obsah Úvodník ředitele...2 Úvodník děkana...3 Události ve VFN transplantace krvetvorných buněk...5 Životní jubilea...29

Transkript

1 Úvodník ředitele...2 Úvodník děkana...3 Události ve VFN transplantace krvetvorných buněk...5 Telekonference sester...7 Nová mamografická technologie...9 Náhrady obličejových defektů...10 Korektivní dermatologie...12 Oční plastická a estetická chirurgie...14 Nová metoda léčby oční rohovky ve VFN...16 ORL oddělení VFN...16 Logistika léků a materiálu v NIS StaproAKORD...19 Mezinárodní konference ICEQ Pevnost - cesta k porozumění...21 Konference - sestry...22 Peritoneální ambulance v nových prostorách...24 Křty knih...24 Od skautské lilie k chromozomům...26 Životní jubilea...29 Kaleidoskop USA...30 obsah Informační bulletin všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Vydavatel: Stapro s. r. o. pro VFN Registrace: MK ČR E Odpovědní redaktoři: Bc. Petra Pekařová, Václav Kříž Jazyková redaktorka: Milena Hodanová Fotografie: Václav Kříž a archiv VFN Grafika titulní strany: Pavel Šťastný Korespondenci k obsahu zasílejte na adresu: Bc. Petra Pekařová, ředitelství VFN, U Nemocnice 2, Praha 2, materiály pro reklamu na adresu: Agentura PaP, Stapro s. r. o., Pernštýnské nám. 51, Pardubice, tel.: Náklad: výtisků

2 Vážené čtenářky, Vážení čtenáři, pryč je atmosféra vánočních svátků, rozloučili jsme se každý po svém s minulým rokem a již jsme naplno v roce novém. Každý jsme bilancovali a máme i svá přání a předsevzetí do nastupujícího roku. Roku, který je na svém začátku poznamenán tragédií na Haiti. Je pravda, že jsou oblasti seismicky neklidné a klidnější. Některé oblasti jsou ohrožovány katastrofami s větší a jiné s menší pravděpodobností. Tam, kde v katastrofách selže příroda, tam nastupuje člověk Ať je vyvolavatelem katastrofy příroda či člověk a jeho činnost. Jde o nesmírné utrpení lidí, které nelze řešit bez mezinárodní a mezilidské solidarity. Je dobře, že tato událost nezůstala bez odezvy ani u nás. Vždy se při podobných událostech ukazuje velký význam dobře připravené infrastruktury záchranného systému a zdravotních služeb. Nezapomeňme na to nikdy. Vstupujeme do roku, který nebude nikterak shovívavý. Zcela logicky dochází k posunu projevů hospodářské recese do zdravotnictví. Každou korunu budeme muset obrátit vícekrát, než ji utratíme. Bude na každém z nás, jak se s nástrahami ekonomiky vyrovnáme. Nemůžeme si skutečně dovolit eskalovat náklady, byť třeba sdělením v odborném tisku podpořené, pokud nebudou hrazeny ze zdravotního pojištění či jiného zdroje. Více než kdy jindy budeme posuzovat efektivitu léčby, návratnost nákladů na vybavení před tak zvanou světovostí. To, že je něco prováděno ojediněle ve světě, často může být dáno i tím, že je to přinejmenším sporné a neekonomické Hlavní vklad lékaře musí být jeho vědění a s ním související nastavení správného diagnostického i léčebného procesu, který nevystavuje pacienta zbytečné zátěži a obtížím a dosahuje potřebného výsledku i ekonomicky efektivně. To, že si uvědomujeme omezené zdroje, které vlastně poprvé nevykazují meziroční nárůst je velice důležité pro zajištění kvalitní péče pro naše nemocné. To je náš úkol. Hlavní vklad lékaře musí být jeho vědění a s ním související nastavení správného diagnostického i léčebného procesu, který nevystavuje pacienta zbytečné zátěži a obtížím a dosahuje potřebného výsledku i ekonomicky efektivně. Tento rok bude velmi významným, ne-li rozhodujícím v nastavení čerpání podpory z prostředků Evropské unie našemu zdravotnictví a spolu s ním i Všeobecné fakultní nemocnici pro zajištění celostátních zdravotních programů do roku Není toho před námi málo. Nadále budeme zlepšovat kvalitu péče i prostředí pro pacienty a zaměstnance, budeme zavádět i novou diagnostickou či léčebnou techniku. A že některá opatření ředitelství zabolí? Tak to již v životě firmy, a nemocnice je firma, chodí. Není však zvykem lékařů vyvolávat zbytečnou bolest! MUDr. Jan Bříza, CSc., MBA, zastupující ředitel VFN

3 Vážené kolegyně, Vážení kolegové, stojíme na počátku konce prvního desetiletí 21. století. Začínáme bilancovat uplynulý rok a klademe si otázku, co přinese nový rok 2010, jaká naše předsevzetí či očekávání se v něm naplní. Na tyto otázky budeme znát odpověď za necelých 340 dní, kdy se uzavřou dny, minuty a vteřiny roku Když píši tyto řádky, první týdny nového roku již uplynuly s tradičními událostmi jako je 122. reprezentační ples mediků českých v krásných prostorách paláce Žofín a Den otevřených dveří, kterého se účastnilo několik stovek zájemců o studium na naší fakultě a neodradily je ani přívaly sněhu. Významným momentem na počátku roku byla tisková konference, konaná u příležitosti transplantace kostní dřeně provedené na I. interní klinice 1. LF UK a VFN. Pokud se ohlédneme za rokem 2009 můžeme připomenout několik událostí, které zůstanou zapsány v historii naší fakulty a nemocnice. V říjnu 2009 jsme po komplexní rekonstrukci otevřeli nové prostory Ústavu vědeckých informací a Ústavu cizích jazyků a dějin lékařství 1. LF UK v budově U nemocnice 4, které umožní velmi kvalitní podmínky pro naše studenty a zaměstnance při získávání potřebných poznatků. Moderní zázemí a technické vybavení pro výuku je nepochybně lepší. Na jaře byly otevřeny rekonstruované chirurgické sály a JIP I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN. Tato velkorysá modernizace s instalací nejmodernější operační techniky výrazně zkvalitnila péči o chirurgicky nemocné na největším pracovišti v ČR. Nemohu opomenout opětovné snahy o narušení integrity a jedinečnosti komplexu 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice ve středu města, důležitého nejen svým geniem loci, ale i velmi kvalitními výsledky lékařské péče, vzdělávání a vědeckého výzkumu. Doufám, že studie, které se v současné době dokončují nastartují novou etapu rozvoje tohoto Nové prostory Ústavu vědeckých informací a Ústavu cizích jazyků a dějin lékařství 1. LF UK. (Foto: Mgr. Karel Meister) areálu pro naše pokračovatele, ale zejména pacienty, nacházející zde místo pro komplexní pomoc a studenty, kteří se seznamují s nejmodernějšími poznatky současné lékařské vědy. Obě instituce 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice utvářejí jedinečný urbanistický celek v oblasti Karlova a Albertova, který je svou komplexností a dostupností prospěšný nejen obyvatelům Prahy, ale i občanům celé České republiky. Jsou tradiční a neodmyslitelnou součástí centra Prahy. Těší mne proto, že nejen mezi představiteli současné medicínské vědy, ale také i mezi osobnostmi z jiných oblastí našeho života má naše fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice svoje příznivce. Druhým významným momentem roku 2009 bylo připomenutí odkazu 17. listopadu v našich novodobých dějinách. U příležitosti tohoto významného výročí se konal v Akademickém klubu 1. LF UK ve Faustově domě slavnostní křest knihy MUDr. Přemysla Hněvkovského, CSc. Okupační stávky 68/89. Historicky stále ještě nedoceněné okupační stávky na vysokých školách v letech 1968 a 1989 byly v knize představeny pomocí dobových fotografií. Ekonomicky rok 2009 skončil pro fakultu příznivě, ale na počátku roku 2010 stojíme v určité nejistotě kolik finančních prostředků fakulta získá pro vzdělávací programy a zejména pro vědeckou činnost a kolik prostředků budeme

4 moci vynaložit na její rozvoj. Budeme se snažit získat prostředky na podporu vědeckých projektů z dalších zdrojů a v této chvíli jednáme s potenciálními partnery. Hlavní prioritou roku 2010 je příprava nově aktualizovaného curricula všeobecného lékařství. Diskuze o možných změnách a jeho modernizaci byla již zahájena. Letos bude dokončena rekonstrukce budovy Kateřinská 32 a doufám, že některé výukové prostory budou modernizovány tak, aby odpovídaly současným požadavkům kladeným na výuku na vysokých školách. Bude však opět záležet na ekonomických možnostech rozpočtu fakulty a Univerzity Karlovy. Dopad ekonomické krize se jednoznačně promítne jak do hospodaření fakulty tak nemocnice a budeme muset velmi odpovědně zvažovat naše finanční možnosti. Nemohu opomenout opětovné snahy o narušení integrity a jedinečnosti komplexu 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice ve středu města, důležitého nejen svým geniem loci, ale i velmi kvalitními výsledky lékařské péče, vzdělávání a vědeckého výzkumu. Před dvěma měsíci jsme si připomínali výročí listopadových událostí roku 1939 a 1989, kdy obě události spojuje osobní statečnost, snaha po obnově humanistických a demokratických ideálů. Rok 2010 je spojen s několika volbami, snažme se při nich, abychom volili zástupce, kteří ideály jako svoboda, právo, demokracie budou naplňovat. Vážené kolegyně, Vážení kolegové, přeji Vám hodně zdraví, optimizmu a št ěstí v novém roce a přejme si, ať je rok 2010 dobrým rokem pro 1. lékařskou fakultu UK a Všeobecnou fakultní nemocnici, ale i pro každého z nás. prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK Události ve VFN Na následujících stránkách Vám přinášíme přehled událostí tiskových konferencí a dalších akcí, které se ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze konaly za poslední týdny transplantace krvetvorných buněk Na I. interní klinice klinice hematologie VFN a 1. LF UK se uskutečnila autologní transplantace krvetvorných buněk. Jedná se o transplantaci, kde dárcem krvetvorných buněk je sám pacient. Tento postup umožňuje podat pacientovi tak intenzívní chemoterapii, která by jinak mohla být smrtelná (zničila by krvetvorbu). Další informace na straně 5. Telekonference sester Dne 21. ledna proběhl IX. ročník celostátní telekonference pracovníků nelékařských profesí. Zúčastnili se jí zaměstnanci tří pražských nemocnic: Všeobecné fakultní nemocnice (VFN ), Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN ) a Fakultní nemocnice Motol (FNM). Konference byla inspirována problematikou vyhlášenou ICN za klíčovou pro tento rok: Směřujeme k inovaci. Více o této konferenci naleznete na straně 7. Centrum diagnostiky chorob prsu V. Polaka V Centru diagnostiky chorob prsu V. Polaka VFN a 1. LF UK byla nainstalována nejmodernější digitální mamografická technologie Hologic Selenia a systém pro automatické počítačové hodnocení snímků z finančního

5 daru amerického dárcovského fondu Vaska Polaka. Tiskové konference se zúčastnila také ministryně zdravotnictví ČR Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Více na straně transplantace krvetvorných buněk Prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., přednosta I. interní kliniky VFN a 1. LF UK Na I. interní klinice klinice hematologie VFN a 1. LF UK se uskutečnila autologní transplantace krvetvorných buněk. Jedná se o transplantaci, kde dárcem krvetvorných buněk je sám pacient. Tento postup umožňuje podat pacientovi tak intenzívní chemoterapii, která by jinak mohla být smrtelná (zničila by krvetvorbu). Právě byl do domácího ošetřování propuštěn pacient po úspěšné autologní transplantaci krvetvorných buněk, která byla současně transplantací provedenou na I. interní klinice klinice hematologie VFN a 1. LF UK. První transplantace byla na tomto pracovišti provedena v prosinci v roce V posledních letech se provádí transplantací ročně. Transplantační centrum provádí výkony pro pacienty z celé ČR, zhruba jedna třetina nemocných je z Prahy, jedna třetina ze středočeského kraje a z ostatních částí ČR. Ve většině případů se autologní transplantace provádí u nemocných s krevními nádory jako jsou lymfomy a myelom. Co je to autologní transplantace krvetvorných buněk? Autologní transplantace krvetvorných buněk (ASCT, autologous stem cell transplantation) je léčebný výkon, kde se po předcházející chemoterapii převádí pacientovi jeho krvetvorné buňky zpět. Jinými slovy, dárcem krvetvorných buněk je sám pacient. Tento postup nám umožňuje podat tak intenzívní chemoterapii, která by jinak mohla být smrtelná (zničila by krvetvorbu). Díky zpětnému převedení krvetvorných buněk se při Přednosta I. interní kliniky profesor Trněný hovoří o transplantacích krvetvorných buněk. tomto výkonu krvetvorba opět obnoví. ASCT se nejčastěji používá u lymfomů a mnohočetného myelomu. V posledních letech se indikace transplantace rozšiřují i na další jinak léčbou neovlivnitelná onemocnění, např. autoimunitní onemocnění typu roztroušené sklerózy. Jednoduchý popis celé transplantace. Prvním krokem je odebrání krvetvorných buněk. Původně se používal název transplantace kostní dřeně. Historicky se totiž odebírala kostní dřeň pacientovi z pánevní kosti na chirurgickém sále v celkové anestézii. V současné době používáme krvetvorné buňky vyplavené do krve po podání takzvaných růstových faktorů a odebrané na přístroji zvaném separátor krevních elementů. Tato procedura není pro pacienta zásadně zatěžující a lze ji přirovnat k dárcovství například krevních destiček či plazmy od zdravých dobrovolníků. Krvetvorné buňky jsou ve speciálním roztoku a speciálním transfuzním vaku, zamrazí se při teplotě tekutého dusíku (-196 C). Takto zamražené mohou být uchovávány řadu let.

6 Průběh transplantace v době, kdy se původně používal název transplantace kostní dřeně. Samotná transplantace probíhá na jednolůžkovém pokoji transplantační jednotky, délka hospitalizace je přibližně 3 týdny. V prvních dnech pacient dostává chemoterapii. Po jejím ukončení se krvetvorné buňky u lůžka nemocného rozmrazí a jsou mu převedeny zpět formou transfuze do žíly. Krvetvorné buňky se samy usidlují v prostorách kostní dřeně a postupně začínají produkovat jednotlivé krvinky. S odstupem asi dvou týdnů po převodu buněk, dochází k plnému obnovení krvetvorby, normalizaci hodnot krevního obrazu a pacient je propuštěn domů. Jak je pacient na transplantaci připravován? Je potřeba nějaká dlouhodobá příprava? Pacient podstupující autologní transplantaci nevyžaduje žádnou zvláštní ani dlouhodobou přípravu. Jaké jsou výsledky transplantací v porovnání s ostatními pracovišti v ČR, ve světě - množství, úspěšnost? Vzhledem k dodržování nejvyšších standardů léčebné péče transplantační jednotky, úzké spolupráci s ostatními i mezinárodními transplantačními centry a členství v Evropské transplantační společnosti (EBMT, European Bone Marrow Transplantaion) je zajištěna kvalita léčby i výsledků srovnatelných na světové úrovni. Výsledky naší práce jsou pravidelně prezentovány na mezinárodních konferencích a lékařských setkáních. Kontinuální vzdělávání lékařů i středního zdravotnického personálu je samozřejmostí. Složení transplantačního týmu: as. MUDr. D. Pohlreich (vedoucí transplantační jednotky) as. MUDr. B. Vacková as. MUDr. R. Pytlík (vedoucí laboratoře buněčné terapie) pod vedením přednosty prof. MUDr. M. Trněného, CSc. Existuje nějaký pořadník pro lidi, kteří potřebují transplantaci nebo jak to funguje? Ano, jedná se o tzv. waiting list, ve kterém jsou pacienti dlouhodobě evidováni a dle priorit indikováni k transplantaci. Existují i jiné způsoby využití krvetvorných buněk či buněk z kostní dřeně? V současné době je experimentálně ověřována možnost léčby i jiných orgánů, než je krvetvorba, pomocí buněk získaných z kostní dřeně. Těmto postupům se souhrnně říká buněčná léčba či buněčná terapie. Jedním z onemocnění, u kterých by buněčná léčba mohla být úspěšná, je takzvaná ischemická choroba dolních končetin. Jde o uzávěr tepen na nohou, který se projevuje

7 bolestmi při chůzi či v klidu, mohou se tvořit defekty a noha pacienta je ohrožena amputací. Při podání buněk odebraných z kostní dřeně buď do svalu nebo do uzavřených cév dochází v průběhu několika měsíců k obnovení tvorby cév, hojení defektů a ústupu bolestí, u většiny pacientů se podaří končetinu ohroženou amputací zachránit. Všeobecná fakultní nemocnice v Praze byla prvním pracovištěm v ČR kde byla tato metoda v roce 2004 uplatněna, dosud zde bylo léčeno tímto způsobem 24 nemocných. Vzhledem k tomu, že tato metoda není hrazena zdravotní pojišťovnou, je další pokračování tohoto programu závislé na tom, zda bude naší nemocnici udělena finanční podpora Ministerstva zdravotnictví v rámci výzkumných projektů. Telekonference sester PhDr. Jarmila Škubová Letošní IX. ročník celostátní telekonference třech pražských nemocnic (Ústřední vojenské nemocnice, Všeobecné fakultní nemocnice a Fakultní nemocnice v Motole) 21. ledna se nechal inspirovat problematikou vyhlášenou ICN za klíčovou pro tento rok: Směřujeme k inovaci. Lednové telekonference se zúčastnily i letos sestry z celé republiky. Zahájila ji hlavní sestra ÚVN Mgr. Lenka Gutová, která uvedla, že cílem jednání je zamyslet se nad tím, zda je v dnešním ošetřovatelství prostor dále něco zlepšovat. Za sebe upozornila na celosvětový nedostatek pracovních sil a na rozšířený požadavek získat tuto pracovní sílu za méně peněz. Motto ICN chápe jako výzvu k zapojení sester do inovativních postupů v péči o pacienta i do zavádění nových technologií. Přítomné pozdravila také Anna Chrzová, hlavní sestra VFN a zastupující ředitel nemocnice MUDr. Jan Bříza, MBA, který se telekonference pravidelně zúčastňuje. MUDr. Bříza ocenil rostoucí schopnost sester odborně zobecnit problémy, které pacienty zatěžují, a zároveň jejich erudici budovat systém péče jako týmovou práci. Z 1. bloku odborného programu Obsáhlou literaturu pro svou přednášku Ošetřovatelství v 21. století a umění naslouchat zpracovala Bc. Dagmar Škochová z I. chirurgické kliniky VFN a 1. LF UK. Umění naslouchat je podmínkou empatie, kterou autorka charakterizovala jako vědomý příklon k druhému člověku a odvahu porozumět mu citově. Aby sestra mohla být dobrým posluchačem pacienta, musí ho vnímat jako partnera pro diskusi a zbavit se pocitu převahy. Naslouchat by měla sestra aktivně, tzn. měla by umět vnímat a reagovat na to, co pacient říká. Na závěr přednášky Bc. Škochová připomněla, že nejen pacientům, ale i spolupracovníkům by mělo být správně nasloucháno. Vrchní sestra I. chirurgické kliniky Bc. Škochová při své přednášce na téma Ošetřovatelství v 21. století a umění naslouchat. Celý program telekonference byl zaznamenáván pro další využití. Významnou informaci v rámci své přednášky poskytla Eva Klímová, vedoucí laborantka Ústavu dědičných metabolických poruch VFN a 1. LF UK. Uvedla, že počínaje pracoviště, které ročně provede přes 2200 vyšetření, rozšířilo novorozenecký screening dědičných metabolických poruch ze třech na třináct nemocí, čímž se vyrovnalo rozvinutým evropským zemím.

8 Prevence zubního kazu u dětí se posunula už od těch nejmenších, až k těhotným matkám. Hovořila o tom Dobromila Faktorová ze Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK. Matka by už během těhotenství měla vědět, jak se správně stravovat, aby u svého potomka předešla zubnímu kazu. Autorka zdůraznila vliv výživy kojence na zubní kaz a nutnost vychovávat děti k čištění zoubků už od nejútlejšího věku. Matky by preventivně měly s dítětem navštívit zubního lékaře poprvé už ve 12 měsících jeho věku. Z 2. bloku odborného programu Druhý blok programu patřil Ústřední vojenské nemocnici, která vedle sesterské péče prezentovala i práci specialistky na bazální stimulaci (Helena Dvořáková, která v loňském roce vyškolila sestry na JIP, nyní pokračuje napříč nemocnicí a staví tým pro bazální stimulaci), ergoterapeutky a záchranáře. Působivá byla sdělení popisující zvládání incidentu IED v r v Afganistánu, kdy vozidlo kolony najelo na protipěchotní minu, která zranila čtyři naše vojáky a řidiče usmrtila. Postup při poskytnutí první pomoci v těchto podmínkách popsal prap. Zdeněk Lhota ze 102. průzkumného praporu AČR. Dalším přednášejícím byl účastník výše zmíněného incidentu, npor. v zál. Robert Chudý z Vojenské akademie Vyškov. Výbuchem byl těžce zraněn a nyní podal svědectví o tom, jak vnímal poskytování neodkladné péče armádní zdravotnickou službou. Vedle kvalitní léčby a péče to ale byla i síla osobnosti a vůle muže, s pětiprocentní nadějí na přežití, který nejenže přežil, ale který se i vyrovnal se ztrátou horní i dolní končetiny. V současné době je už v původní vynikající fyzické i duševní formě a připravuje se na paralympiádu. O něm hovořila mimo jiné v dalším příspěvku (Kreativita a inovace v ergoterapii) ergoterapeutka Barbora Vlasáková. Navštívili spolu firmu Otto Pock v Duderstadtu, aby se tam seznámili s myoprotézami pro HK a s možnostmi ergoterapeutické intervence. Díky tomu, jen několik měsíců po úrazu, se pacient najedl příborem a postupně s protézou zvládá další úkony. Sestra Dobromila Faktorová, DiS. ze Stomatologické kliniky, v pozadí projekční panel. Z 3. bloku odborného programu Z vlastní bohaté praxe čerpala pro svoji přednášku pod názvem Chyby a omyly pacientů v hojení ran Mgr. Markéta Koutná, vedoucí Poradny pro léčbu rány. Hojení rány je silně ovlivněno chováním pacienta a jeho rodiny. Jejich největším omylem je přesvědčení, že jsou sami schopni si ránu vyléčit. 23 % takovýchto samoléčitelů proto přichází do poradny pozdě a léčba je pak náročnější a delší. Je to problém etický, právní i ekonomický. Autorka položila otázku, jak s pacienty, kteří nedodržují léčbu, zacházet. Jedna z možností je plán péče, který vytvoří sestra společně s pacientem. Důležitá je edukace, zásadovost, autorita, profesionalita a sestra musí být příkladem. Každá špatná zkušenost je přínosem pro další řešení. Konferenci završila témata o důležitosti prevence, především v oblasti stravování. Účastníci se také dozvěděli, jaké možnosti v preventivní kardiologii nabízí III. interní klinika VFN a 1. LF UK. Dva poslední příspěvky byly věnovány duchovní službě v ÚVN a VFN, kdy byla zhodnocena jako prospěšná pacientům a usnadňující práci sestrám.

9 Nová mamografická technologie prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., přednosta Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze VCentru diagnostiky chorob prsu V. Polaka VFN a 1. LF UK byla nainstalována nejmodernější digitální mamografická technologie Hologic Selenia a také systém pro automatické počítačové hodnocení snímků z finančního daru amerického dárcovského fondu Vaska Polaka. Zařízení provádí na lékaři nezávislé hodnocení mamografických snímků a určí podezřelá místa, která by mohla být projevem zhoubného nádoru. Vybavení Centra diagnostiky chorob prsu V. Polaka Centrum je od počátku své existence součástí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN (přednosta prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.). Špičkový plně digitální mamografický přístroj Hologic Selenia. Centrum je plně akreditováno pro provádění screeningu karcinomu prsu a ročně vyšetří více než 25 tisíc žen. Zabezpečuje špičkovou péči a výzkum v oblasti diagnostiky chorob prsu a je vybaveno tou nejmodernější technologií, která se díky pomoci dárcovského fondu Vaska Polaka průběžně obměňuje v několikaletých periodách. V roce 2009 byl pořízen špičkový ultrazvukový přístroj Toshiba Aplio s měřením elasticity nádorů prsu a s modulem pro vyšetřování pomocí kontrastních látek. Zařízení provádí na lékaři nezávislé hodnocení snímků a určí podezřelá místa. Zcela unikátní je komplex vybavení pro digitální mamografii instalovaný v tomto roce. Špičkové plně digitální mamografické přístroje Hologic Selenia s nízkou dávkou záření a s nejvyšší kvalitou zobrazení jsou doplněny speciálními pracovními stanicemi a softwarem zabezpečujícím hodnocení mamografických snímků počítačem (systém R2 ImageChecker CAD pro tzv. computer-aided detection). Zařízení provádí na lékaři nezávislé hodnocení snímků a určí podezřelá místa, která by mohla být projevem zhoubného nádoru. Systém zatím nenahradí zkušeného lékaře ani dvojí čtení lékaři, zvyšuje však dále citlivost digitální mamografie ve zjišťování minimálních nádorů prsu. Život Vaska Polaka Vasek Polak se narodil 11. září 1914 v Praze. Jeho hlavním zájmem se brzy staly motory a riskantní jízda při motocyklových závodech. V době 2. světové války se zúčastnil domácího odboje, při kterém byl vážně zraněn střelou z německého tanku. Po válce se vrátil ke kariéře motocyklového závodníka. V roce 1948 musel před komunistickým režimem uprchnout do západního Německa. Do USA emigroval v roce 1956, kdy v jižní Kalifornii postupně vybudoval obchod

10 s automobily. Jeho život však byl tragicky poznamenán ztrátou manželky, paní Anny Marie, která zemřela na rakovinu. Ovlivněn touto životní zkušeností začal finančně podporovat centra zabývající se časnou diagnostikou a léčbou rakoviny prsu. Po listopadu 1989 své aktivity rozšířil i na svou původní vlast, Československo. Vasek Polak zemřel v roce 1997 v americkém státě Montana. V lednu roku 2000 byla jako výraz úcty k Vasku Polakovi a na jeho trvalou památku založena veřejně prospěšná nezisková organizace The Vasek Polak Institute, Inc. a později dárcovský fond nesoucí jméno Vaska Polaka. Posláním fondu je ekonomická podpora odborně zaměřených zdravotnických neziskových organizací a zařízení s cílem podpořit diagnostiku a léčbu rakoviny prsu a výzkum v této oblasti včetně speciálního vzdělávání lékařů a odborné přípravy zdravotnického personálu. Fond se podílel na vybudování Centra diagnostiky chorob prsu V. Polaka VFN a 1. LF UK v Praze. Za 11 let věnovala nadace a fond Centru diagnostiky chorob prsu V. Polaka na nejmodernější lékařské vybavení finanční prostředky ve výši více než 35 mil. Kč. Náhrady obličejových defektů prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., přednosta Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK Rekonstrukční chirurgické postupy užívané k náhradě defektů měkkých tkání obličeje a kostry obličeje a lebky mají za úkol nahradit a obnovit tvar a funkci 10 poškozených či ztracených tkání. Vedle anatomické náhrady ztracené tkáně je problém spojen i s nápravou fyziologických funkcí dýchacího a zažívacího traktu, fonace, senzorických funkcí zraku, čichu a sluchu. Vzhledem ke kosmetické exponovanosti obličeje v komunikaci člověka s jeho společenským okolím je problém obličejových rekonstrukcí spojen i s významným psychickým aspektem. Každá změna nebo porucha tvaru a funkce v anatomické oblasti obličeje působí na psychiku jedince daleko závažnějším způsobem než je tomu u poškození jiných anatomických oblastí lidského organizmu. A tak vývoj léčebných přístupů a rekonstrukčních postupů při řešení čelistních a obličejových defektů vyžaduje neustálé zdokonalování možností spojených a souvisejících s rozvojem medicíny a technických věd. Hledají a zavádějí se chirurgické postupy, které jsou vysoce efektivní a co nejméně zatěžují pacienta. Současná rekonstrukční chirurgie používá k náhradě ztracených tkání různých postupů a materiálů. Současná rekonstrukční chirurgie používá k náhradě ztracených tkání různých augmentačních postupů, kdy k doplnění defektu na žádoucí tvar, se využívají především autologní* kostní implantáty buď prosté anebo na cévní stopce. V příslušném defektu je pak třeba zajistit kvalitní tepnu * autologní = transplantuje se tkáň (orgán) pocházející od téhož jedince

11 a žílu, odebraný transplantát (kost + sval) se do defektu přenáší mikrochirurgickou technikou. Vývoj v rekonstrukční chirurgii směřuje k využití syntetického implantátu, který shledáváme jako výhodné řešení především pro pacienty bez významných funkčních poruch, jednak je výhodný i v případech, kde jiný operační přístup není možný anebo by pro pacienta představoval nepřiměřenou zdravotní zátěž spojenou s vyšším rizikem komplikací. Dobrého výsledku se dosáhne jednodobým operačním výkonem, operační výkon je časově podstatně méně náročný, lze jej provést s výrazně nižšími náklady, největší předností oproti použití autologního štěpu je, že odpadá defekt v donátorské zdravé tkáni. V letech probíhal na Stomatologické klinice 1. LF UK a VFN Praha ve spolupráci s Fakultou strojní laboratoří biomechaniky ČVUT Praha grantový projekt GAČR 106/07/0023, který si stanovil následující cíle: a) vytvořit efektivní metodu návrhu a tvorby syntetických implantátů skeletálních defektů lidské kostry pomocí metody RPT (rapid prototyping technology); b) vytvořit konstrukční návrh nového typu náhrady temporomandibulárního kloubu** a dolní čelisti, který bude koncipován jako individuální náhrada (custom-made implant), její tvar, velikost a funkce by odpovídaly potřebám konkrétního pacienta; Počítačová rekonstrukce postižené oblasti. ** temporomandibulární kloub = čelistní kloub ad a) Pracovní postup u pacienta se skeletálním defektem začíná CT vyšetřením příslušné anatomické oblasti, kde je zaznamenán obraz poškozeného místa skeletu. Z takto pořízeného záznamu se vytvoří trojrozměrná rekonstrukce postižené oblasti. Z prostorového počítačového modelu je pak možné vytvořit jednak model sledovaného místa bez poškození, dále je možné připravit model pro pevnostní kontroly a jiné prostředky matematického modelování a konečně i pro výrobní zařízení, kterým je možné vyrobit náhradu poškozené oblasti. Vlastní augmentační implantát je možné vyrobit z dostupných biomateriálů. Při trojrozměrných rekonstrukcích různých defektů jsme používali technologie rapid protypingu, konkrétně technologie FDM. Laboratoř biomechaniky člověka je prvním a jediným pracovištěm v České republice, které s touto technologií pracuje a využívá ji pro potřeby biomedicíny. Technologie rapid prototyping je komplexem technologických zařízení, výkonného hardware a software, který způsobem práce optimalizuje tvorbu modelů či prototypů podle počítačových dat CT, MR nebo USG. Předností této metody je možnost získání libovolných geometrických tvarů náhrady, časová úspora při výrobě prototypu respektive individuálního implantátu, levnější jsou i provozní náklady, příprava výrobku je automatizovaná. K výrobě se používá různých skupin biomateriálů, čelistní defekty se řeší materiály na bázi titanu, použít lze i materiálu nových generací, jako jsou polymery PLLA, které jsou v lidském organizmu vstřebatelné. ad b) Pracovní postupy, které zajišťují náhradu temporomandibulárního kloubu a objemných defektů dolní čelisti začínají rovněž vyšetřením CT, ze zhotoveného záznamu se vytvoří trojrozměrná rekonstrukce existujícího defektu a jeho okolí. Cílem konstrukčního návrhu bylo navrhnout náhradu, která by respektovala fyziologické vlastnosti kloubu s použitím běžných materiálů, které se k výrobě implantátů používají. 11

12 Součástí konstrukčního návrhu bylo i experimentální měření pohybů nepoškozeného kloubu při žvýkání a měření silových poměrů při skusu. Získané výsledky slouží jako vstupní hodnoty k provedení výpočtové analýzy napjatosti a zátěže temporomandibulárního kloubu. Jsou základním podkladem sloužícím ke konstrukci individuální náhrady defektu kloubu a dolní čelisti. Konstrukční návrh protézy je pak podroben řadě výpočtových analýz pomocí metody konečných prvků tak, aby byla ověřena dokonalá funkce náhrady. Ke konstrukci artikulačních ploch kloubu použili autoři bioinertních silikonů, kloubní hlavice a dolní čelist byla nahrazena titanovým implantátem. Autor článku by rád touto cestou poděkoval za dokonalou spolupráci při řešení výzkumného úkolu kolegům z Laboratoře biomechaniky lidského těla ČVUT (prof. Ing. Konvičkové, DrSc., doc. Ing. Řezníčkovi, CSc., Ing. Horákovi) a Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha (MUDr. Jirmanovi a MUDr. Holakovskému). Individuální náhrada byla zhotovena ze silikonových materiálů a titanu, byla opatřena retenčním mechanizmem pro zavedení dentálních implantátů. Dne 14. ledna 2010 se na oddělení maxilofaciální chirurgie Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK uskutečnila unikátní operace rekonstrukce temporomandibulárního kloubu a dolní čelisti u nemocné, která v minulosti podstoupila rozsáhlý resekční výkon včetně komplexní onkologické léčby pro karcinom patrové mandle, kořene jazyka a dolní čelisti. Individuální ná- 12 hrada (custom made implant) byla zhotovena ze silikonových materiálů a titanu, byla opatřena retenčním mechanizmem pro zavedení dentálních implantátů. Náhrada byla zkonstruována, vytvořena a voperována na základě několikaleté spolupráce pracovníků Laboratoře biomechaniky Lidského těla ČVUT a Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha při řešení výzkumného úkolu GAČR č. 106/07/0023 Aplikace syntetických biomateriálů pro náhrady obličejové části skeletu lebky. Operační výkon bylo možné provést na základě pochopení a s ekonomickou podporou Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Korektivní dermatologie MUDr. Lukáš Lacina, Ph.D., Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN Nikoli nepodstatnou funkcí lidské kůže je mimo jiné i funkce estetická. Zdravá kůže je do značné míry výkladní skříní organismu a je pro odborníka spolehlivým indikátorem lidského zdraví a výkonnosti. Stejně tak se na lidské kůži spolehlivě odrážejí nejrůznější choroby těla i duše. Samotné kožní nemoci kromě subjektivních obtíží narušují život a zejména pak spokojenost pacientů s vlastním vzhledem. Je velmi dobře prokázaným faktem, že dopad kožních chorob na život pacientů je mnohem závažnější, než dopad například ischemické choroby srdeční, či diabetu. Viditelné postižení může omezovat nejen v běžných denních aktivitách, ale pravidelně vede i k určité sociální izolaci. Viditelná choroba jednoduše pacienta společensky handicapuje více než choroba skrytá. Práce dermatologa a její výsledky jsou tedy při léčbě prakticky všech chorob na rozdíl od výsledků mnoha ostatních specialistů pod dennodenním bedlivým dohledem pacienta a je poměřována s jeho často nerealistickým očekáváním. I jinak zcela neškodná vyrážka a její pomalý ústup pacienta zpravidla dokáže stresovat mnohem více než například vysoký cholesterol, či střevní polyp.

13 Korektivní dermatologie se zabývá nápravou vzhledových vad kůže a představuje v rámci kožního lékařství nástavbový obor. Dokonalá znalost základního oboru představuje nezbytnou podmínku pro každou snahu o nápravné výkony. Pouze exaktní diagnóza může být zárukou správně zvoleného korektivního postupu. Stejně jako celý základní obor v sobě kombinuje korektivní dermatologie invazivní chirurgické postupy i neinvazivní procedury. Tato subspecializace zažívá v posledních dekádách velmi mohutný rozvoj nejen ekonomický, ale zejména technologický. Snahám o esteticky optimální výsledky při léčbě kožních onemocnění byla na Dermatovenerologické klinice věnována pozornost dlouhodobě. Pracoviště v minulosti například patřilo k průkopníkům užití laserové techniky při korektivních operacích. Z okruhu našich bývalých spolupracovníků mnoho nadále pokračuje v této práci, dnes již převážně na soukromých klinikách. Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN do současnosti také užívá laseroterapii a participuje na provozu Centra fotonické medicíny. Zdejší přístroje jsou využívány z velké části k léčbě benigních i maligních kožních nádorů, a to zejména v případech, kdy by chirurgický výkon neskýtal optimální výsledek. Právě oblast laserové techniky představuje patrně nejbouřlivěji se rozvíjející segment medicínského inženýrství. Existují desítky typů přístrojů s nejrůznějšími fyzikálními charakteristikami paprsků, každý typ má potom svou optimální indikaci. Kromě tzv. soft laserů užívaných například při biostimulační terapii k rychlejšímu a lepšímu hojení jizev, existují například lasery s vyšším výkonem, které umožňují dokonalou vaporizaci ( odpaření ) nežádoucích projevů. Plošnou aplikací je možno provádět vyhlazení vrásek v obličeji (tzv. resurfacing). Speciální tzv. vaskulární lasery umožňují selektivně ošetřovat cévní struktury a slouží k odstraňování benigních cévních nádorů, či rozšířených žilek. Jiné přístroje dokáží zase cíleně ničit kožní adnexa a může jimi tedy být prováděno odstranění esteticky nevhodného ochlupení, tzv. depilace. Další typ laserových přístrojů slouží k odstraňování pigmentací a tetováží. Volně se k těmto technikám řadí i fotodynamická terapie používaná u nás zejména k léčbě kožních nádorů a v poslední době v kosmetických indikacích velmi oblíbená metoda IPL - intenzivní pulzní světlo. Předpokladem bezpečného laserového výkonu je samozřejmě kromě dobrého přístrojového vybavení i erudice a naprostá jistota lékaře o povaze takto ošetřovaného onemocnění. Ve všech takových případech je tkáň destruována a nelze tedy povahu změn ověřit zpětně histologicky. Hodnocení vhodnosti pacientů pro laserový výkon je prováděno ve spolupráci s onkology našeho Centra pro diagnostiku a léčbu kožních nádorů. Na našem pracovišti zpravidla u takto ošetřovaných pacientů biopsie a histologický průkaz předchází konečnému laserovému řešení. Podmínkou takového pro pacienta optimálně bezpečného postupu je dobře vybavený operační sál a specializovaná dermatohistopatologická laboratoř, která působí v rámci kliniky. Právě operační sál naší kliniky je dalším místem, kde jsou realizovány korektivně dermatologické výkony. V minulosti fungovala na naší klinice i Katedra korektivní dermatologie IPVZ (v současné době nalezla zázemí při Dermatovenerologické klinice Fakultní nemocnice na Královských Vinohradech). 13

14 V mnoha případech právě dermatochirurgický výkon je nezbytný pro určení diagnózy, či dokonce takový výkon je součástí léčby. Pečlivé provedení výkonu je nezbytným předpokladem kosmeticky uspokojivého výsledku. Na operačním sále provádíme výkony na všech částech těla včetně technicky obtížných partií jako je obličej, genitál, dlaně a plosky. Kromě klasického chirurgického vybavení používáme ke korekci vzhledových vad i metody termochirugické, kryochirurgické a elektrochirurgické. Naší snahou je vždy individuální a miniinvazivní přístup. Specializované korektivně dermatologické postupy jsou prováděny i na Ambulanci pro fototerapii, kde pomocí nejrůznějších zářičů lze dosáhnout například sjednocení barevného rázu pokožky u pacientů se získanou ztrátou pigmentace tzv. vitiligem. Další významnou procedurou spadající mezi korektivně terapeutické metody je klasická sklerotizace rozšířených kožních cév, kterou provádíme na naší Flebologické a lymfologické ambulanci. Kromě léčby esteticky nevyhovujících žil se tato ambulance dále věnuje lymfologii, onemocnění podkožního tuku a lymfoterapii. Na všeobecné ambulanci je velká pozornost věnována také mnoha chorobám, které postihují obličej. Velký důraz je kladen na správnou a efektivní léčbu i těch nejběžnějších chorob jako je například akné u dospívajících pacientů. Stejně tak je ale věnována pozornost i problémům spojeným se stárnutím pleti. Vzhledem k obrovskému počtu ošetřených pacientů, kterých je u nás vyšetřeno ročně na 100 tisíc, patří naši specialisté díky získaným zkušenostem mezi respektované odborníky v oboru dermatologie. V neposlední řadě své zázemí u nás má i psychosomatická ambulance doc. Pánkové, která pomáhá pacientům psychologickými metodami zvládat nejrůznější životní situace, stres a stavy duše, které se podílí na zhoršování řady kožních chorob. Přesto, že poslání našeho pracoviště je primárně léčebné, nelze estetický aspekt našich služeb opomíjet. Koneckonců je právě estetický dojem často tím, co ovlivňuje hodnocení našich úspěchů. 14 Oční plastická a estetická chirurgie MUDr. Lubor Šplíchal, MUDr. Pavel Diblík, Oční klinika VFN a 1. LF UK Funkcí očních víček je ochrana oka proti mechanickému poškození, roztírání slz po očním povrchu a regulace množství světla dopadajícího do oka. Víčka jsou ale i důležitým prvkem v tvorbě specifického výrazu obličeje fyziognomie každého jedince. Rozmanité struktury, ze kterých se víčka skládají, podléhají řadě poruch a ty jsou důsledkem nejen změn funkčních ale i kosmetických. Kromě operací zaměřených na odstranění drobných kožních útvarů, mezi něž patří pigmentová znaménka, bradavice, xantelesma (ohraničené usazeniny cholesterolu v kůži), je v současné době asi nejčastějším výkonem oboru oční plastické a estetické chirurgie blefaroplastika. Tedy chirurgická korekce ochablých nebo vyklenutých víček, které v lékařské terminologii nazýváme blefarochaláza (dermatochaláza). V izolované formě se s blefarochalázou setkáváme velmi zřídka, protože příčinou víčkových změn jsou i změny v okolí oka. Ty pro klinickou praxi lépe charakterizuje termín periorbitální relaxační syndrom. Příčinou tohoto syndromu je úbytek elastických vláken v kůži a jeho manifestací je právě blefarochaláza (nadbytek kůže), spojená s podkožním výhřezem orbitálního tuku v podobě charakteristických váčků nad vnitřním koutkem oka a/nebo na dolních víčkách, s otoky, zejména po ránu, poklesem obočí a se zvýšenou pohyblivostí (někdy i bolestivou) slzné žlázy. Je třeba upozornit na to, že ani plastickou operací se neodstraní jemné mimické vrásky na dolních víčkách a při zevním koutku. Ty vznikají vlivem pohybu mimických svalů u každého jedince individuálně a jsou prakticky trvalé. Operace se provádí na horních či dolních víčkách, nebo současně na obou v závislosti na místním nálezu. Pro její zdárný průběh je vhod-

15 né, aby pacient po dohodě s praktickým lékařem nejméně sedm dní před operací vysadil léky obsahující antikoagulační látky (např. kyselinu acetylsalicylovou). Před operací nesmí pacient trpět žádnou virovou ani jinou chorobou nebo být v rekonvalescenci. Rovněž období měsíčního krvácení u žen je pro operační zákrok nevhodné. U pacientů s většími otoky by mělo být vyloučeno celkové onemocnění, zejména poruchy štítné žlázy. Před operací. Po operaci. Operační zákrok, podobně jako výše uvedené, ve většině případů nespadá do skupiny výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami. Jedinou objektivní, tedy i bezplatnou indikací chirurgické intervence je výrazné mechanické omezení zorného pole shora. Úhradu výkonu pojišťovnou v takovémto případě však musí předem schválit revizní lékař. Vlastní operace trvá minut a provádí se obvykle v místním znecitlivění. Před výkonem chirurg vyměří a nakreslí hranice řezu a množství kůže, které je třeba odstranit. Při operaci horních víček odstraňujeme větší množství kožních přebytků a tukové výhřezy různé velikosti. Při operaci dolních víček, jsou velké nadbytky kůže spíše výjimkou. Dojde-li však k poklesu váčků až ke hranici tváře, je chirurgické řešení obtížnější. Je-li operace provedena včas a současně jsou odstraněny tu- kové váčky v celém rozsahu, může být zachován dobrý vzhled víček po řadu let. Po operaci jsou oči překryty kompresním elastickým obvazem. Poté je pacient propuštěn za doprovodu někoho blízkého do domácí péče. Kompresní obvaz zůstává na očích až do rána následujícího dne, kdy jej pacient může sám opatrně odlepit. Na víčkách až do extrakce stehů zůstávají jen tenké proužky náplasti, které pacienta omezují jen minimálně. V prvním pooperačním týdnu je vhodné, aby se pacient vyvaroval větší fyzické zátěže a práce v prostředí, které by mohlo být zdrojem infekce. V časném pooperačním období, většinou čtyři až sedm dní, jsou běžným nálezem otoky víček a krevní podlitiny, které po operaci horních víček mohou stékat až pod oči. Pro jejich rychlejší vstřebání doporučujeme přikládat na víčka ledové obklady samozřejmě ne přímo na operační jizvu, ale v den operace přes kompresní obvaz a po jeho odstranění přes přežehlený kapesník či gázový čtverec. Hygiena oblasti kolem očí by v tomto období měla být omezena jen na jemné otírání čistým mokrým tamponem. Stehy se odstraňují dle rozsahu a způsobu operačního zákroku zpravidla čtvrtý až sedmý den od operace. Sedmý den po operaci je obvykle možné obnovit běžný životní režim. Po čtrnácti dnech se mohou ženy líčit a používat kosmetiku. Sportování a větší fyzická zátěž je vhodná až po třech týdnech od operace. Do konečného stavu je jizva zhojena za dva až tři měsíce. V tomto období lze ještě počítat s občasnými, zvláště ranními otoky. Je třeba zdůraznit, že k dobrému výsledku celého zákroku může přispět sám pacient přesným dodržováním pooperačních zásad, úzkostlivou hygienou a kvalitní péčí o operační jizvu. Jak jsme se již výše zmínili, úbytek elastických vláken u některých pacientů doprovází pokles obočí. V některých případech je nutné odlišit právě blefarochalázu od tzv. jednostranné či oboustranné pseudo-blefaroptosy, kterou tento pokles způsobuje. I když klinický obraz může vypadat podobně (pro obě afekce je typický 15

16 výskyt přebytečné kůže na horním víčku), možnosti chirurgického řešení se liší. Všechny výkony korigující toto postižení směřují k částečnému, nebo kompletnímu zvednutí obočí prostým odstraněním kůže nad jeho horním okrajem, následné fixaci podkoží k periostu čelní kosti a samozřejmě plastickému uzavření rány. Výkon se provádí na jedné straně, nebo na obou stranách současně. Korekce poklesu obočí by v případě kombinace obou postižení měla předcházet operaci blefarochalázy. Nevýhodou celé operace je nepříliš vzhledná jizva v místě operačního řezu. Možnost vyhnout se pooperačním jizvám v této esteticky exponované oblasti obličeje nabízejí aplikace aptosových podkožních vláken nebo moderní endoskopické operační metody, při kterých přesouváme operační pole do vlasové části hlavy. Tyto zákroky se však vzhledem k vysoké finanční náročnosti na technické vybavení a materiál na našem pracovišti zatím neprovádějí. Cílem této metody je zpevnění rohovky a stabilizace vady zvýšením počtu vazeb mezi jednotlivými kolagenními vlákny. Nejlepšího výsledku je možné dosáhnout u počátečních stadií onemocnění. Po operaci je na oko aplikována kontaktní čočka a pacientovi předepisujeme antibiotické a steroidní kapky. Vidění se stabilizuje do 6-8 týdnů. Maximální efekt je dosažen až 12 měsíců po operaci. Po zákroku lze očekávat mírné zlepšení dioptrické vady. Ošetření rohovky metodou cross-linking nevylučuje pozdější transplantaci rohovky. Zákrok není hrazen pojišťovnou. Cena je Kč za ošetření jednoho oka. Nová metoda léčby oční rohovky ve VFN as. MUDr. Michalis Palos, vedoucí rohovkové ambulance, Oční klinika VFN a 1. LF UK Corneal cross-linking (CXL) je nová metoda léčby keratokonu. Keratokonus je onemocnění rohovky charakterizované jejím kónickým vyklenováním. Je to onemocnění progredující, většinou oboustranné. Zákrok zabraňuje progresi keratokonu a snižuje riziko nutnosti provedení transplantace rohovky. Jejím autorem je německý profesor T. Seiler. Zákrok probíhá v lokální anestezii. Na rohovku je aplikován 0,1% riboflavin (vitamín B2) ve formě očních kapek každé 2 minuty po dobu 30 minut a poté následuje 30 minutové ozáření rohovky ultrafialovým zářením A o vlnové délce 365 nm. 16 Ozáření rohovky ultrafialovým zářením A. ORL oddělení VFN MUDr. Radim Kaňa primář Oddělení ORL ORL oddělení VFN poskytuje specializovanou péči pro pacienty s onemocněními uší, nosu a krku, s výjimkou léčby maligních nádorových onemocnění. Zajišťuje také superkonziliární služby pro ambulantní spádová zařízení, konziliární činnost pro kliniky a ústavy VFN a nepřetržitou pohotovostní službu 24

17 hodin denně. ORL oddělení VFN disponuje 20 lůžky, z toho 10 pro dospělé a 10 pro dětské pacienty. Nosným programem ORL oddělení jsou chirurgické výkony v oblasti nosu a vedlejších nosních dutin, dále ušní operace a dětská ORL chirurgie. U dětí jsou ve velkém počtu prováděny operace nosních (adenotomie) a krčních mandlí (tonsilektomie). Nejčastějšími plastickými operacemi u dětí jsou operace odstálých ušních boltců (otoplastiky). Endoskopický program zahrnuje diagnostické a léčebné esofagoskopie endoskopické vyšetření jícnu, laryngoskopie (endoskopické vyšetření hrtanu), bronchoskopie flexibilní i rigidní (vyšetření průdušek ohebným i tuhým endoskopem). ORL oddělení úzce spolupracuje s Oční klinikou při operačním řešení neprůchodnosti slzných cest, se Stomatochirurgickou klinikou při léčbě pacientů se záněty v oblasti vedlejších nosních dutin a s Neurologickou klinikou v léčbě pacientů s prostým chrápáním nebo se syndromem spánkové apnoe (OSAS). V Centru fotonické medicíny VFN zajišťuje ORL oddělení operace měkkého patra diodovým laserem (LAUP), laserové mukotomie (ošetření nosní sliznice laserem) a drobné kožní laserové výkony. V nechirurgické péči se oddělení specializuje zejména na diagnostiku a léčbu akutních i vleklých poruch sluchu, rovnováhy a ušního šelestu (tinnitu). Provádí kompletní audiologická vyšetření, která zahrnují audiometrii (tzn.vyšetření sluchu) a elektrofyziologická vyšetření sluchu (BERA) a otoakustické emise. Na ORL oddělení funguje otoneurologická ambulance a ambulance pro korekci sluchových vad sluchadly. Program funkčních a estetických rinoseptoplastik Operace nosu a vedlejších nosních dutin patří mezi klíčové chirurgické programy ORL oddělení VFN. V posledních 5 letech zde bylo provedeno 1500 těchto operačních výkonů. Z tohoto počtu téměř 665 pacientů podstoupilo operaci nosní přepážky a ve 240 případech jsme provedli operaci zevního nosu a nosního septa rinoseptoplastiku, jejíž hlavním cílem je skloubení funkční a estetické složky operace do jednoho celku. Funkční a estetické aspekty operací nosu Nos patří k dominantám lidského obličeje. Vdechovaný vzduch je zvlhčován, ohříván a zbavován nečistot. Nosní dutina slouží jako první linie obrany dýchacích cest, je také sídlem čichového analyzátoru, má rezonanční a reflexní funkci (např. kýchání). Příčiny a rozdělení nosních deformit Deformity a vybočení nosní přepážky patří mezi nejčastější příčiny zhoršené nosní průchodnosti. Vybočení nosní přepážky může být jednostranné nebo oboustranné. Příčiny vybočení a deformit nosního septa a zevního nosu mohou být vrozené nebo získané. Valná část je způsobena úrazem (traumaticky) nebo nerovnoměrným růstem, obvykle v dospívání. Deformity zevního nosu lze rozdělit podle změn ve tvaru nebo velikosti, obvykle obě složky spolu navzájem úzce souvisí. Mezi nejčastější abnormality patří vybočení kostěné nebo chrupavčité části nosního hřbetu. Velký a dlouhý nos s pokleslou špičkou je tzv. zobákovitý nos. U poúrazových deviací je častá sedlovitá deformita nosního hřbetu. Velmi častou deformitou je nosní hrb gibbus. 17

18 Klinické projevy Deformity nosní přepážky a s nimi často související deformity zevního nosu způsobují poruchu nosní průchodnosti, méně často čichu nebo bolesti hlavy. Díky turbulencím vzduchu v místech patologických zúžení nosní dutiny dochází snadněji k poškozování sliznice a hromadění sekretu. Tento stav se může podílet na zhoršení provzdušnění vedlejších nosních dutin a středního ucha. Nemocní dýchají ústy, což je nefyziologický stav se závažnými důsledky pro hltan a dolní cesty dýchací. Dochází k prostému chrápání nebo k obstrukčnímu sleep apnoe syndromu s poruchami spánku. Ten je mj. považován za jeden z faktorů vedoucích ke vzniku srdečních a plicních chorob. Koncepce funkčně- rekonstrukční nosní chirurgie V druhé polovině minulého století se chirurgie nosu rozdělila na operace zevního nosu, především estetického rázu (kterými se zabývají hlavně plastičtí chirurgové) a operace nosní přepážky a vedlejších nosních dutin, které jsou doménou otorinolaryngologů. Dochází tak často k situacím, kdy se pacient podrobí nejdříve operaci nosní přepážky na ORL pracovišti a po určité době podstoupí operaci zevního nosu na oddělení plastické chirurgie nebo naopak. Bohužel výjimkou nejsou ani situace, kdy se upřednostní estetický výsledek na úkor funkčnosti. Tímto nelogickým rozdělením je zcela zbytečně zatěžovaný pacient (dvě narkózy, komplikovanější operace v již operovaném a zjizveném terénu po předchozím výkonu, větší riziko pooperačních komplikací apod.). Současně se ztrácí komplexní pohled na problematiku nosní chirurgie, která je ve vyspělých zemích samozřejmostí. Nosní chirurgie by měla být především funkční a rekostrukční. Základní snahou nosního chirurga je vytvořit správně fungující nos normálního tvaru. Nikdy by nemělo docházet k obětování funkce ve snaze o zlepšení vzhledu. K obnově funkce se provádí úprava deformit a vybočení nosní přepážky (septoplastika), 18 úprava vybočení a deformit kostěného a chrupavčitého skeletu zevního nosu (rinoplastika), šetrně se odstraňuje nadměrně a nevratně zbytnělá nosní sliznice nosních skořep (mucotomie, turbinoplastika). Tkáně se odstraňují jen tam, kde je to nutné pro úpravu postavení a rekonstrukci. Zvláštní důraz se klade na šetření sliznice, která je funkčním orgánem nosu. Jak již bylo zmíněno výše, operace septa a zevního nosu se provádí až na výjimky současně v rámci jednoho výkonu, rinoseptoplastiky. Deformity a vybočení (deviace) zevního nosu jsou velmi často spojeny s určitým patologickým nálezem na nosní přepážce, která slouží jako opora nosního hřbetu. Úspěšná úprava tvaru zevního nosu je proto podmíněna správným provedením plastiky nosní přepážky. Primář ORL MUDr. Kaňa při operaci. Předoperační vyšetření Nejčastějším důvodem k operaci je vybočení nosní přepážky a deformita zevního nosu, které způsobují zhoršené dýchání nosem a estetickou vadu. Základní vyšetřovací metodou je endoskopie nosní dutiny, doplněná v indikovaných

19 případech o zobrazovací metody (rentgenové vyšetření nebo počítačová tomografie). Mimořádný význam má v případě plánování jakéhokoliv chirurgického výkonu na zevním nose fotografická dokumentace, která se provádí ve čtyřech nebo pěti základních projekcích, které jsou přesně definovány. Slouží k objektivizaci deformity a zhodnocení pooperačního efektu (dlouhodobé výsledky), dále má velký forenzní význam. Vlastní operační výkony Až na výjimky provádíme operace nosního septa a zevního nosu v celkové anestézii, která poskytuje pacientovi i chirurgovi podstatně větší komfort. V literatuře je popisováno mnoho různých způsobů dělení operací nosu, v následujícím přehledu uvádíme jen některé z nich: Rozdělení operací nosu Základní dělení nosních operací je podle přístupové cesty, kterou určuje typ a rozsah deformity nosních struktur. a) Zavřený přístup (endonázální, vnitřní), který nevyžaduje žádný řez na kůži zevního nosu, veškeré řezy jsou uvnitř nosu. Používá se u jednodušších deformit. b) Otevřený přístup (extranazální, zevní) používá kromě řezů uvnitř nosní dutiny ještě zevní řez na kožní přepážce mezi nozdrami. Využívá se při řešení složitějších deformit, zvláště v oblasti nosní špičky a náročných rekonstrukcích. Jeho výhodou je mnohem lepší přehlednost a přístup k většině nosních struktur. Nevýhodou pak delší čas operace, zevní jizva (i když nenápadná) a déletrvající pooperační otok nosní špičky Pooperační péče V pooperačním období používáme k zajištění správné polohy přepážky vnitřní nosní dlahy po dobu 7-10 dnů. Lehkou nosní tamponádu ponecháváme 48 hodin. U rinoseptoplastik zpevňujeme nosní skelet navíc zevní náplasťovou fixací a sádrovou dlahou, kterou odstraňujeme za dnů po výkonu. Po operaci pacienta sledujeme pravidelně minimálně po dobu jednoho roku. Ideální je následné dlouhodobé sledování v ročních intervalech vzhledem k možnosti vzniku pozdních deformit nosu. Závěr Rinoseptoplastika patří mezi nejtěžší plastické operaci na obličeji. Je to dáno velkou estetickou hodnotou nosu a jeho komplikovanou anatomií. Nos tvoří funkčně estetický celek a k řešení deformit je třeba přistupovat komplexně, ideální je tedy provedení operace nosní přepážky i zevního nosu v rámci jednoho výkonu. V žádném případě nelze preferovat estetický výsledek na úkor zhoršení funkce. Cílem operace je dosažení co nejlepšího dlouhodobého efektu nejen estetického, ale i funkčního. Logistika léků a materiálu v NIS StaproAKORD Mgr. Ilona Šilhartová, produktový manažer Stapro s. r. o. NIS StaproAKORD byl rozšířen o logistiku léků a zdravotnického materiálu (centrální sklady a sklady na oddělení). Jedná se o moderní informační systém, který pokrývá kompletní logistiku léčiv, materiálu a služeb od příjmu komodit na sklad až po výdej v čase potřeby. Umožňuje výdej léků s evidencí ke konkrétnímu pacientovi v nemocničním informačním systému. Řešení pokrývá provoz: Centrálních skladů, tj. skladu léků (nemocniční lékárna), zdravotnických prostředků (sklad zdravotnického materiálu) a všeobecného materiálu či služeb (MTZ, údržba, atd.). Příručních skladů léků, zdravotnických prostředků a dalšího materiálu na odděleních nemocnice. 19

20 KOMPLEXNÍ A PŘEHLEDNÉ VEDENÍ LOGISTIKY Logistika léků a materiálu zahrnuje procesy od jejich příjmu na sklad až po výdej konkrétnímu pacientovi či výdej do spotřeby bez vazby na pacienta. Sklady a NIS je možné provozovat na stejné databázi a tím je zaručena možnost dalšího využití a rozvoje. Evidovat lze léčiva a zdravotnický materiál, ale i další typy materiálu a služeb. 20 Evidovat lze léčiva a zdravotnický materiál, ale i další typy materiálu a služeb. PŘÍNOSY PRO UŽIVATELE KOMPLEXNOST - Jednotné uživatelské a technologické prostředí, zjednodušení obsluhy při objednávání rozdílných komodit (léky, zdravotnické prostředky, všeobecný materiál, služby). INTEGRACE - Úplná integrace s NIS StaproAKORD. Uživatelsky přívětivé prostředí, jednotná platforma Microsoft. PŘEHLEDNOST - Možnost vyhledání informace i z historických dat o komoditách (zboží, lécích, PZT, apod.), které prošly skladem, díky důkladné evidenci šarží a cenových vět od příjmu až například po výdej léčiva pacientovi. STATISTICKÉ PŘEHLEDY - Jednoduchá tvorba statistických výstupů na základě strukturovaně zadaných údajů, snadné získání potřebných informací například o nákladech. BEZPEČNOST - Logování - u záznamů je evidováno kým a kdy byly pořízeny, resp. editovány. KONFIGUROVATELNOST - tiskové výstupy je v případě potřeby možno pozměnit přesně dle požadavků konkrétního pracoviště variabilita tiskových výstupů. URYCHLENÍ PRÁCE - Evidence s přidělením čárového kódu možnost využívání čteček čárového kódu. Mezinárodní konference ICEQ 2010 Efektivita, kvalita a spokojenost klientů ve zdravotnictví Praha, Nemocnice Na Homolce Rozhovor s výkonným ředitelem STAPRO s. r. o. Ing. Leošem Raibrem na téma konference ICEQ Odborná zdravotnická veřejnost je doslova přesycena konferencemi a semináři zabývajícími se problémy ve zdravotnictví. Proč by se tito odborníci měli účastnit právě konference ICEQ 2010? Oproti jiným konferencím je tato specifická svým zaměřením. Již od prvního ročníku je koncipována jako nezávislá odborná platforma pro výměnu informací a zkušeností odborníků z oblasti řízení kvality a efektivity zdravotní péče. V letošním ročníku jsme se odklonili od mezinárodního měřítka a soustředíme se na problematiku českého a slovenského zdravotnictví. Vysoká návštěvnost v minulých letech potvrzuje, že si konference našla své místo mezi akcemi podobného druhu, o čemž svědčí i fakt, že hosté se účastní pravidelně. Co můžeme očekávat od letošního ročníku? Hlavní změnou oproti předešlým ročníkům je změna na konferenci jednodenní. Snažíme se, aby časový harmonogram nebyl pro posluchače tak náročný jako v předchozích ročnících. Vybrány budou nejatraktivnější přednášky