Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 M Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ sál - oční ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň alej Svobody SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 7 R 5 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 0 Strana: CB / 1

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INJEKCE U DOSPĚLÉHO ČI DÍTĚTE NAD 10 LET I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO : REGULAČNÍ POPLATEK 3 ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM OFTALMOSKOPIE V ARTEFICIÁLNÍ MYDRIÁZE NEPŘÍMÝM BINOKULÁRNÍM 1 OFTALMOSKOPEM (JEDNO OKO) GONIOSKOPIE (1 OKO) NITROOČNÍ TLAK SCHIOTZOVÝM TONOMETREM (1 OKO) TONOMETRIE APLANAČNÍ (1 OKO) ECHO OČNÍ A SCANN (1 OKO) ECHO OČNÍ B SCAN (1 OKO) ECHO OČNÍ BIOMETRIE (1 OKO) BIOMIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ FUNDU V MYDRIÁZE - 1 OKO TONOMETRIE BEZKONTAKTNÍ (1 OKO) VYŠETŘENÍ REFRAKCE AUTOREFRAKTOREM (1 OKO) TRANSSKLERÁLNÍ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU MAGNETEM SONDÁŽ SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÁ PRŮPLACH SLZNÝCH CEST JEDNOSTRANNÝ RETROBULBÁRNÍ, PARABULBÁRNÍ NEBO SUBKONJUNKTIVÁLNÍ INJEKCE (1 OKO) INTRAVITREÁLNÍ INJEKCE EXPANZIVNÍHO PLYNU PO OPERACI ODCHLÍPENÍ SÍTNICE APLIKACE TERAPEUTICKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY OŠETŘENÍ POPÁLENÍ A POLEPTÁNÍ 1 OKA APLIKACE LÉKŮ A LÉČEBNÝCH PROSTŘEDKŮ DO SKLIVCOVÉHO PROSTORU - 1 OKO ODSTRANĚNÍ SILIKONOVÉHO OLEJE Z OKA DEKOMPRESE ZRAKOVÉHO NERVU BIOPSIE ORBITY - PŘEDNÍ BIOPSIE SPOJIVKY, EXCIZE SPOJIVKY ČI SUTURA LATERÁLNÍ OSTEOPLASTICKÁ ORBITOTOMIE VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLÍSKA Z BULBU ZADNÍ CESTOU PENETRUJÍCÍ A PERFORUJÍCÍ PORANĚNÍ OKA PARACENTÉZA ROHOVKY KERATEKTOMIE PERFORUJÍCÍ KERATOPLASTIKA, KERATOPROTÉZA EXCIZE DUHOVKOVÉ LÉZE PUNKCE A LAVÁŽ PŘEDNÍ KOMORY OČNÍ LASEROVÁ IRIDOTOMIE, LASEROVÁ OPERACE V KOMOROVÉM ÚHLU, PUPILOPLASTIKA, TRABEKULOPLASTIKA, NEBO GONIOPLASTIKA, SYNECHIOLÝZA, PŘÍPADNĚ CYKLOFOTOKOAGULACE, 1 OKO IRIDEKTOMIE OPERACÍ FILTRAČNÍ OPERACE U GLAUKOMU CYKLOKRYOKOAGULACE ANTIGLAUKOMOVÁ, 1 OKO Strana: CB / 2

3 CHIRURGICKÁ DISCIZE SEKUNDÁRNÍ KATARAKTY EXTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY (KATARAKTY) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - PMMA (1 OKO) IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY - MĚKKÁ (FOLDABLE) (1 OKO) FIXACE INTRAOKULÁRNÍ ČOČKY EXPLANTACE (ODSTRANĚNÍ) NITROOČNÍ ČOČKY CHIRURGICKÁ REPOZICE DISLOKOVANÉ IOČ SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE IOČ PŘEDNÍ VITREKTOMIE ODSTRANĚNÍ EPIRETINÁLNÍCH MEMBRÁN ZADNÍ VITREKTOMIÍ, ENDOKOAGULACE, VNITŘNÍ TAMPONÁDY OPERACE ODCHLÍPENÍ SÍTNICE - JEDNODUCHÁ (PLOMBÁŽ, CERKLÁŽ) VYNĚTÍ EPISKLERÁLNÍHO IMPLANTÁTU TRANSKONJUNKTIVÁLNÍ KRYOPEXE PERIFERNÍ SÍTNICE ÚPRAVA ŠILHÁNÍ NA PŘÍMÝCH SVALECH A 1 ŠIKMÉM OČNÍM SVALU (1 OKO) DRENÁŽ ABSCESU ORBITY ENUKLEACE A EVISCERACE BULBU PROSTÁ EXENTERACE OČNICE PŘEDNÍ ORBITOTOMIE REKONSTRUKCE ORBITY KOŽNÍM TUKOVÝM ŠTĚPEM BEZPROSTŘEDNĚ PO VÝKONU 9 ČI ODLOŽENĚ REKOSTRUKCE SPODINY OČNICE DRENÁŽ ABSCESU OČNÍHO VÍČKA EXSTIRPACE JEDNOHO CHALÁZIA, VYNĚTÍ I S POUZDREM KRYOEPILACE ŘAS JEDNOHO VÍČKA NEBO ELEKTROEPILACE EPILACE ŘAS OČNÍHO VÍČKA PINSETOU, INCIZE AKUTNÍHO CHALÁZIA TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z 9 JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU PLASTICKÁ OPERACE SPOJIVKY, EVENTUELNĚ ŠTĚPEM (KOREKCE SYMBLEPHAR., 1 PTERYGIUM, LESE SPOJIVKY) KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM LATERÁLNÍ KANTOTOMIE (1 OKO) EXSTIRPACE SLZNÉHO VAKU (1 OKO) KOREKCE LACERACE SLZNÝCH CEST (1 OKO) DACRYOCYSTORINOSTOMIE BIOPSIE NITROOČNÍHO TUMORU TENKOSTĚNNOU JEHLOU CHORIOIDEKTOMIE FAKOEMULZIFIKACE - 1 OKO INTRAKAPSULÁRNÍ EXTRAKCE ČOČKY IRIDOCYKLEKTOMIE KAPSULOTOMIE YAG LASEREM (1 OKO) KVADRATICKÁ EXCIZE SLZNÝCH CEST (DISCIZE SLZNÉHO BODU) 1 OKO KORNEÁLNÍ PLASTIKA (LAMELÁRNÍ KERATOPLASTIKA, EPIKERATOFAKIA) LASEROVÁ KOAGULACE SÍTNICE EXCIZE EPISKLERÁLNÍHO TUMORU TRANSSKLERÁLNÍ CHORIOIDÁLNÍ BIOPSIE VYNĚTÍ CIZÍHO TĚLESA Z PŘEDNÍ KOMORY OKA KOMPLIKOVANÁ EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z ROHOVKY, EXTRAKCE 7 ROHOVKOVÝCH STEHŮ PARS PLANA VITREKTOMIE - 1 OKO SKLEROPLASTICKÁ OPERACE - 1 OKO Strana: CB / 3

4 APLIKACE DIODOVÉHO LASERU (1 OKO) PEROPERAČNÍ TAMPONÁDA TEKUTÝMI PERFLUOROKARBONY FOTOKOAGULACE SÍTNICE ENDOLASEREM POUŽITÍ ENDOSKOPU PŘI PARS PLANA VITREKTOMII EPISKLERÁLNÍ CERKLÁŽ A PLOMBÁŽ TAMPONÁDA SÍTNICE EXPANZIVNÍM PLYNEM VYNĚTÍ LUXOVANÉ ČOČKY PŘIROZENÉ NEBO JEJÍCH ČÁSTÍ ČI LUXOVANÉ UMĚLÉ 7 ČOČKY TAMPONÁDA SÍTNICE SILIKONOVÝM OLEJEM (VZP) SUBLUXACE NITROOČNÍ ČOČKY (VZP) INTUMESCENTNÍ KATARAKTA (VZP) UVOLNĚNÝ ZÁVĚSNÝ APARÁT (VZP) RUPTURA ZADNÍHO POUZDRA (VZP) OPERACE KATARAKTY (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 4

5 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Výkony 75994,75996, 75997, jsou nasmlouvané s účinností od za podmínky dané Dodatkem č Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů K operaci katarakt budou vždy povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) (VZP) Zákrok na levé straně b) (VZP) Zákrok na pravé straně Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: CB / 5

6 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Autorefraktometr Carl Zeiss Diodový laser Laser diodový Carl Zeiss Laser PDT Diodový laser Laser diodový Nidek CO LTD, 1 Gamagori, Laser diodový Aichi, Nidek CO LTD, Endolaser ( cena dle reg.listu Gamagori, ,-) Aichi, Laser YAg Laser YAG Carl Zeiss Visulas YAG II Laser YAg Laser YAG Carl Zeiss Laser YAG Laser-Argon v ceně ,- Přís. pro fakoemulsif. +extrakaps. extrak. Přístroj aspiračně - irigační v ceně ,- Laser argonový Laser Carl Zeiss oční ARGON Carl Zeiss A Carl Zeiss stereo Carl Zeiss Carl Zeiss Carl Zeiss Fakoemulsifikáto Přístroj Millenium pro Starz r mikrochirrgii oka Souprava pro Přístroj Millenium pro Starz vitrektomii mikrochirrgii oka Strana: CB / 6

7 Přístroj pro zadní vitrektomii (Vitrocut) v ceně 2 Sonograf A scan včetně sondy A UZ zobrazovací Sonograf B scan systém oční Vitrektom Carl Zeiss Meditec Inc Viktrektom Vitrektom Bausch/ LombSurg.-USA Kamera oční pozadí (fundus kamera) Erilens s.r.o. Sonograf víceúčelový Storz, USA Sonograf víceúčelový Fakopřístroj s virektometrem Viktrektom Vitrektom Bausch/ Fakopřístroj s LombSurg.-USA virektometrem Strana: CB / 7