1617/E. Příloha č. 2 dotačního programu

Transkript

1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE Dotační program Podpora environmentálního vzdělávání, výchovy a osvěty pro školní rok 2016/2017 Kód programu: Název dotační priority 1) : OBECNÁ ČÁST 1617/E Dotace pro školní rok: 2016/201 7 Evidenční číslo: Název projektu: Žadatel (přesný název): Právní forma žadatele: Datum zahájení činnosti: Kontakty na žadatele: IČ: DIČ: Sídlo: Telefon: Webová stránka: 1

2 Zástupce žadatele: Jméno, příjmení a titul: Funkce, důvod zastoupení 2) : Telefon: Mobil: 2

3 Obchodní podíly žadatele: Osoby s podílem v žadateli 3) : Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl 4) : Bankovní spojení: Číslo účtu žadatele: Název banky: Kód banky: Specifický symbol: Název zřizovatele 5) : IČ zřizovatele 5) : 5) Číslo účtu zřizovatele Kód banky zřizovatele 5) : 3

4 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ÚČELOVÉ NEINVESTIČNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE PROJEKTOVÁ ČÁST Realizátor školní koordinátor EVVO: (jméno, příjmení, titul) Kvalifikace realizátora (odborná praxe, absolvent studia k výkonu specializované činnosti v oblasti environmentální výchovy) Kontakt na realizátora: Telefon: Funkce: mobil: Popis projektu Rozsah: maximálně 5 stran (dle zadaného obsahu) PŘÍLOHA 1. Popis současného stavu problematiky, kterou projekt řeší 2. Odůvodnění žádosti (potřebnost dotace) 3. Účel dotace, cíl projektu 4. Vymezení cílové skupiny (konkrétně definovat a kvantifikovat) 5. U periodických žadatelů zpracovat inovaci projektu včetně návaznosti na projekt, který byl v minulých letech podpořen krajem 6. Popis projektu v rámci implementace s průřezovým tématem environmentální výchova ve školním vzdělávacím programu 7. Metody a formy, jakým způsobem bude projekt realizován 8. Rámcový časový harmonogram projektu včetně zdůvodnění položek v rozpočtu Doba, v níž má být dosaženo účelu Termín zahájení projektu 6) : Termín ukončení projektu 6) : Celková plánovaná výše uznatelných nákladů/ výdajů na projekt (100%) v Kč: Požadovaná výše dotace: Předpokládané zdroj e spolufinancování: Poskytovatel Procentuální spoluúčast žadatele na uznatelných nákladech: (zaokrouhlit na 2 desetinná místa) Částka Zástupce žadatele stvrzuje, že projekt schválil a doporučil k předložení do příslušného vyhlášeného programu, stvrzuje pravdivost uváděných údajů a souhlasí se zařazením do databáze Moravskoslezského kraje: 4

5 Zástupce žadatele (je-li žadatelem příspěvková organizace města/obce) stvrzuje, že zřizovatel - město/obec souhlasí s přijetím účelové neinvestiční dotace a jejím vypořádáním prostřednictvím svého rozpočtu v souladu s 28 odst. 12 zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Místo a datum: Jméno a podpis statutárního zástupce žadatele, razítko: Souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele a zveřejněním názvu nebo obchodní firmy, sídla, dotačního titulu, účelového určení dotace, názvu projektu a výše poskytnuté dotace. Místo a datum: Jméno a podpis zástupce žadatele, razítko: Poznámky: 1) specifikujte dle vyhlášeného dotačního programu (viz Podmínky dotačního programu, III. Priority programu a cíl programu) 2) uveďte vedle funkce i důvod zastoupení, např. člen statutárního orgánu, na základě plné moci apod. 3) uveďte identifikační údaje osoby, která má majetkový (obchodní) podíl v žadateli (např. pan XY 100% podíl); vyplňte NE, pokud takové osoby není 4) uveďte identifikační údaje osoby, ve které má žadatel majetkový (obchodní) podíl a jeho výši (např. ve společnosti XY, IČO:xxxxxxxx 20% podíl); vyplňte NE, pokud takové osoby není 5) vyplňte pouze v případě, že je žadatel příspěvkovou organizací města nebo obce 6) termíny musí být v souladu s časovým harmonogramem projektu 5

6 Tabulka aktivit (uveďte např. pobytová akce v přírodě, exkurze, konference, soutěž, DVPP EVVO apod.) Název akce /druh akce Termín místo konání Vlastní akce/akce organizovan á jiným subjektem uveďte název organizace Počet žáků na akci Počet pedagogů na akci Celková předpokládaná částka Požadovaná částka Částka na 1 osobu a 1 den CELKEM 6

7 Kontrola, zda je žádost kompletní (není povinný list formuláře) Vše doporučujeme pozorně zkontrolovat, neboť neúplné žádosti (s chybějícími údaji) mohou být vyloučeny z dotačního řízení. 1. Podívejte se ještě jednou, zda: jste vyplnili všechny požadované údaje ve formulářích žádosti obecná a projektová část, nákladový rozpočet projektu a čestné prohlášení) neuvádíte vzájemně si odporující údaje jste podrobně a výstižně popsali přílohovou část Popis projektu jste přehledně zpracovali a dobře propočetli nákladový rozpočet projektu přiložili požadované přílohy k projektu, dle platných podmínek: prosté kopie aktuálních dokladů o právní subjektivitě a dokladů o oprávnění k vykonávané činnosti (zejména zřizovací listina nebo stanovy, statut apod.), prosté kopie dokladů o přidělení IČ (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod písm. b) tohoto odstavce), prosté kopie dokladů o volbě nebo jmenování statutárního zástupce (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených ze stanov či výpisu z obchodního rejstříku) prosté kopie smlouvy o založení běžného účtu u peněžního ústavu, čestné prohlášení (příloha č. 4) 2. máte podepsané, statutárního zástupce a zřizovatele, které jsou součástí formuláře 3. máte správně vyplněné náležitosti podání žádosti, dle platných podmínek vyhlášení 7