PRÁVNÍ A EKONOMICKÝ PORADCE

Transkript

1 PRÁVNÍ A EKONOMICKÝ PORADCE OBSAH: NOVÁ PRÁVNÍ ÚPRAVA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Pojem a forma zdravotnické dokumentace Obsah zdravotnické dokumentace Sa mostatné části zdravotnické dokumentace písemný souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu Nahlížení do zdravotnické dokumentace Uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace (komentovaný výklad zpracoval Mgr. Jiří Slavík) OŠETŘENÍ KLIENTA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V NESMLUVNÍM ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ (metodický návod zpracoval MUDr. Pavel Chrz) ÚHRADA STOMATOLOGICKÉ PÉČE NA ZÁKLADĚ SMLUVNÍHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ týká se především cizinců mimo zemí EU (metodický návod zpracoval MUDr. Pavel Chrz) Tuto odbornou přílohu najdete ve formátu PDF na odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 1

2 NOVÁ PRÁVNÍ ÚPRAVA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Základní právní úpravu zdravotnické dokumentace obsahuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a to v ust. 67b až 67bb. Citovaná ustanovení byla významně novelizována, resp. do zákona vložena zákonem č. 111/2007 Sb. s účinností od 15. května Kromě uvedeného zákona upravuje zdravotnickou dokumentaci vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Tato vyhláška nabyla účinnosti 1. dubna 2007, přičemž byla současně novelizována vyhláškou č. 64/2007 Sb. Touto novelizací byly z původní vyhlášky odstraněny některé zásadní nedostatky, zejména pak téměř bezvýjimečná a pohříchu nezákonná povinnost zdravotnických zařízení vyžadovat souhlas pacienta se zákrokem v písemné formě. Uvedené právní předpisy přinesly řadu změn v právní úpravě zdravotnické dokumentace. Následující text je věnován těm nejpodstatnějším z nich. Výklad se omezuje na zdravotnickou dokumentaci vedenou zdravotnickými zařízeními poskytujícími ambulantní péči zubních lékařů. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 2

3 POJEM A FORMA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Právní předpisy zdravotnickou dokumentaci nedefinují, vymezují pouze její obsah, formu a způsob, jímž s ní lze nakládat. Obecně lze konstatovat, že zdravotnickou dokumentací se rozumí záznamy informací o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče. Zákon ukládá provozovateli zdravotnického zařízení (fyzické nebo právnické osobě) povinnost vést zdravotnickou dokumentaci. Tomu nutno rozumět tak, že zdravotnická dokumentace musí být vedena způsobem a ve formě, kterou stanoví právní předpisy. Zdravotnická dokumentace může být vedena na záznamovém nosiči ve formě textové, grafické nebo audiovizuální. Záznamovým nosičem bude nejčastěji papír anebo magnetické či optické médium pevný disk počítače, CD-ROM apod. Zákon připouští nejen textový záznam, ale také záznam grafický (např. kresba, náčrt, fotografie, rentgenový snímek apod.) nebo audiovizuální. Přípustná je jak listinná podo- ba (zde samozřejmě odpadá možnost audiovizuálního záznamu), tak i podoba elektronická. Údaje ze zdravotnické dokumentace lze z listinné formy přepsat do elektronické formy pouze za podmínky, že bude zároveň uchována listinná forma. To znamená, že pokud se zdravotnické zařízení rozhodne svoji stávající zdravotnickou dokumentaci (dosavadní záznamy) převést do elektronické formy, aby mohlo následně pokračovat ve vedení zdravotnické dokumentace výlučně v elektronické formě, musí listinnou formu převáděné dokumentace uchovat. Naproti tomu záznamy, která byly vedeny od počátku elektronicky (byly ukládány pouze na paměťové médium výpočetní techniky), není nutno převádět do listinné podoby. Musí však být splněny tyto zákonné podmínky: všechny samostatné části zdravotnické dokumentace musí obsahovat zaručený elektronický podpis osoby, která zápis provedla, podle zákona č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu; bezpečnostní kopie datových souborů musí být prováděny nejméně jednou za pracovní den; po uplynutí doby životnosti zápisu musí být zajištěn opis archivních kopií; uložení archivních kopií, které jsou vytvářeny nejméně jedenkrát za rok, musí být provedeno způsobem znemožňujícím do nich provádět dodatečné zásahy. Zápis zdravotnické dokumentace na paměťové médium výpočetní techniky, který neobsahuje zaručený elektronický podpis, se převede na papírový nosič (tiskovou sestavu), opatří se datem a podpisem osoby, která zápis provedla, a zařadí se do zdravotnické dokumentace pacienta. Přitom jednotlivé tiskové sestavy se považují za samostatné části zdravotnické dokumentace. Lze tak zjednodušeně konstatovat, že ten, kdo hodlá vést zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě, musí si opatřit zaručený elektronický podpis. Bez tohoto podpisu je nutno každý záznam do elektronické zdravotnické dokumentace tisknout, což znamená paralelní vedení zdravotnické dokumentace jak v elektronické, tak v listinné podobě. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 3

4 OBSAH ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Zdravotnická dokumentace je tvořena záznamy (zápisy), které provádějí výhradně zdravotničtí pracovníci. Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností, které se do zdravotnické dokumentace zapisují. Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu a identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádějí novým zápisem s uvedením dne opravy a identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní záznam musí zůstat čitelný. Obecně platí, že zdravotnická dokumentace obsahuje: údaje o zdravotnickém zařízení, které je jejím původcem, a o zdravotnických pracovnících, kteří do zdravotnické dokumentace provedli záznam; osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy; informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci pak podává poměrně obsáhlý výčet obsahových náležitostí zdravotnické dokumentace, a to jednak obecně, jednak pokud jde o některé její samostatné části (viz výklad níže). Zdravotnická dokumentace musí vždy obsahovat: název zdravotnického zařízení, jeho sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo, bylo-li přiděleno, a telefonní číslo zdravotnického zařízení. Přitom platí, že na každém listu zdravotnické dokumentace (stejně jako na každé další samostatné části zdravotnické dokumentace) se uvede název zdravotnického zařízení, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení; jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta, není-li přiděleno, pak datum narození, adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině. Každý list zdravotnické dokumentace přitom musí obsahovat jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, a datum narození, není-li rodné číslo přiděleno; číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód zdravotní pojišťovny; jméno, popřípadě jména, příjmení a titul a podpis zdravotnického pracovníka, který provedl zápis do zdravotnické dokumentace; jméno, popřípadě jména, příjmení, adresu místa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o zdravotním stavu pacienta, nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo, popřípadě jiný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině. Tyto údaje se uvádějí, pokud je pacient sdělí; datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace. Jde-li o poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta, zaznamená se do zdravotnické dokumentace též časový údaj jejího poskytnutí; razítko zdravotnického zařízení. Razítko se vyžaduje jen na takové součásti zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo jiné osobě, jež je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít; datum a časový údaj odmítnutí zdravotní péče. Údaje o odmítnutí zdravotní péče je nutno zaznamenat do zdravotnické dokumentace bez ohledu na to, zda šlo o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením, zdravotnickým pracovníkem nebo pacientem. Jde-li o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo zdravotnickým pracovníkem, zaznamená se též vždy důvod odmítnutí. Odmítá-li poskytnutí zdravotní péče pacient, musí zdravotnická dokumentace obsahovat též jeho písemné prohlášení o tomto odmítnutí, popřípadě záznam o něm. Není tudíž nutné, aby prohlášení pacient přímo písemně vyhotovil, postačí, podepíše-li předložený formulář. Odmítá-li pacient prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče. Svědkem může být v zásadě kdokoliv, zřejmě však nikoliv zdravotnický pracovník, který měl poskytnout odmítnutou zdravotní péči. V praxi se však jistě vyskytnou případy, kdy jiná osoba nebude k dispozici. V podmínkách běžné ambulantní zubní ordinace lze mít za to, že jako svědek může vystupovat zubní instrumentářka (resp. dentální hygienistka či všeobecná sestra), které asistují zubnímu lékaři, neboť tím, kdo je primárním poskytovatelem zdravotní péče, je v zubní ambulanci ve většině případů zubní lékař; informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy; informace zjištěné o současném zdravotním stavu. V návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta zdravotnická dokumentace dále obsahuje: diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje; předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení; záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče; záznam o: předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků; podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfuzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 4

5 transfuzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal; označení léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely včetně množství, kterými zdravotnické zařízení pacienta vybavilo; označení zdravotnických prostředků, kterými zdravotnické zařízení pacienta vybavilo; záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu; písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu (viz výklad dále); záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu. Pacient má právo určit osobu nebo osoby, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, nebo naopak vyslovit zákaz poskytování informací o jeho zdravotním stavu některé osobě či osobám; kopie informací předávaných o pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání, a stejnopisy posudků; záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace s uvedením, kdy, kým a v jakém rozsahu k nahlédnutí došlo. Tento záznam se neprovádí tehdy, pokud do zdravotnické dokumentace nahlíží zdravotnický pracovník v souvislosti s poskytováním zdravotní péče; záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí ošetřování člena rodiny a jejich délce. Záznam o ukončení dočasné pracovní neschopnosti provede zdravotnické zařízení, které pacienta vedlo v evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou posuzování dočasné pracovní neschopnosti; záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou: výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření; písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta; písemné informace o dosavadním vývoji zdravotního stavu předané předchozím registrujícím zubním lékařem. Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ukládá zubnímu lékaři, aby si při registraci nového pojištěnce vyžádal od předchozího registrujícího zubního lékaře informace potřebné k zajištění návaznosti zdravotní péče. Předchozí registrující lékař je povinen novému registrujícímu lékaři tyto informace předat písemně. Tento záznam pak je povinnou součástí zdravotnické dokumentace; záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených pro potřeby policie, soudů, orgánů sociálního zabezpečení apod., včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných těmto orgánům; záznam informací a údajů nezbytných pro jejich poskytování do Národního zdravotnického informačního systému. Součástí zdravotnické dokumentace lékařské služby první pomoci je kniha denních záznamů. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 5

6 SAMOSTATNÉ ČÁSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Samostatnou částí zdravotnické dokumentace je především: informace ze zdravotnické dokumentace vedené lékařem primární péče (výpis); vyžádání další zdravotní péče; informace o provedeném vyšetření (lékařská zpráva); písemný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotního výkonu; prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu; záznam o souhlasu s poskytnutím informací; lékařský posudek; dokumentace lékařské služby první pomoci (kniha denních záznamů); tisková sestava, kterou se převádí elektronický záznam bez zaručeného elektronického podpisu do listinné podoby. Každá samostatná část zdravotnické dokumentace musí obsahovat osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo. Další obsahové náležitosti samostatných částí zdravotnické dokumentace jsou uvedeny v příloze č. 1 k vyhlášce č. 385/2006 Sb. (viz Na tomto místě je nutno se krátce zmínit pouze o písemném souhlasu s poskytnutím zdravotního výkonu a o prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu. PÍSEMNÝ SOUHLAS S POSKYTNUTÍM ZDRAVOTNÍHO VÝKONU Zdravotním výkonem se rozumí vyšetřovací, léčebný nebo jiný zdravotní výkon. Zdravotní výkon lze pacientovi poskytnout pouze tehdy, jestliže k tomu poskytl tzv. informovaný souhlas. Výjimku budou tvořit situace nouze, kdy příslušný souhlas nelze získat. V takových případech lze jakýkoliv nutný zdravotní výkon provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví pacienta. Za pacienty nezletilé, zbavené způsobilosti k právním úkonům či za pacienty s omezenou způsobilostí k právním úkonům udělí souhlas s poskytnutím zdravotního výkonu zákonný zástupce. Právní předpisy obecně nepředepisují formu souhlasu. Lze jej proto udělit jak ústně, tak písemně, případně i mlčky, je-li vůle osoby, která souhlas mlčky poskytuje, nepochybná. Existují nicméně některé specifické výkony či soubory výkonů, u nichž právní předpisy písemný souhlas vyžadují (např. sterilizace, ověřování nových poznatků na živém člověku použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi, klinické hodnocení humánních léčivých přípravků apod.). Zpravidla se však jedná o výkony, které se v běžné zubní ambulanci neposkytují. Součástí zdravotnické dokumentace musí být písemný souhlas pacienta s poskytnutím zdravotního výkonu právě v těch případech, kdy to vyžadují právní předpisy, a dále v případech, kdy byl písemný souhlas s ohledem na charakter zdravotního výkonu vyžádán zdravotnickým zařízením. Lze tak shrnout, že v běžných podmínkách zubní ambulance je nutno ve zdravotnické dokumentaci uchovat písemný souhlas pacienta pouze tehdy, jestliže to požaduje zdravotnické zařízení, které výkon poskytuje. Písemný souhlas vedle obecných údajů předepsaných pro samostatné části zdravotnické dokumentace (viz výše) obsahuje: údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu; poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a zda pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ; údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat. V případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu písemný souhlas obsahuje též údaje o změnách zdravotní způsobilosti; údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o provedení kontrolních zdravotních výkonů; zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny. Toto vyjádření je vhodné formulovat v přímé řeči, jako doslovné vyjádření pacienta; datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl. Nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil. Pacient projeví svoji vůli nejčastěji slovy, není však vyloučeno ani přikývnutí či jiný způsob, z něhož nepochybně pacientova vůle vyplývá. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. Svědkem může být v obou výše uvedených případech kdokoliv s výjimkou zdravotnického pracovníka, který pacientovi poskytl údaje a poučení zachycené v písemném souhlasu. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 6

7 PROHLÁŠENÍ O ODMÍTNUTÍ ZDRAVOTNÍHO VÝKONU Zatímco souhlas s léčebným výkonem může být zpravidla neformální a písemná forma je předepsána spíše výjimečně, resp. její použití závisí na rozhodnutí zdravotnického zařízení, v případě odmítnutí poskytnutí zdravotního výkonu pacientem je ošetřující lékař vždy povinen si o tom vyžádat písemné potvrzení (tzv. revers). Toto potvrzení vyhláška o zdravotnické dokumentaci označuje jako písemné prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu, které je samostatnou částí zdravotnické dokumentace, jejíž náležitosti taktéž stanoví příloha č. 1 této vyhlášky. Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vedle obecných údajů předepsaných pro samostatné části zdravotnické dokumentace (viz výše) obsahuje: údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu; údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta; záznam vyjádření pacienta, že údaje uvedené v předchozích bodech mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny; písemné prohlášení pacienta, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá. Toto vyjádření je vhodné formulovat v přímé řeči, jako doslovné vyjádření pacienta; místo, datum, hodina a podpis pacienta; podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl. Nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. V praxi budou často nastávat případy, kdy pacient odmítne poskytnutí zdravotního výkonu, avšak nebude ochoten písemné prohlášení o odmítnutí podepsat. Právní předpisy na tyto případy pamatují tak, že umožňují písemné prohlášení pacienta nahradit písemným záznamem o prohlášení pacienta. Záznam musí mít stejné náležitosti jako písemné prohlášení a musí být opatřen jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a doplněn o důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a o informaci, jakým způsobem projevil svou vůli. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 7

8 NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Nahlížení do zdravotnické dokumentace je upraveno zákonem č. 20/1966 Sb., ve znění zákona č. 111/2007 Sb. Zákon přesně definuje osoby, které jsou oprávněny do zdravotnické dokumentace nahlížet. Právu těchto osob nahlížet do zdravotnické dokumentace odpovídá povinnost zdravotnického zařízení (přesněji jeho provozovatele) toto nahlížení umožnit. Zákon dále stanoví, že osoby, které mají právo do zdravotnické dokumentace nahlížet, mají též právo na pořízení jejích výpisů, opisů nebo kopií v rozsahu nezbytně nutném pro potřeby splnění konkrétního úkolu. Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet, a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence: zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Jiným odborným pracovníkem se rozumí fyzická osoba provádějící činnosti, které nejsou poskytováním zdravotní péče, ale s poskytováním této péče přímo souvisejí. Jiný odborný pracovník musí mít odbornou způsobilost, která se získává způsoby uvedenými v ust. 43 odst. 2 zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních. Obecně lze říci, že jde o absolventy přinejmenším střední odborné školy ve studijním oboru biologického nebo chemického, elektrotechnického či sociálního zaměření, v případě absolventů vysoké školy též ve studijním oboru matematicko-fyzikálního zaměření. Nejde proto o administrativní pracovníky, recepční, uklízečky apod., kteří nejsou (s výjimkou uvedenou níže) oprávněni do zdravotnické dokumentace nahlížet, a to ani v souvislosti s poskytováním zdravotní péče; pověření členové příslušné komory (Česká stomatologická komora, České lékařská komora, Česká lékárnická komora) při šetření případů podléhajících disciplinární pravomoci příslušné komory. Přitom platí, že pověření členové ČLK mohou nahlížet i do zdravotnické dokumentace zubního lékaře, pokud se tak děje při šetření disciplinárního provinění člena ČLK, a naopak; revizní lékaři zdravotních pojišťoven v rozsahu stanoveném zákonem o veřejném zdravotním pojištění; soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku zadaného orgány činnými v trestním řízení nebo soudy. Do zdravotnické dokumentace nemá podle tohoto ustanovení právo nahlížet znalec, byť by se jednalo o znalce zapsaného v seznamu znalců vedeném krajským soudem, který zpracovává posudek na základě zadání soukromé osoby. Výjimku budou tvořit případy, kdy jde o posudek zpracovávaný na základě zadání některé ze stran trestního řízení (poškozený, obviněný, popř. jeho obhájce), a pak samozřejmě případy, kdy znalec bude mít souhlas pacienta, kterého se předmětná dokumentace týká. Se souhlasem (či přesněji na základě určení) pacienta totiž může do zdravotnické dokumentace týkající se tohoto pacienta nahlížet kdokoliv; lékaři správních úřadů ve zdravotnictví pověření vyřizováním konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení, a to v rozsahu vyplývajícím ze stížnosti, návrhu na přezkoumání nebo podnětu ve správním řízení; lékaři pověření ministerstvem zdravotnictví nebo krajem k vypracování odborného stanoviska k vyřizování konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení, a to v rozsahu vyplývajícím ze stížnosti, návrhu na přezkoumání nebo podnětu ve správním řízení; lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost v rozsahu stanoveném zákonem; členové znaleckých komisí; pověření zdravotničtí pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví, lékaři orgánů sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely dávek a služeb sociálního zabezpečení, důchodového pojištění, státní sociální podpory, lékaři úřadů práce pro účely zaměstnanosti, lékaři odvodních a přezkumných komisí pro účely odvodního a přezkumného řízení a lékaři určení obecním úřadem obce s rozšířenou působností pro účely civilní služby; zaměstnanci státu ve zdravotnických zařízeních, zaměstnanci příspěvkových organizací, které jsou zdravotnickými zařízeními, a zaměstnanci provozovatelů dalších zdravotnických zařízení zabezpečující pro tato zařízení zpracování osobních údajů při vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací nebo sledování a vyhodnocování kvality poskytované zdravotní péče. Podle tohoto ustanovení mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet i zaměstnanci zdravotnického zařízení, kteří nejsou zdravotnickými ani jinými odbornými pracovníky, při zpracování údajů obsažených ve zdravotnické dokumentaci (např. zadávání údajů do zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě, archivace zdravotnické dokumentace apod.); zaměstnanci státu v organizační složce státu, která zajišťuje plnění úkolů NZIS, kteří zabezpečují zpracování osobních údajů a informací o zdravotním stavu obyvatelstva, a zaměstnanci pověřeného nebo stanoveného zpracovatele, kteří zabezpečují zpracování osobních údajů a informací o zdravotním stavu obyvatelstva; pověřené zdravotnické zařízení v rozsahu stanoveném zákonem o pojistné smlouvě. Jde o zdravotnické zařízení pověřené pojišťovnou zjišťováním údajů o zdravotním stavu, popř. příčině smrti pojištěné osoby; Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením podle zákona tak, aby byla zajištěna ochrana citlivých údajů třetích osob; inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod v rozsahu stanoveném zákonem; zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu léčiv, kteří provádějí kontrolu v rámci své působnosti stanovené právními předpisy. Kromě výše uvedených osob má právo nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o své osobě a do jiných zápisů vztahujících se ke svému zdravotnímu odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 8

9 stavu též pacient, popř. osoby, které pacient určí. Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace může pacient, popř. i jím určené osoby, realizovat v přítomnosti zdravotnického pracovníka. Není proto nutné a koneckonců ani přípustné zdravotnickou dokumentaci pacientům půjčovat, aby se s ní mohli seznámit mimo zdravotnické zařízení. Pacient má vedle práva do zdravotnické dokumentace nahlížet též právo znát všechny informace, které jsou o něm shromážděny ve zdravotnické dokumentaci a v jiných záznamech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu. Tomu je třeba rozumět tak, že pokud pacient požaduje sdělení informací ze své zdravotnické dokumentace, nelze mu prostě předložit zdravotnickou dokumentaci s tím, aby informace z ní získal jejím studiem. Právu pacienta na informace odpovídá povinnost zdravotnického zařízení tyto informace pacientovi v souladu se zákonem sdělit. Pacient může, stejně jako jiné osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické dokumentace, požadovat zhotovení výpisů, opisů či kopií zdravotnické dokumentace. Pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů vztahujících se k zdravotnímu stavu pacienta zajišťuje zdravotnické zařízení ve lhůtě do 10 dnů od obdržení žádosti, jde-li o žádost osob uvedených výše, resp. do 30 dnů, jde-li o žádost pacienta, popř. jím určené osoby. Zdravotnické zařízení může za pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením. Každé nahlédnutí do zdravotnické dokumentace nebo pořízení jejích výpisů, opisů nebo kopií se do zdravotnické dokumentace zaznamená. V záznamu se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby, která do zdravotnické dokumentace nahlédla nebo na jejíž žádost byl pořízen výpis, opis nebo kopie, dále rozsah, účel a datum nahlédnutí nebo pořízení výpisů, opisů nebo kopií. Záznam podepíše zdravotnický pracovník, který byl přítomen nahlížení do zdravotnické dokumentace, nebo zdravotnický pracovník, který pořídil výpis, opis nebo kopii této zdravotnické dokumentace, a osoba, která do dokumentace nahlížela nebo pro kterou byly zhotoveny výpis, opis či kopie. Zákon zde předpokládá, že kopie, výpisy či opisy si oprávněná osoba vyzvedne osobně (jinak by nemohla podepsat záznam). Zdravotnický pracovník má v případě pochybností právo požadovat prokázání totožnosti osoby, která žádá nahlížení do zdravotnické dokumentace nebo pořízení výpisů, opisů či kopií. Pokud taková osoba odpovídajícím způsobem (předložením průkazu totožnosti) svoji totožnost neprokáže, je nutno jí přístup ke zdravotnické dokumentaci odepřít a učinit o tomto odepření v dokumentaci záznam. odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 9

10 UCHOVÁVÁNÍ A SKARTACE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE Pravidla pro uchovávání zdravotnické dokumentace vyplývají již z předchozího textu. Z povahy zdravotnické dokumentace vyplývá, že ji její vlastník (původce) musí chránit před poškozením, zničením či ztrátou, a to po celou dobu, po kterou je povinen zdravotnickou dokumentaci uchovávat. Je povinen přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k údajům obsaženým ve zdravotnické dokumentaci, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich jinému neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému jejich zneužití. Zničení zdravotnické dokumentace je možné jen poté, co proběhlo řádné skartační řízení. Předmětem skartačního řízení je zdravotnická dokumentace, u níž uplynula skartační lhůta. Zdravotnická dokumentace vyřazená ve skartačním řízení musí být zničena. Zničením zdravotnické dokumentace se rozumí znehodnocení takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu. Skartační lhůta činí u zdravotnické dokumentace zdravotní péče zubního lékaře: 10 let od změny lékaře a předání písemné informace v rozsahu potřebném k zajištění návaznosti zdravotní péče (tzv. výpis) nově zvolenému zubnímu lékaři, nebo 10 let od úmrtí pacienta. Lhůta přitom v obou případech běží od 1. ledna roku následujícího po změně lékaře a předání písemné informace, resp. od 1. ledna roku následujícího po smrti pacienta. Uvedená právní úprava vykazuje velké nedostatky. Jde o to, že v případě ambulantních zubních lékařů bude v praxi činit obtíže zjištění, kdy započala skartační lhůta běžet. Změnu lékaře i smrt pacienta zubní lékař často obtížně zjišťuje. Navíc platí, že samotná změna lékaře nestačí: podmínkou započetí běhu skartační lhůty je předání výpisu nově zvolenému zubnímu lékaři. Jinými slovy, nebude-li výpis nově zvolenému zubnímu lékaři předán, skartační lhůta zdravotnické dokumentace týkající se dotčeného pacienta nikdy nezačne běžet. Je tak nutné, aby zdravotnické zařízení alespoň v těch případech, kdy to bude možné, výpis nově zvolenému zubnímu lékaři skutečně a prokazatelně poskytlo. V podrobnostech lze odkázat na skartační řád a skartační plán, které tvoří přílohy č. 2 a 3 vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci (viz Skartace zdravotnické dokumentace vedené podle dosavadních předpisů (tj. před 1. dubnem 2007) se řídí citovaným skartačním řádem a skartačním plánem. Jestliže u dosavadní zdravotnické dokumentace došlo ke skutečnosti, která zakládá počátek běhu skartační lhůty podle nové vyhlášky, již před 1. dubnem 2007, pak platí, že skartační lhůta začíná běžet až 1. ledna Tak například skartační lhůta dokumentace pacienta, který zemřel v roce 2005, běží až od 1. ledna Od 1. ledna 2008 běží též skartační lhůta zdravotnické dokumentace pacienta, který přešel k jinému lékaři např. v roce Naproti tomu skartační lhůta dosavadní dokumentace pacienta, kterému zdravotnické zařízení nadále poskytuje péči (např. pacient byl registrován v roce 1995 a stále dochází na preventivní prohlídky či na ošetření), začne plynout až od 1. ledna roku následujícího po roce, v němž pacient změní lékaře a tomuto novému lékaři bude poskytnut výpis, anebo od 1. ledna roku následujícího po roce, v němž pacient zemře. Příslušné přechodné ustanovení vyhlášky nicméně činí jisté výkladové obtíže. O případném vývoji názorů na tuto otázku budou členové ČSK informováni na stránkách LKS. UPOZORNĚNÍ: Příloha č. 1, Příloha č. 2 a Příloha č. 3 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, jsou v aktuálním znění zveřejněny na (odkaz Aktuální informace) odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 10

11 Metodický návod OŠETŘENÍ KLIENTA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V NESMLUVNÍM ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Klientem zdravotní pojišťovny se v tomto textu rozumí: a) pojištěnec disponující českým průkazem zdravotního pojištění dané zdravotní pojišťovny b) cizí pojištěnec členského státu EU (Belgie, Bulharsko, Česká republika, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie, Irsko, Itálie, Kypr, Litva, Lotyšsko, Lucembursko, Maďarsko, Malta, Německo, Nizozemsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Rumunsko, Řecko, Slovensko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Velká Británie), členského státu EHP (Island, Lichtenštejnsko, Norsko) a také Švýcarska (dále jen smluvní státy), který disponuje Potvrzením o registraci v dané české zdravotní pojišťovně. Poznámky: Cizí pojištěnec smluvního státu, disponující Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo Potvrzením dočasně nahrazujícím Evropský průkaz zdravotního pojištění, nemusí být v okamžiku ošetření u žádné české zdravotní pojišťovny registrován. V tomto případě mu zdravotnické zařízení, na které se cizí pojištěnec obrátí, doporučí jako výpomocnou zdravotní pojišťovnu tu, s níž má uzavřenou smlouvu. Poskytnutou zdravotní péči vyúčtuje zdravotnické zařízení zvolené výpomocné české zdravotní pojišťovně samostatnou fakturou doloženou Potvrzením o nároku nebo kopií dokladu, kterým se pojištěnec prokázal. U cizího pojištěnce ze smluvních států, který není vybaven předepsanými evropskými doklady, je možné při poskytnutí ambulantní péče požadovat úhradu v hotovosti. Při hospitalizační péči je třeba dodatečně vyžádat příslušné doklady buď přímým kontaktem jeho kompetentní instituce, nebo prostřednictvím pojištěnce či osob, které ho doprovázejí, nebo se obrátit o pomoc na zvolenou českou výpomocnou zdravotní pojišťovnu. Viz Věstník MZ ČR, leden 2007 (celé znění bylo zveřejněno na CD rozesílaném s LKS č. 6/2007 a je k dispozici na v odkazu Pro odbornou veřejnost Legislativa). Jestliže klient zdravotní pojišťovny čerpá zdravotní péči ve zdravotnické zařízení, které nemá smlouvu s danou zdravotní pojišťovnou (dále nesmluvní zdravotnické zařízení), potom platí: na účet zdravotní pojišťovny, jíž je pacient klientem, lze většinou účtovat pouze nutnou a neodkladnou péči a rovněž předepsaná léčiva se musí vztahovat pouze k této nutné a neodkladné péči. Rozsah této péče je určen Základním souborem kódů poskytovaných v rámci neodkladné péče, jehož obsah byl dohodnut mezi zástupci České stomatologické komory a zástupci zdravotních pojišťoven. Jedná se o výkony akutního ošetření a vyšetření, rentgenologické výkony, extrakce a další vybrané, převážně chirurgické výkony; zdravotní výkony a léčivé přípravky, které byly poskytnuty či předepsány (kromě nutné a neodkladné zdravotní péče) klientovi zdravotní pojišťovny v nesmluvním zdravotnickém zařízení, zdravotní pojišťovna většinou nehradí. Pojištěnec si tuto péči musí hradit v hotovosti, i když by stejná péče poskytnutá ve smluvním zdravotnickém zařízení hrazena byla. Pojištěnec musí být ošetřujícím lékařem upozorněn na skutečnost, že bude poskytnutou zdravotní péči, včetně předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostředků, hradit v hotovosti. Vystavení receptu v nesmluvním zdravotnickém zařízení (s výjimkou vystavení receptu v rámci nutné a neodkladné péče) Z dikce ustanovení vyhlášky č. 343/1997 Sb. vyplývá, že předepisující nesmluvní lékař: nemá na receptu uvádět číslo pojištěnce, ale jeho datum narození na receptu má uvést symbol P léčivý přípravek plně hrazený pacientem, protože v případě jím předepisovaných léčivých přípravků se jedná o péči nehrazenou ze zdravotního pojištění. V případě, že takto nesmluvní lékař nepostupuje, porušuje povinnost uloženou mu právním předpisem. Pokud je tedy nesmluvním zdravotnickým zařízením vydán pojištěnci předpis na léčivé přípravky a není lékařem označen symbolem P nebo poznámkou, že hradí pojištěnec, je ve většině případů léčivo lékárnou vydáno v dobré víře, že bude vyúčtováno zdravotní pojišťovně, která provede úhradu. Zdravotní pojišťovnou je však recept vrácen s tím, že k úhradě není oprávněna, neboť úhrada je v rozporu se zákonem o zdravotním pojištění. Zde je nezbytné konstatovat, že v omyl lékárnu uvedlo předepisující nesmluvní zdravotnické zařízení, není tedy možné, aby odpovědnost nesla zdravotní pojišťovna. Předepisující nesmluvní lékař si musel, nebo měl být vědom, že jako nesmluvní lékař nemá oprávnění předepisovat léčivé přípravky na účet zdravotní pojišťovny a je za toto své pochybení lékárně odpovědný. Lékárna by měla svůj požadavek na úhradu léčiva uplatnit buď u pacienta, nebo u předepisujícího nesmluvního zdravotnického zařízení. Na základě podkladů zdravotních pojišťoven zpracoval MUDr. Pavel Chrz odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 11

12 Metodický návod ÚHRADA STOMATOLOGICKÉ PÉČE NA ZÁKLADĚ SMLUVNÍHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ (týká se především cizinců mimo zemí EU) Zdravotní pojišťovny sjednávají pojistné produkty se speciálními podmínkami pro úhrady některých zdravotnických úkonů, včetně stomatologické péče. Například Všeobecná zdravotní pojišťovna, a. s., postupuje tímto způsobem: 1. Pojištění léčebných výloh (LV) (jedná se o léčebné výlohy z tzv. cestovního pojištění do zahraničí) Limity pojistného plnění (limity se vztahují na pojistnou smlouvu, nikoliv na pojistnou událost): pro oblast E (všechny státy Evropy, evropská část Ruska, Tunisko, Maroko, Turecko, Izrael, Egypt a Kypr): 5000 Kč pro oblast S (všechny státy světa s výjimkou USA): 7500 Kč pro oblast U (všechny státy světa): 7500 Kč Tyto limity se týkají všech typů pojištění kromě pojištění typu bezlimitní, kde limit na ošetření zubů není. Rozsah péče je dán pojistnými podmínkami LV 1/07: čl. 3/2 d): neodkladné ošetření zubů pojištěného (včetně extrakce nebo výplně) za účelem odstranění náhle vzniklé bolesti s výjimkou zhotovení a opravy zubních protéz a pevných zubních náhrad čl. 5/1 b) výluky z pojištění: pojistitel neposkytuje pojistné plnění v případech ošetření zubů a služeb s ním spojených s výjimkou ošetření následků úrazu a nezbytného jednoduchého ošetření zubů za účelem náhle vzniklé bolesti 2. Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče (ZPCN) Limity pojistného plnění (limity se vztahují na pojistnou smlouvu, nikoliv na pojistnou událost): Typ pojištění standardní a sportovní (S1 a S2): 5000 Kč Typ pojištění nadstandardní (L1): 8000 Kč Typ pojištění nadstandardní (L2): Kč Rozsah péče je dán pojistnými podmínkami ZPCN 1/07: čl. 4/2 d): neodkladné ošetření zubů pojištěného (včetně extrakce nebo výplně) za účelem odstranění náhle vzniklé bolesti s výjimkou zhotovení a opravy zubních protéz a pevných zubních náhrad čl. 5/1 b) výluky z pojištění: pojistitel neposkytuje pojistné plnění v případech ošetření zubů a služeb s ním spojených s výjimkou ošetření následků úrazu a nezbytného jednoduchého ošetření zubů za účelem náhle vzniklé bolesti 3. Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče (ZPCK) Pojistné plnění v případě nákladů na akutní stomatologii v rozsahu stanoveném pojistnými podmínkami ZPCK 1/07 (viz dále) lze poskytnout pouze při sjednání typu pojištění Akutní stomatologie. Limit pojistného plnění (limit se vztahuje na pojistnou smlouvu, nikoliv na pojistnou událost): Kč Rozsah péče je dán pojistnými podmínkami ZPCK 1/07: čl. 4/2 d): je-li sjednán typ pojištění Akutní stomatologie, tj. pokud je sjednán nenulový limit pro akutní stomatologii, poskytuje pojistitel pojistné plnění v případech nákladů na jednoduché ošetření zubů (včetně extrakce nebo výplně) smluvním zubním lékařem pojistitele za účelem odstranění náhle vzniklé bolesti v rozsahu výčtu výkonů pojistitele Přehled hrazených výkonů, a to maximálně do výše sjednaného limitu uvedeného v pojistné smlouvě (tj Kč) čl. 5/3 výluky z pojištění: pojistitel neposkytuje pojistné plnění za neakutní stomatologickou péči. Není-li sjednán typ pojištění Akutní stomatologie, pojistitel neposkytuje, s výjimkou následků úrazu, pojistné plnění ani za akutní stomatologickou péči. Na základě podkladů zdravotních pojišťoven zpracoval MUDr. Pavel Chrz odborná příloha č. 11/ LKS č. 7 8 / červenec srpen 2007 / ročník 17 / strana 12