Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte.

Transkript

1 Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte. Jméno firmy, právní forma dle obchodního rejstříku Zástupce (příjmení, jméno) Registrační soud, číslo obchodního rejstříku 5 Daňové identifikační číslo Kód země 6 Vyúčtovací adresa 7 Ulice, č. Poštovní přihrádka 9 PSČ 0 Místo Stát Kontaktní osoba (příjmení, jméno) Funkce Telefon (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země) 5 Fax (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země) 6 7 Adresa sídla firmy stejná jako adresa k vyúčtování Ulice, č. 9 Poštovní přihrádka 0 PSČ Místo Stát Kontaktní osoba (příjmení, jméno) Funkce 5 Telefon (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země) 6 Fax (prosím uveďte předčíslí resp. provolbu země) 7 Strana (celkem ) Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Z příkazu

2 text Vám slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění registračního formuláře. Vyplňte prosím nutně německý formulář. 9 0 Přejete si být zaregistrován pro zaúčtování na internetu? ano ne Výpis vyúčtování mýta: Doklad jednotlivých jízd: Výpis vyúčtování mýta má být doručován (Zvolte prosím pouze jednu možnost) přes jako soubor k vytištění (PDF) Doklad jednotlivých jízd má být standardně doručován (zvolte prosím pouze jednu možnost): přes jako soubor k vytištění (PDF) přes jako datový soubor (CSV) poštou v písemné formě poštou v písemné formě Administrativní ová adresa (je nutná v případě žádosti o elektronickou formu výpisu vyúčtování mýta nebo dokladu jednotlivých jízd, nebo má být využíván systém internetového zaúčtování.) doklad nemá být doručován. Poučení: Doručení dokladu jednotlivých jízd v papírové formě není možné, je-li výpis vyúčtování mýta doručován em. Tímto zplnomocňuji společnost Toll Collect GmbH k vyúčtování pohledávek vznikajících na základě uživatelského vztahu následujícím, křížkem označeným, způsobem platby. (Vyberte prosím jen jeden způsob platby) 5 Tankovací karta / Flotilní karta (Vyberte prosím pouze jednu možnost) Aral / BP DKV Esso euroshell LOMO MercedesService Card Multi Service PLOSE RESSA SVG TOTAL UTA 6 Zákaznické číslo 7 Metoda LogPay Vlastník bankovního účtu (příjmení, jméno není-li shodné s uživatelem) 9 Směrový kód banky 0 Číslo bankovního účtu Bankovní ústav IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code) Pohledávkové konto Do systému výběru mýta se můžete zaúčtovat pouze v případě dostatečného krytí Vašeho uživatelského konta. Strana (celkem ) Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Z příkazu

3 text Vám slouží pouze jako nápověda pro správné vyplnění registračního formuláře. Vyplňte prosím nutně německý formulář. 5 Uveďte maximální očekávaný počet kilometrů všech vozidel povinných odvádět mýto za měsíc. Zohledněte přitom všechna vozidla Vašeho podniku, která jsou povinná platit mýto a která jsou v současné době zaregistrována u společnosti Toll Collect. údaj se vztahuje pouze na počet kilometrů ujetých po zpoplatněných silnicích v Německu. km / měsíc 6 Potvrzuji, ze všechny uvedené údaje jsou úplné a správné. Souhlasím s tím, že mnou uvedené údaje budou sděleny za účelem vyúčtování () při volbě metody LogPay poskytovateli platebních dopravních služeb DVB Bank AG Frankfurt a.m. nebo ) při volbě vyúčtování přes tankovací nebo flotilní kartu danému vydavateli tankovací nebo flotilní karty a že jimi budou dále zpracovávány. Poučení: Pokud nebyla kontrola bonity poskytovatelem platebních dopravních služeb úspěšná nebo nebyl limitní příslib dostatečný, budete automaticky přihlášeni k platbě přes pohledávkové konto. Tímto potvrzuji svůj souhlas, že má data budou sdělena poskytovateli platebních dopravních služeb nebo danému vydavateli tankovací nebo flotilní karty a že jím budou zpracovány a používány pro mnou zvolený způsob platby. Akceptuji Všeobecné obchodní podmínky společnosti Toll Collect GmbH (Allgemeine Geschäftsbedingungen, AGB). (Všeobecné obchodní podmínky (AGB) je možné najít na internetu na nebo mohou být vyžádány od společnosti Toll Collect GmbH: (Telefonní centrum ).) 7 Místo, datum Razítko firmy, podpis formulář prosím zašlete s právoplatným podpisem a razítkem firmy na následující adresu: Toll Collect GmbH Customer Service Postfach 606 D- Potsdam Strana (celkem ) Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Z příkazu

4 Registrace vozidla / oznámení změny Vyplňte prosím tento formulář úplně a dobře čitelně. Použijte prosím psací stroj nebo pište tiskacím písmem. Vhodná políčka prosím zakřížkujte. Zaregistrovat nové vozidlo Změna již zaregistrovaného vozidla V případě oznámení změny musí být vyplněna pole označená * jakož i skutečnosti, které se změny týkají. Firma* Firma (pokračování) Číslo uživatele (odpadá v případě současného přihlášení uživatele)* Údaje o vozidle Označení země registrace* 5 Státní poznávací značka vozidla (SPZ)* 6 Číslo podvozku 7 Počet náprav vozidla povinného odvádět mýto (pouze tahač) (Zakřížkujte prosím minimální počet náprav Vašeho vozidla. Počet náprav naleznete v osvědčení o technickém průkazu vozidla.) 5 Emisní třída (Zakřížkujte prosím emisní třídu Vašeho vozidla. Informaci, do které třídy Vaše vozidlo náleží, naleznete v osvědčení o technickém průkazu vozidla.) jiné: S S S S S5 EEV třída 9 Informace o rozdělení vozidel do emisních tříd naleznete ve Vyhlášce ke stanovení výše dálničního mýta pro těžká užitková vozidla (Verordnung zur Festsetzung der Höhe der Autobahnmaut für schwere Nutzfahrzeuge MautHV) ze. června 00, BGBI I 00, 00. Dále můžete nutné informace nalézt na internetu na Povolená celková hmotnost vozidla povinného odvádět mýto (pouze tahač), v kg kg 0 Uveďte prosím maximální očekávaný počet kilometrů všech vozidel povinných odvádět mýto za měsíc. Zohledněte přitom všechna vozidla povinná odvádět mýto, která jsou v současné době registrována u společnosti Toll Collect. Přitom platí pouze kilometry ujeté po zpoplatněných silnicích v Německu. km / měsíc Potvrzuji úplnost a správnost všech údajů. Akceptuji Všeobecné obchodní podmínky společnosti Toll Collect GmbH. (Všeobecné obchodní podmínky je možné najít na internetu na a jsou přiloženy k informacím pro uživatele. Informace pro uživatele jakož i Všeobecné obchodní podmínky lze vyžádat i od společnosti Toll Collect GmbH (Telefonní centrum ).) Místo, datum* razítko firmy, podpis* formulář prosím zašlete s právoplatným podpisem a razítkem firmy na následující adresu: Toll Collect GmbH, Customer Service, Postfach 606, D- Potsdam nebo jej zašlete faxem na č.: Toll Collect GmbH, KOM, Berlin A.0 Z příkazu

5 Adresa: (Váš bankovní ústav) Zplnomocnění k inkasu Vyplňte prosím tento formulář úplně a čitelně a zašlete jej neprodleně Toll Collect GmbH k dalšímu zaslání Vaší bance. V případě potřeby můžete užít i standardního formuláře Vaší banky. Majitel bankovního účtu Ulice, čp 5 PSČ, obec 6 Směrový kód banky 7 Číslo bankovního účtu Tímto Vás zplnomocňujeme až do zrušení tohoto příkazu k uhrazení nám směrovaných vrubopisů DVB Bank AG (BLZ , Kto ; BIC/SWIFT: DVKB DE FF (Mezinárodní směrový kód banky); IBAN: DE Mezinárodní číslo bankovního konta) z našeho výše uvedeného bankovního účtu u Vás. Práva na podání odporu proti uhrazení vrubopisu se vzdáváme. Pokud náš bankovní účet nevykazuje dostatečné krytí, nevzniká žádný závazek k uhrazení vrubopisu. Částečné uhrazení není možné. 9 Místo, datum razítko firmy, podpis