11. Čističky vzduchu a ionizátory se nepovažují za významné prostředky k redukci roztočových alergenů (GINA-2002).

Transkript

1 Dvanáct poznámek ke snižování množství roztočového alergenu v bytovém prachu ve vztahu k asthma bronchiale Twelve Remarks to Reduce Quantity of House Dust Mite Allergen in the Relationship with Bronchial Asthma Jiří Novák Dětské oddělení Nemocnice v Litomyšli Souhrn Ve většině bytů může být úspěšně prováděna účinná kontrola roztočů a jejich alergenů intervencí v ložnici. Spočívá ve využití speciálních povlaků matrací a polštářů, praní lůžkovin v horké vodě a odstranění vycpaných hraček a jiných domácích předmětů akumulujících prach i odstraněním koberce z ložnice. Při ponechání koberce může snad někdy pomoci intenzivní luxování s použitím akaricidů a denaturačních činidel. Tato opatření by měla být doporučována všem pacientům s astmatem a současnou alergií na roztoče, stejně jako všem ostatním lidem s roztočovou alergií. Při následných kontrolách je nutné ověřování complience plnění uvedených doporučení. Klíčová slova: roztoči bytového prachu, povlaky polštářů, povlaky matrací, astma Summary Effective dust mite control can be accomplished in most homes with a combination of mattress and pillow covers, hot washing of bed linens, removal of stuffed animals and other soft furnishings, and carpet removal from bedroom. In the absence of carpet removal. intensive vacuum cleaning and the use of acaricides and denaturing agents maybe may prove helpful in many homes. Because of the extraordinary benefits provided through dust mite avoidance in mite sensitive asthmatics, these measures should be routinely recomended, and complience with these recomandations should be reassed at each subsequent visit. Key words: dust mite, matress covers, pillow covers, asthma Expozice alergenům pocházejích z roztočů bytového prachu je považována za významný faktor uplatňující se v patogenezi a exacerbacích astmatu. GINA ve svém programu pro vedení léčby astmatu z r doporučuje omezování bytových alergenů jako jeden ze základních prostředků sekundární a terciární prevence astmatu. Toto doporučení se zakládá na prokázané skutečnosti, že výskyt a tíže příznaků astmatu bývají často úměrné výskytu alergenů v prostředí. Klasické studie (Platts Mills, Murray a Ferguson) prokázaly snížení klinických projevů a dávek medikace po snížení roztočového alergenu v životním prostředí. Alergie na roztoče bytového prachu je považována Světovou zdravotnickou organizací za všeobecný zdravotní problém. Novější studie dospěly k podobným závěrům. Ehnert a spol. sledovali 24 dětských astmatiků s alergií na roztoče po jednom roce opatření směřujících k omezení roztočového alergenu. Pacienti byli rozděleni do tří skupin. Děti z první skupiny měly matrace, polštáře a pokrývky pokryté speciálními povlaky s nepropustností pro roztočové alergeny a propustnými pro menší molekuly, druhá skupina měla matrace a koberce ošetřené akaricidem (benzyl benzoát) a třetí skupina měla matrace a koberce ošetřeny placebem. Signifikantní snížení hladiny alergenu roztočů bylo zjištěno pouze u skupiny se speciálními povlaky. U první skupiny bylo také zaznamenáno vysoce významné snížení bronchiální hyperreaktivity (4). Klinické pokusy na omezení roztočového alergenu, které zahrnují pro alergen nepropustné povlaky, dosáhly snížení množství roztočového alergenu o více než 90 % a tyto pokusy byly spojeny se změnou obrazu astmatu a poklesem nemocnosti. Důkazy o terapeutické prospěšnosti speciálních povlaků byly souhrnně zpracovány (3, 7) se závěrem, že toto opatření je účinné ve snížení množství roztočového alergenu i příznaků astmatu. Je jednoznačné, že speciální povlaky matrací a polštářů rychle a intenzivně snižují expozici roztočovým alergenům (4, 8). Ve studii Ehnerta snížily polyuretanové povlaky matrací množství roztočového alergenu o 91 % po 14 dnech působení. Do jednoho roku studie došlo k dalšímu poklesu alergenu až o 98 % (4). V další studii Owena a spol. byla hladina Der p1 na speciálně povlečených matracích pouze 1 % z množství na matracích kontrolních. Takovéto povlaky by proto měly být doporučovány všem pacientům s roztočovou alergií. Účinek luxování na množství roztočů byl také intenzivně studován. Živé roztoče je nesnadné z koberce odstranit a je zřejmé, že luxování bez dalších opatření může v tomto směru poskytnout pouze omezený účinek. V každém případě však pravidelné luxování odstraňuje významné množství prachu z koberců, což bude přinejmenším snižovat rezervoár alergenů. Pacient by měl být upozorňen na to, že luxování způsobuje víření ovzduší s přechodným zvýšením alergenů ve vzduchu. Tento problém může být redukován speciálním vybavením přístrojů zdvojenými sáčky a filtry (5). Vhodné je také použití speciální filtrační masky při luxování alergikem. Čištění koberců mokrou cestou vedlo k následnému vzestupu počtu roztočů. Příčinou bylo zřejmě zvýšení vlhkosti koberce. Použití výkonného luxu (Rainbow) na zabíjení roztočů v lůžkovinách, polštářích, pokrývkách či matracích cestou jejich uzavření do igelitového pytle a odsátí vzduchu je nutné zařadit mezi naivní metody hubení roztočů, doporučované především výrobci a prodejci luxů (potvrzeno vlastními experimenty). Přestože není pochybností o tom, že benzyl benzoát je účinným akaricidním prostředkem, studie sledující jeho účinnost v domácím prostředí jeví různé výsledky. Například zatímco Hayden se spolupracovníky a Woodfolk a spol. demonstrovali významný úbytek alergenů v bytovém prachu, změny nedosáhly vždy takového stupně, aby se dal očekávat klinický úspěch (10). V jiné studii Husse se účinek benzyl benzoátu nelišil v redukci roztočového alergenu od kontrolní skupiny za období 0, 3, 6, 9 a 12 měsíců. Výhodnější by mohla být kombinace benzyl benzoátu s tanovou kyselinou. Povlečení a potahy postelí, vycpané hračky a další předměty mohou také poskytovat výborné prostředí pro růst roztočů bytového

2 prachu. Takovéto předměty je tedy nutné odstranit, především z ložnice pacienta. Množství roztočů, obsažených v ložním prádle, je třeba redukovat pravidelným praním. Voda má být minimálně 55 st. C horká a proces praní má trvat alespoň 10 minut. Takovýto postup spolehlivě odstraní alergen a zabije roztoče. Chladnější voda roztoče neusmrtí, ale odstraní jejich alergen. Proto se doporučuje praní všech lůžkovin včetně polštářů ve vodě teplejší než 55 st. C každý týden. Pokud nejsou pokrývky povlečeny pro alergeny nepropustnými povlaky, je nutné je také pravidelně prát. Samotná umělohmotná náplň lůžkovin nesnižuje množství roztočového alergenu v ložnici; v tomto prostředí bylo naopak opakovaně zjištěno jeho vyšší množství. Roztoči bytového prachu jsou citliví na mráz. Zmražení rizikových předmětů v domácím mrazícím boxu po dobu 24 hodin zabije roztoče, ale nesníží množství alergenu. Podobně působí i expozice koberců na přímém slunci. Z důvodu vlivu vlhkosti prostředí na růst a vývoj roztočů bylo předpokládáno, že snížení relativní vlhkosti by mohlo být vhodným opatřením pro snížení expozice roztočovým alergenům zpomalením jejich růstu a vývoje (1). Často jde však o nesnadno uskutečnitelné opatření. Potíže s jeho realizací mohou vzniknout obzvláště v prostředí s velmi vysokou vlhkostí nebo pokud směřují k eliminaci roztočů z koberce v suterénu na betonové podlaze. Z dalších metod byla ověřována účinnost filtrace vzduchu, která se však neukázala v případě roztočového alergenu jako opatření dostatečné. Toto praktické zjištění může být teoreticky podloženo skutečností, že vzhledem k ulpívání roztočových alergenů na relativně větších částicích prachu nezůstává tento alergen po významnější dobu ve vzduchu, ale usazuje se. I takovýto předpoklad však platí jenom s určitým omezením. Přes stanovenou velikost roztočového alergenu mm bylo v poslední době zjištěno, že určitá, velmi malá frakce roztočového alergenu se může vyskytovat i v částicích menších než 5 mm. Nejde ale o fekálie roztočů, ale snad o jejich sekrety, případně alergeny vyluhované z exkrementů do podoby vloček či vláken ve velmi vlhkém prostředí (6). Ačkoli není pochybností o prospěšnosti redukce roztočového alergenu, jsou ještě určité rozpory v sestavě specifických opatření, která jsou nezbytná k dostatečnému snížení roztočů pro kontrolu onemocnění. Tyto rozpory pocházejí ze třech hlavních skutečností. První spočívá v tom, že některá opatření nebyla adekvátně studována nebo chybí přesné závěry. Za druhé - některá opatření přinesla konfliktní výsledky v jejich účinnosti. Za třetí v mnoha studiích byla použita kombinace různých opatření, takže je obtížné udělat závěr o tom, která z nich vedla k pozorovanému zlepšení stavu. V současné době doporučovaná racionální opatření vycházejí ze studií uskutečněných převážně v posledních 10 letech. Stanovení množství roztočových alergenů v bytovém prachu umožňuje rozlišit, které intervence významně snižují expozici a v jakých případech k tomuto cíli nedochází. Porovnání stupně redukce roztočových alergenů v životním prostředí s klinickým stavem pacientů informuje o praktickém významu uvedených technických opatření. Závěry z takovýchto sledování byly odpřednášeny na 58. výročním kongresu Americké akademie pro astma, alergii a klinickou imunologii v březnu 2002 především prof. Egglestonem (Baltimore) a Dr. Custovicem a na 57. kongresu AAAAI prof. Woodsem (body 1 až 12, doplněno). 1a. Nejvíce alergické aktivity bylo zjištěno ve velkých částicích prachu, které se rychle usazují. K největší expozici roztočovým alergenům dochází kontaktem s lůžkovinami. 1b. Prach, který nejvíce obsahuje roztočové alergeny, se nachází v ložnicích. Výskyt roztočů dosahuje maxima v postelích. 1c. Tyto skutečnosti vedou k tomu, že postel a lůžkoviny jsou hlavním cílem protiroztočových intervencí. 2. Nejúčinnějším opatřením, směřujícím k redukci roztočových alergenů v bytě, je uzavření matrací a polštářů do povlaků z polopropustných materiálů, které jsou pro alergeny roztočů nepropustné. Toto opatření doporučuje i program GINA z r jako nejúčinnější. V těchto případech byla opakovaně prokázána redukce roztočových alergenů o 50 % nebo více, a zlepšení klinického stavu. Zahraniční odborníci hovoří o polopropustných povlacích jako o běžném opatření. Kromě výše uvedených studií, v práci Walshawa a Evanse se podařilo snížit množství roztočů pomocí takovýchto speciálních povlaků o 99 %. Během jednoročního sledování astmatiků došlo ke snížení bronchiální reaktivity na histamin, zlepšení plicních funkcí, významnému snížení klinických symptomů a redukci medikace. Carswell a spolupracovníci testovali nepropustné povlaky současně s pravidelným profesionálním praním lůžkovin za snížení roztočového alergenu o 90 %. Při této studii došlo k dvojnásobnému zlepšení bronchiální hyperreaktivity, ústupu klinických příznaků a snížení bronchodilatační léčby. Výsledky opatření na snížení množství roztočového alergenu byly srovnatelné s nízkodávkovanými inhalačními glukokortikoidy. 3. Výplň polštářů a pokrývek dutým vláknem není sama o sobě opatřením snižujícím kontaminaci prostředí roztočovými alergeny. Umožňuje však jejich časté praní, a tím i zabíjení a odstraňování roztočů a jejich alergenů. 4. Praní ložního prádla (prostěradlo, povlečení, pokrývka lůžka) a polštářů, případně pokrývek je nutné provádět ve vodě horké nejméně 55 stupňů s přídavkem detergencia, po dobu alespoň 8 10 minut. Takovéto praní je vhodné opakovat každý týden. Je dostatečným opatřením ke snižování expozice roztočovým alergenům jenom pokud se uskutečňuje souběžně s používáním speciálních povlaků, přinejmenším v případě matrací. Čistění za sucha nebo déletrvající vysoušení zabíjí roztoče, ale je málo významné pro zničení a odstranění alergenů. Speciální, pro roztočové alergeny nepropustné povlečení je třeba prát (otírat) podle návodu výrobce. Pravidelné praní všech textilií z postelí je nezbytným protiroztočovým opatřením. Jeho jednotýdenní frekvence je v zahraničních pokynech vzhledem ke generačnímu cyklu roztoče v doporučených bytových teplotních a vlhkostních poměrech teoreticky přibližně 4x nadsazena. Za podmínek pro růst a vývoj roztočů vysoce příznivých se však jejich životní cyklus významně urychluje. 5. Koberec je důležitým mikroprostředním pro roztočovou kolonizaci bytu a možná i zdrojem reinfestace postelí. Luxování se neukázalo jako dostatečné opatření pro snížení klinických příznaků astmatika. Zmenšuje ale množství bytového prachu, a tím celkovou nálož alergenů v koberci s nízkým chlupem. Nemění koncentraci alergenů na gram prachu. Roztoč je v husté spleti vláken koberce odsávaným vzduchem těžko postižitelný a takovýto způsob úklidu může snadno přežít. Vysavač má být vybaven HEPA filtrem a má mít zdvojené stěny sáčků z důvodů snížení cirkulace prachu v ovzduší.

3 6. Zvýšené množství roztočů bylo zjištěné v kobercích ložnic umístěných v suterénních prostorách. Přestěhování ložnice do vyššího poschodí se v tomto případě považuje za prospěšné. 7. Snížení vlhkosti prostředí vedlo v různých studiích k nestejným závěrům. Podle některých z nich došlo k signifikantnímu snížení roztočových alergenů. Dosažení správné vlhkosti vzduchu je však v některých případech z praktických důvodů obtížným problémem. 8. Akaricidy jsou sice účinné v laboratoři, ale minimálně v bytě s textiliemi. Je to pravděpodobně proto, že se obtížně dostávají do nejhlubších vrstev tkanin. Ošetřování lůžkovin a koberců akaricidy se proto neukázalo jako účinné protiroztočové opatření. 9. Odstranění koberců, záclon, závěsů a nábytku s textilním materiálem vedlo k minimálním změnám ve výskytu roztočových alergenů v prachu a v množství alergenů v ložnici (Eggleston). 10. Podobně (jako bod 9) lze hodnotit požadavek na uložení předmětů zvýšeně zadržujících prach do uzavřených skříní nebo prostor. Přesto jde o často a oprávněně doporučovaná opatření. Ve všech uvedených případech může mít snížení prašnosti prostředí (bod 9 a 10) příznivý dopad na onemocnění dýchacích cest ještě i jiným mechanismem, než cestou redukce roztočových alergenů. 11. Čističky vzduchu a ionizátory se nepovažují za významné prostředky k redukci roztočových alergenů (GINA-2002). 12. Běžně uváděná doporučení je vhodné empiricky doplnit pravidelným větráním místností, případně vymražením látkových hraček a podobných předmětů, zvýšeně obsahujících roztoče. V zimním období je toto možno učinit venku na mrazu, jindy v domácím mrazicím boxu. V radách a pokynech nemocným s roztočovou alergií, které směřují ke snížení množství roztočového alergenu v bytovém prachu, se někdy projevuje nedostatek informací založených na vědeckých důkazech a ještě více neprofesionální informační šum. V určitých případech vzájemně si odporující závěry některých studií činí dojem nejasnosti problému a podporují zastaralá pojetí. Kolik onemocnění s sebou přináší tolik pokynů k zásahům do každodenního života jako alergické astma? Zdá se, že existují i pacienti, kteří jsou schopni všechna dodržet. Jenom v zájmu snížení roztočových alergenů bývá doporučováno i v literatuře kolem 25 opatření, např. práce autorů Tovey a Marks, 1999, (9). Také není těžké si uvědomit, co může pro průměrného člověka žijícího běžný život za běžnou výplatu s běžným partnerem s jeho zvyklostmi a s běžnými povinostmi znamenat dodržování všech pokynů lege artis. Pokud je tato cesta restrikcí cestou pravděpodobně vedoucí ke zlepšení zdraví pacienta a opatření nemají horší dopad než nemoc sama, je všechno v pořádku. Naštěstí pro některé rádce, převážná většina pacientů s opačnou bilancí nemá šanci prohlédnout jejich neověřené, nebo dokonce věcně nesprávné rady, jindy zase nesystematické a neúplné. Výsledkem mohou být opatření, která jsou málo účinná, avšak současně na realizaci dosti náročná a ekonomicky i vlastním uskutečněním zatěžující. Protiroztočová, stejně jako jiná mnohočetná opatření, bývá většinou praktické seřadit podle významu jednotlivých z nich. Prof. Eggleston (Baltimore) tak stanovil opatření nezbytná (zde I. skupina), která jsou z hlediska klinicky významné redukce roztočového alergenu průkazně účinná a opatření vhodná, případně vhodná a obtížně realizovatelná (zde II. a III. skupina). Učinil tak na základě rozboru třiceti dvou publikovaných studií. Opatření skupiny IV. mají bez správně provedených opatření první skupiny účinek nedostatečný či neprokázaný. Upraveno (tabulka 1). Případná neúčinnost protiroztočových doporučení nemusí být na první pohled klinicky patrná a může zanikat v úspěšnosti ostatní léčby. Stav pacienta se může lepšit, např. z důvodu účinné farmakoterapie, přestože protiroztočová opatření nejsou lege artis splněna, a tím v případě roztočové alergie není splněn ani požadavek použití kombinace různých dostupných metod léčby k postižení příčiny zánětu (např. famakoterapie + eliminace alergenu + alergenová imunoterapie). Neúspěch protiroztočových opatření může vést k tomu, že jeden z prvků na vyšší etáži příčin a následků může nadále plně působit a stav může potom vyžadovat vyšší dávku farmak. Lékař by si měl ověřit, zda některé z nepřeberných písemných materiálů, které si může pacient odnést z jeho pracoviště, případně získat jinde, nedoporučují právě jiná opatření než on sám navrhnul. Pro osvětlení této rozsáhlé problematiky nemůže ovšem mít alergolog dostatek času v pracovní době. Proto jsou k těmto cílům vhodné hromadné osvětové aktivity, pacientská sdružení, akce typu Světový den astmatu apod. V textu byly použity informace z 57. a 58. výročního kongresu AAAAI - Americké akademie pro astma, alergii a klinickou imunologii v březnu 2001 a MUDr. Jiří Novák Dětské oddělení Nemocnice v Litomyšli Purkyňova Litomyšl Otázky a z Brna Questions and Answers from Brno

4 Bronislava Novotná Alergologie, interní-gastroenterologická klinika FN, BrnoDne 7. června 2002 se konal v Brně jeden z pravidelných seminářů alergologů a klinických imunologů z Brna a okolí. Bývá organizován ve spolupráci s UCB Pharma. Tentokrát při příležitosti 10. výročí uvedení antihistaminika 2. generace - ZYRTECU - na český trh. S pomocí autodidaktického zařízení byl připraven kvíz otázek a odpovědí, s jehož výsledky vás seznamujeme. 1. Odborný časopis Alergie nám již několik let přináší informace a novinky z oboru alergologie a klinické imunologie. Kdybyste hodnotili celkovou úroveň a přínos časopisu jako ve škole známkami 1 4, jakou známku byste udělili časopisu Alergie? 2. Časopis Alergie je nástrojem kontinuálního vzdělávání. Jednou z možných forem jsou autodidaktické testy, které mohou být případně oceněny kredity ČLK. Uvítali byste zařazení autodidaktických testů do časopisu? 3. Některá odborná periodika zveřejňují pravidelně zajímavé kazuistiky, které mohou obsahovat modelové řešení, které nabízí konfrontaci s řešením vlastního případu. Uvítali byste takové kazuistiky v časopise Alergie? (Ano = preferuji modelové řešení) 4. Edukace pacientů je důležitou součástí léčebné a preventivní péče v alergologii. Edukační materiály a pomůcky mohou tuto část denní práce usnadnit. Jaký je váš názor na dostupnost edukačních materiálů a jaké zdroje preferujete? Mám dostatek edukačních materiálů 26 % Přivítal(a) bych edukační materiály od farmaceutických firem 44 % Přivítal(a) bych edukační materiály z jiných zdrojů 30 % 5. Pacienti žádají lékaře o radu, jaký si mají koupit pro domácí potřebu vysavač, čističku vzduchu, povlaky, přikrývky a další výrobky pro úpravu bytového prostředí alergika. Myslíte si, že je k dispozici dostatek informací o testovaných výrobcích vhodných pro alergiky? Ano 0 % Ne přivítal(a) bych informační materiály od výrobců 27 % Ne přivítal(a) bych informace na stránkách odborných časopisů 73 % 6. Lze provádět kožní prick testy u malých dětí do 3 let věku? Pro technickou chybu nehodnoceno. 7. Jsou mezi muži a ženami rozdíly ve velikosti na kožní test? Ne 77 % Ano 0 % Nevím 23 % (správná odpověď = Ne ) 8. V diagnostice alergií se využívají in vitro metody. Jaká je korelace mezi prick testem a stanovením specifického IgE? A Kolerace % 23 % B Kolerace % 54 % C Kolerace % 23 % (správná odpověď je C ) 9. Liší se reakce na kožní test podle toho, na které části těla byl proveden? A Ne, je to jedno 0 % B Nejcitlivější je horní část zad 29 % C Nejcitlivější je volární strana předloktí 71 % (správná odpověď je B ) 10. Existuje horní věkový limit pro provedení kožního testu?

5 Ano Ne Nevím 4 % 83% 13 % (správná odpověď = Ne) 11. Jsou pacienti alergičtí na pyly stromů, jejichž plody se uplatňují v lidské výživě. Příkladem jsou olivy a ořechy. Vyskytují se u pacientů s alergiemi na pyl těchto stromů alergické reakce po požití jejich plodů? A obvykle ano 70 % B obvykle ne 30 % C nevím 0 % (správná odpověď B ) 6. Potravinová alergie se dostává do středu zájmu alergologie. Jaká je její prevalence u dětí? A 1-2 % 19 % B 5-8 % 62 % C % 19 % (správná odpověď B ) 7. Které potraviny jsou nejčastějším spouštěčem závažné anafylaktické reakce? A čokoláda, vejce, kakao, alkohol 6 % B burské ořechy, ryby, korýši, kiwi 94 % C exotické koření, bambusové výhonky, kaštany, pštrosí maso 0 % (správná odpověď B) MUDr. Bronislava Novotná Alergologie, interní-gastroenterologická klinika FN Jihlavská Brno-Bohunice bnovotna@fnbrno.cz