheitsdirektion) může dovolit dobře obsazený investiční odbor a že se také vyplatí plánovat pro rozumný počet obyvatel. Malé kantony by se měly sdružovat do asi milionových celků a plánovat společně. Za posledních šest let však tato snaha příliš nepokročila. Kupodivu se tomu brání hlavně pojiš ovny, protože všeobecně pojištěný pacient musí být ošetřen v kantonu svého bydliště. Pokud musí jít z důvodu specializace do jiného kantonu, platí za něj pojiš ovna vyšší sazby. Proto nejsou pojiš ovny nadšeny perspektivou, že se zvýší počet mimokantonálních pacientů. To by se nutně stalo, kdyby se například sdružení pěti kantonů rozhodlo, že některé specializace budou jen v jednom z nich. Pojiš ovny stejně nemají dost peněz na zaplacení zdravotnických výdajů - jejich deficit platí kanton, tj. daňový poplatník. 2. Jak plánuje dlouhodobě kanton Curych? Když jsem úvodem řekla, že se odpovědné úřady seriózně zasazují o úspory, měla jsem na mysli kanton Curych. Investiční odbor zde vydává každých přibližně deset let knihu (musím to tak nazvat, nebo dotyčný opus má cca 300 stran), která mapuje veškerý vývoj a změny, které se staly od posledního vydání. Nemocnice v kantonu už samozřejmě existují, mají své specializace a určitý počet lůžek, ale jejich oprávněnost se musí po čase znovu hodnotit. Tyto změny mohou být různého druhu: jednotlivé nemocnice mají různou úroveň a velikost. Řada vypadá následovně: základní péče, rozšířená základní péče, specializovaná péče a vysoce specializovaná - univerzitní úroveň. Podle tohoto zařazení roste počet specializací a rozhoduje se o stanovišti velmi drahé medicinální technologie. Zatímco mohou časem vzniknout jisté posuny v úrovni jednotlivých nemocnic, drahé aparáty podléhají razantnímu rytmu vývoje a někdy je těžké rozhodnout, kterého aparátu je opravdu zapotřebí nebo zda slouží jen prestiži dané nemocnice. 18

17 Počet lůžek podléhá těmto změnám: změny demografické - v některých obcích či oblastech obyvatel přibývá nebo ubývá, změny podmíněné vývojem medicíny (laparoskopické zákroky snižují počet ošetřovacích dnů), změny sociální nebo ekonomické, které se dají těžko předvídat. Zde je zajímavá následující úvaha: město Curych má asi 400 tisíc obyvatel. Zvýší-li se nezaměstnanost ze 2 % na 5 %, budou postiženy zejména ženy. Uvažme, že asi 200 žen se rozhodne, že si vezme k sobě domů z domova důchodců nebo LDN svou matku nebo otce a že tak jejich penzí přilepší své 80% podpoře v nezaměstnanosti. V tom okamžiku se uvolní 200 geriatrických lůžek. Počet lůžek ve veřejných a soukromých nemocnicích kantonu Curych z roku 1994 Obor Počet lůžek Průměrná doba pobytu Průměrná obložnost v % Lůžka na 1000 obyv. Interna ,3 83,9 1,56 Chirurgie ,2 77,9 2,24 Gynekologie 366 6,1 64,5 0,31 Porodnictví 420 8,1 71,7 0,36 Pediatrie 329 9,5 70,6 0,28 JIP + ARO ,18 Akutní celkem ,1 75,2 4,93 Rehabilitace ,3 84,6 0,30 Psychiatrie ,2 85,3 1,11 Psychogeriatrie ,4 90,8 0,76 Geriatrie 7029 ~ ,0 6,02 Na první pohled je nápadný vysoký počet geriatrických lůžek s dobrou obložností, zatímco obložnost akutních lůžek je vzdálena ideálu 85 %. Zajímavý je též fakt, že počet akutních chirurgických lůžek přesahuje interní. Rozhodně to souvisí s dostatečným počtem geriatrických lůžek. 3. Úspěchy a neúspěchy úsporné akce Poslední výše uvedená studie vyšla začátkem roku Bylo v ní doporučeno krátkodobě zrušit akutních lůžek (dlouhodobě 1 500), a to nejen omezováním počtu lůžek v jednotlivých nemocnicích, ale především uzavřením celkem šesti nemocnic. Dlouho se zdálo, že se nepodaří zavřít ani jednu nemocnici. V postižených obcích se podepisovaly petice, obyvatelé se bránili zuby nehty. Přesto se však leccos povedlo, některé nemocnice se musely sloučit (tak se zaručeně ušetří nejméně jeden ředitelský plat a plat jeho sekretářky), jiné se přeměnily z akutního na chronické zařízení. Do roku 2005 se měl počet akutních lůžek snížit ze 4,93 na tisíc obyvatel na 3,6. Dnes se mluví o 4,0. Před šesti lety se věřilo ve velký vývoj one day surgery podle amerického vzoru, kde se údajně provádí ambulantně 50 % operací. Dnes se ukazuje, že počet ambulantních operací dosáhl svých mezí - už jich nepřibývá. Úvahy o uzavření několika nemocnic či alespoň jednotlivých oddělení přinutily mnoho zdravotnických zařízení k větší šetrnosti a racionalizaci. Za poslední čtyři roky stoupala vydání nemocnic dokonce pomaleji než inflace, která je ve Švýcarsku nízká. Zdá se však, že se úsporný potenciál vyčerpal a v roce 2001 nastal zlom ve zvyšování nákladů o téměř 10 % (definitivní čísla nejsou dosud známá). Otázkou zůstává, jakého zdražení bychom se byli dočkali za posledních šest let bez oné úsporné akce. 4. Co způsobuje zdražení? Lví podíl na výdajích ve švýcarských nemocnicích mají platy personálu, tj %. Proto je velkou výhrou každá možnost propustit třeba i jen jednu pracovní sílu. Při stavbě nových prostorů se dbá na omezení velikosti pracoviš. Vedle úspor stavebních a provozních je hlavním smyslem skutečnost, že nevzroste počet zaměstnanců. Když se do laboratoře další laborantka nevejde, tak se prostě nezaměstná. Úspora jednoho pracovníka však zároveň umožňuje investici dvou milionů švýcarských franků. Jeden zaměstnanec stojí průměrně 100 tisíc švýcarských franků ročně, což kapitalizováno při pěti procentech úrokové sazby představuje právě tento obnos. 5. Investice do nových nemocnic Za posledních padesát let byly obnoveny všechny švýcarské nemocnice, takže potřeba stavět novou nemocnici na zelené louce téměř neexistuje. Mnoho nemocnic je už však přestárlých, jejich životnost nepřesahuje let. Je zde však potřeba přestavět nebo rozšířit zejména léčebné a diagnostické bloky (německy Behandlung), nebo jejich lůžková oddělení už mají sociální zařízení a správnou velikost pokojů. Nemocnice, která má zájem o kantonální příspěvek (většina), musí nejprve doložit počet výkonů (Leistungnachweis) - sem patří počet ambulantních a hospitalizovaných pacientů, počet vyšetření, operací atd., a musí prokázat, že ve stávajících prostorách není dnešní provoz možný, anebo že je katastrofálně neekonomický. 6. Stavební program pro novostavbu nebo přestavbu Ten vypracuje bu investiční odbor kantonu (u kantonálních nemocnic), nebo soukromá kancelář provozního inženýra s nemocniční specializací (toto krásné zaměstnání u nás zatím neexistuje), nebo nemocnice sama. Každopádně musí program kanton schválit a dohlíží přísně na to, aby se veřejnými prostředky neplýtvalo. Zažila jsem jednou handrkování o každou místnost, každý čtvereční metr, dokonce se diskutovalo o tom, zda mají být v hale dvě telefonní budky, snad by stačila jedna. Vymezují se totiž maximální povolené rozměry a ne minimální jako u nás. Velký důraz se dává na šetrnost, nebo příliš velké nemocnice nemají pouze velké investiční náklady, nýbrž což je mnohem horší, zejména provozní náklady. Chtěla bych se te detailně zmínit o některých provozních skupinách, abych objasnila, v jakých dimenzích se pohybuje racionalizace řešení nemocničních provozů ve Švýcarsku. operační sály - na operací ročně má nemocnice nárok na jeden sál. Pro jeden sál se povoluje celkem m 2 užitkové plochy. Sál sám nemá mít víc než 42 m 2, jinak je vzduchotechnika příliš nákladná. Počet chirurgických lůžek na sál je při devítidenní hospitalizaci a 85% obložnosti přibližně třicet. 19

18 vyšetřovny - ačkoliv existuje ve Švýcarsku dostatečný počet soukromých lékařů, stále trvá potřeba ambulantních vyšetřoven v nemocnicích jak pro akutní případy (v noci a ve dnech pracovního klidu), tak pro pacienty, kteří nemají svého soukromého lékaře. Vyšetřovny se povolují za předpokladu, že každá bude využita alespoň šest hodin denně, tzn vyšetření ročně, tj. 4 vyšetření za hodinu. U rentgenových vyšetřoven není stejný rytmus možný. U velmi drahých přístrojů jako je CT a MRI by mělo proběhnout vyšetření ročně, čehož dosahují privátní rentgen instituty. U veřejných nemocnic tomu tak není. řídící úseky - primář a jeho zástupci (Chefarzt a Oberärzte) smějí ošetřovat i privátní pacienty a mají následující nároky: primář - kancelář s vyšetřovacím lůžkem 24 m 2 sekretariát - místo pro dvě sekretářky 18 m 2 další vyšetřovna 18 m 2 dva zástupci - každý má kancelář m 2 dohromady 1 sekretariát, 1 vyšetřovna 2 x 18 m 2 (nemají osobní sprchu a WC) Assistenzärzte (lékaři před atestací) mají nárok na psací stůl a skříňku v kanceláři. Zasedací místnost má sloužit několika klinikám a má být obsazena šest hodin denně. Knihovna existuje pouze ve fakultních nemocnicích a je společná - předplatné odborných časopisů je příliš drahé. laboratoře - bývají všeobecně na Západě menší než u nás, biochemie a hematologie spadá pod jednoho šéfa lůžková oddělení - oddělení má mít lůžek, jedna sestra obsluhuje šest pacientů, staniční sestra dohlédne na pět sester, jinak není vytížená. Staví se dvoulůžkové pokoje. Rozměr os je 3,9 4,0 m x 7,8 8,0 m. Zde má místo i nečleněné sociální zařízení. Nestaví se jednolůžkové pokoje. V případě potřeby se dá jedno lůžko vystěhovat a zvyšuje se tak flexibilita mezi všeobecným a privátním pacientem. jednotky intenzivní péče - švýcarský investor se vždy snaží snižovat počet JIP lůžek, protože jejich provoz (čtyři sestry na pacienta) je velmi drahý. ARO neexistuje. Ve větších nemocnicích se JIP dělí na chirurgickou a koronární, pokud možno se společným zázemím. Kanton Curych: JIP lůžka činí 3,7 % všech akutních lůžek, v univerzitní nemocnici je 6,4 %, v dětské univerzitní nemocnici 10,9 %. infekční oddělení - v celém Švýcarsku neexistuje ani jedno lůžko na infekčních odděleních, tito pacienti jsou hospitalizováni na interně s dostatečným hygienickým zajištěním. místnosti pro personál - pacient je zákazník a platí, proto má nárok na maximum. Personál je placený, a to dobře, tak nedostává místnosti pro mimopracovní pobyt. V Česku vždy slyšíte otázku: A kde budeme pít kafe? Denní místnosti se tolerují pouze na pracovištích, kde je provoz 24 hodin (urgentní příjem, porodní sály). Inspekční pokoje přidělené jednotlivým lékařům neexistují. V nemocnicích jsou pouze pohotovostní pokoje, kde spí personál, který musí být v nemocnici přítomen v noci, a ten, kdo má zrovna službu. plochy komunikační - pro schodiště, výtahy a chodby se počítá 25 % užitkové plochy. Schodiště nikdy neslouží architektuře, pouze hasičům, a většinou je stejně nikdo nepoužívá. Výtahy se koncentrují na jedno místo, protože platí zásada, že jeden výtah není žádný výtah. Co se stane, když je v opravě? Chce-li investor zjistit, zda je projekt racionální a ekonomicky výhodný, sečte na každém podlaží čisté užitkové plochy, násobí je 1,25 (plocha komunikací) a výsledek násobí ještě jednou 1,2 (konstrukce, šachty). Výsledek má odpovídat hrubé ploše daného podlaží. 7. Kolik smí nemocnice stát Pokud se staví na zelené louce, je výpočet celkem jednoduchý. Jedno lůžko přijde na 800 tisíc až milion švýcarských franků i s technologií a nábytkem. Na lůžko se povoluje 500 m 3 obestavěného prostoru. Pokud jde o dostavbu, je výpočet složitější. Existuje komplikovaná tabulka, která určuje procenta stavebních nákladů na lůžkové oddělení, léčebný a diagnostický blok, administrativu, zásobení, péči o personál (menza, šatny), školení, výzkum. V Česku taková srovnávací čísla nejsou a pokud vím, jsou zde mezi jednotlivými nemocnicemi větší výkyvy než 20 % na lůžko. Ve Švýcarsku čeká každého stavebníka, který chce subvenci od kantonu, dlouhý a perný boj, často musí celý projekt úplně přepracovat, než se vejde do norem. 8. Jak bude vypadat nemocnice budoucnosti Univerzitní nemocnice Inselspital v Bernu te začíná se stavbou pro nový urgentní příjem, operační oddělení a intenzivní péči. Stavba počítá se třemi systémovými stupni, a proto byly vypsány tři soutěže, kde se vítěz předcházející soutěže nesmí účastnit té následující. první stupeň se staví pro příštích let. Je to dlouhodobá investice, je nezměnitelná, a proto smí být drahá. Obsahuje nosný sytém, fasády, střechy, vnější logistiku (vchody), vnitřní logistiku (komunikační systém) a koncept instalací. druhý stupeň je investice na let, musí být variabilní a může být stavěna z levnějšího materiálu. Obsahuje vnitřní zdi, stropy, instalace, komunikační prostředky, bezpečnostní instalace atd. třetí stupeň je investice, která už může být za pět let zastaralá. Obsahuje technologii, nábytek a inventář. Musí být flexibilní, čili musí být možné tento systém měnit i bez stavebních zásahů. Od těchto tří systémů si investor slibuje vysokou dlouhodobou užitnou hodnotu (Gebrauchswert), každá složka se staví na určitou funkční dobu. Už se však ozývají hlasy, že tento způsob tak strašně výhodný zase není. Nikdo nezná budoucnost. Až se za let ukáže potřeba změny systému druhého stupně, bude draze postavená budova dost velká? A kde budou fungovat operační sály, JIP atd. během přestavby? Není pak lepší laciná stavba, která za 20 let dožije, ale vedle ní musí být dost místa, aby se tam v daném okamžiku postavila nová budova a teprve potom zbořila stará? Dvacet let je dlouhá doba, nikdo neví, jak bude zdravotnictví vypadat. Každopádně můžeme předpokládat, že bude stále dražší. Budeme na to mít dost peněz? Už dnes se ve Švýcarsku do zdravotnictví dává téměř 11 % hrubého domácího produktu. Nedojde pak u lékařských výkonů k systému odměřování poskytování medicíny (Rationierung der Medizin)? Myslím, že nám nezbude nic jiného, než se nechat překvapit Dr. Ing. Arch. Marie Anderegg Přednáška zazněla v Senátu ČR 15. května V boji mezi světem a tebou dělej sekundanta světu. (Kafka) 20

19 NAŠE ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ NÁVŠTĚVA HAUKELANDOVY UNIVERZITNÍ NEMOCNICE Dovolte, abych se s Vámi podělila o své poznatky z návštěvy Norska, kam jsem zavítala začátkem května s Českou asociací sester. Norsko je krásná země plná zeleně, fjordů, sněhu a ledovců. Stejně tak krásných měst a venkovských stavení. Jelikož naše cesta byla naprogramována i po odborné stránce, navštívili jsme jednu z největších nemocnic v Norsku, a to univerzitní nemocnici Haukeland Sykehus ve městě Bergenu. Haukelandova univerzitní nemocnice byla otevřena v roce 1912 a postupně se rozšiřovala tak, že dnes patří k jedněm z největších nemocničních zařízení v Norsku. Je regionální nemocnicí pro západní zdravotnickou oblast s obyvateli a nabízí somatickou a psychiatrickou zdravotní péči. Celkem 200 přijatých a ambulantně ošetřených pacientů za den z ní činí jednu z nejvíce zatížených nemocnic ve Skandinávii. S počtem zaměstnanců se nemocnice Haukeland stala také největším zaměstnavatelem v západním Norsku. Více než 500 lékařů a sester poskytuje nepřetržitou zdravotní péči pro více než hospitalizovaných a ambulantně ošetřených pacientů ročně. Nemocnice má lůžek, z toho více jak 100 lůžek hotelového typu. Pacient může být na vlastní žádost - pokud to jeho zdravotní stav dovolí - přeložen do hotelového zařízení, které tvoří součást nemocnice. Těchto služeb využívají převážně onkologičtí pacienti, maminky s novorozenci a podobné případy. V hotelu se pacienti obsluhují sami (stravování, užívání léků). Jejich ošetření a kontakt s odděleními, kde se léčí, zajiš uje na recepci zdravotní sestra. Hotelový provoz pomáhá podstatně snížit náklady nemocnice, nebo cena lůžka v hotelu se pohybuje mezi a 2 000,- NK, na rozdíl od nemocnice, kde náklady na lůžko činí 4 000,- NK. Pobyt v hotelu Haukeland je jak pro pacienty, tak pro jejich rodinné příslušníky bezplatný. O délce pobytu rodinných příslušníků rozhoduje opět stav a přání pacienta. Pokud si pacient přeje, aby rodinní příslušníci setrvali v hotelu po celý čas jeho léčby, pak na pobyt příspívají po určité době, o níž rozhodne lékař. Celkový pobyt v tomto zařízení má časové rozmezí od dvou do sedmi týdnů. Haukelandova univerzitní nemocnice je fakultní nemocnicí v těsném spojení s Univerzitou města Bergen. Poskytuje klinickou výuku studentům medicíny studentům přijatým ročně se dostane plného 6letého vzdělání, které vede k základnímu lékařskému stupni (Cand. med.). Většina oddělení poskytuje také postgraduální výuku pro dosažení doktorské úrovně (Dr. med.). Specializovaná výuka je rovněž k dispozici na všech odděleních. Nemocnice zároveň slouží jako důležité výukové praktické centrum pro další skupiny studentů ostatní zdravotní péče. V medicínských nebo paramedicínských odděleních se nachází 157 vědeckých míst na plný nebo částečný úvazek. Každoročně je zde publikováno více než 700 vědeckých článků a knih. Ve spolupráci s Bergen College nemocnice významně přispívá k praktické výuce sester, zdravotních laborantů, pomocného zdravotního personálu, radiologických laborantů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů apod. Má taktéž vlastní vybavení pro výuku sester. V nemocničním vzdělávacím středisku se každý rok více než 100 sester specializuje na intenzivní péči, anestezii, pediatrii nebo práci na operačních sálech. Nemocnice poskytuje i další vzdělávání pro více než 100 specializovaných sester ročně. Vzdělání sester se řídí následujícími pravidly: na ukončení všeobecného studia - gymnázia - navazuje studium na zdravotnické škole. Na specializované pracoviště mohou sestry nastoupit po dvouleté praxi u lůžka. Kompetence sester jsou odstupňovány I - VI a každý postup je podmíněn testem a zkouškou odbornosti. Sestry zpracovávají na každý rok svůj plán osobního rozvoje. Všechny jsou organizované v Asociaci sester, která plní úlohu odborovou a profesní. Členství v asociaci je povinné. Klinická oddělení a oddělení medicínské služby se člení do sedmi divizí, které mají svou vlastní administrativní jednotku a divizního manažera, jenž je zodpovědný nejvyššímu úředníkovi (řediteli) správy nemocnice. Svými m 2 plochy moderních nebo modernizovaných budov a širokým rozsahem lékařského vybavení je už dlouhou dobu Haukelandova univerzitní nemocnice nejefektivnější nemocnicí v Norsku, co se nákladů týče. Skutečnost, že nemocnice může nabídnout kompletní služby doslova na celém poli medicíny, je dána tím, že disponuje dobře kvalifikovaným, vysoce motivovaným a stabilním personálem. V posledních letech nemocnice klade zvýšený důraz na zlepšení kvality, aby mohla pacientům zajistit co nejvyšší standard léčby a nabídla jim stále se zlepšující služby. Úřad pro národní zdraví vyhlásil ve sféře zdravotnictví zlepšení kvality jako prioritní oblast, a tak se pacienti, zdravotničtí pracovníci, politici a média průběžně zaměřují na kvalitu v nejširším slova smyslu. Haukelandova univerzitní nemocnice a ostatní regionální nemocnice dostaly proto za úkol vytvořit národní systémy záruky kvality, a tyto pak implementovat do svých zdravotních regionů. Nemocnice kombinuje zlepšení kvality s extenzivním programem rozvoje managementu s cílem vytvořit silnou jednotnou podnikovou kulturu jako platformu pro delegování pravomoci a zodpovědnosti. Důležitým aspektem tohoto procesu je komplexní vzdělávání personálu na všech úrovních řídících funkcí. Ideologickou základnu pro tento vývojový proces tvoří kvalitní management přizpůsobený lokální kultuře nemocnice. Nemocnice pak jako významný zaměstnavatel a lékařská instituce stále zůstává středem pozornosti národního a místního tisku, rozhlasu a televize. Už proto považuje média, úřady a partnery ve zdravotní péči za důležité zákazníky stejně jako pacienty, jejich rodiny a studenty. Nezbývá mi než konstatovat: Abychom dosáhli takové úrovně, jakou jsem viděla v Norsku, máme se ještě hodně co učit. Daniela Kratochvílová 21

20 AKTUALITY Z NEMOCNICE V dubnu 2002 došlo k přestěhování Transfuzního oddělení a krevní banky FN Brno z Tomešovy ulice do nových prostor v areálu v Bohunicích. Ověřovací provoz na novém pracovišti v pavilonu I 2 začal v půli měsíce. Slavnostní otevření nového transfuzního oddělení a krevní banky se uskutečnilo v sobotu 1. června 2002 dopoledne za osobní účasti Ministra zdravotnictví ČR prof. MUDr. Bohumila Fišera, CSc. i jeho prvního náměstka MUDr. Michala Pohanky. Na akci nechyběl ani předseda Dozorčí rady FN Brno prof. MUDr. Leopold Pospíšil, DrSc., děkan LF MU prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., představitelé našeho politického života a zástupci dodavatelských firem. Otevření nového transfuzního oddělení patřilo především bezplatným dárcům krve, nebo bez nich by se výroba krevních derivátů skutečně neobešla. Za čtyřicet odběrů bez nároku na honorář převzalo na místě přímo z rukou ministra zdravotnictví Bohumila Fišera Zlatou plaketu dr. Janského dvacet dárců krve z Brna-města a Brna-venkova. Vedle ministra a ředitele FN Brno MUDr. Jana Buriana k dárcům promluvil i krajský zdravotní rada MUDr. Josef Drbal. Po slavnostním přestřižení pásky následovala prohlídka pracoviště. Od února 2002 vyrůstala v areálu Porodnice nová komunikační věž. Slavnostního uvedení do provozu se dočkala v rámci Dne otevřených dveří v Porodnici, který se uskutečnil u příležitosti Mezinárodního dne dětí 1. června 2002 od 13 hodin. Programu se rovněž účastnil ministr zdravotnictví prof. MUDr. Bohumil Fišer, CSc. a výše jmenovaní. Mezi hosty se dále objevil i hejtman Jihomoravského kraje ing. Stanislav Juránek. Nová komunikační věž propojuje jednotlivá podlaží a oddělení a zároveň skýtá nové sociální zařízení pro pacienty, personál i návštěvníky Porodnice. O Den otevřených dveří v Porodnici a prohlídku jednotlivých klinik a oddělení projevilo zájem na 750 nastávajících maminek i budoucích tatínků. Přítomní navštívili v Porodnici všechna pracoviště, jimiž rodička projde - mohli se podívat na porodní sály, novorozenecké oddělení, JIP, ARO i oddělení šestinedělí. Velkou pozornost sklidilo rovněž oddělení asistované reprodukce. Ve středu 3. dubna 2002 blahopřál ředitel FN Brno MUDr. Burian a přednosta gynekologicko-porodnické kliniky prof. MUDr. Ventruba, DrSc. s primářem bohunického pracoviště doc. MUDr. Unzeitigem, CSc. paní Mgr. Čermákové, která dne 31. března 2002 porodila na půdě nemocnice pětistého novorozence v měsíci březnu. Tento počet narozených dětí za měsíc je nejvyšší v historii FN Brno i Gynekologicko-porodnické kliniky FN Brno. Ústavní lékárna FN Brno získala certifikát ISO Lékárna se tak po transfuzním oddělení stala dalším pracovištěm FN Brno, které tento certifikát obdrželo po auditu holandské firmy Det Norske Veritas. V závěru května 2002 rovněž došlo ke kolaudaci přípravny pro ředění cytostatik. 22