PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 M 8 9 N Název IČO Vojenská nemocnice Olomouc PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..203 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..206 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chirurgické odd.-lůžková část ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Olomouc Pasteurova ul HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 H 6 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 4 Počet hodin v týdnu 2 4 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 2 0 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 00024) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 20,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání 40,00 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru 0,00 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 60,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 335,00 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) 0,00 NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 240,00 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 200,00 Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 0, (KATEGORIE 3) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST PACIENTA ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OČKOVÁNÍ VČETNĚ OČKOVACÍ LÁTKY, KTERÁ JE HRAZENA Z VEŘEJNÉHO 5 ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 0 MINUT KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA 0 METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU 5 3 ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN HORNÍHO KONCE PAŽNÍ KOSTI/ 5 KLOUBNÍ JAMKY NEBO KRČKU LOPATKY OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI VČETNĚ 7 AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ LUXACE ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU NEBO PATELY OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA PATELY NEBO PATELEKTOMIE ROZSÁHLÉ DEBRIDEMENT SLOŽITÝCH OTEVŘENÝCH ZLOMENIN SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU V OBLASTI HLEZNA A 9 TARZU SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ JEDNOHO VAZU, EVENT. ŠLACHY V OBLASTI 3 KOLEN. KLOUBU SUTURA ČERSTVÉHO ROZSÁHLÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU KOLENNÍHO KLOUBU REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-0 CM NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA XENOTRANSPLANTACE - 5% POVRCHU TĚLA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPEDEM DIAGNOSTICKÁ ARTROSKOPIE VČETNĚ BIOPSIE JEDNODUCHÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE SLOŽITÁ OPERAČNÍ ARTROSKOPIE REKONSTRUKČNÍ ARTROSKOPIE SLOŽITÁ SPIKA KYČELNÍ JEDNOSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM SPIKA KYČELNÍ OBOUSTRANNÁ - PROVEDENÁ LÉKAŘEM Strana: CC /3

4 6 6 9 VROZENÁ LUXACE KYČLE - JEDNORÁZOVÁ ZAVŘENÁ REPOZICE VROZENÁ LUXACE KYČLE - POSTUPNÁ REPOZICE NEKRVAVÁ MANIPULACE V CELKOVÉ NEBO LOKÁLNÍ ANESTÉZII UDRŽOVÁNÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ZA JEDEN DEN AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI AMPUTACE - RUKA ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ ODSTRANĚNÍ EXOSTÓZY DORZA RUKY REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PRVNÍ REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PŘIČTI KAŽDOU DALŠÍ REKONSTRUKCE PSEUDOARTROZY NEBO EXCIZE ČLUNKOVÉ KOSTI RUKY REKONSTRUKCE VAZŮ ZÁPĚSTÍ A RUKY REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - DALŠÍ ŠLACHA PŘENOS JEDNOHO ŠLACHOVÉHO TRANSPLANTÁTU - RUKA, ZÁPĚSTÍ IMPLANTACE TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY NA HORNÍ KONČETINĚ EXSTIRPACE HLAVIČKY RADIA, NEBO RADIÁLNÍ STYLOIDEKTOMIE, NEBO 3 EXSTIRPACE DISTÁLNÍ ČÁSTI ULNY REKONSTRUKCE KOSTI - OSTEOTOMIE NA HK REKONSTRUKCE VAZŮ - LOKET, PŘEDLOKTÍ RESEKCE HLAVICE HUMERU REKONSTRUKCE PAKLOUBU NA HK OPERACE RECIDIVUJÍCÍ LUXACE RAMENNÍHO KLOUBU REPARACE ŠLACHY M. BICEPS BRACHII RESEKCE KLÍČKU NEBO AKROMIA AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ / STERNOKLAVIKULÁRNÍ REKONSTRUKCE RESEKCE KOSTRČE CERVIKOKAPITÁLNÍ ENDOPROTÉZA IMPLANTACE TUMORÓZNÍ (SPECIÁLNÍ) PROTÉZY - CERVIKOKAPITÁLNÍ TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU KOSTNÍ ŠTĚPY DO ACETABULA PŘI OPERACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU - PŘIČTI K 3 ZÁKLADNÍMU VÝKONU REKONSTRUKCE ACETABULA PŘI OPERACI TEP KYČELNÍHO KLOUBU - PŘIČTI K 5 ZÁKLADNÍMU VÝKONU REVIZE, ODSTRANĚNÍ TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY, VÝMĚNA ZA NOVOU PROSTÁ EXTRAKCE ENDOPROTÉZY - NECEMENTOVANÉ PROSTÁ EXTRAKCE ENDOPROTÉZY - CEMENTOVANÉ DEKOMPRESE - PÁNEV, KYČEL PSEUDOARTRÓZA KRČKU FEMORU - REKONSTRUKCE OSTEOTOMIE PROXIMÁLNÍHO FEMURU REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE NA DK - MIMO NOHY POZDNÍ REKONSTRUKCE EXTENZOROVÉHO APARÁTU KOLENA ARTRODÉZA NA DK S VÝJIMKOU KYČELNÍHO A SI KLOUBU OPERACE ZÁVĚSNÉHO APARÁTU PATELLY PRO RECIDIVUJÍCÍ LUXACI OPERAČNÍ VÝKONY PŘI CHONDROPATIÍCH KOLENA TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU MENISKEKTOMIE OTEVŘENÁ DEBRIDEMENT V OBLASTI KOLENNÍHO KLOUBU BEZ SYNOVIALEKTOMIE SYNOVEKTOMIE KOLENA A DALŠÍCH VELKÝCH KLOUBŮ SUTURA MENISKU REKONSTRUKCE CHRONICKÉ NESTABILITY KOLENNÍHO KLOUBU SUTURA ZKŘÍŽENÝCH VAZŮ KOLENNÍHO KLOUBU OTEVŘENÁ REPOZICE VROZENÉ LUXACE KOLENNÍHO KLOUBU REKONSTRUKCE PSEUDOARTRÓZY NA DK - NE PROX. FEMUR Strana: CC /4

5 EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI SYMEHO AMPUTACE A AMPUTACE V TARZU EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE NEBO HLAVIČKY METATARZU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI EXCIZE / EXSTIRPACE OSTRUHY PATNÍ KOSTI EXCIZE / EXSTIRPACE KOSTI PATNÍ / HLEZENNÉ EXCIZE / EXSTIRPACE FASCIE, APONEURÓZY V OBLASTI NOHY REKONSTRUKCE PAKLOUBU V OBLASTI HLEZNA NEBO NOHY REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE PATNÍ KOSTI REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE KOSTÍ TARZÁLNÍCH REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU NOHY REKONSTRUKCE KLADÍVKOVÉHO PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA KOSTI REKONSTRUKCE HALLUCES VALGI - VÝKON NA MĚKKÝCH TKÁNÍCH VELKÉ REKONSTRUKCE NOHY REKONSTRUKCE DIG. SUPRADUCTI V. NOHY REKONSTRUKCE VAZŮ TC KLOUBU REPARACE ACHILLOVY ŠLACHY - ZASTARALÁ RUPTURA INJEKCE DO BURZY, GANGLIA, POCHVY ŠLACHOVÉ ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU AUTOGENNÍ ŠTĚP VÝPLŇ DUTINY APLIKACE ZEVNÍHO FIXATÉRU PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM ODSTRANĚNÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU UPRAVENÍ ZEVNÍHO FIXATÉRU ZAVEDENÍ EXTENZE - SKELETÁLNÍ TRAKCE ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH REKONSTRUKCE JEDNÉ ŠLACHY TRANSPOZICE / TRANSPLANTACE ŠLACHY OPERACE EPIKONDYLITIDY OTEVŘENÁ BIOPSIE MĚKKÝCH TKÁNÍ INCIZE A DRENÁŽ MĚKKÝCH TKÁNÍ V ORTOPEDII RESEKCE ROZSÁHLÁ NEBO RADIKÁLNÍ KLOUBŮ, MIMO KYČELNÍ KLOUB EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - JEDNODUCHÉ EXCIZE A EXSTIRPACE SVALOVÉ - ROZSÁHLÉ - TAKÉ PRO MYOSITIS EXSTIRPACE BURZY - HLUBOKÁ TENOTOMIE ZAVŘENÁ TREPANACE A DRENÁŽ KOSTI OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA EXCIZE / EXSTIRPACE EXOSTÓZY EXCIZE / EXSTIRPACE TUMORU KOSTI - RESEKCE JEDNODUCHÁ FASCIÁLNÍ REKONSTRUKCE ROZSÁHLÁ NA KONČETINÁCH POUHÁ REVIZE ALOPLASTIKY PUNKČNÍ BIOPSIE KOSTI NEBO KLOUBU OTEVŘENÁ BIOPSIE KOSTI NEBO KLOUBU EXCIZE / EXSTIRPACE BAKEROVY CYSTY DEKOMPRESE FASCIÁLNÍHO LOŽE SEKVESTROTOMIE Strana: CC /5

6 EXKOCHLEACE A SPONGIOPLASTIKA ODSTRANĚNÍ VOLNÝCH TĚLES Z VELKÝCH KLOUBŮ ARTROTOMIÍ REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV TENOLÝZA - ROZSÁHLÉ UVOLNĚNÍ JEDNÉ ŠLACHY - MIMO RUKY TENOLÝZA - ROZSÁHLÉ UVOLNĚNÍ KAŽDÉ DALŠÍ ŠLACHY - MIMO RUKY - PŘIČTI ODBĚR FASCIÁLNÍHO NEBO KOSTNÍHO ŠTĚPU PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA UVOLNĚNÍ SVALU / ŠLACHY REKONSTRUKCE ROTÁTOROVÉ MANŽETY HEMIPELVEKTOMIE A INTERTORAKOSKAPULÁRNÍ AMPUTACE AKUTNÍ SUTURA EXTENZOROVÉHO APARÁTU KOLENA S REKONSTRUKCÍ (DRG) TEP KYČLE CEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z výkonů: , 666, 6662, 6667, 66653) (DRG) TEP KYČLE ČÁSTEČNĚ CEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z 7 výkonů: 6660, 666, 6662, 6667, 66653) (DRG) TEP KYČLE NECEMENTOVANÁ (Marker se použije při vykázání některého z výkonů: , 666, 6662, 6667, 66653) (DRG) TUMOROZNÍ NEBO REVIZNÍ CUSTOM MADE ENDOPROTÉZA (DRG) REIMPLANTACE TEP KYČLE (DRG) REIMPLANTACE TEP KOLENE (DRG) REIMPLANTACE TEP, CCEP RAMENE, LOKTE A ZÁPĚSTÍ (DRG) REIMPLANTACE TEP HLEZNA (DRG) NÁSOBNÁ ENDOPROTÉZA NA VELKÉM KLOUBU DOLNÍ KONČETINY (DRG) TEP MTP KLOUBU PALCE NOHY A CMC KLOUBU PALCE RUKY SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář CC nahrazuje s účinností od..206 formulář CC s datem uplatnění od Změny byly provedeny v těchto částech: - seznam č. 2b, další výkony: vyřazeny výkony 90939, Výkony 6682, 66827, 63, 589, 09233, 6689, 66823, 6230, 62520, 53490, 5825, 65920, 65922, 53257, 539, 53255, 67229, 666, 66457, 5355, 5357, 6647, 66423, 53523, 5345, 53463, 53525, 5359, 5352, 5850, 66887, 09225, nasmlouvané s účinností od..205 nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Pokud dojde vlivem této změny - k nasmlouvání výkonů 09227,0225 a k nárůstu průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce, nepoužije se zohlednění dle vyhlášky na dané období, týkající se "navýšení za nově nasmlouvané zdravotní výkony". K implantacím TEP budou povinně vykazovány signální kódy z důvodu identifikace lokalizace takto: a) (VZP) Zákrok na levé straně b) (VZP) Zákrok na pravé straně. Strana: CC /7

8 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.0 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční Počet pro skupinu číslo přístr. Artroskop ( cena dle reg AESCULAP ,-) Artroskop ( cena dle reg ,-) D D D D D D Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do SMITH +NEPHEW Endoscopy Division AESCULAP Acufex USA Acufex USA Acufex USA D Ramed s.r.o Kopřivnice, ČR VBM Medizintechnik AESCULAP AESCULAP Kamera endoskopická čipová AESKULAP PAL SHAVER DYONICS POWER SYSTEM CCU PANČ ARTROSKOP. SUPER ALIGÁTOR 3.4mm RU OPTIKA ARTROSKOP. AESCULAP 30stupňů PE505A ACUFEX PRO 2.7mm ALLIGATOR GRASPER ACUFEX PRO DUCKLING RIGHT PUNCH ACUFEX PRO DUCKLING LEFT PUNCH DRŽÁK ARTROSKOPICKÝ vč. redukce na eurolištu Turniket 4500 tlakový zdvojený s bezp. syst. OPTIKA ARTROSKOP. AESCULAP 30stupňů PE505A Vozík endoskopický úzký AESCULAP Strana: CC /8

9 5098 RICHARD WOLF GMBH AESCULAP D D D D Acufex USA Acufex USA AESCULAP Karl Storz SONY D D D D D D D D D D D D D D AESCULAP AESCULAP Acufex USA Acufex USA Karl Storz Karl Storz Karl Storz Pumpa AESKULAP FLUID 2 Insuflátor AESCULAP FLOW 40 s video zesil. ACUFEX-ORI DUCKLING RIGHT PUNCH ACUFEX-PRO DUCKLING LEFT PUNCH OPTIKA ARTROSKOP. AESCULAP 30stupňů PE505A OPTIKA HOPKINS 26003BA "Monitor SONY LMD 240MD 2"" " OPTIKA ARTROSKOP. AESCULAP 30stupňů PE505A PANČ ARTROSKOP. SUPER ALIGÁTOR 3.4mm RU OPTIKA ARTROSKOP. AESCULAP 30stupňů PE505A PANČ ARTROSKOP. SUPER ALIGÁTOR 3.4mm RU PANČ ARTROSKOP. SUPER ALIGÁTOR 3.4mm RU PANČ STANDARD ZVEDNUTÝ RU PANČ STANDARD ZVEDNUTÝ RU PANČ STANDARD ZVEDNUTÝ RU PANČ STANDARD ZVEDNUTÝ RU ACUFEX-PRO SCISSOR PUNCH STRAIGHT ACUFEX-PRO SCISSOR PUNCH STRAIGHT OPTIKA HOPKINS 26003BA OPTIKA HOPKINS 26003BA OPTIKA HOPKINS 26003BA Strana: CC /9

10 Reamer cena dle reg ,- Reamer cena dle reg ,- Reamer cena dle reg ,- D D D D x D Karl Storz Acufex USA Acufex USA AESCULAP D Anglie Anglie De Soutter Medical Limited De Soutter Medical Limited SMITH +NEPHEW Endoscopy Division ACUFEX-PRO SCISSOR PUNCH STRAIGHT GRASPING FORCEPS 3.4mm STRAIGHT RU OPTIKA HOPKINS 26003BA ACUFEX PRO DUCKLING UPBITER PUNCH ACUFEX PRO DUCKLING UPBITER PUNCH Zdroj studeného světla AESKULAP Xenon 80 W GRASPING FORCEPS 3.4mm STRAIGHT RU "Nástavec na vrt. pilka oscil.desoutter MX 500 Nástavec na vrt. reamer AO desoutter RX 500 SHAVER DYONICS motorová jednotka EP W/0FT Strana: CC /0