Název IČO Fakultní nemocnice Brno. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 B 7 2 M Název IČO Fakultní nemocnice Brno PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Neurochirurgické oddělení 4 KDCHOaT ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Brno Černopolní HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 5 F 6 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 8 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 33,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 6,68 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 05,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 23,32 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 3 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 8 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 000 DO 4 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 500 DO GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 24 GRAMŮ (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 24 GRAMŮ PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA 0 METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU MULTIDISCIPLINÁRNÍ INDIKAČNÍ SEMINÁŘ K URČENÍ OPTIMÁLNÍHO ZPŮSOBU LÉČBY U NEMOCNÝCH SE ZHOUBNÝMI SOLIDNÍMI NÁDORY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROCHIRURGEM ZAVEDENÍ RESERVOÁRU LIKVORU OMMAYA VČETNĚ NÁVRTU INTRAKRANIÁLNÍ DURÁLNÍ REKONSTRUKCE OPERACE MENINGOKELY NEBO MENINGOMYELOKELY NEBO LIPOMENINGOKELY INTRAKRANIÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE PŘI LIKVOREI DEKOMPRESIVNÍ KRANIEKTOMIE INTRAKRANIÁLNÍ ENDARTEREKTOMIE VERTEBRÁLNÍ NEBO KAROTICKÉ TEPNY ČI JEJICH HLAVNÍCH VĚTVÍ POSTUPNÝ UZÁVĚR KAROTIDY NEBO ODSTRANĚNÍ SELVERSTONOVA KLIPU OPERAČNÍ REVIZE NEBO ZAVEDENÍ DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU VENTRIKULOCYSTERNOANASTOMÓZA - TORKILDSEN OPAKOVANÁ KRANIOTOMIE PRO POOPERAČNÍ HEMATOM NEBO INFEKCI VENTRIKULOSTOMIE III. - STOOCKEY- SCARFF KRANIOPLASTIKA AKRYLÁTOVÁ, PLEXISKLOVÁ, KOVOVÁ NEBO KOSTNÍ PLOTÉNKOU KRANIEKTOMIE V PRŮBĚHU ŠVU U KRANIOSTENÓZY HYPOFYZEKTOMIE SUBFRONTÁLNÍ PROSTÁ MIKROVASKULÁRNÍ DEKOMPRESE HLAVOVÝCH NERVŮ V ZADNÍ JÁMĚ LEBNÍ OŠETŘENÍ JEDNODUCHÉ - VPÁČENÉ ZLOMENINY LEBKY OŠETŘENÍ KOMPLIKOVANÉ ZLOMENINY LEBKY S (BEZ) REPARACE DURÁLNÍ 7 LACERACE NEUROLÝZA SUBARACHNOIDÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ NEBO EPIDURÁLNÍ, LUMBÁLNÍ SUBARACHNOIDÁLNÍ DRENÁŽ TREPANACE PRO EXTRACEREBRÁLNÍ HEMATOM NEBO KRANIOTOMIE EXTRA - INTRAKRANIÁLNÍ ANASTOMÓZA OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNÓZNÍ - EXTRAKRANIÁLNĚ KRANIOTOMIE PRO SUPRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEBO CYSTU NEBO ABSCES Strana: CC /3

4 5 6 5 KRANIOTOMIE PRO INFRATENTORIÁLNÍ SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NÁVRT A EVAKUACE PRO SPONTÁNNÍ INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ NEOPERAČNÍ REVIZE DRENÁŽE MOZKOMÍŠNÍHO MOKU ZEVNÍ KOMOROVÁ DRENÁŽ NEBO ZAVEDENÍ ČIDLA NA MĚŘENÍ NITROLEBNÍHO TLAKU STEREOTAXE VENTRIKULÁRNÍ PUNKCE VENTRIKULOSKOPIE PERKUTÁNNÍ VÝKON NA GASSER. GANGLIU NEBO KOŘENĚ NEURINOM AKUSTIKU, NEURINOM TRIGEMINU, EXPANZE NA BAZI LEBNÍ, STŘEDOČÁROVÝCH STRUKTUR, NITROKOMOROVÉ EXPANZE A OBTÍŽNĚ PŘÍSTUPNÁ ANEURYSMATA A AVM ODSTRANĚNÍ TUMORU OČNICE Z KRANIOTOMIE NEBO DEKOMPRESIVNÍ 4 KRANIOTOMIE OČNICE, NEBO KRANIOTOMIE PRO DEKOMPRESI KANALIS OPTIKUS KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO TUMOR ČI METASTÁZU NEBO OPERACE INTRAKRANIÁLNÍHO ANEURYSMATU NEBO OPERACE PÍŠTĚLE KAROTIDOKAVERNOSNÍ INTRAKRANIÁLNĚ NEBO HEMISFEREKTOMIE NEBO EXSTIRPACE KOROVÉ JIZVY NEBO LOBEKTOMIE PRO EPILEPSII NEBO PRODLOUŽENÍ VÝKONU KRANIOTOMIE A RESEKCE, PŘÍPADNĚ LOBEKTOMIE PRO 8 TUMOR ČI METASTÁZU LAMINEKTOMIE (-2 SEGMENTY) NEBO HEMILAMINEKTOMIE PRO POSTIŽENÍ KRČNÍ PLOTÉNKY (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNÁ REVIZE) LAMINEKTOMIE (3 A VÍCE SEGMENTŮ) ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓSNĚ NEBO Z 5 HEMILAMINEKTOMIE (JEDEN SEGMENT) ODSTRANĚNÍ PLOTÉNKY NEBO OSTEOFYTU TRANSLIGAMENTÓZNĚ NEBO Z 7 HEMILAMINEKTOMIE (VÍCE SEGMENTŮ NEBO OBOUSTRANNĚ) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE NE LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (-3 SEGMENTY) LAMINEKTOMIE PRO INTRADURÁLNÍ NEUROLÝZU NEBO NEOBVYKLÉ LÉZE, NE LAMINEKTOMIE PRO PROSTOU DEKOMPRESI (VÍCE NEŽ 3 SEGMENTY) FORAMINOTOMIE PRO DEKOMPRESI FOR. INTERVERTEBRALE (KÓD SE PŘIČTE K 3 ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DUROTOMIE A DURÁLNÍ REKONSTRUKČNÍ OPERACE MÍŠNÍ (KÓD SE PŘIČÍTÁ K 5 ZÁKLADNÍMU VÝKONU) DEKOMPRESIVNÍ OPERACE V OBLASTI KRANIOCERVIKÁLNÍHO PŘECHODU SYRINGOMYELIE, DRENÁŽNÍ OPERACE, TERMINÁLNÍ VENTRIKULOSTOMIE DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (-3 SEGMENTY) DEKOMPRESE NEBO BIOPSIE INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU MÍCHY (VÍCE NEŽ 3 4 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 5 MALFORMACE MÍCHY (-3 SEGMENTY) ODSTRANĚNÍ INTRAMEDULÁRNÍHO TUMORU NEBO EXCIZE NEBO OBLITERACE AV 6 MALFORMACE MÍCHY (VÍCE SEGMENTŮ) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY ODSTRANĚNÍ EXTRADURÁLNÍHO TUMORU MÍCHY PŘEDNÍM NEBO ANTEROLATERÁLNÍM PŘÍSTUPEM ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (-3 SEGMENTY) ČÁSTEČNÉ NEBO TOTÁLNÍ ODSTRANĚNÍ INTRADURÁLNÍHO TU MÍCHY (VÍCE NEŽ 3 3 SEGMENTY) EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU ZADNÍM PŘÍSTUPEM EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU SUPRAKLAVIKULÁRNÍM NEBO INFRAKLAVIKULÁRNÍM (AXILÁRNÍM) PŘÍSTUPEM EXPLORACE BRACHIÁLNÍHO PLEXU - KOMBINOVANÉ PŘÍSTUPY DEKOMPRESE ISCHIADIKU NEBO EXPLORACE DEKOMPRESE OSTATNÍCH VELKÝCH A STŘEDNÍCH NERVŮ ODSTRANĚNÍ TUMORU VELKÝCH NERVŮ SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ KRČNÍ NEBO CERVIKODORSÁLNÍ SYMPATEKTOMIE JEDNOSTRANNÁ HRUDNÍ BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V Strana: CC /4

5 MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á 5 MINUT SPINÁLNÍ A KRANIÁLNÍ NAVIGACE Á 5 MIN ULTRAZVUKOVÝ ASPIRAČNÍ SYSTÉM Á 5 MIN ENDOSKOPICKÁ OPERATIVA BAZE LEBNÍ, ENDOSKOPICKY ASISTOVANÁ 4 NEUROCHIRURGICKÁ OPERACE - Á 0 MINUT SPINÁLNÍ NAVIGACE ZALOŽENÁ NA PEROPERAČNÍ ISOFLUOROSKOPII NEBO CT - Á 6 0 MINUT OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=5 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /5

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC s účinností od nahrazuje formulář CC účinný od S platností od jsou na pracovišti (720067) nasmlouvány výkony a Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období a bude splněno věcné a technické vybavení a personální zajištění. S platností od je na pracovišti (IČP ) nasmlouván výkon za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. NESPECIFICKÉ VÝKONY V SEZNAMU VZP ČR: Invent. číslo Výr. číslo Název Typ Výrobce PRISTROJ MAGNETOTERAPEUT.PRENOS. BEMER 3000 NANNY BM MONITOR DECHU NOVOROZENCU BEMER Strana: CC /6