3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Ústav ošetřovatelství. Pavla Šonková, DiS. Ošetřovatelská péče o pacientku po totální thyroidectomii

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav ošetřovatelství Pavla Šonková, DiS. Ošetřovatelská péče o pacientku po totální thyroidectomii Nursing care of the patient after total thyroidectomy Bakalářská práce Praha, září 2013

2 Autor práce: Pavla Šonková, Dis. Studijní program: Ošetřovatelství Bakalářský studijní obor: Všeobecná sestra Vedoucí práce: PhDr. Marie Zvoníčková Pracoviště vedoucího práce: Ústav ošetřovatelství 3. LF UK Konzultant práce: MUDr. Eva Dvořáková Pracoviště konzultanta: Endokrinologická ambulance I. interní kliniky Fakultní nemocnice Plzeň 2

3 Datum a rok obhajoby: září 2013 Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům. 3

4 V Praze dne Pavla Šonková, Dis. Poděkování 4

5 Obsah ÚVOD KLINICKÁ ČÁST Historie chirurgie a léčby štítné žlázy Anatomie štítné žlázy Anatomie příštítných tělísek Fyziologie štítné žlázy Fyziologie příštítných tělísek Patologie štítné žlázy Struma Hypofunkce štítné žlázy (hypotyreóza) Hyperfunkce štítné žlázy (hypertyreóza) Záněty štítné žlázy ( tyroiditidy ) Nádory štítné žlázy Štítná žláza a těhotenství Diagnostika onemocnění štítné žlázy Operační výkony na štítné žláze Indikace chirurgické léčby Typy chirurgických výkonů na štítné žláze Komplikace po operaci štítné žlázy ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE: Identifikační údaje Průběh hospitalizace: OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský model Ošetřovatelská anamnéza a hodnocení podle modelu M. Gordon Krátkodobý ošetřovatelský plán Dlouhodobý ošetřovatelský plán Edukace Psychický stav pacientky Prognóza onemocnění ZÁVĚR 54 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK...57 SEZNAM PŘÍLOH 59 5

6 Úvod Jako téma své bakalářské práce jsem si vybrala ošetřovatelskou péči u pacientky po operaci štítné žlázy. Případová studie, o které budu psát, mě velmi zaujala, neboť se jednalo o operační výkon u mladé pacientky, kdy musela být odstraněna celá štítná žláza z důvodu nodózní strumy. Práce je rozdělena na dvě hlavní části. První část je část klinická, která je věnována historii, anatomii, fyziologii a patofyziologii štítné žlázy, dále jsou zde zahrnuty operační výkony, komplikace a prognóza onemocnění. Také zde popisuji průběh hospitalizace u pacientky M. P. V ošetřovatelské části se zaměřuji na péči o pacientku po operačním výkonu. Ve své práci jsem použila model Marjory Gordonové. Krátkodobý plán ošetřovatelské péče zpracovávám 3. den hospitalizace, což je zároveň první pooperační den. V závěru práce se věnuji edukaci a psychologickému zhodnocení pacienta, což je nedílnou součástí léčby. 6

7 1. KLINICKÁ ČÁST V klinické části se budu věnovat anatomii, fyziologii a patofyziologii štítné žlázy a příštítných tělísek. Dále zde budou zahrnuty operační výkony a komplikace onemocnění Historie chirurgie a léčby štítné žlázy Již více než 3500 let jsou známá onemocnění štítné žlázy. Název struma byl odvozen od latinského slova struo, a to znamenalo hromadit se. V 15.století před naším letopočtem je v čínské medicíně zaznamenána léčba zvětšené štítné žlázy a to pomocí popela z mořských řas a hub. Tato léčba byla účinná hlavně proto, že mořské řasy a houby obsahují vysokou dávku jódu, který je pro správnou funkci štítné žlázy nezbytný. ( Astl, 2007 ) Chirurgie krku započala pravděpodobně také již v období kolem roku 1500 před naším letopočtem. První zmínky o možnostech operace štítné žlázy nacházíme již v tzv. Ebersově papyru. Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy byla řazena mezi velmi rizikové operace a prokazatelné doklady o operaci štítné žlázy pocházejí z 5. století. ( Astl, 2007 ) Známý římský učenec své doby Plinius starší uvádí, že zvětšená štítná žláza se vyskytuje pouze u člověka a u vepře a její příčinou je špatná voda. (Němec, 1973, str. 10). Tento názor nemůžeme zcela vyloučit ještě ani dnes, i když toto vysvětlení není zcela správné. I v posledním století řada vědců spojovala a spojuje vznik strumy se závadnou vodou. (Němec, 1973) Starověcí a středověcí lékaři měli jistě dobré praktické zkušenosti a dovednosti s výskytem chorob štítné žlázy a podařilo se jim najít i některé cesty k jejich léčení. Poznat a vědět, k čemu je v těle štítná žláza a jak pracuje, nebylo vůbec snadné, proto se nelze divit tomu, že si někteří vědci představovali, že štítná žláza vydává sekret, jehož účelem je mazat hrtan a umožňovat tak řeč. (Němec, 1973). Myslím si, že by dnes takto podané vysvětlení u mnoha lékařů vyvolalo úsměv, ale je důležité říci, že se tato představa udržela po celá staletí. 7

8 Velkým průlomem byly první provedené anatomické pitvy, které mnoho nejasností vysvětlily. Stále zjemňovaná pitevní technika a použití lupy a později mikroskopu ukázaly, že štítná žláza má charakter žláznatý, že nemá žádný vývod a že je bohatě zásobena cévami. Tak okolo roku 1800 bylo vše nachystáno pro představu, že štítná žláza vyrábí nějaký sekret a vydává jej do krve. (Němec, 1973) Léčba onemocnění štítné žlázy prošla historickým vývojem od metod konzervativních až po metody chirurgické, později také došlo k využití radioizotopů jako náhrady chirurgických metod. V posledních dvaceti letech se díky možnostem diagnostiky a následné substituční léčby rozvinula radikální chirurgie. Stejně jako v jiných chirurgických oborech i v chirurgii štítné žlázy dochází k využití nových technologií a jsou popsány i minimálně invazivní a endoskopické operace štítné žlázy. ( Astl, 2007 ) 1.2. Anatomie štítné žlázy Štítná žláza se vyvíjí z výchlipky, která vzniká na přední stěně embryonálního faryngu, ve výši branchiální oblasti a to je v místě, které se dalším vývojem krajiny dostane na hranici hřbetu a kořene jazyka. Výchlipka vzniká už ve třetím týdnu embryonálního vývoje. (Čihák, 2002 ) Štítná žláza je důležitým orgánem regulujícím metabolismus. Svými hormony, které produkuje, se podílí na řadě metabolických pochodů v organismu. Je odpovědná za tělesnou teplotu, pocity zimomřivosti či naopak návaly horka, ovlivňuje spalování cukrů a tuků, má vliv také na tělesnou hmotnost člověka i na tepovou frekvenci. Štítná žláza je uložena po stranách trachey a laryngu a je složena z pravého a levého laloku, které se latinsky nazývají lobus dexter a lobus sinister. Tyto laloky spojuje příčný můstek tkáně, který se nazývá isthmus. Z isthmu nebo z přilehlé části pravého laloku vybíhá směrem k jazylce různě dlouhý výběžek, který se nazývá lobus pyramidalis. Lobus pyramidalis je zbytek embryonálního ductus thyroglosus, takže výjímečně může sahat až ke kořeni jazyka. ( Fiala, Valenta, Eberlová, 2009 ) 8

9 Zevní plocha žlázy je kryta infrahyoidními svaly, zadní naléhá na průdušnici, laterální obvod může dosahovat až k nervově cévnímu svazku krčnímu. Na zadní ploše bývají lokalizovány příštítné žlázy. (Elišková, Naňka, 2006, s. 187) Štítná žláza je uložena do vazivového obalu, který má 2 listy. Capsula propria, ležící na povrchu žlázy a capsula externa, list, který leží zevně. Ten je tenký a souvisí s okolním vazivem, tj. pretracheální fascií a vazivovým obalem krčního cévního svazku. V místě mezi těmito listy probíhají cévní pleteně. (Elišková, Naňka, 2006, ) Štítná žláza je tvořena lalůčky, které se skládají z tzv. folikulů. Folikuly jsou uzavřené váčky, jejichž velikost je závislá na funkčním stavu endokrinní žlázy. Stěna těchto váčků je tvořena folikulárními buňkami a vnitřní část je vyplněna koloidem. Koloid je tvořen především tyroglobulinem, na který jsou vázány hormony štítné žlázy. Odtud jsou pak hormony uvolňovány dle potřeby do oběhu. Mezi buňkami folikulů se nachází specielní parafolikulární buňky (C buňky, světlé buňky), které produkují kalcitonin, který snižuje hladinu vápníku a fosforu v krvi, zejména u dětí. ( Astl, 2007 ) Cévní a nervové zásobení štítné žlázy: Tepny, které zásobují štítnou žlázu pocházejí ze dvou zdrojů. Z arteria thyroidea superior (větev arteria carotis externa) a z arteria thyroidea inferior (větev truncus thyrocervicalis z arteria subclavia). Tyto cévy jsou navzájem propojeny. Mezi listy pouzdra štítné žlázy začínají žilní pleteně, odkud odtékají jako vena thyroidea superior a vena thyroidea media do vena jugularis interna. Venae thyroidae inferior drénují dolní část žlázy a tvoří nepárový plexus thyreoideus impar, který odtéká do vena brachiocephalica sinister. ( Elišková, Naňka, 2006 ) Nervové zásobení štítné žlázy je uskutečňováno z parasympatické a sympatické inervace. Z krčních sympatických ganglií přícházejí sympatická vlákna a z nervus vagus jsou to pak parasympatická vlákna. Tato inervace má funkci, která se vztahuje spíše k prokrvení žlázy než k přímému ovlivnění její funkce. ( Astl, 2006 ) 9

10 Anatomie příštítných tělísek Příštítná tělíska jsou čtyři malé, párově uspořádané, oválné útvary, uložené na zadní straně laloků štítné žlázy. Obvykle bývají na každé straně dvě. Zpravidla jsou v kontaktu s vazivem její capsulou propria, zčásti zanořená do vazivového septa. Někdy se nazývají žlázy příštítné nebo také se můžeme setkat s názvem epithelová tělíska. ( Čihák, 2002 ). Níže je posána poloha a fixace příštítných tělísek. Glandula parathyroideae superior leží vpravo i vlevo na zadní ploše štítné žlázy ve výšce dolního okraje prstencové chrupavky. Většinu tělísek lze vyhledat v okruhu asi 1cm kolem zkřížení průběhu nervus laryngeus a arteria thyroidea inferior. (Elišková, Naňka, 2006, s. 188) Glandula parathyroidea inferior leží na zadní straně dolního pólu štítné žlázy, často také v tukové tkáni kolem arteria thyroidea inferior či v krčních výběžcích thymu. Takto popisovaná poloha platí jen pouze pro 80% případů. Lokalizace dolních příštítných tělísek je mnohem variabilnější, mohou se nacházet kdekoliv od úhlu mandibuly až po perikard. Horní příštítná tělíska jsou obvykle lokalizována dorsálně od průběhu nervus laryngeus reccurens, dolní pak ventrálně. (Elišková, Naňka, 2006, s. 188) Co se týče makroskopické stavby příštítných tělísek, tak pod jemným vazivovým pouzdrem se nachází žlázový parenchym, který je složený ze shluků a trámců epitelových buněk. Některé shluky buněk tvarově připomínají žlázové folikuly. Často také bývá přítomna i tuková tkáň, která navyšuje svůj objem s přibývajícím věkem a právě díky tomu se mění i barva příštítných tělísek. (Čihák, 2002) Důležité je také zmínit cévní a nervové zásobení příštítných tělísek. Cévní zásobení je zajištěno z větví arteria thyroidea inferior. Nervové zásobení příštítných tělísek zajišťují vlákna krčního sympatiku a dále pak parasympatická vlákna z nervus laryngeus recurens. (Elišková, Naňka, 2006 ) 10

11 1.3. Fyziologie štítné žlázy Štítná žláza je párová endokrinní žláza skládající se ze dvou laloků, které leží po stranách štítné chrupavky hrtanu. (Dylevský, 2009) Mikroskopická stavba štítné žlázy je charakteristická uspořádáním žlázových buněk do uzavřených váčků, které se nazývají folikuly. Folikuly jsou vyplněny bílkovinným roztokem tzv. koloidem. Koloid obsahuje dva základní hormony žlázy a to jsou thyroxin a trijodthyronin. Buňky, které tvoří žlázové folikuly, mají důležité funkce. Jednou z nich je, že vychytávájí z krve jód a nezbytné aminokyseliny. Další činností těchto buněk je, že spojováním aminokyselin vytvářejí bílkovinu, na kterou se váže jód a tím vznikají oba účinné hormony. ( Dylevský, 2009 ) Pro udržení funkce štítné žlázy a regulaci množství produkovaných hormonů je nezbytný hormon, který se nazývá thyreotropin (TTH) a je vylučovaný předním lalokem hypofýzy. Thyreotropin zvyšuje množství krve protékající štítnou žlázou a usnadňuje tak výdej hormonů thyroxinu a trijodthyroninu. Větší množství krve přináší do štítné žlázy i více látek, které jsou nezbytné k tvorbě hormonů. Štítná žláza je jedinou žlázou s vnitřní sekrecí, která je přímo závislá na přísunu jodu, získaného výhradně z potravy. Nedostatek jódu v potravě vede k poruchám funkce štítné žlázy a tvoří se neúčinné hormony s nízkým obsahem jódu. (Dylevský, 2009) Účinky hormonů štítné žlázy: Hormony ovlivňují metabolizmus tuků, sacharidů, bílkovin, spotřebu O 2, tvorbu tepla ve tkáních. Somatický a psychický vývoj bez hormonů štítné žlázy není možný. (Slezáková, 2010, s.78) 1) Metabolická funkce - spočívá v přímém účinku hormonů štítné žlázy na buněčné jádro, kde ovlivňují řízení látkové výměny, zvláště tvorbu bílkovin. Hormony štítné žlázy zvyšují látkovou výměnu, zvyšují spotřebu kyslíku ve tkáních a urychlují vstřebávání cukrů v trávicím ústrojí. Thyroxin a thyronin zvyšují rozpad tuků. (Dylevský, 2009) 11

12 2) Termoregulační funkce - hormony štítné žlázy zvyšují tvorbu tepla v organismu, zvláště tehdy, je-li tělo v chladném prostředí a jsou také důležité k udržení celkové tělesné teploty. (Dylevský, 2009) 3) Růstový význam - ten souvisí s metabolickými funkcemi hormonů thyroxinu a thyroninu. Oba hormony v normálních dávkách zvyšují tvorbu bílkovin, které ve zvýšené míře spotřebovává rostoucí organismus. Z toho plyne, že hormony štítné žlázy jsou proto významnými růstovými faktory. (Dylevský, 2009) 4) Vývojové účinky - vývojové účinky hormonů thyroxinu a trijodthyroninu se u člověka projevují zejména při dozrávání tkáně centrálního nervového systému v dětském věku. Při snížené hladině hormonů dochází k postupnému poškozování mozku, které může skončit jeho těžkou poruchou. (Dylevský, 2009) Fyziologie příštítných tělísek Příštítné žlázy jsou čtyři malé, párově uspořádané, oválné útvary, uložené na povrchu štítné žlázy, nebo jsou zanořeny do žlázové hmoty. Buňky příštítných žláz produkují parathormon ( PTH ). Parathormon je důležitá látka, která zvyšuje propustnost buněk pro vápník a fosfor. Nejvýznamnější a dosud nejlépe známý účinek je účinek parathormonu na ledviny, kosti, střevo a oční čočku. ( Dylevský, 2009 ) Nejdéle známým účinkem parathormonu bylo jeho působení na ledviny. Spočívá v ovlivnění propustnosti buněk ledvinových kanálků pro vápník a fosfáty. Vlivem parathormonu buňky ledvinových kanálků snižují zpětné vstřebávání fosfátů a ty jsou vylučovány močí. Zároveň parathormon zvyšuje zpětnou resorpci vápníku a jeho zadržování v organismu. (Dylevský, 2009) Další důležitý účinek parathormonu je na kostní tkáň a to spočívá v aktivaci tzv. bouracích buněk v kosti. Tyto buňky rozrušují svými enzymy kostní hmotu a uvolňují z kostí vápník a fosfáty, které přecházejí z kosti do krve. Každá kost je tak v trvalém procesu přestavby. (Dylevský, 2009) Také účinek parathormonu na střevo je pro tělo důležitý. Ve stěně střeva je vstřebáván vápník a odtud je krví zanášen do kostí. Zde je směňován za vápník 12

13 uvolněný z kostní hmoty bouracími buňkami. Jiné typy kostních buněk vápník z krve vychytávají a zabudovávají do kosti. V kostech tak proto probíhá nepřetržitá směna vápníku a fosfátů, je to tzv. trvalý pochod mineralizace a demineralizace kostí. Udržování stálé hladiny vápníku v krvi není významné pouze z hlediska mineralizace kostí. Vápník je nezbytný pro udržení nervové dráždivosti, pro činnost srdečního a kosterního svalu a pro zachování normálního průběhu krevního srážení. (Dylevský, 2009) Hlavní projevy při nedostatku parathormonu: Při nedostatku parathormonu dochází k rychlému poklesu hladiny vápníku v krvi a to způsobuje zvýšení nervosvalové dráždivosti. Tento stav vede až ke křečovým záškubům svalstva nazývanému tetanie. Tetanie je hlavně nebezpečná v okamžiku, kdy postihuje dýchací svaly, což může vést až k udušení. Příčinou nedostatku hormonu bývá obtížný operační výkon, při kterém je odstraňována štítná žláza a zároveň jsou vyňata i příštítná tělíska. (Dylevský, 2011) Parathormon zabraňuje ukládání vápníku v oční čočce. Pokud dojde k tomu, že je parathormonu nedostatek, vzniká zákal čočky a čočka se stává neprůhlednou. Koncentrace vápníku a fosfátu v krvi rozhoduje o produkci parathormonu. Při snížené hladině vápníku nebo zvýšené koncentraci fosfátů je sekrece parathormonu zvýšená. ( Dylevský, 2011 ) 1.4. Patologie štítné žlázy V současné době přibývá pacientů s onemocněním štítné žlázy. Nejčastějšími onemocněními štítné žlázy je hypotyreóza, hypertyreóza, záněty a nádory Struma U zdravého člověka není štítná žláza nijak nápadná. Pokud dojde k jejímu zvětšení, nazývá se toto onemocnění struma. Ta bývá buď jednostranná, nebo oboustranná. Je nebezpečí, že svou velikostí a tlakem na dýchací trubici může 13

14 vyvolat dýchací potíže, které pak přivádějí člověka k lékaři. (Mačák, Mačáková, 2004) Difuzní prostá struma objevuje se zpravidla v období puberty a to častěji u žen. Je to poměrně častá, ale nepříliš závažná porucha. (Navrátil, 2008) Nodózní struma je charakteristická přítomností uzlů, které můžeme zjistit již při pohmatu nebo pomocí ultrazvukového vyšetření. Právě při ultrazvukovém vyšetření zjistíme, že se uzly liší svým počtem, velikostí, strukturou a prokrvením. Ani toto onemocnění není vzácné. Uzly mohou přibývat s věkem a častěji se vyskytují u žen. Důležité je hlavně posoudit funkci žlázy a mezi četnými uzly včas najít ty, které jsou podezřelé z nádorového bujení. K tomu nejlépe poslouží biopsie tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou. (Navrátil, 2008) Hypofunkční struma vzniká hlavně u starší generace, zapříčiněno jodovým deficitem. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Hyperfunkční struma vzniká u zánětů nebo toxického adenomu. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Hypofunkce štítné žlázy (hypotyreóza) Jedná se o nejčastější onemocnění štítné žlázy. Hypofunkce je snížená funkce štítné žlázy neboli hypotyreóza, která je charakterizována nedostatečnou sekrecí tyreoidálních hormonů a to tyroxinu a trijodtyroninu. Všechny uvedené klinické příznaky vznikají v důsledku sníženého metabolizmu organizmu. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Příčinou tohoto onemocnění bývá snížená produkce TSH v hypofýze, chronické, často autoimunitní záněty štítné žlázy, hypofunkční struma na podkladě jodového deficitu, destrukce tkáně následkem ozáření krku či mediastina nebo po léčbě radiojodem nebo vysoké dávky tyreostatik. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Příznaky těžké hypotyreózy u dospělých se nazývá myxedém. Projevy myxedému jsou únava, snížená výkonnost, deprese, ztráta zájmů, zimomřivost, zapomínání, poruchy paměti zhoršená vštípivost a výbavnost, drsná předloktí, otoky na víčkách zužující oční štěrbiny, vzniká tak charakteristická 14

15 myxedematózní tvář, dále vypadávání vlasů a chlupů, zejména na extenzorech v místě tření kůže s oděvem, edém hlasivek vyvolává chrapot, edém kolem kotníků v důsledku retence tekutin (celkový edém), váhový přírůstek, edémy v úzkých tělních prostorech mohou vyvolávat příznaky útlaku nervů, např. napodobit syndrom karpálního tunelu (brnění rukou), zpomalené reflexy. Vyšetřují se reflexy Achillovy šlachy, dušnost a anémie. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Důležitá je především diagnostika, která se provádí pomocí fyzikálního vyšetření, laboratorního vyšetření a také sem patří přístrojová vyšetření. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Mezi laboratorní vyšetření u hypofunkce štítné žlázy řadíme odběry krve na hormony T3, T4, TSH a protilátky proti štítné žláze. Laboratorně jsou u této poruchy nižší hodnoty T3 a T4 a vyšší hodnoty TSH. Dále patří mezi laboratorní vyšetření vyšetření moče, tzv. jodurie, což je vylučování jodu močí, které je u jodového deficitu velmi nízké. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Mezi další důležitá vyšetření patří přístrojová vyšetření. To je hlavně ultrasonografie, kde se určí velikost a struktura štítné žlázy a její vztah k okolním orgánům. Dále se může přistoupit k biopsii, která se provádí v případě diagnostických pochybností při sonografickém vyšetření. Mezi další přístrojová vyšetření řadíme scintigrafii štítné žlázy a CT vyšetření, které se provádí zejména u retrosternálních strum. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Léčba bývá u pacientů s tímto onemocněním většinou doživotní. To spočívá v pravidelném braní léků dle indikace lékaře, který zvolí příslušnou skupinu těchto preparátů. Mohou to být Jodid tablety, Euthyrox tablety, Letrox tablety, nebo kombinované T4 a jodu, to je pak např. Jodthyrox tablety. Pokud u pacienta dochází ke kompresi trachey či jícnu, musí se přistoupit k operačnímu výkonu. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Další onemocnění, s kterým se nejčastěji setkáváme, je hyperfunkce štítné žlázy. 15

16 Hyperfunkce štítné žlázy (hypertyreóza) Hyperfunkce je zvýšená funkce štítné žlázy, která je charakterizována zvýšenou sekrecí tyreoidálních hormonů. Všechny projevy tohoto onemocnění jsou důsledkem zrychleného metabolizmu. (Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 132) Příčin vzniku hyperfunkce štítné žlázy je několik. Patří sem autoimunitní zánět, kdy je toto onemocnění nazýváno jako Gravesova-Basedowa choroba. Dále sem patří toxický adenom. Jedná se o benigní nádor štítné žlázy, který tvoří ložisko hyperfunkce, dochází k tomu, že štítná žláza se vymaní z regulačních mechanizmů, pak se hovoří o tzv. autonomii štítné žlázy. Další příčinou je polynodózní struma, jedná se o onemocnění, kdy štítná žláza obsahuje mnoho hyperfunkčních ložisek a to má za následek hyperfunkci štítné žlázy. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Mezi projevy hyperfunkce štítné žlázy jsou řazeny opocená a teplá kůže, vypadávání vlasů, třepení nehtů, svalové atrofie, únava, zvětšená i snížená chuť k jídlu, průjmy, hubnutí, třes prstů, chvění v celém těle, nespavost, nervozita, podrážděnost, ustrašenost, plačtivost, dále se mohou vyskytnout i srdeční problémy jako je tachykardie, extrasystoly, fibrilace síní, arytmie až příznaky anginy pectoris, hypertenze s vysokou tlakovou amplitudou, dále se může hyperfunkce projevovat je tzv. exoftalmus, to je projev, kdy mají pacienti vystouplé oční bulby, dalším projevem může být i dvojité vidění. Ve všech případech těchto klinických příznaků dochází k tomu, že štítná žláza tvoří hormony ve značném nadbytku a tím dochází k tomu, že cílové buňky odpovídají zrychleným až překotným metabolizmem. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Dále je důležitá zmínit vystupňovaná forma hyperfunkce, která se nazývá tyreotoxikóza. Jedná se o stav, který je přirovnáván k otravě tyroxinem, i když hodnoty hormonů nemusí být vyšší než u běžné hypertyreózy. Někdy mohou hormony kumulovat ve tkáních, proto nemusí vždy korespondovat se subjektivními projevy. Tento stav se může projevit výraznou tachykardií, neklidem, třesem, zvracením a průjmy s dehydratací. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Diagnostika u hyperfunkce štítné žlázy je stejná jako u hypofunkce štítné žlázy. Pomocí fyzikálního vyšetření, laboratorního vyšetření a také pomocí přístrojového vyšetření. (Šafránková, Nejedlá, 2006) 16

17 Mezi laboratorní vyšetření u hyperfunkce štítné žlázy řadíme odběry krve, kde se zjišťuje hladina hormonů T3 a T4, TSH a protilátky proti štítné žláze. Laboratorně jsou u této poruchy vysoké hladiny TSH, ale i T3 a T4. K přístrojovým vyšetřením patří ultrasonografie, pomocí které se určí velikost a struktura štítné žlázy, průtoky ve žláze a její vztah k okolním orgánům. V případě diagnostických pochybností se přistupuje k biopsii. Výjimečně se provádí scintigrafie štítné žlázy. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Léčba u hyperfunkce štítné žlázy je na prvním místě chirurgická po předchozím zklidnění medikamentózním, které spočívá v podávání tyreostatik jako např. Thyrozol 10 mg, který se dle indikace lékaře podává v útočné dávce až 4 tbl. denně. Poté se zpravidla volí udržovací léčba v podávání 1 tbl. denně, ale nesmí se podávat dlouhodobě. U tohoto léku se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, jako jsou alergické kožní reakce, nebo zažívací potíže. Pak se musí přistoupit k výměně léku za Propylthiouracil. Čistě konzervativní postup zachováváme u operací limitujících onemocnění a dle fyzického a psychického stavu pacienta ( věk, přidružené choroby ). (Šafránková, Nejedlá, 2006) Chirurgická léčba se provádí dle charakteru onemocnění, buď jednostranná hemityroidektomie nebo oboustranná totální tyroidektomie. Pokud nejsou kontraindikace výkonu, téměř vždy se přistupuje k operačnímu řešení, protože u velké většiny pacientů dochází k opětovnému navrácení nemoci. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Dalším onemocněním štítné žlázy jsou záněty Záněty štítné žlázy ( tyroiditidy ) Záněty štítné žlázy jsou velmi nesourodou skupinou, protože vznikají z různých příčin. Rozlišuje se akutní tyroiditida, subakutní tyroiditida a chronická tyroiditida. Mezi chronickou tyroiditidu patří tzv. Hashimotova tyroiditida, chronická lymfocytární tyroiditida a fibrózní neboli Reidlova tyroiditida. (Šafránková, Nejedlá, 2006) 17

18 Akutní tyroiditida jedná se o vzácný zánět vzniklý v důsledku zánětu v dutině ústní, který je bakteriálního původu. Projevuje se místním zarudnutím, bolestí a vysokými teplotami. Léčba spočívá v podávání antibiotik. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Subakutní tyroiditida toto onemocnění probíhá několik měsíců a často navazuje na virové onemocnění dýchacích cest. Postihuje střídavě oba laloky štítné žlázy. Příznakem je zvětšení štítné žlázy, bolestivost a teplota do 38 C. Léčba spočívá v podávání salicylátů nebo v podávání nesteroidních antiflogistik. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Chronická tyroiditida: Hashimotova tyroiditida jedná se o autoimunitní onemocnění. Velikost štítné žlázy může být od normálních rozměrů až po strumu značných rozměrů. Na začátku tohoto onemocnění bývá lehká hyperfunkce, která přejde v trvalou hypofunkci. Pro diagnostiku je důležité provést laboratorní vyšetření (T3, T4 volný, TSH, autoprotilátky) a sonografické vyšetření. V případě diagnostických pochybností je nutné přistoupit k punkci štítné žlázy. Léčba spočívá v doživotní substituci tyroxinem, který se užívá ráno nalačno. (Šafránková, Nejedlá, 2006 ) Chronická lymfocytární tyroiditida jedná se o formu chronické autoimunní tyroiditidy. Klinika a léčba je stejná jako u Hashimotovy tyroiditidy. (Šafránková, Nejedlá, 2006 ) Fibrózní (Reidlova) tyroiditida jedná se o chronický zánět ve štítné žláze a jejím okolí, který vede k tvorbě vaziva. Tím dochází k destrukci štítné žlázy a její hypofunkci. Následkem zvětšování nastává komprese trachey a porucha inervace hlasivek. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Mezi klinické příznaky fibrózní tyroiditidy patří dušnost, chrapot z útlaku nervus lyryngeus reccurens. Diagnostika se opírá o vyšetření pohmatem, kdy je štítná žláza tuhá až kamenná, a o ultrasonografické vyšetření, kde jsou patrné známky fibrotizace, tedy zvazivovatění. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Dalším onemocněním, které je nutno zmínit, jsou nádory štítné žlázy. 18

19 Nádory štítné žlázy Nádory štítné žlázy se rozdělují na benigní a maligní. Mezi benigní nádory patří folikulární adenom. Maligní nádory se ještě rozdělují na diferencované a nediferencované. Mezi maligní nádory diferencované patří papilární karcinom a folikulární karcinom a mezi maligní nádory nediferencované patří anaplastický karcinom a medulární karcinom. Benigní nádor: Folikulární adenom tento typ nádoru vychází z epitelových buněk štítné žlázy. Je solitární, opouzdřený. Vyvolává příznaky hyperfunkce, protože může v nadměrné míře produkovat hormony T3 a T4. U toho nádoru se přistupuje k chirurgickému řešení. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Maligní diferencované nádory: Papilární karcinom tento typ nádoru může zapříčinit zvětšování štítné žlázy. Občas se může jednat o náhodný nález ve zbytku žlázy, která musela být odstraněna z jiných příčin. Nádor roste lokálně ve žláze nebo tvoří metastázy v krčních lymfatických uzlinách. Růst nádoru je nebolestivý. (Mačák, Mačáková, 2004 ) Folikulární karcinom v dobře diferencovaných nádorech se histologická struktura podobá adenomu. Karcinom metastazuje nejčastěji do lymfatických uzlin, plic, kostí a do jater. Pro diagnózu tohoto karcinomu je důležitý nález invaze nádoru do cév a prorůstání vazivového pouzdra nádorem. (Mačák, Mačáková, 2004 ) Maligní nediferencované nádory: Anaplastický karcinom tento nádor patří k nejagresivnějším tím, že rychle roste, během několika týdnů se zdvojnásobí jeho velikost, rychle metastazuje a je u něj velmi špatná prognóza. (Šafránková, Nejedlá, 2006) 19

20 Medulární karcinom klinicky vyvolává tetanické křeče, protože vychází z parafolikulárních buněk, které tvoří kalcitonin. Ke stanovení diagnózy se používá zvýšená sérová koncentrace kalcitoninu. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Všechny maligní nádory metastazují nejčastěji do uzlin a do kostí. K vyloučení metastáz je vhodné scintigrafické vyšetření kostí. Léčba nádorů je vždy chirurgická, provádí se totální tyreoidektomie, po které následuje léčba radiojodem u diferencovaných nádorů, eventuelně zevní ozáření a suprese tvorby TSH vysokými dávkami levotyroxinu. (Šafránková, Nejedlá, 2006) Štítná žláza a těhotenství Dvouletý výzkum, který byl prováděn českými endokrinology, ukázal, že pětina těhotných Češek má kvůli nedostatku jódu poruchu štítné žlázy. Tato informace byla zveřejněna ve Zdravotnických novinách, dne Během výzkumu se podařilo vyšetřit 3000 těhotných žen. Bylo zjištěno, že celých 19% žen by se mělo léčit se štítnou žlázou, neboť by mohlo dojít k špatnému vývoji nenarozeného dítěte. Snížená funkce štítné žlázy, která je zapříčiněna nedostatkem jódu, může být jedním z důvodů, proč ženy nemohou otěhotnět. Když už otěhotní, může docházet k tomu, že se dítě hůře vyvíjí a také může hrozit, že je žena nedonosí. Česká endokrinologická společnost usiluje o to, aby ženy s poruchou štítné žlázy byly včas odhaleny a včas léčeny. ( ČTK, 2013 ) 1.5. Diagnostika onemocnění štítné žlázy Mezi nejčastější vyšetření, která se provádějí na štítné žláze, patří sonografické vyšetření, scintigrafické vyšetření, CT vyšetření a punkce tenkou jehlou. (Hoch, Leffler, 2003) Sonografie je vyšetření, které umožňuje stanovit velikost či objem štítné žlázy, dále pak její ohraničení a vztah k okolním orgánům. Sonografie se používá hlavně při zjišťování uzlů, u nichž může jít o benigní adenomy s normání nebo porušenou funkcí, dále o regresivní změny, ložiskové záněty nebo malignity. Pomocí tohoto vyšetření lze hodnotit průtok krve žlázou, což je důležité pro bližší posouzení strum. (Hoch, Leffler, 2003) 20

21 Scintigrafie je vyšetření k určení funkční topografie štítné žlázy. V dnešní době je již sonografické vyšetření v takové kvalitě, že scintigrafie se pomalu odsouvá do pozadí. Scintigrafické vyšetření má velký význam hlavně pro stanovení reziduální tkáně štítnice po operaci karcinomu před podáním léčebné dávky radiojodu. (Hoch, Leffler, 2003) CT vyšetření se používá při podezření na retrosternální strumu. Toto vyšetření umožňuje posoudit vztah žlázy k orgánům v mediastinu, které pomocí sonografického vyšetření není přístupné. (Hoch, Leffler, 2003) Punkce tenkou jehlou je vyšetření, které slouží k ověření biologické povahy uzlů ve štítné žláze. Zde se může jednat o změny benigní, maligní, regresivní nebo zánětlivé. (Hoch, Leffler, 2003) 1.6. Operační výkony na štítné žláze Zvolená léčebná metoda ovlivňuje prognózu pacienta. Bezpečnost výkonu pro pacienta z hlediska chirurgie je snahou všech pracovišť a center zabývajících se chirurgií štítné žlázy. Projevem tohoto úsilí je neustálé hledání nových technik a postupů, které omezí výskyt chirurgických komplikací. Volba chirurgické léčby, tedy rozsah výkonu, jsou ovlivněny typem onemocnění. Záleží na rozsahu nádoru a rozsahu případných metastáz u zhoubných nádorů. (Astl, 2007) Indikace operace se provádí na základě stanovené klinické diagnózy, na základě lokalizace uložení tumoru (nádorové tkáně) a dále z výsledků endokrinologického vyšetření a z výsledků sonografie. Nejsou-li tyto výsledky pro chirurga dostatečné, je zpravidla vyšetření rozšířeno o další vyšetřovací metody. Rozsah výkonu na štítné žláze je indikován po zvážení biologické povahy onemocnění, rozsahu postižení štítné žlázy, celkového zdravotního stavu pacienta a možností pooperační péče. Základním úkolem chirurga je zabezpečit pacientovi bezpečnou léčbu včetně operace. Indikace k operaci je v současnosti závěrem mezioborového konsenzu endokrinologů a chirurgů. Endokrinologové určují celkovou strategii léčby a také indikaci k operaci. (Astl, 2007) 21

22 Indikace chirurgické léčby Chirurgická léčba je prováděna u zhoubných nádorů, u uzlových strum (jednouzlových nebo víceuzlových), které jeví růst i navzdory supresní (medikamentózní) léčbě, zejména pak působí-li útlak průdušnice, jícnu, nebo cév, dále pak u toxických (hyperfunkčních) postižení, kde je neúspěšná medikamentózní terapie a nedaří se dosáhnout eufunkce či nastávají relapsy toxikózy. Další indikací jsou autoimunitní onemocnění jako je Gravesova- Basedowa tyreotoxikóza a vzácně pak u absedujících zánětů. (Hoch, Leffler, 2003) Typy chirurgických výkonů na štítné žláze Subtotální resekce štítné žlázy ( STE ): - dnes se tento typ operace provádí výjímečně. Cílem bylo zmenšit tkáň, která produkuje hormony tak, aby zůstala zachována v takovém rozsahu, který bude dostačující k produkci fyziologického množství hormonů štítné žlázy. ( Hoch, Leffler, 2003 ) Thyreoidectomia fere totalis: - je odstranění prakticky celé štítné žlázy. Jen je zde v blízkosti zvratného nervu ponechání zcela minimálního zbytku tkáně, z důvodu, aby se předešlo poranění tohoto nervu. (Hoch, Leffler, 2003 ) Totální lobektomie ( TL ): - jedná se o úplné odstranění celého laloku štítné žlázy spolu s isthmem. K tomuto operačnímu výkonu se přistupuje u jednostranných uzlů ( normo i hyperfunkčních ), u kterých dochází k tomu, že neodpovídají na konzervativní léčbu. (Hoch, Leffler, 2003) 22

23 Totální tyreoidektomie ( TTE ): - jedná se o nejradikálnější operační výkon, kdy se jedná o úplné odstranění tkáně štítné žlázy, včetně odstranění lobus pyramidalis. K této operaci se přistupuje u maligních tumorů, polynodózních strum, u autoimunitních onemocnění jako je Grawesova-Basedowa toxikóza a dále pak u recidivujících strum. (Hoch, Leffler, 2003 ) Jednostranná lobektomie: uzlů. - tento operační výkon se provádí u jednostranných benigních 1.7. Komplikace po operaci štítné žlázy Komplikace po operačním výkonu jsou pro pacienta velmi nepříjemné z několika důvodů. Mohou prodloužit hojení operační rány a tím i prodloužit hospitalizaci v nemocnici. Dále mohou zhoršit kosmetický výsledek a mají samozřejmě vliv jak na osobní tak profesní život pacienta. Důležité je i zmínit, že může být narušen hlavně psychický stav pacienta, který by mohl ovlivnit celý proces léčení. Mezi pooperační komplikace patří: Poranění velkých cév - zde se jedná o komplikaci v průběhu operace, zejména při odstraňování velkých strum. (Astl, 2007) Poranění nervus vagus - při operaci štítné žlázy může dojít jak k poranění nervus vagus, tak k poranění průdušnice a jícnu z důvodu blízkosti těchto orgánů. (Astl, 2007) Komplikace operační rány - zde se jedná především o infekci v operační ráně. Prevencí je celková péče o pacienta a dodržování zásad asepse a antisepse. Pokud již dojde ke vzniku této komplikace, jsou pacientovi nasazena antibiotika, dle mikrobiologického vyšetření. (Astl, 2007) 23

24 Komplikace z odnětí orgánu zde se jedná o komplikace především co se týče zhoršení metabolických funkcí a dysbalanci vnitřního prostředí. (Astl, 2007) Poranění vratného nervu k této komplikaci může dojít zejména po operaci velkých nebo maligních strum. Následkem poškození tohoto nervu mohou být poruchy dýchání, mluvení, chrapot. Může to být různého stupně a trvání. (Valenta, 2003) Pooperační krvácení tato komplikace neohrožuje pacienta ztrátou krve, ale dochází zde k vytvoření hematomu, který tlačí na průdušnici a hrtan. Zde musí dojít k urgentní revizi operační rány, kdy se provede evakuace hematomu a zastaví se zdroj krvácení. (Valenta, 2003) 24

25 2. ZÁKLADNÍ ÚDAJE O PACIENTCE: 2.1. Identifikační údaje Jméno: M.P. Pohlaví: žena Věk: 32 let Povolání: mateřská dovolená ( dříve sekretářka ) Stav: vdaná Kontaktní osoba: manžel Datum přijetí: Datum propuštění: Váha, výška: 88kg, 170cm 2.2. Průběh hospitalizace: 1.den: Pacientka byla přijata plánovaně k totální thyroidektomii. Asi před 3 měsíci si nahmatala rezistenci v oblasti levého laloku štítnice. Byla vyšetřena endokrinologem, s doporučením k totální thyroidektomii pro polynodózní přestavbu žlázy. Pacientka byla do nemocnice přijata dne Pacientka přichází s doporučením od svého endokrinologa a s výsledky interního předoperačního vyšetření, které provedl praktický lékař. Interní předoperační vyšetření obsahuje biochemické a hematologické vyšetření krve, výsledky krevního obrazu, QUICK+APTT, dále vyšetření moče na moč + sediment a moč na K+C, výtěr z krku a z nosu, dále RTG srdce a plic, EKG vyšetření a sonografické vyšetření štítné žlázy, které ukazuje na polynodózní strumu. Při příjmu lékař sepsal s pacientkou lékařskou anamnézu. 25

26 Pacientka byla uložena na dvoulůžkový pokoj. Byl s ní sepsán informovaný souhlas s hospitalizací, dále podepsán souhlas k výkonu strumektomie. Pacientku navštívil endokrinolog a provedl ještě fyzikální vyšetření pohmatem. V odpoledních hodinách pacientku navštívil anesteziolog, který pacientce popsal celý průběh anestezie a provedl předanesteziologické vyšetření. Závěrem bylo, že pacientka je schopná výkonu v celkové anestezii. Pacientka byla poučena o režimových opatřeních před celkovou anestezií. Od půlnoci nesmí nic jíst, pít, kouřit. Musí být odstraněny všechny šperky, nalakované nehty jak na horních tak na dolních končetinách. Dle ordinace lékaře byl pacientce na noc podán Hypnogen 1tbl. per os a antibiotika Amoksiklav 1 tbl. per os. Lékařská anamnéza: Byla sepsána lékařem při příjmu pacientky na oddělení. OA: v dětském věku alergické obtíže na pyl, prach, roztoče s projevy rýmy a otoky v obličeji. V dospívání trpěla na pyodermie stafylokokové etiologie. Pro střevní obtíže provedena kolonoskopie v roce 2006 s negativním nálezem. Recidivující infekce močových cest a vaginitis. Léky: hormonální antikoncepce, přechodně vysazena Alergie: není Kouření: 0 Alkohol: příležitostně GA: 2 porody, hormonální antikoncepce, menses pravidelné PA: absolventka střední ekonomické školy, nyní na mateřské dovolené RA: matka zdravá, otec je po strumektomii pro nodózní strumu Objektivní vyšetření: Hlava: chrup sanován, hrdlo klidné Ušní nález: Vpravo kůže boltce klidná, otoskopicky zvukovod volný, klidný, bubínek šedý, diferencovaný s reflexem. Okolí klidné, bez zarudnutí, otoku, palpačně nebolestivé 26

27 Vlevo kůže boltce klidná, otoskopicky zvukovod volný, klidný, bubínek šedý, diferencovaný, s reflexem. Okolí klidné, bez zarudnutí, otoku, palpačně nebolestivé. Nosní nález: pyramida nosní bez deformit, kostra pevná, kůže klidná. Rinoskopicky průduchy volné, bez sekrece, sliznice bledá, klidná, septum ve střední čáře. Krční nález: jazyk bez povlaku, plazí ve střední čáře. Sliznice dutiny ústní bez patologií, oblouky symetrické, tonzily střední velikosti, bledé, bez povlaku, bez obsahu. Zadní stěna hltanu klidná, bez patologického sekretu. Zvětšený levý lalok štítnice, na pohmat pružný. Laryngoskopický nález: kořen jazyka bez známek patologie. Epiglotis štíhlá, bledá, vchod do hltanu volný. Hlasivky bledé, při fonaci hybné, symetrické, dosahují do střední čáry, subglotis v přehledném úseku volná. Hrudník: symetrický, poklep plný, jasný, dýchání čisté, sklípkové, ozvy ohraničené, čisté. Břicho: nad niveau, měkké, játra pod obloukem, lien nenaráží, patologická rezistence nehmatná Dolní končetiny: bez otoků, lýtka volná, klouby volné 2.den (den operace): Ráno v 6.30 hod. byly pacientce změřeny fyziologické funkce (TK 123/77 mm Hg, P 84/min., TT 36,4 C). Byly provedeny elastické bandáže obou dolních končetin a byl zaveden periferní žilní katétr na předloktí pravé horní končetiny. Na výzvu z operačního sálu byl pacientce aplikován Morfin 10 mg i.m. V 9.30hod. byla pacientka v doprovodu sestry a ošetřovatelky převezena na operační sál. Operační protokol: V klidné celkové anestezii byl veden Kocherův řez asi 2cm nad jugulem. Proniknuto podkožím, krvácení stavěno harm. skalpelem a podvazy. Kožní laloky elevovány a fixovány stehy k rouškám. Páskové svaly rozděleny ve střední čáře a taženy laterálně. Obnažena žláza, uvolněn istmus nahoře a dole. Vlevo při isthmu vypreparován drobný pyramidální lalok. Preparovaná laterální stěna žlázy směrem 27

28 k hornímu pólu vpravo. Pólové cévy jednotlivě disekovány harm. skalpelem, uvolněn dolní pól, preparována zadní stěna. Identifikován NLR podbíhající pod a.tyr.inf. ozřejmen stimulací. Struktury šetřeny. Dokončena preparace zadní plochy, ostře odděleno lig. Berry, lalok ostře oddělen od trachey. Pak operováno vlevo, levý lalok objemnější, luxován do rány, uvolněna laterální plocha a vypreparován horní pól laloku. Pólové cévy jednotlivě disekovány harm. skalpelem. Uvolněn dolní pól. Nalezeno horní tělísko, ponecháno in situ. Preparováno laterálně, identifikován NLR předbíhající pod větvemi a.tyr.inf. ozřejmen stimulací. Přerušena a.tyr.inf. po větvích, ostře odděleno lig. Berry a žláza vyjmuta. Po kontrole hemostázy zaveden Redonův drén, sutura podkoží a kůže. Preparát: žláza s objemným uzlem v levém laloku, drobný pyramidový lalok, váha 47,6g. Propuštění pacientky z operačního sálu: Operace trvala necelé dvě hodiny, proběhla bez komplikací a pacientka po probuzení na sále byla za doprovodu sestry převezena na dospávací pokoj, kde byla hospitalizována 2 hodiny. Pacientka reagovala na oslovení, byla orientována místem i časem. Na dospávacím pokoji jí byly po 15 min. monitorovány fyziologické funkce, TK systolický se pohyboval okolo mm Hg a diastolický se pohyboval okolo mm Hg, P 70-80/min., SpO 2 96% - 100%, dech okolo 20/min., sledoval se odpad z Redonova drénu, sledovala se funkčnost periferní žilní kanyly, byly podávány léky dle ordinace lékaře, kontrola operační rány, sledování bolesti. Pacientka po celou dobu pobytu na dospávacím pokoji prospala, na nic si nestěžovala. Převoz pacientky na lůžkové oddělení: Z dospávacího pokoje byla pacientka po dvou hodinách převezena na lůžkové oddělení. Zde bylo pokračováno v předepsané medikaci. Pacientka reagovala na oslovení, byla orientována místem i časem. Po převozu na standardní oddělení byla pacientka napojena na monitor, kde byly pravidelně v půlhodinových intervalech měřeny fyziologické funkce. Hodnoty TK se 28

29 pohybovaly okolo 135/70 mm Hg, P 80/min, SpO 2 98%, dech 18-20/min. a sestra provedla zápis do dokumentace. Byla prováděna kontrola krytí operační rány, kontrola odpadu z Redonova drénu, kontrola funkčnosti periferní žilní kanyly a sledování celkového stavu pacientky. Dle ordinace lékaře podáván Hartmanův roztok 1000 ml/ 4 hod., po odeznění opioidních léků, které byly podány na operačním sále, si pacientka stěžovala na bolest v okolí operační rány. Bolest byla hodnocena dle analogové škály od 0-5, pacientka udávala číslo 2 jako bolest nepříjemnou, proto byl podán dle ordinace lékaře Perfalgan 1 g i.v. Pacientce byl podáván zvlhčený kyslík, kdy průtok byl 5 l/min. Dále na noc podán Novalgin i.v. 2 ml ml fyziologického roztoku na 30 min. a dále v hod. aplikován Clexane 0,2 mg s.c. Dále na noc podána antibiotika Amoksiklav 375 mg 1 tbl per os. Stále byla kontrolována operační rána a odpady z Redonova drénu. Odpady z Redonova drénu byly od operace do 6.00 hod. do rána 180 ml. Sledována bilance tekutin, pacientka se vymočila do osmi hodin po operaci. Za dvě hodiny po operaci, mohla pacientka přijímat čaj po lžičkách. Okolo druhé hodiny ráno si pacientka stěžovala na bolest v okolí operační rány, bolest byla udávána jako nepříjemná, proto dle ordinace lékaře podán Dolsin 1 amp. i.m., poté už pacientka spala dobře. 3.den (1.den po operaci): Ráno sestra pomohla pacientce vstát z lůžka a společně pomalu došly k umyvadlu, kde se pacientka posadila na židli a provedla ranní hygienu. Pacientka se cítila velmi slabá. Test Barthelové vyhodnocen na 80 bodů jako lehce závislý. Hodnoceno riziko pádu na stupnici dle Morse. Pacientka dosahovala 40 bodů, což bylo vyhodnoceno jako nízké riziko. Celý den pospávala. Při lékařské vizitě byla endokrinologem provedena kontrola operační rány, zda rána nekrvácí. Kontrola hlasivek, polykání, byl zjištěn mírný otok v okolí rány. Byl proveden převaz operační rány, kontrola Redonova drénu, byl proveden převaz a kontrola periferní žilní kanyly. Pacientce byla nabrána krev na biochemické vyšetření, jelikož byla odstraněna celá štítná žláza bylo nutné sledovat výsledky hladiny Ca = 2,13 mmol/l a hladina P = 1,12 mmol/l, kontrola zda nedochází k brnění nebo mravenčení končetin, úst, zda nedochází ke křečím, 29

30 dále byla sledována bilance tekutin, naordinován klidový režim, pacientka celý den pospávala. Byly měřeny fyziologické funkce 2x denně, v 7.00hod. byl TK 130/75 mm Hg, puls 78/min., TT 36,7 C, v hod. byl TK 125/80 mm Hg, puls 75/min., TT 36,4 C. Dieta byla naordinována tekutá/bujón. Dále byly podávány léky dle ordinace lékaře. Podána antibiotika Amoksiklav 3x denně po osmi hodinách 1 tbl. per os., dále v hod. podán Clexane 0,2mg s.c., vzhledem k nižší bilanci tekutin ještě naordinován Hartmanův roztok 500 ml/4 hod., dle analogové škály stále přetrvává stupeň č. 2 jako bolest nepříjemná proto podán Novalgin i. v. 1 ml+100 ml fyziologického roztoku na 30 min. 4.den (2.den po operaci): V noci pacientka udávala mírnou bolest v okolí operační rány, ale na bolest už nic nechtěla. Ráno pomohla sestra pacientce do sprchy. Odpoledne už se pacientka chvíli procházela po chodbě. Cítila se lépe. Pak byla provedena kontrola endokrinologem, kontrola hlasivek, polykání, operační rána klidná, bez sekrece, ještě v okolí rány byl mírný otok. Sledování okolí periferní žilní kanyly, okolí klidné, bez zarudnutí. Ráno nabrána krev na biochemické vyšetření, kontrola zda nedochází k brnění, mravenčení končetin, úst, byly měřeny fyziologické funkce 2x denně. Dle ordinace lékaře podána antibiotika Amoksiklav 1tbl. po osmi hodinách. Dále byla dodržována prevence tromboembolické nemoci, v hod. aplikován dle ordinace lékaře Clexane 0,2 mg s.c. Pacientka si stěžovala na obtížné polykání, proto ještě k dietě byl objednán jogurt, což pacientka velmi uvítala. 5.den (3.den po operaci): Pacientka se cítila lépe, ranní hygienu provedla bez pomoci, běžné denní činnosti také zvládala bez pomoci, na bolest si nestěžovala. Při vizitě byla provedena kontrola endokrinologem. Rána klidná, bez sekrece, bez otoku, kryta sterilním krytím. Dle ordinace lékaře byl odstraněn Redonův drén, okolí bylo ošetřeno dezinfekcí Novikov. Měřeny fyziologické funkce 1x denně. Okolí periferní žilní kanyly klidné, kanyla zatím byla ponechána. Ráno nabrána krev na biochemické vyšetření. Dle ordinace lékaře podána antibiotika Amoksiklav 1 tbl. po osmi hodinách, dále v hod. podán 30

31 Clexane 0,2 mg s.c. Dieta naordinována kašovitá z důvodu ještě přetrvávajícího obtížného polykání. 6.den (4.den po operaci): Pacientka se cítila velmi dobře, na nic si nestěžovala, operační rána klidná, bez sekrece, bez otoku, ale na pohmat ještě citlivější, byl proveden převaz sterilním krytím. Byla odstraněna periferní žilní kanyla, místo vpichu klidné, bez známek zánětu, místo ošetřeno dezinfekcí a přelepeno náplastí. Dle ordinace lékaře vysazena antibiotika i antikoagulační léčba. Polykání se u pacientky zlepšilo, stále jí ale vyhovuje tekutější strava. 7.den (5.den po operaci): Pacientka byla propuštěna do domácího léčení, doporučen klidový režim bez fyzické námahy, pacientka edukována, ránu možno sprchovat, dodržovat dostatek tekutin a racionální stravu. Pacientka byla objednána do endokrinologické ambulance , kde bude provedena kontrola a odstranění stehů z operační rány. 31

32 32

33 3. OŠETŘOVATELSKÁ ČÁST 3.1. Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je metodický rámec pro plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Jedná se o cyklický proces, jehož jednotlivé fáze se vzájemně prolínají a opakují. Smysl stanovení a vypracování ošetřovatelského procesu spočívá v zabezpečení odborného a kvalitního plánování postupu při uspokojování potřeb nemocných. Zabezpečuje soustavnou péči, dovolí pacientovi podílet se na péči. (Šamánková, 2006, s. 32) Fáze ošetřovatelského procesu: 1.fáze pozorování, zhodnocení stavu nemocného V této fázi je třeba si určit, kdo bude hodnocení a pozorování provádět, jaké metody ke sběru informací využije, kam se budou informace zaznamenávat a co se se získanými informacemi udělá. Snažíme se získat specifické informace, jako jsou identifikační údaje o nemocném (jméno, příjmení, rodné číslo, pojišťovna) dále získáváme informace o současném zdravotním stavu nemocného, co ho momentálně trápí. Informace o nemocném nám pomohou přiblížit vnitřní život pacienta a tak mu zpříjemnit pobyt v nemocnici (Šamánková, 2006). 2. fáze ošetřovatelská diagnóza Ošetřovatelskou diagnózou se rozumí identifikace nemocného. Důležité je vytřídění informací, určení aktuálních a potencionálních problémů nemocného, dále stanovení priorit problému. Samozřejmě u všeho musí být přítomen nemocný (Šamánková, 2006). Ošetřovatelská diagnóza může být aktuální, která vyjadřuje přítomný problém nebo potřebu, jako je např. nespavost, úzkost, nechutenství atd. Dále může být potencionální diagnóza, která vyjadřuje zaměření sesterské péče na ohrožení nemocného případnými riziky, přinášenými dlouhodobou nemocí. Tam 33

34 mohou patřit např. dekubity, malnutrice, či dehydratace následkem nechutenství (Šamánková, 2006). 3. fáze plánování ošetřovatelské péče Strategie plánu ošetřovatelské péče vychází z rysů moderního ošetřovatelství, dále z charakteristiky ošetřovatelské péče v klinických oborech a z ošetřovatelských diagnóz. Plánování spočívá ve vytyčení krátkodobých a dlohodobých cílů ošetřovatelské péče, dále o naplánování způsobů, metod a cest k naplnění těchto plánů (Staňková, 1996). 4. fáze realizace ošetřovatelské péče Je zaměřena na dosažení žádoucích výsledků a také zaměřena na naplnění stanovených cílů, pokud možno ve stanoveném pořadí. (Šamánková, 2006 ) 5. fáze zhodnocení efektu ošetřovatelské péče Při hodnocení jde o zjištění, zda bylo dosaženo cíle, který jsme si stanovili. V hodnocení jde o změření efektu poskytnuté péče a důležité je také posoudit jednotlivé kroky ošetřovatelského procesu (Šamánková, 2006) Ošetřovatelský model V ošetřovatelském procesu lze využít několik typů modelů. Pro svou bakalářskou práci jsem si vybrala model od Marjory Gordon, jedná se o model funkčního typu zdraví. Strukturu modelu tvoří dvanáct funkčních vzorců zdraví. Každý vzorec představuje určitou část zdraví, která může být buď funkční, nebo dysfunkční. ( Pavlíková S., 2006 ) Dvanáct vzorců zdraví M. Gordon obsahuje: 1. Vnímání zdraví, udržování zdraví 2. Výživa, metabolismus 3. Vylučování 34