Místo pro nalepení evidenčního štítku podatelny

Transkript

1 Rozpracovaná žádost Poskytovatel dotace Místo pro nalepení evidenčního štítku podatelny Karlovarský kraj Závodní 353/ Karlovy Vary Dvory Identifikační číslo Datová schránka siqbxt2 Telefon (3) posta@kr-karlovarsky.cz Místo pro interní záznamy poskytovatele Žádost o poskytnutí dotace z programu Karlovarského kraje Název dotačního programu Program pro poskytování dotací z rozpočtu Karlovarského kraje na snížení počtu černé zvěře na území Karlovarského kraje Administrátor (název odboru) Odbor životního prostředí a zemědělství 1. Identifikace žadatele Žadatel je Název právnické osoby: Právnická osoba Ulice Č. popisné Adresa sídla Č. orientační Obec PSČ Pošta Identifikační číslo (IČO) DIČ (vyplní jen plátce DPH) Vyplní jen plátce DPH Budu Nebudu uplatňovat odpočet DPH Právní forma Společnost s ručením omezeným Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele (statutární zástupce): Titul před jménem Jméno Příjmení Titul za 1

2 Osoby s podílem v právnické osobě žadatele Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu Další údaje o žadateli Název banky Číslo bankovního účtu Číslo účtu Kód banky Telefon/mobil Datová schránka Zřizovatel je obec (město) Údaje o zřizovateli žadatele Název zřizovatele Sídlo Identifikační číslo (IČO) Jméno a příjmení zástupce zřizovatele Telefon/mobil Datová schránka Název banky Bankovní účet zřizovatele Ulice nebo část obce Číslo popisné Číslo orientační Obec PSČ Pošta Titul před jménem Jméno Příjmení Titul za jménem 2. Obsah žádosti Požadovaná částka dotace v Kč Z toho investiční výdaje v Kč a neinvestiční výdaje v Kč Účel dotace Specifikace účelu dotace (co možná nejpodrobnější specifikace účelu, na který má být dotace poskytnuta) 2

3 Doba dosažení účelu dotace (např. realizace akce/činnosti/projektu) od do Místo realizace Odůvodnění žádosti Počet příloh Seznam příloh Povinnými přílohami k žádosti jsou originály nebo ověřené fotokopie: a) kopie smlouvy o zřízení běžného účtu, nebo potvrzení o zřízení/vedení účtu, na který žadatel žádá zaslat dotaci, b) kopie rozhodnutí o povolení lovu na nehonebních pozemcích (včetně vyznačení nabytí právní moci), kde provedením lovu bude pověřen uživatel honitby, v jehož obvodu jsou nehonební pozemky, popřípadě uživatel nejbližší honitby, c) kopie potvrzení o vyšetření všech ulovených kusů na přítomnost svalovce (trichinel), a to v laboratoři, které bylo vydáno osvědčení o akreditaci k provádění tohoto vyšetření, nebo ve státním veterinárním ústavu anebo v laboratoři, které bylo krajskou veterinární správou vydáno podle 5 odst. 3 zákona č. 166/1999 Sb., o veterinární péči a o změně některých souvisejících zákonů (veterinární zákon) povolení pro tento druh vyšetřování. V případě předání uloveného kusu na sběrné místo zvěřiny nebo do zvěřinového závodu (tzv. výkupny zvěře) nahrazuje potvrzení o vyšetření kusu na přítomnost svalovce (trichinel) doklad o předání (převzetí) kusu s uvedením druhu a počtu zvěře, včetně evidenčního čísla plomby d) kopie měsíčního písemného hlášení o plnění plánu lovu včetně uvedení evidenčního čísla plomby, e) příloha č. 4 vyhlášení identifikace ulovené zvěře, f) příloha č. 5 vyhlášení výpočet průměrného pětiletého odstřelu. 3

4 3. Propagace kraje Uveďte, jakým způsobem budete propagovat poskytovatele dotace a jeho logo Karlovarský kraj a logo Živý kraj (vyberte jednu nebo více z uvedených variant) Na webových stránkách umístěním aktivních odkazů Na propagačních a informačních materiálech Na pozvánkách Pozváním zástupce poskytovatele na konání akce Umístěním loga na podiu, v rámci videoprojekce nebo při veřejném projednávání Zveřejněním fotografií nebo videozáznamu Umístěním informační cedule či loga na nemovitosti, pozemku, které jsou dotčeny dotací nebo na Na zpracované dokumentaci nebo vydané publikaci jiné Není vybrán žádný způsob propagace 4. Čestné prohlášení žadatele Žadatel o příspěvek prohlašuje, že: 1. Všechny vyplněné údaje jsou pravdivé. 2. U něj neprobíhá insolvenční řízení, v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku. 3. Nemá splatný dluh po lhůtě splatnosti vůči poskytovateli. 4. Má vyrovnány veškeré závazky vůči poskytovateli. 5. Nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin. 6. Akceptuje znění vzorové veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace, která je zveřejněna na internetových stránkách Karlovarského kraje v rámci vyhlášení programu pro příslušný rok a program. Místo a datum vyhotovení žádosti Místo vyhotovení Datum vyhotovení Vlastnoruční podpis žadatele (razítko) 4

5 5. Kontrola žádosti Datum Kontrolu žádosti provedl Datum Správnost provedení kontroly žádosti ověřil 5