ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli"

Transkript

1 SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova , Pardubice tel.: ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová skupina uživatelů: osoby, které mají sníženou soběstačnost z důvodu věku, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické osoby Údaje o žadateli.. jméno příjmení rodné příjmení titul datum narození místo narození rodinný stav národnost zdravotní pojišťovna číslo OP trvalé bydliště (ulice čp., město, PSČ). adresa, na které se žadatel/ka zdržuje, příp. adresa, kam je možné zasílat poštu... telefon 1

2 Zákonný zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům:. jméno příjmení rodné příjmení. trvalé bydliště (ulice, město, čp., PSČ) telefon rozhodnutí soudu v ze dne. č.j Příjem žadatele/ky Druh důchodu:... Výše důchodu. Jiné příjmy:. Příspěvek na péči: ano / ne Výše: Osoby blízké žadateli/ce 1. Jméno a příjmení: Příbuzenský poměr k žadateli/ce: Společná domácnost s žadatelem/kou: ano / ne 2. Jméno a příjmení: Příbuzenský poměr k žadateli/ce: Společná domácnost s žadatelem/kou: ano / ne 2

3 Kontaktní osoba (osoba, která má být informována např. o přijetí žadatele do DPS, o vážném onemocnění či úmrtí během pobytu v DPS) Jméno a příjmení: Adresa:. Ulice, čp. obec, PSČ Telefon: Mám skutečný zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů. Nemám zájem uzavřít smlouvu o poskytování sociální služby, a to okamžitě nebo v horizontu dnů, nanejvýš týdnů a beru na vědomí, že má žádost bude přeřazena do evidence neaktuálních žádostí Prohlášení žadatele/ky Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady škody, eventuelně i propuštění z Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova Zároveň prohlašuji, že aktualizuji údaje uvedené v žádosti o poskytnutí sociálních Služeb v Domově pro seniory Dubina. Beru na vědomí, že přijeté do domova pro Seniory je podmíněno uzavřením smlouvy. Dne:.. Podpis žadatele/zákonného zástupce: Přílohy: Vyjádření lékaře Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla 3

4 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O zdravotním stavu žadatele, který žádá o umístění do Domova pro seniory Dubina Pardubice, Blahoutova , Pardubice Nedílná součást žádosti rodné číslo žadatele 1. Žadatel: příjmení (popř. rodné příjmení) jméno narozen:... bytem: místo. ulice a č.p pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní): Očkování proti tetanu: 3. Objektivní nález: 4. Duševní stav (např. kognitivní deficit, orientace časem, místem, osobou, apod.): 5. Diagnóza (česky) Statistická značka hlavní choroby a) hlavní podle mezinárodního seznamu: b)ostatní choroby nebo chorobné stavy 6. Přílohy (poslední propouštěcí zprávy, vyjádření odborných lékařů, apod.) 4

5 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci ANO NE *) - chůze s použitím kompenzačních pomůcek ANO NE *) s jakými: - chůze pouze po bytě ANO NE *) - chůze v bezprostředním okolí bydliště ANO NE *) Je upoután trvale převážně *) na lůžko ANO NE *) Je schopen sám sebe obsloužit ANO NE *) Inkontinence moči trvale ANO NE *) občas ANO NE *) v noci ANO NE *) stolice trvale ANO NE *) občas ANO NE *) stupeň inkontinence Potřebuje lékařské ošetření trvale ANO NE *) občas ANO NE *) Obvodní lékař (jméno, příjmení): Dochází k psychiatrickému lékaři ANO NE *) Psychiatrický lékař (jméno, příjmení): *) Označte kroužkem Domov pro seniory poskytuje pobytové služby především osobám se sníženou soběstačností, zejména z důvodu věku. Jedná se o osoby, které nejsou schopné se o sebe postarat ve svém přirozeném prostředí a to ani při využití ambulantních sociálních služeb a pomoci rodinných příslušníků. Zdravotní stavy vylučující poskytování pobytové sociální služby: zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení osoba není schopna pobytu v zařízení soc. služeb z důvodu akutní infekční nemoci Zájemce je vhodný pro pobyt v Domově pro seniory Dubina Pardubice ANO NE Dne razítko podpis ošetřujícího lékaře (jmenovka) NEVYPLŇUJTE Vyjádření vedoucí zdravotního úseku o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Dubina Pardubice:.. Dne: Podpis: 5

6 Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a s využíváním rodného čísla Domov pro seniory Dubina Pardubice Vám sděluje, že zpracovává Vaše osobní a citlivé údaje v souvislosti se zpracováním Vaší přijaté žádosti, popř. s Vaším přijetím do zařízení. Osobní údaje jsou zejména: jméno a příjmení, rodné číslo, adresa, datum a místo narození, státní příslušnost, příjmy (výše důchodu, příspěvek na péči), kontakty na rodinné příslušníky. Citlivé údaje, kterými jsou víra, národnostní příslušnost atd.) a dále údaje o zdrav. stavu a ošetřování. Osobní a citlivé údaje jsou vedeny v kanceláři sociální pracovnice a na denní místnosti sester. Jedná se o doklady potřebné při podání žádosti, při sepsání smlouvy, při úhradě za pobyt a poskytování sociálních služeb včetně ošetřování. Zařízení zpracovává Vaše osobní údaje od doby podání Vaší žádosti, po dobu Vašeho pobytu při poskytování sociálních služeb až do doby archivace a skartace. Domov pro seniory má podle zákona vypracovaná taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním a citlivým údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich neoprávněnému zpracovávání, jakož i k jinému zneužití. Zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních a citlivých údajích a zpracovávat veškerou dokumentaci dle předpisů vydaných zařízením a v souladu s platnými zákony. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné, souhlas se zpracováváním osobních údajů a využíváním rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není zařízení nadále oprávněno Vaše osobní údaje zpracovávat. V tomto případě Vám nemůžeme poskytovat sociální ani zdravotní služby, neboť jejich poskytování je podmíněno zpracováváním Vašich osobních údajů. Souhlasím dle ustanovení zákona č. 101/2000, o ochraně osobních údajů Hlava I 1-4 b a Hlava II 1-8, 9 Citlivé údaje a Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováváním (tím se rozumí zejména shromažďování, ukládání na nosiče, používání, uchovávání třídění a předávání) Domovem pro seniory Dubina Pardubice, za podmínek výše uvedených. Dle ustanovení 13c, odstavec 1, písm. c) zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby zařízení využívalo moje rodné číslo pro výše uvedené účely. Souhlasím s vedením zdravotnické a sociální dokumentace dle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění a vyhlášky č. 385/2006, zdravotnické dokumentaci /Posudek reg. lékaře, Poukaz na vyšetření ORP, Záznam ošetřovatelské péče Ošetřovatelský plán, Propouštěcí zpráva/. Všechny vyjmenované zákony jsou k nahlédnutí v kanceláři sociální pracovnice zařízení. Souhlasím s tím, aby byly uloženy duplicitní klíče od mé ubytovací jednotky v uzamčené skříni na ordinaci. Klíče budou použity pouze v případě vzniku havarijní nebo nouzové situace, tedy např. při ohrožení zdraví, života nebo majetku uživatelů zařízení. O otevření ubytovací jednotky náhradními klíči a o návštěvě ubytovací jednotky je veden písemný záznam zaměstnancem, který klíče použil. Souhlasím s poskytnutím informací při zhoršení mého zdravotního stavu rodinným příslušníkům uvedeným v tiskopise Kontakty na rodinné příslušníky. Jméno a příjmení: Rodné číslo: Podpis: Datum 6

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem

DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOTAZ na umístění v pobytových službách Domov se zvláštním režimem DOMICIL AKTIVNÍCH SENIORŮ o.p.s. Olešná 8, 398 43 1. Tazatel/ka Příjmení (včetně rodného příjmení)... jméno (křestní) 2. Narozen(a)..

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha

Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

Žádost o přijetí do :

Žádost o přijetí do : Žádost o přijetí do : Příspěvková organizace Města Boskovice Havlíčkova 19, 680 01 Boskovice Domova pro seniory Domova se zvláštním režimem Došlo dne: Č.j.: Žadatel/ka: Příjmení Rodné příjmení Jméno Narozen/a:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J.Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Telefon, E-mail Den podání

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby

Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby SQ 6 Vedení dokumentace a způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby A) Způsob zpracování dokumentace o poskytování sociální služby Všechny písemné dokumenty, které mají souvislost se

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice

Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno

Více

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby

VI / Dokumentace o poskytování sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO DRHOVLE 44, 397 01 PÍSEK IČO: 70869812 ZŘIZOVATEL JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE VI / Dokumentace o poskytování

Více

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele:... 2. Bydliště:.. 3. Telefon:... 4. Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací

Více

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY

JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY JEDNÁNÍ SE ZÁJEMCEM/KYNÍ O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB A O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA PRO SENIORY DOBŘICHOVICE BRUNŠOV 365, 252 31 VŠENORY Číslo zájemce/kyně: Příjmení Jméno Datum narození Zdravotní pojišťovna

Více

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu

Záznamy pojistitele Oznámení pojistné události Trvalé následky úrazu ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB Masarykovo náměstí 1458, 532 18 Pardubice tel.: 800 100 777, fax: 467 007 444, e-mail: info@csobpoj.cz, www.csobpoj.cz Životní pojištění Záznamy pojistitele Oznámení

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ

Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ Číslo jednací: ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU PLANÁ NAD LUŽNICÍ 1) Žadatel: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa trvalého bydliště: Kontaktní adresa: Rodinný stav: Telefonní

Více

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice

Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice. Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Základní škola profesora Josefa Brože, Vlachovo Březí, okres Prachatice Komenského 356, PSČ: 384 22 IČO: 47258721 tel.: 388 320 215 mail.: zspjb@zs-vlachovobrezi.net SMĚRNICE K OCHRANĚ OSOBNÍCH ÚDAJŮ Obecná

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY. Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem

Více

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů

Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Evidence, šetření a vyřizování školních úrazů Domov mládeže a školní jídelna Pardubice Rožkova 331 530 02 Pardubice Č.j. 7/2013 Originál: Soubor dokumentů Elektronická verze: Box dokumentů Platnost od:

Více

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva

uzavírají smlouvu o poskytování odborného sociálního poradenství v textu dále jen smlouva Smlouva o poskytování odborného sociálního poradenství č. X/XXXX Uzavřená podle 91 a 37 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění, zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu

Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Rodné příjmení: Státní

Více

Žádost o přidělení bytu v DPS

Žádost o přidělení bytu v DPS Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní

Více

Ochrana osobních údajů

Ochrana osobních údajů 1 Ochrana osobních údajů vnitřní předpis závazný pro zaměstnance, vázané zástupce a ostatní spolupracující osoby společnosti 2 Úvodní ustanovení 1. Tento vnitřní předpis je vydán v souladu se zákonem č.

Více

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P. Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská 2352 470 01 Česká Lípa IČO: 27284506 DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: 484 842 254 Mobil:

Více

Článek I. Evidence žadatelů

Článek I. Evidence žadatelů Zásady nájmu bytů zvláštního určení, tj. bytů v Domě s pečovatelskou službou v Praze 5, Zubatého 330/10 a bytů s pečovatelskou službou poskytovanou CSOP Praha 5 v domech Městské části Praha 5. Praha leden

Více

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů na své 46.

Více

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI

DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O NÁHRADNÍ RODINNOU PÉČI OSOBNÍ ÚDAJE Datum a místo narození: Státní příslušnost: Stav: rodné příjmení: národnost: náboženské vyznání: PSČ: Jedná se o vaše trvalé bydliště? Telefon:

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE Zařízení péče o děti předškolního věku společnosti Letiště Vodochody a.s. na adrese: U Letiště 374, 250 70 Odolena Voda kontaktní osoba pro zaměstnance spol. Letiště Vodochody a.s.: Bc. Lenka Andonov,

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.

Více

Elektronická zdravotní dokumentace, eprekripce 29.října 2007 - Praha. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH

Elektronická zdravotní dokumentace, eprekripce 29.října 2007 - Praha. MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH Elektronická zdravotní dokumentace, eprekripce 29.října 2007 - Praha MUDr. Pavel Neugebauer Předseda SPLDD ČR, člen Správní rady ČNFeH Právní rámec Zákon číslo 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu V. část

Více

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA

M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost

Více

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO

Více

385/2006 Sb. VYHLÁŠKA. o zdravotnické dokumentaci

385/2006 Sb. VYHLÁŠKA. o zdravotnické dokumentaci 385/2006 Sb. VYHLÁŠKA o zdravotnické dokumentaci Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb. a zákona č. 225/2006

Více

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 87.

Více

ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ. PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí

ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ. PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí ZÁPIS DO MATEŘSKÉ ŠKOLY JEHNĚDÍ ZŠ a MŠ Jehnědí vyhlašuje zápis do MŠ na školní rok 2015-2016 PŘIJÍMÁNÍ PŘIHLÁŠEK PRO ZÁPIS DĚTÍ DO MATEŘSKÉ ŠKOLY Jehnědí TYP ZÁPISU: jednokolový TERMÍN: 1. dubna 30. dubna

Více

Metodika pro pořizování a předávání dokladů

Metodika pro pořizování a předávání dokladů Metodika pro pořizování a předávání dokladů pro komunikaci mezi poskytovateli zdravotních služeb a zdravotními pojišťovnami Verze 6.2 Doplněk č. 21 textu metodiky Upravené znění na základě výsledků projednání

Více

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec,

Více

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU 1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa

Více

Žádost o nájem bytu v Radotíně

Žádost o nájem bytu v Radotíně MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání

Více

2/2012. I. Úvodní ustanovení

2/2012. I. Úvodní ustanovení MĚSTO CHEB 2/2012 Pravidla pro pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou v Chebu, Dřevařská 13, Lesní 33, Kamenná 40 Rada města Chebu dne 12. ledna 2012 usnesením č. RM 11/1/2012 schválila tato

Více

Údaje o žadateli: Jméno, příjmení, titul:... Rodné příjmení:... Státní občanství:... Adresa místa trvalého pobytu: ulice... č.p./č.o.

Údaje o žadateli: Jméno, příjmení, titul:... Rodné příjmení:... Státní občanství:... Adresa místa trvalého pobytu: ulice... č.p./č.o. HLAVNÍ MĚSTO PRAHA Magistrát hlavního města Prahy Odbor zdravotní, sociální péče a prevence Mariánské náměstí 2, 110 01 Praha 1, pracoviště Charvátova 145/9, Praha 1 Ž Á D O S T o udělení oprávnění k poskytování

Více

Koncept dlouhodobé péče v České republice Mgr. Válková Monika

Koncept dlouhodobé péče v České republice Mgr. Válková Monika Koncept dlouhodobé péče v České republice Mgr. Válková Monika Pojem dlouhodobá péče ( long-term-care) OECD definuje LTC péči jako určité spektrum služeb určených lidem závislých na pomoci v některých ze

Více

Smlouva o poskytnutí sociálních služeb. Chráněné bydlení. v DH Liberec, o.p.s.

Smlouva o poskytnutí sociálních služeb. Chráněné bydlení. v DH Liberec, o.p.s. Smlouva o poskytnutí sociálních služeb v DH Liberec, o.p.s. uzavřená níže uvedeného dne, měsíce, roku mezi Pan bydliště rodné číslo (dále jen Uživatel, jako oprávněná osoba ve smyslu zák.č.108/2006 Sb.,

Více

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014

MĚSTO MIMOŇ. Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz. Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 MĚSTO MIMOŇ Mírová 120, 471 24 Mimoň, tel. 487805001, e-mail podatelna@mestomimon.cz Směrnice Rady města Mimoň č. 13 /2014 PRAVIDLA o pronajímání bytů z majetku města Mimoň a Mimoňské komunální a.s. Stran:

Více

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku Úřad práce ČR DOZP Tiskopis prosím vyplňte čitelně podací razítko Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku A. Žadatel Příjmení: Jméno 1) : Rodné příjmení 2) : Titul před jménem: za jménem: Rodné číslo 3)

Více

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY

ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY ODBOR EVIDENCE, SPRÁVY A VYUŽITÍ MAJETKU PID Místo pro razítko podatelny - nevyplňovat ŽÁDOST O BYDLENÍ PRO SENIORY Žadatel/žadatelka Příjmení Jméno Stav

Více

Vnitřní organizační směrnice pro evidenci žádostí a kritéria pro přidělení bytů v domech s pečovatelskou službou

Vnitřní organizační směrnice pro evidenci žádostí a kritéria pro přidělení bytů v domech s pečovatelskou službou Platnost směrnice od: 2.7.2014 Vnitřní organizační směrnice pro evidenci žádostí a kritéria pro přidělení bytů v domech s pečovatelskou službou 1. Úvodní ustanovení a) Tato směrnice upravuje podmínky a

Více

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY TÍSŇOVÉ PÉČE

SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY TÍSŇOVÉ PÉČE SMLOUVA O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY TÍSŇOVÉ PÉČE telefonní číslo: druh mobilního přístroje: xxxxxxx xxxxxxxx Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli: Agentura domácí péče LADARA o.p.s. se sídlem:

Více

Závazná přihláška na Letní dětský tábor DREAMÍK 2015 Termín tábora 22.-30.8.2015

Závazná přihláška na Letní dětský tábor DREAMÍK 2015 Termín tábora 22.-30.8.2015 Registrační číslo: Závazná přihláška na Letní dětský tábor DREAMÍK 2015 Termín tábora 22.-30.8.2015 Organizátoři: Vzdělávací centrum Mgr. Lucie Dudková, IČ 76580661 Email: dreamik@post.cz Tel.: 725/614781,

Více

Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU

Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Výběrové řízení ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Příloha č. 2 k výběrovému řízení bytu č.... o velikosti...ulice... č.p.... cena nabízená za 1 m 2 podlahové plochy bytu... Razítko a podpis vyhlašovatele Podací razítko

Více

INFORMACE O PRŮBĚHU POSKYTOVÁNÍ ODBORNÉHO SOCIÁLNÍHO PORADENSTVÍ

INFORMACE O PRŮBĚHU POSKYTOVÁNÍ ODBORNÉHO SOCIÁLNÍHO PORADENSTVÍ TyfloCentrum Ostrava, o. p. s. náměstí Msgre Šrámka 1760/4, 702 00 Ostrava IČ: 25863151 INFORMACE O PRŮBĚHU POSKYTOVÁNÍ ODBORNÉHO SOCIÁLNÍHO PORADENSTVÍ Obsah 1. Poslání služeb odborného sociálního poradenství

Více

Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb.

Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. Vnitřní směrnice: Název: Ochrana osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. Článek I. Základní ustanovení (1) Tento vnitřní předpis stanoví pravidla pro zacházení s osobními a citlivými údaji uživatelů

Více

Životní situace. Příspěvek na péči. 1. Pojmenování životní situace Příspěvek na péči

Životní situace. Příspěvek na péči. 1. Pojmenování životní situace Příspěvek na péči Životní situace Příspěvek na péči 1. Pojmenování životní situace Příspěvek na péči 2. Základní informace k životní situaci Dne 1.1.2007 nabyl účinnosti zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, který

Více

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.

Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny. Mateřská škola Hostivice, okres Praha- západ,.litovická 107, Hostivice 25301, tel. 220980488, mobil 607116346,e-mail :mshostivice@volny.cz ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ dle ustanovení

Více

POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PRO SENIORY

POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PRO SENIORY POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PRO SENIORY dle 79 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách Poskytovatel: Lístek, o.p.s. Kroupova 427/102a, 625 00 Brno - Starý Lískovec Název služby: Pečovatelská služba

Více

Směrnice na ochranu osobních údajů

Směrnice na ochranu osobních údajů Škola: Základní škola a Mateřská škola Kladno, Vodárenská 2115 Oblast: Dokumentace školy Základní právní norma:. Název: Pokyn ředitele školy o užívání počítačových programů a ostatních prostředků ICT Č.j.:

Více