Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?

Transkript

1 Problematika úhrad z veřejného zdravotního pojištění Konference Jsou pečující osoby pro naší legislativu neviditelné? Co dělat aby tomu tak nebylo?

2 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997 Sb. 13 (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

3 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997 Sb. 13 (2) Hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a) zdravotní péče a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách,

4 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997 Sb. 17 (1) Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu, smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb.

5 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 48/1997 Sb. Zdravotní pojišťovny hradí zdravotní služby poskytovatelům zdravotních služeb

6 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 372/2011 Sb. 2 (2) Zdravotními službami se rozumí a) poskytování zdravotní péče podle tohoto zákona zdravotnickými pracovníky, a dále činnosti vykonávané jinými odbornými pracovníky

7 Kdo může poskytovat zdravotní služby Zákon č. 372/2011 Sb. Hrazené zdravotní služby mohou poskytovat pouze zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci ve zdravotnictví

8 Zdravotní služby poskytované ve vlastním sociálním prostředí Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách 10 Zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta (1) Zdravotní péčí poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta jsou a) návštěvní služba, b) domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče. (2) Ve vlastním sociálním prostředí pacienta lze kromě zdravotní péče podle odstavce 1 poskytovat umělou plicní ventilaci a dialýzu. (3) V rámci zdravotní péče podle odstavce 1 lze vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.

9 Návštěvní služba Návštěvní služba je vždy součástí primární péče poskytované praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost. Ale Složky úhrady PL (VZP 2014) ,1 % 22,5 % ,4 % Kapitace Výkony Doprava v návštěvní službě

10 Domácí péče Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 22 Hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a) domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu,

11 Náklady v tis. Kč Domácí péče vývoj úhrad segmentu Náklady ZP na domácí péči * 2016**

12 Domácí péče úhradový mechanismus Úhrada dle seznamu zdravotních výkonů Hodnota bodu 1,02 Úhrada zastropována na 103 % součinu nákladů na unikátního pojištěnce v roce 2015 a počtu unikátních pojištěnců v roce 2016 Měsíční předběžná úhrada ve výši 103 % průměrné měsíční zálohy roku 2015 při naplnění produkce úhrada ve výši 103 % roku 2015 s růstem počtu pacientů roste i celková úhrada

13 Domácí péče výkony v SZV Minutová režie 3,01 bodu Výkony: Zavedení, ukončení, administrativní činnost Ošetřovací návštěva typ I. až IV. Fyzická asistence (u terminálních stavů) Materiálové kódy Signální kód péče o pacienta v terminálním stádiu

14 Domácí péče výkony v SZV Kód Název Frekvence (2013) ZAVEDENÍ, UKONČENÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE, ADMINISTRATIVNÍ ČINNOST SESTRY V DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČI OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP I OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP II OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP III OŠETŘOVACÍ NÁVŠTĚVA - DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE - TYP IV FYZICKÁ ASISTENCE PŘI POSKYTOVÁNÍ DOMÁCÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE VYŠETŘENÍ STAVU PACIENTA SESTROU VE VLASTNÍM SOCIÁLNÍM PROSTŘEDÍ ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU APLIKACE ORDINOVANÉ PARENTERÁLNÍ TERAPIE PRO ZAJIŠTĚNÍ HYDRATACE, ENERGETICKÝCH ZDROJŮ A LÉČBY BOLESTI OŠETŘENÍ STOMIÍ LOKÁLNÍ OŠETŘENÍ KLYSMA, VÝPLACHY, CÉVKOVÁNÍ, LAVÁŽE, OŠETŘENÍ PERMANENTNÍCH KATETRŮ APLIKACE INHALAČNÍ A LÉČEBNÉ TERAPIE P. O., S. C., I. M., I. V. UV, EVENT. DALŠÍ ZPŮSOBY APLIKACE TERAPIE ČI INSTILACE LÉČIV NÁCVIK A ZAUČOVÁNÍ APLIKACE INZULÍNU SIGNÁLNÍ KÓD - OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA V TERMINÁLNÍM STAVU

15 Pojistné na veřejné zdravotní pojištění u pečujících osob Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 7 (1) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce: g) osoby, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost)11), a osoby pečující o tyto osoby, a osoby pečující o osoby mladší 10 let, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni I (lehká závislost),

16 Pojistné na veřejné zdravotní pojištění u pečujících osob Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 8 (1) Stát je plátcem pojistného prostřednictvím státního rozpočtu za tyto pojištěnce: g) osoby, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni II (středně těžká závislost) nebo stupni III (těžká závislost) anebo stupni IV (úplná závislost)11), a osoby pečující o tyto osoby, a osoby pečující o osoby mladší 10 let, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni I (lehká závislost), Úhrada pojistného státem je vázána na aktivní péči (870 Kč) Pokud je pečující osoba celý měsíc hospitalizována platí si pojistné jako OBZP (od Kč)

17 Děkuji za pozornost!