DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM"

Jaroslav Liška
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM (pište hůlkovým písmem a čitelně, nečitelnost nebo nekompletnost dat může mít za důsledek nenavázání vztahu s odsouzeným) OSOBNÍ DATA ODSOUZENÉHO Jméno: Příjmení: Datum narození: Místo narození: Rodné číslo: Národnost: Státní příslušnost: Pohlaví: Mužské Ženské Číslo nebo kód vězně: ADRESA KMENOVÉ VĚZNICE ODSOUZENÉHO (vyplní pouze odsouzení, kteří byli zařazení do výkonu trestu odnětí svobody) Název věznice: Adresa věznice: Druh věznice kde nyní vykonáváte trest: (A) Dohled (B) Dozor (C) Ostraha (D) Zvýšená ostraha (ML) Mladiství Vyjmenujte všechny věznice, kterými jste v STÁVAJÍCÍM trestu prošel/prošla (nepiště předchozí tresty): 1) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): 2) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): 3) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): 4) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): 5) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): 6) Název věznice: Druh věznice A/B/C/D/ML: Výkon trestu od do (vložte datum): Poznámka: pokud se všechny věznice, kterými jste prošel/prošla v stávajícím trestu nevejdou na tento formulář, pokračujte na zadní straně formuláře nebo skutečnost uveďte na konci formuláře do OSTATNÍCH INFORMACÍ.

2 IDENTIFIKACE O PŘEDCHOZÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (uveďte zde pouze předchozí odsouzení) Celkový počet podmíněných trestů: Celkový počet trestů odnětí svobody: Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 6 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 7 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 8 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 9 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Pokud jste byl( a) odsouzen( a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: Jste soudem odsouzený recidivista? ANO NE Bylo v minulosti nařízeno ústavní léčení? ANO NE Pokud ANO jaké?

3 IDENTIFIKACE O POSLEDNÍ TRESTNÉ ČINNOSTI ODSOUZENÉHO (trestní čin, pro který jste byl( a) nyní odsouzen( a) nebo jste v stávající době ve výkonu trestu) Druh skutku/skutků pro které jste byl( a) odsouzen( a) uveďte podle tr.zákona, pokud jej neznáte napište jej slovy: Druh trestu: obecně prospěšné práce podmínečný trest trest odnětí svobody jiné: Délka trestu: Povaha 1 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 2 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 3 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 4 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 5 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Povaha 6 trestu (druh trestní činnosti): rok odsouzení: délka trestu: Pokud jste byl( a) odsouzen( a) vícekrát uveďte ostatní údaje zde: Jste soudem odsouzený recidivista? ANO NE

4 ADRESA TRVALÉHO BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO Adresa trvalého bydliště: Vztah k nemovitosti: v osobním vlastnictví ve vlastnictví rodiny pronájem ubytovna jiné Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese? Adresa bydliště: ADRESA BYDLIŠTĚ ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ Vztah k nemovitosti: v osobním vlastnictví ve vlastnictví rodiny pronájem ubytovna jiné: Od kdy bydlíte na uvedené adrese? Pokud nemáte bydliště, chcete pomoci s bydlením po propuštění? zajistit pronájem zajistit ubytovnu jiné: IDENTIFIKACE O PRACOVNÍM POMĚRU (ZAMĚSTNÁNÍ) ODSOUZENÉHO PO PROPUŠTĚNÍ Název zaměstnavatele: Adresa zaměstnavatele: Tel: Fax: www. Kontaktní osoba: Předpokládaná výše platu: Pracovní zařazení: Předpokládaný nástup do pracovního poměru: Druh pracovního poměru: pracovní smlouva brigáda živnostenský list vlastní firma jiné: Pracoval( a) jste u uvedeného zaměstnavatele před nástupem trestu? ANO NE Pokud ANO jak dlouho:

5 STATUS A CHARAKTERISTIKA ODSOUZENÉHO Status odsouzeného: ženatý/vdaná rozvedený( á) vdovec/vdova jiné: Jste uživatelem drog nebo jiných návykových látek? ANO NE Pokud ANO jakých?: Spáchal jste tr. čin pod vlivem návykových látek? ANO NE Pokud ANO jaký?: Cítíte vnitřní pocit že se chcete upřímně změnit ANO NE Co vás vede ke změně a jaký je důvod se změnit? Co osobně považujete za největší riziko aby jste znovu nespáchal tr. čin? Jak dlouho bydlíte na uvedené adrese?

6 RODINA ODSOUZENÉHO Celkový počet dětí: Jméno a příjmení 1 dítěte: věk: Jméno a příjmení 2 dítěte: věk: Jméno a příjmení 3 dítěte: věk: Jméno a příjmení 4 dítěte: věk: Jméno a příjmení 5 dítěte: věk: Jméno a příjmení 6 dítěte: věk: Po propuštění budu žít s: manželkou/manželem Uveďte jméno a příjmení: družkou/druhem Uveďte jméno a příjmení: přítelkyní/přítelem Uveďte jméno a příjmení: sám/sama s rodiči Uveďte jméno a příjmení: jiné: Jméno a příjmení matky: Jméno a příjmení otce: Jméno a příjmení životního partnera (manželka/manžel/druh/družka/atd) adresa: Tel:

7 JAKÉ SLUŽBY OČEKÁVÁTE OD STOP RECIDIVĚ! Zprostředkovat dálkový studijní program: ANO NE Pokud ANO jaký?: Zprostředkovat grant pro studium: ANO NE Vstoupit do resocializačního programu STOP RECIDIVĚ!: ANO NE Pomoci s přípravou k podmínečnému propuštění: ANO NE Zastoupení před soudem o podmíněném propuštění: ANO NE Pomoci s přípravou k vystoupení z výkonu trestu na svobodu: ANO NE Pomoci s dohledem po podmínečném propuštění: ANO NE Pomoc se zajištěním ubytování po propuštění: ANO NE Pomoc se zajištěním práce po propuštění: ANO NE Pomoci s dohledem na alternativním trestem: ANO NE Pomoci s dohledem na veřejně prospěšnými pracemi: ANO NE Pomoci s přeměnou trestu odnětí svobody na domácí vězení: ANO NE Pomoci s přeměnou výkonu trestu z těžší do lehčí věznice: ANO NE Mediační služba: ANO NE Pokud chcete využít jiných služeb, napište jaké služby chcete využít:

8 CO VÁS PODLE VAŠEHO NÁZORU VEDLO KE SPÁCHÁNÍ TRESTNÍHO ČINU? ŠKODA, NÁKLADY SPOJENÉ S TRESTEM, ZPŮSOB VÝKONU TRESTU, ATD Nastoupil( a) jste dobrovolně výkon trestu? ANO NE Pokud NE byl( a) jste odsouzen ( a) k maření úř. rozhodnutí? Dostal( a) jste peněžitý trest? ANO NE Pokud ano v jaké výši? Jakou máte škodu? Splácíte škodu? ANO NE Pokud NE proč není splácena? Splácíte náklady vazby ANO NE Pokud NE proč není splácena? Splácíte soudní náklady ANO NE Pokud NE proč není splácena? Splácíte výkon trestu? ANO NE Pokud NE proč není splácena? Počet kázeňských odměn: Počet kázeňských trestů: Jste pracovně zařazen( a): ANO NE Pokud NE proč nepracujete ve výkonu trestu? Prodělal( a) jste ve výkonu trestu nějaké kurzy/školení/školy? ANO NE Pokud ANO jaké?

9 OSTATNÍ INFORMACE NEBO DOPLNĚNÍ, KTERÉ NÁM CHCETE POSKYTNOUT: Uvádím, že všechny poskytnuté informace jsou pravdivé, tak jak jsou mi známi ke dni signace tohoto dotazníku. Jsem si vědom( a), že poskytnutí nepravdivých, neúplných nebo zavádějících informací, může mít za následek odmítnutí spolupráce se spolkem STOP RECIDIVĚ!. STOP RECIDIVĚ! je vázána zachováním důvěrných informací získaných ze strany kurátorů a odsouzených. Jsme rovněž registrováni u Městského soudu v Praze pod registračním číslem XXX XX v registru obecně prospěšných zapsaných spolků a u Úřadu pro ochranu osobních údajů pro nakládání s citlivými a osobními daty klientů. Číslo registrace u Úřadu pro ochranu osobních údajů je XXXXX. Pro více informací nás kontaktujte na naší adrese nebo e mail: info@stop.recidive.cz Jméno a příjmení osoby která vyplnila formulář: Podpis osoby: Datum a místo podpisu:

10 SOUHLAS S VYŽÁDÁNÍM SI INFORMACÍ Z VĚZNICE O PRŮBĚHU VÝKONU TRESTU ODSOUZENÉHO SPOLKEM STOP RECIDIVĚ! Jméno a příjmení odsouzeného Datum narození: Rodné číslo: Číslo nebo kód vězně: Adresa věznice: Jméno a příjmení vychovatele: (dále jen,,odsouzený,,) Datum a místo vystavení Já výše uvedený odsouzený, zmocňuji instituci STOP RECIDIVĚ! z.s. a její kurátory k získání posudků o mém průběhu výkonu trestu ze záznamů a databází Vězeňské služby ČR (dále jen VS ČR) o mém chování, resocializačních programech, záznamech o kázeňských trestech a pochvalách, studijních výsledcích, pracovním zařazení, realizovaných kurzů, školení, chování, charakteristice odsouzeného, výše evidovaných dluhů a pohledávek, jejich splácení, sociální, rodinné a další charakteristice a profilu odsouzeného. Tímto zmocňuji VS ČR k vydání těchto údajů v písemné formě a STOP RECIDIVĚ! k jejich převzetí, zpracování, archivaci a využití pro potřeby zahájení programu STOP RECIDIVĚ! spojeného s minimalizací recidivy v případě podmíněného propuštění nebo propuštění z výkonu trestu na svobodu po skončení trestu. Zmocnění se nevztahuje na získání informací o zdravotním stavu odsouzeného. Podpis odsouzeného Já narozen( a) dne kurátor( ka) spolku STOP RECIDIVĚ! z.s. potvrzuji převzetí a akceptaci výše uvedeného zmocnění, s kterým se obrátím na VSČR. V Praze dne

Podobné dokumenty

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU

DOTAZNÍK PRO SPOLUPRÁCI S ODSOUZENÝM KTERÝ ŽÁDÁ O PODMÍNĚNÉ PROPUŠTĚNÍ, PŘEMĚNU ZPŮSOBU VÝKONU TRESTU (DOMÁCÍ VĚZENÍ) NEBO KONČÍ VÝKON TRESTU CO UDĚLAT NEŽ ZAČNU VYPLŇOVAT FORMULÁŘ 1. Přečtěte si pozorně